妇人杂病脉证并治第二十二
妇人中风，七八日业已热除而身凉，而复续来寒热，发作有一定之时，因其病而问其经水已来而适断者，盖以经水断于内，而寒热发于外，虽与经水适来者不同，而此证亦名为热入血室，其血为邪所阻，则必结，结于冲任厥阴之经脉，内未入脏，外不在表，而在表里之间，乃属少阳，故使寒热往来如疟状，发作有时，以小柴胡汤主之。达经脉之结，仍藉少阳之枢以转之，俾气行而血亦不结矣。
此为中风热入血室经水适断者出其方治也。盖以邪既流连于血室，而亦浸淫于经络，若但攻其血，血虽去而邪必不尽，且恐血去而邪反得乘虚而入也。故小柴胡汤解其热邪，而乍结之血自行矣。
热入血室，不独中风有之，而伤寒亦然，妇人伤寒，寒郁而发热，当其时经水适来，过多不止，血室空虚，则热邪遂乘虚而入之也。昼为阳而主气，暮为阴而主血，今主气之阳无病，故昼日明了，主血之阴受邪，故暮则谵语，谵语皆非习见之事。如见鬼状者，医者可于其经之适来，而定其证曰：此为热入血室。非阳明胃实所致也。既非阳明胃实，则治之者无以下药犯其胃气以及上二焦，一曰胃脘之阳，不可以吐伤之；一曰胃中之汁，不可以汗伤之，惟俟其经水尽，则血室之血，复生于胃腑水谷之精，必自愈。
此为伤寒热入血室经水适来者详其证治也。师不出方，盖以热虽入而血未结，其邪必将自解，汗之不可，
下之不可，无方之治，深于治也。郭白云谓其仍与小柴胡汤，或谓宜刺期门，犹是浅一层议论。
妇人中风，发热恶寒，当表邪方盛之际，而经水适来，盖经水乃冲任厥阴之所主，而冲任厥阴之血，又皆取资于阳明，今得病之期，过七日而至八日，正值阳明主气之期，病邪乘隙而入，邪入于里，则外热除，其脉迟，身凉和，已离表证，惟冲任厥阴，俱循胸胁之间，故胸胁满，但病不痛，与大结胸不按自痛，小结胸按之始痛分别，究其满盛，亦如结胸之状，而且热与血搏，神明内乱，而作谵语者，此为热入血室也。治者握要而图，当刺肝募之期门，随其实而取之。何以谓之实？邪盛则实也。
此承本篇第一节而言中风热入血室之证治也。但第一节言寒热已除而续来，此言寒热方盛而并发；前言经水已来而适断，此言方病经水之适来；前言血结而为疟，此言胸胁满如结胸；前无谵语，而此有谵语，以此为别。
然亦有不在经水适来与适断，而为热入血室者，不可不知。阳明病，下血谵语者，此为热入血室，其证通身无汗，但头上汗出，当刺期门，随其实而泻之。令通身濈然汗出者愈。
此言传明病亦有热入血室者，不必拘于经水之来与断也。但其证下血、头汗出之独异也。盖阳明之热，从气而之血，袭入胞宫，即下血而谵语，不必乘经水之来，而后热邪得以入之，彼为血去而热乘其虚而后入，此为热入而血有所迫而自下也。然既入血室，则不以阳明为主，而以冲任厥阴之血海为主。冲任，奇脉也。又以厥阴为主，厥阴之气不通，故一身无汗，郁而求通，遂于其少阳之腑而达之，故头上汗出，治法亦当刺期门，以泻其实。刺已，周身减然汗出，则阴之闭者亦通，故愈。
妇人咽中帖帖如有炙脔，吐之不出，吞之不下，俗谓梅核气。病多得于七情郁气、痰凝气阻，以半夏厚朴汤主之。
此为痰气阻塞咽中者出其方治也。
徐忠可云：余治王小乙咽中每噎塞，嗽不出，余以半夏厚朴汤投之即愈。后每复发，细问之，云夜中灯下，每见晕如团五色，背脊内间酸，其人又壮盛，知其初因受寒，阴气不足，而肝反郁热，甚则结寒微动，挟肾气上冲，咽喉塞噎也。即于此方加大剂枸杞、菊花、丹皮、肉桂，晕乃渐除，而咽中亦愈。故曰男子间有之，信不诬也。
半夏厚朴汤方
半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两
上五味，以水七升，煎取四升，分温四服，日三，夜一服。
男元犀按：咽喉者，高之极；小腹者，下之极。炙脔贴于咽中者，病在上；奔豚起于小腹者，病在下，俱属于气，但其病有上下之分。盖妇人气郁居多，或偶感客邪，依痰凝结，窒塞咽中，如有炙脔状，即《千金》
所谓咽中帖帖状。吞之不下，吐之不出者，今人名曰梅核气是也。主以半夏厚朴汤者，方中以半夏降逆气，厚朴解结气，茯苓消痰，尤妙以生姜通神明，助正祛邪，以紫苏之辛香，散其郁气，郁散气调，而凝结焉有不化者哉？后人以此汤变其分两，治胸腹满闷呕逆等证，名七气汤，以治七情之病。
妇人脏燥，脏属阴，阴虚而火乘之，则为燥，不必拘于何脏，而既已成燥，则病证皆同，但见其喜悲伤欲哭，像如神灵所作，现出心病；又见其数欠喜伸，现出肾病；所以然者，五志生火，动必关心，阴脏既伤，穷必及肾是也。以甘麦大枣汤主之。
此为妇人脏燥而出其方治也。麦者，肝之谷也。其色赤，得火色而入心，其气寒，乘水气而入肾，其味甘，具土味而归脾胃；又合之甘草，大枣之甘，妙能联上下水火之气，而交会于中土也。
甘麦大枣汤方
甘草三两 小麦一升 大枣十枚
上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。亦补脾气。
魏念庭云：世医竟言滋阴养血，抑知阴盛而津愈枯，阳衰而阴愈燥。此方治脏燥大法也。
妇人吐涎沫，上焦有寒饮也。医者不与温散，而反下之，则寒内入，而心下即痞，当先治其吐涎沫，以小青龙汤主之；俾外寒内饮除，而涎沫可止，涎沫止后，乃治其痞，亦如伤寒表解乃可攻里之例也。以泻心汤主之。
此为吐涎沫与痞兼见而出先后之方治也。
小青龙汤方见肺痈。
泻心汤方见惊悸。
妇人之病，所以异于男子者，以其有月经也。其因月经而致病，则有三大纲：曰因虚，曰积冷，曰结气，三者，或单病，或兼病，或新病，或相因而为病，或偏胜而为病，病则为诸经水断绝，此妇人之病根也。其曰诸者奈何？以经水有多少迟速，及逢期则病，与大崩漏难产之后不来等证，皆可以此例之，无论病之初发，以至病有历年，大抵气不足则生寒，气寒则血亦寒，由是冷侵不去而为积，气着不行而为结，胞门为寒所伤，由外而入内，由内而达外，渐至经络凝坚，经水之源头受伤，则病变无穷矣。然又有上中下之分，其病在上，肺胃受之，若客寒而伤逆于胃口，则为呕吐涎唾，或寒久变热，热盛伤肺，则成肺痈，其形体之受损则一，而为寒为热，俨若两人之分，病若在中，肝脾受之，邪气从中盘结，或为绕脐寒疝，或为两胁疼痛，与胞宫之脏相连，此寒之为病也。或邪气郁结为热中，热郁与水寒相搏，痛在关元，脉现出数热而身无溃烂与痛痒等疮，其肌肤干燥，状若鱼鳞，偶逢交合时着男子，非止女身。此热之为病也。所以然者何义？盖以中者，阴阳之交也，虽胞门为寒伤则一，而中气素寒者，以寒召寒，所谓邪从寒化是也。中气素热者，寒旋变热，所谓邪从热化是也。病若在下，肾脏受之也，穷而归肾，证却未多，经候不匀，令阴中掣痛，少腹恶寒，或上引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，盖以肾脏为阴之部，而冲脉与少阴之大络并起于肾故也。甚则奄忽眩冒，状如厥癫，所谓阴病者，下行极而上也。或有忧惨，悲伤多嗔，所谓病在阴，则多怒及悲愁不乐也。总而言之曰：此皆带下，非有鬼神，言病在带脉之下为阴，非后人以不可见之鬼神为阴也。久则肌肉削而赢瘦，气不足则脉虚多寒；统计十二证九痛七害五伤三痼之三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安；其虽同病，脉各异源；寻其所异之处，即为探源。子当辨记，勿谓不然。
此言妇人诸病所以异于男子者，全从经起也。病变不一，因人禀有阴阳，体有强弱，时有久暂而分，起处以三大纲总冒通节，中又分出上中下以尽病变，后以“此皆带下”四字，总结本节之义。至于言脉，百病皆不外“阴阳虚实”四个字，而又以弦紧为言者，盖经阻之始，大概属寒，气结则为弦，寒甚则为紧，示人以二脉为主，而参之兼脉则得耳。
问曰：妇人年五十所，七七之期已过，天癸当竭，地道不通，今病前阴血下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：前言妇人三十六病，皆病在带脉之下，此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？盖以瘀血不去，则新血不生，津液不布。其证唇口干燥，故知之。况暮热掌心热，俱属阴，任主胞胎，冲为血海，二脉皆起于胞宫，而出于会阴，正当少腹部分，冲脉挟脐上行，冲任脉虚，则少腹里急，有干血亦令腹满，其为宿瘀之证无疑。当以温经汤主之。
此承上节言历年血寒积结胞门之重证，而出其方治也。
尤在泾云：妇人年五十所，天癸已断，而病下利，似非因经所致矣。不知少腹旧有积血，欲行而未得遽行，欲止而不能竟止，于是下利窘急，至数十日不止，暮即发热者，血结在阴，阳气至暮，不得入于阴，而反浮于外也。少腹里急腹满者，血积不行，亦阴寒在下也。手掌烦热，病在阴，掌心亦阴也。唇口干燥，血内瘀者不外荣也。此为瘀血作利，不必治利，但去其瘀，而利自止。吴茱萸、桂枝、丹皮入血散寒而行其瘀，芎、归、芍药、麦冬、阿胶以生新血。人参、甘草、姜、夏以正脾气，盖瘀久者荣必衰，下多者脾必伤也。
温经汤方
吴茱萸三两 当归 芎䓖 芍药 人参 桂枝 阿胶 丹皮 甘草各二两 生姜三两(一本二两) 半夏半升(一本一升) 麦冬一升(去心)
上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼治崩中去血，或月水来过，多，及至期不来。
男元犀按：方中当归、芎䓖、芍药、阿胶，肝药也；丹皮、桂枝，心药也；吴茱萸，肝药亦胃药也；半夏，胃药亦冲药也；麦门冬、甘草，胃药也；人参补五脏，生姜利诸气也。病在经血，以血生于心，藏于肝也，冲为血海也。胃属阳明，厥阴冲脉丽之也。然细绎方意：以阳明为主，用吴茱萸驱阳明中土之寒，即以麦门冬滋阳明中土之燥，一寒一热，不使偶偏，所以谓之温也；用半夏、生姜者，以姜能去秽而胃气安，夏能降逆而胃气顺也；其余皆相辅而成温之之用，绝无逐瘀之品。故过期不来者能通之，月来过多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，统治带下三十六病，其神妙不可言矣。
李氏云：《内经》谓血气虚者，喜温而恶寒，寒则凝涩不流，温则消而去之。此汤名温经，以瘀血得温则行也。方内皆补养气血之药，未尝以逐瘀为事，而瘀血自去者，此养正邪自消之法也。故妇人崩淋不孕，月事不调者并主之。
妇人因经致病，凡三十六种，皆谓之带下，经水因寒而瘀，不能如期而利，以致少腹满痛，然既瘀而不行，则前经未畅所行，不及待后月之正期而先至，故其经一月再见者，以土瓜根散主之。
此为带下而经候不匀一月再见者，出其方治也。土瓜，即王瓜也。主驱热行瘀，佐以䗪虫之蠕动逐血，桂芍之调和阴阳，为有制之师。
土瓜根散方
土瓜根 芍药 桂枝 䗪虫各三分
上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。
男元犀按：此条单指经水不利之带下病也。经者，常也。妇人行经，必有常期。尤云：血满则行，血尽复生，如月之盈亏，海之潮汐，必定应期而至，谓之信。此云经水不利，一月再见者，乃蓄泄失常，则有停瘀之患也。然瘀既停，必著少腹之间作满而痛也。立土瓜根散者，为调协阴阳，主驱热通瘀之法。方中桂枝通阳，芍药行阴，使阴阳和，则经之本正矣；土瓜根驱热行瘀，䗪虫蠕动逐血，去其旧而生新，使经脉流畅，常行不乱也。
寸口脉轻按弦而重按大，弦则为阳微而递减，大则为外盛而中芤，减则阳不自振，为诸寒，芤则阴不守中为中虚，寒虚相搏，此名曰革。革脉不易明，以弦减芤虚形容之，则不易明者明矣。凡妇人得革脉，气血虚也。内无以养脏腑，外无以充形体。则胎亦无以养矣。故半产，其气不能转运而漏下，用旋覆花汤运气行血以主之。
此为虚寒而半产漏下者出其方治也。但此方为调气行血之用，或者病源在肝，肝以阴脏而含少阳之气，以生化为事，以流行为用，是以虚不可补，解其郁聚，即所以补。寒不可温，行其气血，即所以温欤？钱氏谓必是错简，半产漏下，气已下陷，焉有用旋覆花下气之理？两说俱存，候商。
旋覆花汤方
旋覆花三两 葱十四茎 新绛少许
上三味，以水三升，煎取一升，顿服之。
男元犀按：旋覆花汤，《金匮》中两见，一治积聚症，以通肝著之气；一治妇人杂病症，以化弦芤为革之脉。若革脉不化，则必半产漏下，但此方非谓漏下时始用耳。
妇人陷经，其血漏下不止，且血色黑亦不解，是瘀血不去，新血不生，荣气腐败，然气喜温而恶寒，以胶姜汤主之。
此为陷经而色黑者出其方治也。方未见。林亿云：想是胶艾汤，《千金》胶艾汤有干姜，似可取用。丹溪谓：经淡为水，紫为热，黑为热极，彼言其变，此言其常也。
胶姜汤方例。或云：即是干姜、阿胶二味煎服。林云：即是胶艾汤。千金胶艾汤亦可取用。
道光四年，闽都闽府宋公，其三媳妇产后三月余，夜半腹痛发热，经血暴下鲜红，次下黑块，继有血水，崩下不止，均有三四盆许，不省人事，牙关紧闭，挽余诊之。时将五鼓矣，其脉似有似无，身冷面青，气微肢厥。予曰：血脱当益阳气。用四逆汤加赤石脂一两，煎汤灌之，不差。又用阿胶、艾叶各四钱，干姜、附子各三钱，亦不差。沉思良久，方悟前方用干姜守而不走，不能导血归经也，乃用生姜一两，阿胶五钱，大枣四枚。服半时许，腹中微响，四肢头面有微汗，身渐温，须臾苏醒，自道身中疼痛。余令先与米汤一杯，又进前方，血崩立止，脉复厥回。大约胶姜汤，即生姜、阿胶二味也。盖阿胶养血平肝，去瘀生新，生姜散寒升气，亦陷者举之，郁者散之，伤者补之、育之之义也。
妇人少腹满如敦状，盖少腹，胞之室也，胞为血海，有满大之象，是血蓄也。若小便微难而不渴，可知其水亦蓄也。若病作于生产之后者，此为水与血俱结在血室也，宜用水血并攻之法，以大黄甘
遂汤主之。
此为水血并结在血室而为少腹满、大小便难、口不渴者，出其方治也。
大黄甘遂汤方
大黄四两 甘遂 阿胶各二两
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。其血当下。
男元犀按：方中大黄攻血蓄，甘遂攻水蓄，妙得阿胶本清济之水，伏行地中，历千里而发于古东阿县之井，此方取其以水行水之义也。《内经》谓：济水内合于心。用黑驴皮煎造成胶，以黑属于肾，水能济火，火熄而血自生，此方取其以补为通之义也。然甘遂似当减半用之。
妇人经水久闭不至者，有虚实寒热之可辨也。有行而不畅者，为一月再见之可征也。若小腹结痛，大便黑，小便利，明知血欲行而不肯利下，不得以寻常行血导气，调和营卫，补养冲任之法，迂阔不效，径以抵当汤主之。
此为经水不利之属实者出其方治也。
抵当汤方
水蛭熬 虻虫（熬，去翅足）各三十个 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒浸）
上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
男元犀按：妇人经水不利下，脉证俱实者，宜此方，否则当养其冲任之源。不可攻下。