5.通脉四逆汤

5.通脉四逆汤

药物组成

甘草二两(炙) 附子大者一枚(生用，去皮，破八片)

干姜三两(强人可四两)

调剂用法

以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

原书指证

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

前人阐发

成无己：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒。身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴盛于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。

钱潢：以四逆汤而倍加干姜，其助阳之力或较胜。然既增通脉二字，当自不同。恐是已加葱白以通阳气，有白通之义，故有是名。疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也。

柯琴：本方以阴症似阳而设。证之异于四逆者，在不恶寒而面色赤，方之异于四逆者，若无葱，当与桂枝加桂加芍同矣，何更加以通脉之名？夫人参所以通血脉，安有脉欲绝而不用者？旧本乃于方后云：“面色赤者加葱，利止脉不出者加参。”岂非抄录者之疏失于本方而蛇足于加法乎？

汪琥：据条辨云，通脉者，加葱之谓。其言甚合制方之意，况上证云，脉微欲绝云云，其人面赤色，其文一直贯上，则葱宜加入方中，不当附于方后。虽通脉之力不全在葱，实赖葱为引而效如神。方中无葱者，乃传写之漏，不得名通脉也。

霍乱治略：下利转筋益甚，厥冷过臂膝，精神衰弱，脱汗缀珠，脉微细，或沉伏不见者，通脉四逆汤。

拟用剂量

制附块三至四钱 干姜二至三钱 炙甘草一至一钱半

煎分两次服。面赤者，加葱白五茎。

适应证候 下利清谷，手足厥逆，面色赤，颜额间汗出若有热，并不恶寒，脉微欲绝，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。此是内真寒而外假热，阳微欲脱，最后起虚性兴奋的格阳症，其严重而危笃的程度尤重于四逆汤证，当用本方急救之，否则大汗一出，便可立刻亡阳毕命。

补充讲解 本方姜、附的剂量殆较四逆汤加重。但四逆汤方后也曾说到：强人可大附子一枚，干姜三两。可见本方如不用葱白，便和四逆汤没有分别了。原书将葱白列入加减法中，当系传写之误，似应根据前人如汪琥、钱潢诸氏的意见，将葱白列入方中为是。否则药味与四逆汤全同，剂量亦同，就不应另立名称。究竟加葱白是什么意义呢？张元素说葱白“专主发散以通上下阳气。”李时珍说是“取其发散通气之功……气通则血活矣。”审此，可知葱白是为气血不通，脉不出者设。雉间焕说：“加葱白大有验，不拘面色。”这是经验之谈，可供参考。