妇人产后病脉证治第二十一
问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产之妇，畏其无汗，若无汗，则营卫不和，而为发热无汗等证，似乎伤寒之表病，但舌无白苔，及无头痛项强，可辨也。然虽欲有汗，又恐其血虚，气热，热则腠理开而多汗出，汗出则腠理愈开，而喜中风，血不养筋，而风又动火，故令病痉。新产之妇，畏血不行，若不行，则血瘀于内，而为发热腹痛等证，似乎伤寒里病，但舌无黄苔，又无大烦躁、大狂渴之可辨也。然虽欲血下，又恐下过多而亡血，血亡，其气无耦而外泄，则复汗，气血两耗，则寒自内生，而寒多，血为阴，阴亡失守，气为阳，阳虚上厥，故令头眩目瞀，或不省人事而郁冒。新产之妇，虽欲其汗出血行，又恐汗与血过多，以致亡津液，胃干肠燥，故大便难。三者不同，其为亡血伤津则一也。
此为产后提出三病以为纲，非谓产后止此三病也。
上言新产之病其纲有三，然痉病有竹叶汤之治法，另详于后，试先言郁冒与大便难相兼之证。产妇郁冒，邪少而虚多，故其脉微弱，中虚，故呕而不能食，胃液干，故大便反坚，身无汗，但头汗出。此数证，皆郁冒中兼有之证也，究其郁冒之所以然者，血虚则阴虚，阴虚而阳气上厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。是阳气郁，得以外泄而解也，然其所以头汗奈何？以血虚为下之阴气既厥，则阳为孤阳，孤阳上出，故头汗出。又或不解，其所以然者，请再申之，盖产妇头汗既出，又喜其通身汗出而解者，亡阴血虚，阳气独盛，故当损阳令其汗出，损阳就阴，则阴阳乃平而复。须知其大便坚，不为实热，而为津少也。其呕不为胃气寒，而为胆气逆也。其不能食，不为热不杀谷，而为胃气不和也。以小柴胡汤主之。此汤为邪少虚多之对证也。
此为郁冒与大便难之相兼者，详其病因，而出其方治也。
小柴胡汤方见呕吐。
孙男心兰按：产妇脉微弱者，血虚也。血虚而阴不维阳，则为孤阳；阳独行于上，则头汗出而冒；阳不及于下，则下厥；阳郁阴伤，无以养肠胃，故大便坚；阴阳不和，扰动于中，故作呕而不能食。盖血虚无以作汗，故郁冒不得从汗而解也。治之者，当审其病情，以冒家欲解，既不得从头汗而泄，必得大汗而解者，以小柴胡汤发之，使阳从汗泄，则郁开而阴阳和矣。此损阳就阴法也。
郁冒之病既解而能食，至七八日更发热者，然发热而不恶寒，便知其不在表，而在里矣。用能食而更发热，便知其非虚病，而为食复矣。此为胃实，大承气汤主之。
此言大虚之后有实证，即当以实治之也。若畏承气之峻而不敢用，恐因循致虚，病变百出，甚矣哉！庸庸者不堪以共事也。若畏承气之峻，而用谷芽、麦芽、山楂、神曲之类消耗胃气，亦为害事。
大承气汤方见痉。
产后属虚，客寒阻滞气血，则腹中疞痛，以当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝，虚劳不足。
参各家说：疞痛者，缓缓痛也。概属客寒相阻，故以当归通血分之滞，生姜行气分之寒。然胎前责实，故当归芍药散内加茯苓泽泻，泻其水湿。此属产后，大概责虚，故以当归养血而行血滞；生姜散寒而行气滞。又主以羊肉味浓气温，补气而生血，俾气血得温，则邪自散而痛止矣。此方攻补兼施，故并治寒疝虚损，或疑羊肉太补，而不知孙真人谓羊肉止痛，利产妇。古训凿凿可据，又何疑哉？
当归生姜羊肉汤方见《寒疝》。
然痛亦有不属于虚者，不可不知。产后腹痛，若不烦不满，为中虚而寒动也。今则火上逆而烦气壅滞而满，胃不和而不得卧，此热下郁而碍上也，以枳实芍药散主之。
此为腹痛而烦满不得卧者出其方治也。方意是调和气血之滞，所谓“通则不痛”之轻剂也。下以大麦粥者，兼和其肝气，而养心脾，故痈脓亦主之。
枳实芍药散方
枳实烧令黑，勿太过 芍药各等分
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
男蔚按：枳实通气滞，芍药通血滞，通则不痛，人所共知也。妙在枳实烧黑，得火化而善攻停积。下以大麦粥，和肝气而兼养心脾，是行滞中而寓补养之意，故痈脓亦主之。
师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为热灼血干，腹中有干血，其痛着于脐下，非枳实芍药所能治也。宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。
此为痛着脐下出其方治也。意者病去则虚自回，不必疑其过峻。
下瘀血汤方
大黄二两 桃仁二十个 䗪虫二十枚（去足，熬）
上三味末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。张石顽云：加蜜以缓大黄之急也。
男元犀按：服枳实、芍药而不愈者，非积停不通，是瘀结不散，用此方攻之。方中大黄、桃仁能推陈下瘀；䗪虫之善攻干血，人尽知之；妙在桃仁一味，平平中大有功力。郁血已败而成瘀，非得生气不能流通。桃得三月春和之气，而花最鲜明似血，而其生气皆在于仁，而味苦又能开泄，故直入血中而和之散之，逐其旧而不伤其新也。
然亦有不可专下其瘀者，不可不知。产后七八日，无头痛发热恶寒之太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；治者不外下其瘀血而已，然其不大便，烦躁发热，切脉微实，是胃家之实也。阳明旺于申酉戌，日晡是阳明向旺之时，其再倍发热，至日晡时烦躁者，又胃热之验也。食入于胃，长气于阳，若不食则已，而食入则助胃之热为谵语，又胃热之验也，然又有最确之辨。昼，阳也；夜，阴也。若病果在阴，宜昼轻而夜重，今至夜间应阳明气衰之时而即稍愈，其为胃家之实热，更无疑也。宜大承气汤主之。盖此汤热与结兼祛，以阳明之热在里，少腹之结在膀胱也。
此言血虽结于少腹，若胃有实热，当以大承气汤为主；若但治其血而遗其胃，则血虽去而热不除，即血亦未必能去也。此条“至夜即愈”四字，为辨证大眼目。盖昼为阳而主气，暮为阴而主血，观下节“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室”。以此数句而对面寻绎之，便知至夜则愈，知其病不专在血也。
大承气汤方
孙男心典按：无太阳证者，外无病也。脉微实、烦躁发热、食则谵语者，胃热也。恶露不尽者，主太阳之气随经也。盖膀胱接胃，连于少腹，血结其所，热聚其中，宜此汤以下瘀除热。
产后中风，续之数十日不解，似不应在桂枝证之例矣，然头微痛，恶寒，时时有热，皆桂枝本证中惟一证。心下闷，邪入胸膈，为太阳之里证，其余干呕，汗出，俱为桂枝证例中本有之证，是桂枝证更进一层，即为阳旦证，桂枝汤稍为加增，即为阳旦汤。病虽久，而阳旦证续在耳，可与阳旦汤。
张石顽云：举此与上文承气汤为一表一里之对子，盖不以日数之多，而疑其无表证也。
愚按：此言产后阳旦证未罢，病虽久而仍用其方也。《伤寒论·太阳篇》，有因加附子参其间，增桂令汗出之句，言因者，承上病证象桂枝，因取桂枝汤之原方也。言增桂者，即于桂枝汤原方外，更增桂枝二两，合共五两是也。言加附子参其间者，即于前方间，参以附子一枚也。孙真人于此数句，未能体认，反以桂枝汤加黄芩为阳旦汤，后人因之，至今相沿不解。甚哉！读书之难也。然此方《伤寒论》特笔用“令汗出”三字，大是眼目。其与桂枝加附子汤之治遂漏者，为同中之异，而亦异中之同。盖止汗漏者，匡正之功；令出汗者，驱邪之力；泛应曲当，方之所以入神也。上节里热成实，虽产七八日，与大承气汤而不伤于峻；此节表邪不解，虽数十日之久，与阳旦汤而不虑其散，此中之奥妙，难与浅人道也。丹溪谓产后惟大补气血为主，其余以末治之。又云：芍药伐生生之气。此授庸医藏拙之术以误人，不得不直斥之。
头疼恶寒，时时有热，自汗干呕，俱是桂枝证，而不用桂枝汤者，以心下闷，当用桂枝去芍药汤之法。今因产后亡血，不可径去芍药，须当增桂以宣其阳，汗出至数十日之久，虽与发汗遂漏者迥别，亦当借桂枝加附子汤之法，固少阴之根以止汗，且止汗即在发汗之中，此所以阳旦汤为丝丝入扣也。
阳旦汤方 坊本俱作桂枝汤加黄芩。今因《伤寒论》悟出，是桂枝汤增桂加附子。
男元犀按： 头疼发热、恶寒汗出，太阳表证也。心下闷者，太阳水邪弥漫心下而作闷也。阳旦汤即桂枝汤倍桂枝加附子。虽产后数十日不解，其邪仍在于太阳之经，故仍用桂枝汤解太阳之表邪，加桂以化膀胱之水气，加附子以温固水脏，使经脏气化，则内外之邪出矣。《伤寒论》桂枝加附子，治漏汗；加桂，治气从少腹上冲心；去芍，治胸满，俱有明文可据。孙真人以桂枝汤加黄芩为阳旦汤，其意以心下闷为热气，误矣。夫有热气，则当心烦，今日心下闷，则非热可知矣。况微恶寒时时有热，干呕汗出，为太阳桂枝汤之的证。盖太阳底面便是少阴，续续至数十日不解，显系少阴之君火微，而水寒之气盛，寒气上凌阳位，是以为心下闷之苦。故取桂枝汤增桂以扶君主之阳，加附子以镇水阴之逆，使心阳振，水脏温，则上逆之阴邪，不攻而自散矣。
前以痉病为产后三大纲之一，然痉病皆由起于中风，今以中风将变痉而言之。产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，此病在太阳，连及阳明，而产后正气大虚，又不能以胜邪气，诚恐变为痉证，以竹叶汤主之。
此为产后中风，正虚邪盛者，而出其补正散邪之方也。方中以竹叶为君者，以风为阳邪，不解即变为热，热甚则灼筋而成痉。故于温散药中，先以此而折其势，即杜渐防微之道也。次男元犀按：太阳之脉，上行至头，阳明脉过膈上覆于面，二经合病，多加葛根。
竹叶汤方
竹叶一把 葛根三两 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草各一两 附子一枚(炮) 生姜五两 大枣十五枚
上十味，以水一斗，煎取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，一本作人煎药扬去沫。呕者，加半夏半升，洗。
张石顽云：附子恐是方后所加，治颈项强者，以邪在太阳，禁锢其筋脉，不得屈伸，故用附子温经散寒。扬去沫者，不使辛热上浮之气，助其虚阳上逆也。
程云来云：证中未至背反张，而发热面赤头痛，亦风痉之渐。故用竹叶主风痉，防风治内痉，葛根疗刚痉，桂枝治柔痉，生姜散风邪，桔梗除风痹，辛以散之之剂也。又佐人参生液以养筋，附子补火以致水，合之甘草，以和诸药，大枣以助十二经。同诸风剂，则发中有补，为产后中风之大剂也。
卷九
妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。
徐忠可云：乳者，乳子之妇也。言乳汁去多，则阴血不足，而胃中亦虚。《内经》云：阴者，中之守也。阴虚不能胜阳，而火上壅则烦，气上越则呕，烦而乱，则烦之甚也。呕而逆，则呕之甚也。病本全由中虚，然而药止用竹茹桂甘石膏白薇者，盖中虚而至为呕为烦，则胆腑受邪，烦呕为主病。故以竹茹之除烦止呕者为君；胸中阳气不用，故以桂甘扶阳，而化其逆气者为臣；以石膏凉上焦气分之虚热为佐；以白薇去表间之浮热为使。要知烦乱呕逆，而无腹痛下利等证，虽虚，无寒可疑也。妙在加桂于凉剂中，尤妙在甘草独多，意谓散蕴蓄之邪，复清阳之气，中即自安，气即自益。故无一补剂，而反注其立汤之本意曰：安中益气，竹皮大丸。神哉！喘加柏实，柏每西向，得西方之气最清，故能益金，润肝木而养心，则肺不受烁，喘自平也。有热倍白薇，盖白薇能去浮热，故《小品》桂枝加龙骨牡蛎汤云：汗多热浮者，去桂加白薇、附子各三分，名曰二加龙骨汤。则白薇之能去浮热可知矣。
竹皮大丸方
生竹茹 石膏各二分 桂枝 白薇各一分 甘草七分
上五味，末之，枣肉和丸，弹子大，以饮服一丸，日三、夜二服。有热者，倍白薇；烦喘者，加柏实一分。
男元犀按：血者，中之所生也；乳者，血之所变也。血虽生于中焦，尤藉厥少之气传变而为乳。乳中虚者，谓乳子去汁过多而致虚也。中虚无血，奉心则烦，心神不安则乱，阳气上升则呕。逆者，呕之甚也。用竹皮大丸者，以竹茹降逆止呕，白薇除热退烦，石膏通乳定乱，重用甘草、大枣定安中焦以生津液，血无阳气不运，妙以桂枝一味，运气血奉心通乳，则呕逆止而中即自安，烦乱退而气即自益矣。复申明其立方之本意曰安中益气。竹皮大丸，神哉！
凡下利病，多由湿热，白头翁之苦以胜湿，寒以除热，固其宜也。而产后下利虚极，似不可不商及补剂，但参术则恐其壅滞，苓泽则恐其伤液，惟以白头翁加甘草阿胶汤主之。诚为对证。方中甘草之甘凉清中，即所以补中；阿胶之滋润去风，即所以和血，以此治利，即以此为大补，彼治利而好用参术者，当知其所返矣。
此为产后下利虚极者而出其方治也。
白头翁加甘草阿胶汤方
白头翁 甘草 阿胶各二两 秦皮 黄连 黄柏各三两
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，入阿胶，更上微火煎胶烊消，取二升，温服一升，不愈，更服一升。
男元犀按：产后去血过多，又兼下利亡其津液，其为阴虚无疑，兹云虚极，理宜大补，然归、芎、芍、地则益其滑而下脱，参、术、桂、芪则动其阳而上逆，皆为禁剂。须知此‘虚’字，指阴虚而言，与少阴证阴气欲绝同义。少阴证与大承气汤急下以救阴，与此证与白头翁大苦以救阴同义。此法非薛立斋、张景岳、李士材辈，以甘温为主、苦寒为戒者所可窥测。尤妙在加甘草之甘，合四味之苦，为苦甘化阴法；且久利膏脂尽脱，脉络空虚，得阿胶之滋润，合四味之苦以坚之，则源流俱清，而利自止。
《千金》三物黄芩汤 治妇人未离产所，尚在于草蓐，自发去衣被，露其身体而得微风，亡血之后，阳邪客入，则四肢苦烦热，然此证当辨其头痛与不痛，若头痛者，是风未全变为热，与小柴胡汤以解之；若头不痛但烦者，则已全变为热矣，热盛则虫生，势所必至，以此汤主之。
黄芩一两 苦参二两 干地黄四两
上三味，以水八升，煎取二升，温服一升。多吐下虫。
受业林礼丰按：《千金》云：妇人在草蓐，是新产时也。新产血虚，厥阴主血，血虚则厥阴之相火动，火动则毛窍开。因自发去衣被，露其身体，风邪遂乘虚而袭焉。夫风为阳邪，四肢为诸阳之本，两阳相搏，故四肢苦烦热也。头痛者，风邪从脏而干于腑，有欲外出之象，故与小柴胡汤达之，使其从枢以外出也。头不痛但
烦者，风邪内郁，扰动心包之热，心包火炽，血液必伤，故主以三黄汤。取地黄之甘寒多液者，补阴血之虚；黄芩、苦参之苦寒者，泻心包之热，使火平而风熄，阴复则肝宁，何有四肢苦烦热之病哉？且心包有热，必挟风木而生虫，故方下云：服后多吐下虫。
《千金》内补当归建中汤 治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮，宜。
当归四两 桂枝 生姜各三两 芍药六两 甘草二两大枣十二枚
上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎䓖代之；若无生姜，以干姜代之。
徐忠可云：产后虚羸不足，先因阴虚，后并阳虚，补阴则寒凝，补阳则气壅，后天以中气为主，故治法亦出于建中，但加当归，即偏于内，故曰内补当归建中汤。谓腹中刺痛不止，血少也。吸吸少气，阳弱也。故将桂枝生姜当归之辛温，以行其营卫之气；甘草、白芍以养其脾阴之血；而以饴糖、大枣峻补中气，则元气自复，而羸者丰，痛者止也。然桂枝于阴阳内外，无所不通，尤妙得当归善入阴分，治带下之疾，故又主少腹急摩痛引腰背不能饮食者，盖带下病去，而中气自强也。曰产后一月日得服四五剂为善，谓宜急于此调之，庶无后时之叹。然药味和平，可以治疾，可以调补，故又曰“令人强壮宜”。其云大虚加饴糖，以虚极无可支撑，惟大甘以于补脾，脾为五脏六腑之母，止此一条，可以得其生路也。其去血过多，崩伤内衄，加干地黄、阿胶，以其所伤原偏于阴，故特多加阴药，非产后必宜用地黄阿胶也。
受业林礼丰按：产后吸吸少气，不能饮食者，病在太阴也。腹中刺痛不止，或苦少腹急摩痛引腰背者，病在厥阴也。病属虚赢不足，故用桂枝汤倍芍，以助脾气之输；而刺痛牵引，乃血瘀滞著，故用当归以通凝聚之瘀，使脾气有权而得上输下转之力。故产后一月，日得服四五剂为善也。令人强壮宜者，得补益之功也。加饴糖者，以中土大虚，故用稼穑之味，以补中焦之气血。若去血过多，崩伤内衄不止，则血海空虚，阴气失守，故加地黄、阿胶之重浊味厚者以养阴。名之曰内补者，以产后虚赢，病偏于内也。古圣之方，无微不至，神乎！神乎！