问曰。病有结胸。有藏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓藏结。答曰。如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰藏结。舌上白胎滑者。难治。"玉函"。"千金翼"寸脉浮关脉沉。作其脉寸口浮关上白沉。"玉函"时时下利。作时小便不利。"巢源"作时小便利。"千金翼"作时下利。寸脉浮关脉小细沉紧。作阳脉浮关上细沉而紧。"玉函"同"圣惠方"并"张令韶本"胎作苔。
成无己曰。结胸者。邪结在胸。藏结者。邪结在藏。二者。皆下后邪气乘虚入里所致。下后邪气入里与阳相结者。为结胸。以阳受气于胸中故尔。与阴相结者为藏结。以阴受之则入五脏故尔。气宜通而塞。故痛。邪结阳分。则阴气不得上通。邪结阴分。则阳气不得下通。是二者。皆心下鞭痛。寸脉浮关脉沉。知邪结在阳也。寸脉浮关脉小细沉紧。知邪结在阴也。阴结而阳不结。虽心下结痛。饮食亦自如故。阴气乘阳虚而下。故时时自下利。阴得阳则解。脏结得热证多则易治。舌上白胎滑者。其胸中亦寒。故云难治。
秦皇士曰。此条辨结胸脏结之证。惟在饮食如故。时时下利上以别证。寸脉浮。关脉沉。舌上有胎。不可用辛温。白胎而滑。不可用寒凉。故曰难治。
黄仲理曰。脏结者。脏气闭结而不流布也。一息不运机缄穷。一毫不续穹壤判。藏其可结乎。急刺关元灸之。
张隐庵曰。结胸者。病发于太阳而结于胸也。藏结者。病发于少阴而结于藏也。自此以下凡十节。论太阳之结胸。不同于少阴之藏结。痞气。阳气受病。而为大陷胸汤之证也。
程郊倩曰。藏结有病连脐旁。痛引少腹入阴筋之证。结胸亦有从胸上至少腹鞭满而痛不可近之证。只是阴阳不同。故曰如结胸状。
陈修园曰。少阴上火而下水。共气交会于阳明中土。故藏结脉现于关沉。与结胸无异。而小细紧为藏阴虚寒结证所独也。
汪苓友曰。舌上白胎者。经云。丹田有热。胸中有寒。今者胎滑。则是舌润而冷也。此系误下太过而变成藏寒之证。故难治也。
张隐庵曰。此章凡三十九节。统论结胸藏结痞气之证。直至病胁下素有痞方止。其中有经气之分。阴阳之异。生死之殊。学者所当细心体会也。
藏结。无阳证。不往来寒热。「原注」一云。寒而不热。其人反静。舌上胎滑者。不可攻也。不往来寒热。「玉函」一云寒而不热。「脉经」作寒而不热。「总病论」胎作苔。
喻嘉言曰。无阳证者。无表证也。不往来寒热。无半表半里证也。舌上有滑胎。则以丹田有热。胸中有寒。夫丹田阴也反有热。胸中阳也反有寒。则病不在表里而在上下。邪相忤而不相入。所以不可攻也。试思藏已结矣。匪攻而结胡由开耶。但其阴阳悖逆拒格而不入。与里证已具表证未除者。相去不远。而转凶危耳。然温中散邪。俾阴气渐下而内消。客邪渐上而外散。则良工之为其所难乎。
柯韵伯曰。结胸是阳邪下陷。尚有阳证见于外。故脉虽沉紧有可下之理。藏结是积渐凝结而为阴。五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳。舌无黄黑芒刺之胎。虽有额痛之证。慎不可攻。理中四逆辈温之。尚有可生之策。汪苓友曰。宜用艾灸关元穴。
程知曰。经于结胸白胎滑者。藏言难治。未曾言不可治也。藏言结胸无热。舌苔滑者不可攻。未曾言结胸有热。舌苔不滑者亦不可攻也。意者丹田有热。胸中有寒之证。必有和解其热。温散其寒之法。俾内邪潜消。外邪解渐者。斯则良工之苦心乎。
案结胸证。即内经云石瘕息积之类。当于金匮中求其治法。仲景列其证太阳篇者。明其因也。
病发于阳。而反下之。热入。因作结胸。病发于阴。而反下之。“原注”一作汗出。因作痞也。所以成结胸者。以下之太早。故也。“千金翼”作病发于阴而反汗之。因作痞。“外台”作下之。注一作汗之。“玉函”“成本”痞下无字也。
庞安常曰。发热恶寒为发于阳。误下则为结胸。无热恶寒为发于阴。误下则为痞气。成无己曰。发热恶寒者。发于阳也。而反下之则表中阳邪入里。结于胸中为结胸。无热恶寒者。发于阴也。而反下之。表中阴邪入里。结于心下为痞。方中行曰。此原结胸与痞之因。结胸大抵以结鞭高当于胸为名。痞者痞塞于中。而以天地不交之否为义。程郊倩曰。病发于阳者。从发热恶寒而来。否则热多寒少者。下则表热陷入为膻中之阳所格。两阳相搏是为结胸。结胸为实邪。故鞭而痛。病发于阴者。从无热恶寒而来。亦否寒多热少者。下则虚邪上逆。亦为膻中之阳所拒。阴阳互结是为痞。痞为虚邪。故或鞭。或不鞭。而总不痛。然痞气虽属阴邪。亦有表里之分。属表者紧反入里之谓。属里者无阳独阴之谓。故痞证阳陷则有之。无热入也。虽有干呕烦躁证。总因邪阳之扰。非实热也。以其人津液本虚也。结胸则热因阳陷而入。入则热结而实矣。以其人津液素盛也。痞证误在下。结胸误在下之早。阴阳二字从虚实而分者。经曰。阳道实。阴道虚也。实不与热期而热自至。虚不与寒期而寒自至。故结胸未下之来路。曰脉浮而动数。痞证未下之来路。曰脉浮而紧。然阴阳二字。亦可从气血分。结胸属气分。故阳名陷胸。痞属血分。故汤名泻心。所以风寒皆有二证。视邪之虚实如何。不可执也。张隐庵曰。病发于阳者。发于太阳也。太阳主表。宜从汗解。而反下之。则胃中空虚。热邪内入而结于胸膈之阳分。因作结胸。病发于阴者。发于少阴也。少阴上火下水。而主神机出入。治当助其君火之阳。而反下之。则邪入于胸膈之阴分。因作痞也。
“巢源”结胸者。谓热聚于心胸也。否则心下满也。按之自硬。但气否耳。不可复下也。又痞者塞也。言府藏否塞不宣通也。“直指方”干上坤下。其卦为否。阳膈阴而不降。阴无阳而不升。此否之所以痞而不通也。“伤寒百问经络图”但满而不痛者为痞。任人揉按。手不占谶。按之且快意。“活人书”伤寒本无结胸。脉身热。下之早。热气乘虚而入。痞结不散。便成结胸。然结胸有三种。有大结胸。有小结胸。有水结在胸胁间。亦名结胸。又有寒热二证。有热实结胸。有寒实结胸。伤寒本无痞。应身冷。医反下之。遂成痞。“万病回春”伤寒结胸者。热痰结也。
结胸者。项亦强。如柔痉状。下之则和。宜大陷胸丸。
“宋板”痉作痓。今依“玉函”“脉经”“千金”及方氏之书改正。下注文同。
成无己曰。结胸病项强者。为邪结胸中。肺结满。心下紧实。但能仰而不能俛。是项强亦如柔痉之状也。与大陷胸丸。下结泄实。
柯韵伯曰。头不痛而头犹强。不恶寒而头汗出。故如柔痉状。此表未尽除而里证又急。丸以缓之。是以攻剂为和剂也。
“活人书”其证心下紧满。按之石鞭而痛。项强如柔痉状。发热汗出。不恶寒。名曰柔痉。其脉寸口浮。关尺皆沉。或沉紧。名曰结胸也。治结胸大率当下。仲景云下之则和。然脉浮与大皆不可下。下之则死。尚宜发汗也。
案大陷胸汤治表证已罢之结胸。大陷胸丸治表证未罢之结胸。
大陷胸丸方
大黄半斤 葶苈子半升熬 芒消半升
杏仁半升去皮尖熬黑“千金”三味作各五两
右四味。搞筛二味。内杏仁芒消合研如脂。“千金”作搞筛大黄葶苈。馀二味别研如脂。和散。取如弹丸一枚。吴遵程曰。凡云弹丸及鸡子黄者。以四十梧子准之。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。“玉函”“千金”“千金翼”“外台”作一两。水二升。煮取一升。“千金”作水一升。煮取八合。温顿服之。案皇士曰。结胸而至颈项亦强。胸邪十分
紧实。用大陷胸汤恐过而不留。陷胸丸恐滞而愈结。今煮汁服之则婉转逐邪。一宿乃下。如不下。更服取下为效。禁忌如药法。
“总病论”虚弱家不耐大陷胸汤。即以大陷胸丸下之。“活人书”大陷胸汤用甘遂太峻。不可轻用。须量虚实轻重。不得已即大陷胸丸最稳。
费晋卿曰。变汤为丸。加葶苈杏仁以泄肺气。是专为上焦喘满而设。柯韵伯曰。病发于阳而反下之。邪入于胃中。与不得为汗之水气结而不散。心中鞭痛。因名结胸。然结胸一证。有只在太阳部分者。有并病阳明者。此或丸或汤有轻重缓急之不同也。结在太阳部分者。身无大热。但头汗出。项亦强如柔痉状。寸脉浮关脉沉。是病在上焦。因气之不行。致水之留结耳。夫胸中者太阳之都会。宗气之所主。故名气海。太阳为诸阳主气。气为水母。气清则水精四布。气热则水浊而壅瘀矣。此水结因于气结。用杏仁之苦温以开胸中之气。气降则水下矣。气结因于热邪。用葶苈之太寒以清气分之热。源清而流洁矣。水结之所。必成窠臼。甘遂之苦辛。所以直达其窠臼也。然太阳之气化不行于胸中。则阳明之胃府亦因热而成实。必假大黄芒硝小其制而为丸。和白蜜以缓之。使留恋于胸中。过一宿乃下。既解心胸之结滞。又保肠胃之无伤。此太阳经病之下法。是以攻剂为和剂者也。
“千金”曰破证门本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名练中丸。主宿食不消。大便难。肘后方名承气丸。
“金鉴”曰大陷胸丸治水肿脇痛初起。形气俱实者。
“类聚方广义”曰大陷胸丸治痰饮宿癖。心胸痞塞结痛。痛连项背臂膊者。
结胸证。其脉浮大者。不可下。下之。则死。即“玉函”作即。
方中行曰。此示人凭脉不凭证之要言。戒人勿猛浪之意。夫结胸之为阳邪内陷。法固当下。下必待实。浮为在表。大则为虚。浮虚相搏。则表犹有未尽入而里未全实。可知下则向虚之里气必脱。未尽之表邪皆陷。祸可立至。张兼善曰。脉浮大。心下虽结。其表邪尚多未全结也。若辄下之。重虚其里。外邪复聚而必死矣。柴胡加桂枝干姜汤以和解之。
“总病论”结胸证其脉尺寸浮大者。不可下。下之则死。复宜发汗也。“活人书”治结胸大率当下。然脉浮与大皆不可下。下之则死。尚宜发汗也。仲景云。结胸脉浮者不可下。只可用小陷胸汤。大抵脉浮是尚有表证。兼以小柴胡汤等。先解表。表证解。方用下结胸药便安。
案凡当下之证。其关尺二部沉实者方可下之。若浮大而沉分及尺脉弱无根者。皆不可下。非独结胸一证然也。
结胸证悉具。烦躁者。亦死。烦躁者亦死。“玉函”作而躁者死。
张隐庵曰。结胸证悉具者。在外之如柔痉状。在内之膈内拒痛。外内之证悉具也。烦躁者上下之阴阳不交济也。故上节外内相离者死。此上下不交者亦死。程郊倩曰。结胸证悉具。复无浮大之脉。此时急宜下之以存津液。再复迁延。津液亡尽。必至烦躁。正虚邪胜故也。此时下之则死。不下亦死。唯从前失下至于如此。经曰。热已入里。更不攻之。亦至结实。名曰三死一生。谓失下也。须玩一悉字。
魏念庭曰。此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具。脉见浮大而加以烦躁。方可卜其死。不然烦躁亦结胸证中之一也。何遽云死耶。
太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。“原注”一云。头痛即眩。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊𢙐。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄也。膈内拒痛。“玉函”。“脉经”。“千金翼”作头痛即眩。客气“外台”作客热。“总病论”作宿热。硬“玉函”。“脉经”作坚。余处作其余。剂“脉经”。“千金翼”作齐。“袁表沈际飞本脉经”身必发黄下有属柴胡栀子汤六字。“古本”无数则为虚四字。“宋板”发黄下无也字。今从“成本”补。
成无己曰。动数皆阳脉也。当责邪在表。睡而汗出者。谓之盗汗。为邪气在半表半里。则不恶寒。此头痛发热。微盗汗出反恶寒者。表未解也。当发其汗。医反下之虚其胃气。表邪乘虚则陷。邪在表则见阳脉。邪在里则见阴脉。邪气内陷。动数之脉所以变迟。而浮脉独不变者。以邪结胸中。上焦阳结。脉不得而沉也。客气者。外邪乘胃中空虚入里。结于胸膈。膈中拒痛者。客气动膈也。金匮要略曰。短气不足以息者。实也。短气躁烦。心中懊𢙐。皆邪热为实。阳气内陷。气不得通于膈。壅于心下为鞭满而痛。成结胸也。与大陷胸汤。以下结热。若胃中空虚。阳气内陷不结于胸膈。下入于胃中者。偏身汗出则为热越不能发黄。若但头汗出身无汗。剂颈而还。小便不利者。热不得越。必发黄也。
方中行曰。太阳之脉本浮。动数者欲传也。浮则为风四句。承上文以释其义。头痛至表未解也。言前证。然太阳本自汗而言微盗汗。本恶寒而言反恶寒者。稽久而然也。医反下之至大陷胸汤主之。言误治之变。与救变之治。若不结胸至末。以变之亦有轻者言。
万密斋曰。此条分二证。太阳病至表未解也。言当发汗。医反下之。治之逆也。动数变迟以下十句。言其病发于阳而下之。热入因作结胸之候也。若不结胸以下。言其当汗不汗。热不得越而发黄之候也。此亦太阳本经自病。失于汗下之逆证也。
喻嘉言曰。动数变迟三十六字。形容结胸之状殆尽。盖动数为欲传之脉。而变迟则力绵缓而不能传。且有结而难开之象。膈中之气与外入之邪两相格鬭。故为拒痛。胃中水榖所生之精悍。因误下而致空虚。则不能藉之以冲开外邪。反为外邪冲其膈。于是正气往返邪逼之界。觉短气不足以息。更躁烦有加。遂至神明不安。无端而生懊𢙐。凡此皆阳邪内陷。所致也。
张隐庵曰。合下四节。皆为大陷胸汤之证。而有风结。寒结。水结。燥结。之不同。此节言风中太阳之表气。医反下之而成结胸也。邪正之气并陷于内。故动数之脉变为准矣。下之则邪逆于内。故膈内拒痛。而胃中空虚。客邪乘虚动膈。故短气躁烦。盖膈之上心肺也。膈之下肝肾也。呼出心与肺。吸入肝与肾。邪结于中则呼吸不利。故短气。上下水火不交。故躁烦也。邪留于中。故心中懊𢙐。阳气内陷。故心下因鞭则为结胸。
汪苓友曰。夫曰膈内。曰心中。曰心下。皆胸之分也。名曰结胸。其邪实陷于胃。胃中真气虚。斯阳邪狎而陷入于胸作结鞭之形也。袖仁论常器之云。发黄者。与茵陈蒿汤煎茵陈汁调五苓散亦可。
陈亮师曰。结胸者。结于胸中而连于心下也。身之有膈所以遮上下也。膈能拒邪则邪但留于胸中。膈不能拒邪则邪留膈而及于胃。胸胃俱病。乃成结胸。如胸有邪而胃未受邪。则为胸脇满之半表半里证。如胃受邪而胸不留邪。则为胃家实之阳明病。皆非结胸也。故必详辨分明。庶无差误。
“明理论”伤寒盗汗。非若杂病者之责其阳虚而已。是由邪在半表半里使然也。何者。若邪气一切在表。干卫则自汗出。此则邪气条行于里。外连于表邪。及睡则卫气行于里。乘表中阳气不致。津液得泄而为盗汗。亦非若自汗有为之虚者。有为之实者。其于盗汗悉当和表而已。
沈芊绿曰。西省推行功云。伤寒结胸欲绝。心膈高起。手不得近。用大陷胸汤不差者。此是下后虚。逆气已不理而毒复上攻。气毒相搏结于胸中。当用枳实理中丸与之服之。先理其气。次疗诸疾。古今用之如神。应手而愈。
大陷胸汤方
大黄六两去皮。千金及翼。外台无去皮二字。 芒消一升
甘遂一钱匕千金及翼。外台一上有末字。
右三味。以水六升。先煮大黄取二升。去滓。内芒消煮一两沸。内甘遂末。温服一升。得快利。止后服。
成无己曰。大黄谓之将军。以苦荡涤。芒消一名消石。以其咸能耎软。夫间有遂。以通水也。甘遂若夫间之遂。其气可以直遂透结。陷胸。三物为允。 明理论曰。胸为高邪。陷下以平之。故治结胸曰陷胸汤。利药中此为𫘝剂。伤寒错恶。结胸为甚。非此汤则不能通利。大而数少。取其迅疾分解结邪也。 汪苓友曰。甘遂若夫间之遂。考周礼。遂人。凡治野夫间有遂。注云自一夫至千夫之田为遂。沟。洫。浍。所以通水于川。遂者通水之道也。广深各三尺曰遂。则是甘遂乃通水之要药。陷胸汤中以之为君。乃知结胸证非但实热。此系水邪结于心下故也。 柯韵伯曰。结胸证其并病阳明者。因水结于胸。上焦不通则津液不下。无以润肠胃。故五六日不大便。因而舌干口渴。日晡潮热。是阳明亦受病矣。心下至小腹硬满而痛。不可近。脉沉紧者。此水邪结于心胸。而热邪实于肠胃。用甘遂以泻太阳之水。消黄以攻阳明之实。汤以荡之。是为两阳表里之下法也。二方比大承气更峻。治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之。如平素虚弱。或病后不任攻伐者。当念虚之祸。 尤在泾曰。大陷胸与大承气。其用有心下与胃中之分。此节仲景所云心下者。正胃之谓。所云胃中者。正大小肠之谓也。胃为都会。水谷并居。清浊未分。邪气入之夹痰杂食相结不解。则成结胸。大小肠者精华已去。糟粕独居。邪气入之。但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪。大陷胸并主心下水食。燥粪在肠。必藉推逐之力。故须枳朴。水食在胃。必兼破饮之长。故用甘遂。且大承气先煮枳朴而后内大黄。大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓。治下者制宜急。而大黄生则行速。熟则行迟也。
“玉函”又大陷胸汤方。桂枝四两。甘遂四两。大黄十二枚。栝楼实一枚去皮。人参四两。右五味。以水七升煮取三升。去滓。温服一升。胸中烦坚。勿服之。“古方翼注”栝楼治胸中之痰。甘遂逐经隧之水。以桂枝回护荣气。以人参奠安祖气。仍以大黄泄实。徐徐然熟下行。得成陷下消化之功。“时疫”此方大陷胸汤证。而兼里虚者。宜用也。亦见活人书。分两少异。
“千金翼”陷胸汤主胸中心下结坚。食饮不消方。甘遂大黄各一两。栝楼甘草各一两。黄连六两。右以水五升。煮取二升五合。分三服。“千金”无甘遂。
“本事方”治结胸灸法。巴豆十四枚。黄连七寸连皮用。右捣细末。用津唾和成膏。填入脐心。以艾灸其上。腹中有声。其病去矣。不拘壮数。以病退为度。烧灸了便以温汤浸手帕拭之。恐生疮也。
“解惑论”结胸有呕吐不止。胸隔痞塞。诸药无效。用巴豆十馀粒。黄连一钱。巴豆去壳研极细。入黄连末相和。捏成饼子。衲胸中。艾炷如指大灸之。轻者一炷。重者不过再灸。候腹中有声。取下恶物。立效。
案活人书云。大陷胸用甘遂太浓。不可轻用。须量虚实轻重。不得已。即大陷胸丸最稳。问里能子。灸胸中如何。此尤不可用也。汪苓友云。补亡论常器之云。可与增损理中丸。如未效用黄连巴豆捣如泥。封脐上。灼艾灸热效。此盖藏结治法。恐与此候证不相涉也。而徐灵胎云。此法最稳。凡胸中病俱可依此法外治。数说未知孰是。姑备录于此。
伤寒六七日。结胸。热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。脉沉而紧。“玉函”作其脉浮紧。“古本”作脉沉紧而实。石硬者。“玉函”“脉经”“千金翼”作如石坚。
程郊倩曰。结胸一证。虽曰阳邪陷入。然阴阳二字从虚实寒热上区别。非从中风伤寒上区别。表热盛实。转入胃府则为阳明证。表热盛实。不转入胃府。而陷入膈。则为结胸证。故不必误下始成。伤寒六七日有竟成结胸者。以热已成实而填塞在胸也。脉沉紧。心下痛。按之石硬。知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者。必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成粗实。此处之紧脉从痛得之。不作寒断。
喻嘉言曰。此条热实二字。形容结胸之状甚明。见邪热填塞于胸间不散漫也。上条言寸脉浮关脉沉。此言脉沉紧。更明。盖紧脉有浮沉之别。浮紧主伤寒无汗。沉紧主伤寒结胸。与中风之阳邪结胸迥殊。此所以不言浮也。
魏念庭曰。六七日之久。表寒不解而内
热大盛。于是寒邪能变热于里。在胃则为传阳明。在胸则为结结胸矣。入胃则为胃实。入胸则为胸实。实者邪热已盛而实也。张兼善曰。下早结胸事之常。热实结胸事之变。所入之因不同。其证治则一理而已而已。
黄坤载曰。结胸之脉寸浮而关沉。后章寸脉浮关脉沉。名曰结胸是也。脉沉而紧。指关上言。抵当汤证脉微而沉反不结胸。盖结胸之脉关上必沉也。后章小结胸病。正在心下。脉浮滑者。太阳病下之脉浮者必结胸也。皆指寸脉言。
伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸者也。但头微汗出者。大陷胸汤主主之。热结在里。复往来寒热者。“千金翼”作邪气结在里。欲复往来寒热。当“王叔”。“千金翼”无也但二字。
张隐庵曰。此节言水邪结于胸胁。亦不因下而成结胸者也。喻嘉言曰。治结胸之证取用陷胸之法者。以外邪挟内饮搏结胸间。未全入于里也。若十余日热结在里。则是无形之邪热蕴结。必不定在胸上。加以往来寒热。仍兼半表。当用大柴胡汤以两解表里之热邪。于陷胸之义无取矣。无大热与上文热实互意。内陷之邪但结胸间。表里之热反不盛。是为水结在胸者。其人头有微汗。乃邪结在高。而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤。允为的对也。后人反谓结胸之外。复有水结胸一证。又谓下文支结。乃支饮结聚。亦另是一证。可笑极矣。程郊倩曰。大柴胡与大陷胸皆能破结。大柴胡之破使表分无留邪。大陷胸之破使高分无留邪。热尽入里。表无大热矣。无大热更无往来之寒可知。舒驰远曰。热结在里。必大便闭结。舌苔干燥。渴欲饮冷也。而复往来寒热。大柴胡可用。徐灵胎曰。结胸本无他。气与水所停也。但头汗出者。热结在上也。
“活人书”头微汗出。但结胸无大热。此水结在胸者证。小半夏加茯苓汤。小柴胡去枣加牡蛎主之。
柯韵伯曰。结胸发黄。皆因其先失于发汗。故致湿热之为变也。身无大热。但头汗出。与发黄证同。只以小便不利。知水气留于皮肤。尚为在表。仍当汗散。此以小便利。知水气结于胸胁。是为在里。故宜下解。
陆九芝曰。头汗出乃阳郁于表。非阳虚于上也。饮酒而头汗出者。多由血郁。头汗出而额上偏多者。心血之郁也。皆属血热。
荣菀热入里。在肠胃则结于糟粕。在胸胁则结于水饮。各随其所在而为病耳。大柴胡治热结在里。病于下也。大陷胸治水结胸胁。病于上也。大柴胡亦有心下急。心中痞鞭之候。故此节以头汗出。辨其热结之上下也。
太阳病。重发汗。而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。
原注
一云。日晡所。发心胸大烦。从心下至少腹鞕满。而痛。不可近者。大陷胸汤主之。所。“玉函”无。“千金翼”作如。“千金”潮热下。有“心胸大烦”四字。“千金”。“恳病论”少腹。作小腹。鞕。“玉函”。“脉经”作坚。
万密斋曰。此言重发汗则表庸解矣。复下之必有可下之证。何以复成结胸也。经曰。如服一剂。病证犹在。故当复作本汤治之。至有不肯汗出。服三剂乃解。此言重发汗复下之。必因汗之不解。不与消息解邪。有无谓汗不能去其热。而反下之。表之热邪乘虚入里。故亦成结胸也。从心下至少腹鞭满而痛。不可近者。此大结胸之状也。
张隐庵曰。此节言津液内竭。而为太阳燥结之证也。上文以气结而致水结。此因津液竭而致气结。以微水随气行。气随水转之义。
喻嘉言曰。不大便燥渴。日晡潮热。少腹鞭满。证与阳明颇同。但小有潮热。则不似阳明大热。从心上至少腹手不可近。则阳明又不以此大痛。因是辨其为太阳结胸。兼阳明内实也。缘误汗复误下。重伤津液。不大便而燥渴潮热。虽太阳阳明亦属下证。但痰饮内结。必用陷胸汤。由胸胁以及胃肠。荡涤始无余。若但下肠胃结热。反遗胸上痰饮。则非法矣。
钱天来曰。日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。邪从太阳误入阳明。故从心下至少腹无少空隙。皆鞭满而痛至手不可近也。
黄全善曰。此妄汗下而将转属阳明。犹尚未离乎太阳者也。日晡潮热。阳明病然。心下者。太阳之位。小腹者。膀胱之室。从心下至小腹痛。是下后热入水结所致。非胃家实。故不得名为阳明病。
“辑义”舌上燥干而渴。与藏结之舌上滑白。大分别处。
哭人驹曰。一腹之中。上下邪气皆盛。证之全实者。其脉常沉伏。不可生疑畏。惟下之而脓自渐出也。
小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。“玉函”。“千金翼”作按之即痛。其脉浮滑。
万密斋曰。此承上文而言。邪之甚者。入里则成大结胸。邪之微者。入里则成小结胸。曰正在心下。按之则痛。而陷胸之大小分矣。成无己曰。心下鞭痛。手不可近者。结胸也。正在心下。按之则痛。是热气犹浅。谓之小结胸。结胸脉沉紧。或寸浮关沉。今脉浮滑。知热未深结。与小陷胸汤以除胸膈上结热也。张兼善曰。从心下至少腹石鞭而痛。不可近者。大结胸也。正在心下。未及腹胁。按之痛未宝石鞭。小结胸也。形证之分。如此。盖大结胸者。是水结在胸腹。故其脉沉紧。小结胸者。是痰结于心下。故其脉浮滑。水结宜下。故用甘遂。葶。杏。硝。黄等。痰结宜消。故用栝楼。半夏等。王宇泰曰。上文云鞭满而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之则痛。是按之然后作痛尔。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。则少腹不鞭痛可知矣。热微于前。故云小结胸也。喻嘉言曰。其人外邪陷入原微。但痰饮素盛。挟热邪而内结。所以脉见浮滑也。唐容川曰。心下是指膈膜言。心火下交于血室。要从此膈中行。膀胱水中元气。上于肺。为呼吸。亦从此膈中行。水火交结于膈中。即为结胸。无分大小结胸。皆是水火结于膈间。小结胸止在心下。不连腹胁。是水火之结较轻。故攻水不用甘遂。而止用半夏。攻火不用硝黄。而止用栝楼黄连。且栝楼格瓤以膜。故入膈膜。
张隐庵曰。自此以下凡十三节。皆论经脉结邪。或涉心主络脉。或干厥阴血分。或病少阴心气。皆为小结胸证。与大结胸之在气分。而从膈出入者稍异也。
小陷胸汤方
黄连一两（玉函作二两） 半夏半升洗 栝楼实大者一枚
右三味。以水六升。先煮栝楼取三升。去滓。内诸药。煮取二升。去滓。分温三服。三服下。（总病论）。（活人书）。（准绳）有微解下黄涎即愈七字。徐灵胎曰。大承气所下者燥屎。大陷胸所下者蓄水。此所下者黄涎。涎者。轻于蓄水。而未成水者也。审病之情。用药之切。如此。
柯韵伯曰。止在心下不及胸腹。按之知痛。不甚鞭者。为小结胸。是水与热结凝滞成痰。留于膈上。故脉亦应其象而浮滑也。秽物据清阳之位。法当泻心而涤痰。用黄连除心下之痞实。半夏消心下之痰结。寒温并用。温热之结自平。栝楼实色赤形圆。中含津液。法象于心。用以为君。助黄连之苦。且以滋半夏之燥。洵为除烦涤痰开结宽胸之剂。虽同名陷胸。而与攻利水谷之方悬殊矣。钱天来曰。夫邪结虽小同是热结。故以黄连之苦寒以解热开结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰独饮而散其滞结也。栝楼实之甘寒能降下焦之火。使痰气下降也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云有毒无毒。所治为主。通大小为制也。汪苓友曰。大抵此汤病人痰热内结者。正宜用之。锡辂云。枣汤有大小之别。证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大陷胸证。皆致不救。遂臻结胸为不可治之证。不知结胸之不可治者止一二节。余皆可治者也。苟不体认经旨。以致临时推诿。误人性命。深可叹也。费晋卿曰。小陷胸汤非但治小结胸。并可通治夹滞时邪。不重不轻最为适用。东洞吉益曰。小陷胸汤亦治胸中结毒。而异乎大陷胸汤证者。彼有大黄芒硝。则治石鞭。此有黄连栝楼实。则当有胸薄及烦悸证。
内台方议小陷胸汤治心下结痛。喘而闷者。
医学纲目工部郎中郑忠厚因患伤寒。胸腹胀。面黄如金色。孙兆服之以小陷胸汤。得利。明日面色改白。其病遂良愈。
医学入门小调中汤治一切痰火。及百般怪病。善调脾胃。神效。于本方加甘草生用。
证治大还加味小陷胸汤秘方。治火动其痰醋难。于本方加枳实栀子。
张氏医通凡痰嗽面赤。胸腹常热。惟手足有凉时。其脉洪者。热痰在胸下也。小陷胸汤。即本方。
太阳病。二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。此作协热利也。
里而结者。大相迳庭。医不知从脉微弱。及前二三日上认证。以辛温解散表里之寒。反从心下结上认证。而以攻法下之。表邪乘虚入里。与本分之寒相搏。利止者。邪不下行必结而益上。乃作寒实结胸。利未止者。里寒挟表热而利下不止。结胸与协热利皆有寒分之本邪在内。故下其寒。非下其热。二证同一治也。钱天来曰。桂枝人参汤证误下而利下不止。故因虚寒而成痞鞭。此条误下利止。亦因虚寒而成结胸。均属太阳未解之证。一痞一结。似有虚实之殊。然脉微弱而本有寒分者。其可竟以实热待之耶。协热二字。当与桂枝人参汤条。不甚相远也。
王宇泰曰。太阳病。二三日。不得卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此有寒分也。桂枝加厚朴杏仁汤。蔡若庄曰。反下之。利止必作结胸。复下之。作协热利。黄芩汤。
太阳病。下之。其脉促。「原注」一作纵不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸。脉紧者。必咽痛。脉弦者。必两背拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。必下血。「玉函」。「脉经」脉上并有其字。协作执。
喻嘉言曰。脉促为阳邪上盛。反不结聚于胸。则阳邪未陷可勃勃从表出矣。故为欲解也。脉浮者必结胸。即指促脉而申之。见脉促而加之以浮。邪气弥满于阳位。故必结胸也。浮字贯下四句。见浮而促必结胸。浮而紧必咽痛。浮而弦必两背拘急。浮而细数必头痛不止。皆太阳本病之脉。故主病亦在太阳本位。设脉见沉紧。则阳邪已入于阴分。但入而未深。仍欲上冲作呕。无其结胸咽痛等证。从可知矣。祇因论中省用一个促字。三个浮字。后之读者遂误谓紧为下焦。属在少阴。惑之甚矣。观本文下句。即指出沉紧者必欲呕一语。正见前紧字指浮紧言也。沉紧方是阳邪入里。上逆作呕。岂有浮紧咽痛。反为少阴寒邪上冲之理。至于脉滑居浮沉之间。亦与紧脉同推。故沉滑则阳邪入阴。而主下利。浮滑则阳邪正在荣分。扰动其血。而主下血也。夫太阳误下之脉。主病皆在阳。在表。即有沉紧沉滑之殊。亦不得以里阴名之也。章虚谷曰。太阳病。邪在表而误下之。。人之禀质有强弱。故其变证有不同。程郊倩曰。据脉见证。即着一必字。见势所必然。考其源头。总在太阳病下之而来。故虽有已成
坏病，未成坏病之分。但宜以活法治之。不得据脉治脉，据证治证也。
王日休曰：太阳病下之以后八证。其脉促不结胸者为欲解，不必汗。脉浮者必结胸，桂枝去芍药汤。紧者必咽痛，甘草汤。脉弦者两胁拘急，小柴胡加桂枝。脉细数者头痛未止，当归四逆汤。脉沉紧者必欲呕，甘草干姜汤加黄连。脉沉滑者协热利，白头翁汤。脉浮滑者必下血，芍药甘草汤加秦皮。
“金匮”：脉促常是脉浮，始与不结胸欲饮解之文义相属。脉浮常是脉促，始与论中结胸胸满同义。脉紧常是脉细数，脉细数常是脉紧，始合论中二经本脉。脉浮滑常是脉数滑，浮滑是论中白虎汤证之脉，数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知。
病在阳，应汗解之。反以冷水潠之，若灌之。其热被却不得去，弥更益烦。肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。“原注”一云与三物小白散。“玉函”、“千金翼”同。“脉经”、“千金翼”、“全书”，“程校本”潠作噀。“玉函”、“脉经”、“千金翼”无“冷”字。破字，却作却。无“弥更”二字。肉作皮。
汪苓友曰：病在阳者，为邪热在表也。法当以汗解之。医反以冷水潠之，潠者口含水喷也。若灌之，灌浇也。灌则更甚于潠矣。表热被水止切则不得去，阳邪无出路，其烦热必更甚于未用水之前矣。弥更益者，犹言甚之极也。水寒之气客于皮肤，则汗孔闭，故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也。先与文蛤散，以解烦导水。若不差者，水寒与热相搏，下传太阳之府，与五苓散内以消之，外以散之，乃表里两解之法也。程郊倩曰：文蛤散行水，五苓散两解，犹仅散之于无形。若水寒不散，结实在胸，则心阳被坏，自非细故。小陷胸之逐水而攻里，白散之下寒而破结，皆不得已之兵矣。张隐庵曰：此言邪之中人必始于皮毛，留而不去则入于肌腠，留而不去则入于经脉，留而不去则入于府也。病在阳，病在太阳之皮毛也。当是之时，应汗而散也。反以冷水潠之若灌之，其热被却，则入于肌腠矣。复留而不得去，则入于经脉矣。夫经脉不能合心主之神气以流通则烦，更不能由肌腠而达于皮毛则益烦。弥更者，辗转之意也。夫心主之神合三焦，出气以温肌肉，水寒折之，不能合三焦而温肌肉。故肉上粟起。心火不达。故意欲饮水。意欲饮水。则常渴矣。反不渴者。假象也。文蛤外刚内柔。秉阴明之象。以资心主之气。故可服。若不遂者与五苓散。助脾土而达三焦。水道行而经脉通矣。设更留而不去。则入于府而为寒实结胸。无表热之证者。与三物小陷胸汤。以治胸中实。以通经脉之邪。白散治寒结。故亦可服。 椿春晖曰。白散本治出涎唾腥臭者之方。今借以除寒实。故曰亦可服。
“后汉书华佗传曰”佗别传曰。有妇人长病经年。世谓寒热注病者也。冬十一月中。佗令坐石槽中。旦用寒水汲灌。云当满百。始七八灌。战欲死。灌者惧欲止。佗令满数。至将八十灌。热气乃蒸出。嚣嚣高二三尺。满百灌。佗乃然火温床。厚覆。良久汗洽出。着粉糁便愈。
“总病论”寒实结胸无热证者。与三物白散方。小陷胸者。非也。
徐鉴胎曰。结胸皆系热陷之证。此云寒实。乃水气寒冷所结之痰饮也。活人书云。与三物白散。无小陷胸汤亦可甩七字。盖小陷胸寒剂。非无热之所宜也。
“医方考”此证或由表解里热之时。过食冷物。故令寒实结胸。然必无热证者为是。
文蛤散方
文蛤五两
右一味。为散。以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。“千金翼”。“金匮”作右一味。捣为散。以沸汤五合。和服一方寸匕。“成本”作一钱匕。“古”文蛤散即金匮文蛤汤。方后云。右七味为散。以沸汤和一方寸匕。汤用五合。调服。假令汗出已。腹中痛者。与芍药三两。
王宇泰曰。文蛤即海蛤粉也。河间丹溪多用之。大能治痰。徐鉴胎曰。欲饮而不渴。乃胸中有水而口燥也。此热结在皮肤肌肉之中。不在胃口。故欲饮而不渴。文蛤取其软坚逐水。
“辑义”沈括梦溪笔谈曰。文蛤即今吴人所食花蛤也。其形一头小一头大。壳有花斑的便是。王氏以海蛤粉为文蛤。恐不然也。李时珍本草附方。收此方于文蛤条。而不载于海蛤条。其意可见也。又案文蛤海蛤。其实无大分别。神农本经海蛤主治咳逆上气。喘息烦满。唐本云。主十二水满。急痛。利膀胱大小肠。甄权云。治水气浮肿。下小便。本方所用。皆取乎此义。三因方云。文蛤即五倍子。最能回津。
本草在海蛤文甚失其性。藏者当知之。金鉴曰。文蛤即五倍子也。乃袭其误耳。唐容川曰。文蛤壳上起纹有疙瘩者。今之蚶子是矣。用其壳以治人身躯壳外之粟粒。渗水利热。形象皆合。
“宣明论”海蛤玉粉散。治血痢解藏中病毒热。海蛤为末。每服三钱。入蜜少许。冷水调下。不计时候。
“外科精义”蛤粉散治汤火疮。蛤蜊烧赤放冷。右研如粉。每用香油调涂之。日三次。
“汉药神效方”平野革谿曰。有一边鄙用蚬壳烧成极细末。用治小儿久咳。即所谓百日咳。视为家传秘方。若小儿久咳。兼下痢面黄体羸者。可用蚶研细末。服之有效。
何韵伯曰。病发于阳。应以汗解。庸工用水攻之法。热被水却而不得散。外则肉上粟起。因淫气凝结于玄府也。内则烦热盏欲饮水。是阳邪内郁也。当渴而反不渴者。皮毛之水气入肺也。夫皮肉之水气。非五苓散之可任。而小青龙之温散。又非内烦者之所宜。故制文蛤汤。文蛤生于海中而不畏水。其能制水可知。咸能补心。寒能胜热。其壳能利皮肤之水。其肉能止胸中之烦。故以为君。然阳为阴郁。非汗不解。而淫在皮肤。又不当动其经络。热淫于内。亦不可发以大温。故于麻黄汤去桂枝。而加石膏姜枣。此亦大青龙之变局也。其不差者。更与五苓散以除未尽之邪。若汗出已而腹中痛者。更与芍药汤以利肝脾之气。案本论以文蛤一味为散。以沸汤和方寸匕服满五合。此等轻剂。恐难散极热之重邪。金匮要略云。渴欲饮水不止者。文蛤汤主之。审证用方。则此汤而彼散。故移彼方而补入于此。
“金匮要略”吐后渴欲得水而贪饮者。文蛤汤主之。兼主微风。脉紧。头痛。
文蛤汤方 文蛤五两。麻黄三两去节。甘草三两炙。生姜三两切。石膏五两碎绵裹。杏仁五十枚去皮尖。大枣十二枚擘。右七味。以水六升。煮取二升。去滓。温服一升。汗出即愈。
白散方
桔梗三分 巴豆一分。去皮心。熬黑。研如脂。“玉函”。“千金翼”作六铢。“千金翼”黑上有赤字。“玉函”无如脂二字。
贝母三分“玉函”。“千金翼”桔梗贝母各十八铢。
右三味。为散。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。柯韵伯曰。白饮和服者。甘以缓之。取其留恋于胃不使速下。散者。散其结寒。此汤以荡之更精。强人半钱匕。徐灵胎曰。今秤约重三分。赢者减之。病在膈上。必吐。在膈下。必利。不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。“千金翼注”一云冷水一杯。“本草”徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。汪苓友曰。不利进热粥。利不止进冷粥者。以热能助药力。冷能解药力也。张令韶曰。巴豆性大热。进热粥者。助其热性以行之也。进冷粥者。制其热势以止之也。俱用粥者。助胃气也。“药治通义”医心方引小品方云。服汤云一杯者。以三个酒杯子为准。陈延之晋人。则当从晋时三合。约紧今之三四勺耳。
柯韵伯曰。三物小陷胸汤者。即白散也。以其结硬而不甚痛。故亦以小名之。以三物皆白。欲以别于小陷胸之黄连。故以白名之。贝母善开心胸郁结之气。桔梗能提胸中陷下之气。然皆微寒之品。不足以胜结硬之阴邪。非巴豆之辛热。斩关而入。何以使胸中之阴气流行也。故用二分之贝桔。必得一分之巴豆以佐之。则清阳升而浊阴降。结硬斯可得而除矣。钱天来曰。寒实结于胸中。水寒伤肺。必有喘欬气逆。故以苦梗开之。贝母入肺解结。又以巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。当非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。
“肘后”治腹中冷癖。水谷症结。心下停痰。两胁痞满。按之鸣转。逆害饮食方。贝母二两。桔梗二两。矾石一两。巴豆一两去心皮生用。捣千杵。蜜和丸。如梧子。一服二丸。病后少少减服。
“外台”仲景桔梗白散。治咳而胸满。振寒脉数。咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓如米粥者。为肺痈。即本方分两同。方后云。若利不止者。饮冷水一杯则定。
“古方便览”一男子咽喉肿痛不能言语。汤水不下。有痰疼痛不可忍。余饮以白散一撮。吐出痰数升。痛忽愈。愈后。用排脓汤而全愈。
身热。皮粟不解。欲引衣自覆。若以水撰之。洗之。益令热劫不得出。当汗而不汗则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两如上法。案服经以此段。紧接前条白散亦可服之后。盖指条中文蛤散五苓散证而言。以此处无五苓散方。故旧本混于白散方后。观柯注自明。或以文不伦而删之。盖未深考耳。而‘古本’无此节。‘康平本’本段前有五苓散三字。
章虚谷曰。身热反粟不解者。寒闭其阳不达于表。故畏寒欲引衣自覆也。昧者或又以热水潠之洗之。欲其解寒。殊不知邪闭在表。必用药从内达外以泄之。而反外加以水。益令邪郁之热不得出。当汗而不发其汗。使邪内扰而烦也。假令服药汗已出而内不和。腹中痛者。与芍药加于上法五苓方中。则表里皆和而愈。
太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞鞭者。当刺大椎第一间。肺俞。肝俞。慎不可发汗。发汗则讝语。脉弦。五日讝语不止。当刺期门。头项强痛或眩冒。‘玉函’无冒字。‘脉经’作头痛项强而眩。‘千金翼’作头痛或眩冒。痞鞭者。‘玉函’作痞而坚。‘脉经’作当刺大杼一间。肺输。肝输。‘千金翼’作当刺肺俞。肝俞。大椎第一间。发汗则讝语下。有讝语则三字。‘玉函’。‘成本’五下有六字。
柯韵伯曰。脉弦属少阳。头项强痛属太阳。眩冒结胸心下痞则两阳皆有之证。两阳并病阳象重可知。然是经脉之为害。汗吐下之法非少阳所宜。若不明刺法。不足以言巧。督主诸阳。刺大椎以泄阳气。肺主气。肝主血。肺肝二俞皆主太阳。调其气血。则头项强痛可除。脉之弦者可和。眩冒可清。结胸痞鞭等证可不至矣。若发汗是犯少阳。脓液虚必转属胃而讝语。此讝语虽因胃实。而两阳之证未罢。亦非下法可施也。土欲实。木当平之。必肝气清而水土治。故刺期门而三阳自和。秦皇士曰。头项强痛太阳证也。眩冒如结胸心下痞鞭少阳支结证也。故曰太阳与少阳并病。刺肺俞。则泄太阳之病。刺肝俞。则泄少阳之邪。汪苓友曰。当刺大椎第一间者。谓当刺大椎一穴。在第一椎之间。为背部中行之穴。乃手足三阳督脉之会。先刺之以泻太少并病之邪。
‘灵背腧篇’胸中大腧。在杼骨之端。肺腧在三焦之间。肝腧在九焦之间。皆挟脊相去三寸所。则欲得而验之。按其处应在中而痛解。乃其腧也。灸之则可。刺之则不可。盛则泻之。虚则补之。‘素血气形志篇’欲知背俞。先度其两乳间中折之。更以他草度去半已。即以两隅相拄也。乃举以度其背。令其一隅居上。齐脊大椎。两隅在下。当其下隅者肺之俞也。复下一度。心之俞也。复下一度。左角肝之俞也。右角脾之俞也。
‘甲乙’大椎一穴。在第一椎陷者中。三阳督脉之会。刺入五分。灸九壮。肺俞在第三椎下。两旁各一寸五分。刺入三分。留七呼。灸三壮。‘林注’气府论注云。五脏俞并足太阳之会。肝俞在第九椎下。两傍各一寸五分。针入三分。留六呼。灸三壮。
妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟。身凉。胸胁下满如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。“玉函”。“脉经”。“千金翼”。实上有虚字。“成本”取作焉。山田正珍曰。经水适来四字。常在得之七八日之下。
成无己曰。中风发热恶寒。表病也。若经水不来。表邪传里。则入府而不入血室也。因经水适来。血室空虚。至七八日邪气传里之时。更不入府。乘虚而入于血室。热除脉迟身凉者。邪气内陷而表证罢也。胸胁下满如结胸状。谵语者。热入血室而里实。期门者肝之募。肝主血。刺期门者。泻血室之热。方中行曰。血室瘀血停留之所。经脉集会之处。即冲脉所谓血海。是也。其脉起于气街。并少阴之经。夹脐上行至胸中而散。故热入而病作。其证则如是也。期门二穴。在不容两傍各去同身寸之一寸五分。肝之募也。肝纳血。故刺期门所以泻血分之实热也。
许叔微曰。一妇人患热入血室证。医者不识用输血调气药。迁延数日。遂成血结胸。或勤用小柴胡汤。予曰。小柴胡用已迟。不可行也。无已。则有一焉。刺期门穴斯可矣。但予不能针。请善针者治之。如言而愈。或问曰。热入血室。何为而成结胸也。予曰。邪气传入经络。与正气相搏。上下流行。或遇经水适来适断时。邪气乘虚而入血室。血为邪迫上入肝经。肝受邪则谵语而见鬼。复入膻中。则血结于胸也。何以言之。妇人平居水当养于木。血常养于肝也。方未受孕。则下行之以为月水。既妊娠。则中畜之以养胎。及已产。则上壅之以为乳。皆血也。今邪气逐血并归肝经。聚于膻中。结于乳下。故手触之则痛。非汤泻可及。故当刺期门也。活人书海蛤散。治妇人伤寒血结胸膈。揉而痛不可抚近。方今具于后。
“活人书”海蛤散。治血结胸。海蛤 滑石 甘草炙各一两。芒消半两。右为细末。每服二钱。鸡子清调下。小肠通利则胸膈血散。膈中血聚则小肠壅。小肠壅则膻中血不流行。宜此方。若小便血数行。更宜桂枝红花汤发其汗则愈。
“韩氏”陈自明妇人良方云。巢氏病源并产宝方并谓之胞门子户。张仲景谓之血室。卫生宝鉴云。血室者。素问所谓女子胞。即坤肠也。程氏释云。子宫。即血室也。严介实类经附翼云。子户者。即子宫也。俗名子肠。医家以冲任之脉盛于此。则月事以时下。故名之曰血室。又案方注。原于明理论。
张隐庵曰。合下三节。论妇人中风伤寒成熟入血室之证。亦经脉结邪而为小结胸之义也。
妇人中风。七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。
成无己曰。中风七八日。邪气传里之时。本无寒热而续得寒热。经水适断者。此为表邪乘血室虚。入于血室。与血相搏而血结不行。经水所以断也。血气与邪分争。致寒热如疟而发作有时。与小柴胡汤以解传经之邪。方中行曰。适来者。因热入室。迫使血来。血出而热遂遣也。适断者。热乘血来而遂入之。与后血相搏。俱留而不出。故曰其血必结也。何读伯曰。中风至七八日。寒热已过。复得寒热发作有期。与前之往来寒热无定期者不侔。此不在气分而在血分矣。凡诊妇人必问月事。经水适断于寒热时。是不当止而止也。必其月事下而血室虚。热气乘虚而入。其余血之未下者干结于内。故适断耳。用小柴胡和之。使结血散则寒热自除矣。（经水以下数句。本庞氏语。）张隐庵曰。上文刺期门。言热邪从血分而出。此主小柴胡汤。言结血从气分而散。以征气血相通之义。钱天来曰。小柴胡中应量加血药。如当归。牛膝。桃仁。丹皮之类。其脉通身凉者。或少加姜桂。及酒制大黄少许。取效尤速。所谓随其其实而泻之也。若不应用补者。人参亦当取去。尤未可执方以为治也。
唐容川曰。疟证为邪客膜府。或疟母结于脊下膜油之中。卫气一日一周。行至邪结之处。欲出不得。相争为寒热。所以发作有时也。夫卫气者发于膀胱水中。透出血分。血为荣。气为卫。此证热入血室。在下焦膜网之中。其血必结。阻其卫气。至血结之处相争。则发寒热。卫气已过则寒热止。是以发作有时与疟无异。
“辑义”热入血室。许叔微小柴胡汤加地黄。张璧加牡丹皮。杨士瀛云。小柴胡汤力不及者。于内加五灵脂。
妇人伤寒。发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气。及上二焦。必自愈。明了。“服经”。“千金翼”作了了。“古本”上下有下字。
张隐庵曰。妇人有余于气。不足于血者也。妇人伤寒发热者。寒邪在气在表也。经水适来。则在气之邪入于血分。在表之邪入于里阴矣。夫气属阳而主日。血属阴而主夜。昼日明了者。邪不在气分也。暮则谵语如见鬼状者。邪入于血分也。此亦为热入血室。盖胞中之血生于胃府水谷之精。故无犯胃气及上二焦者。以上焦出胃下口。中焦亦并胃中也。胃气和而三焦通畅。则流溢于中。布散于外。血室不虚而外邪自散矣。方中行曰。无。禁止之辞。犯胃气。言下也。必自愈者。言伺其经行血下。则邪热得以随血而俱出。犹之鼻衄红汗。故自愈也。盖警人勿妄攻。以致变乱之意。柯韵伯曰。前言中风。此言伤寒者。见妇人伤寒中风皆有热入血室证也。然此三条。皆因谵语而发。不重在热入血室。更不重在伤寒中风。要知谵语多有不因于胃者。不可以谵语为胃实。而犯其胃气。发热不恶寒是阳明病。申酉谵语为胃实。若是经水适来。固知热入血室矣。此经水未断。与上条血结不同。是肝虚魂不安而妄见。本无实可泻。固不得妄下以伤胃气。俟其经尽。则谵语自除。而身热自退矣。当以不治治之。
“总病论”先宜小柴胡汤。不愈可刺期门。“活人书”速用小柴胡汤主之。若行汤迟。热入胃。令津燥。中焦上焦不荣。成血结胸状。须当针期门也。又问仲景云。无犯胃气。何也。答曰。热因经水适来。乘虚入血室。故血室有热。遂令谵语。当以小柴胡解之。即与胃实谵语不同。胃实有燥粪。故宜调胃承气汤下之。若血实有热谵语。非胃家实。仲景恐人作胃实攻之。故曰无犯胃气也。大抵谵语是热属阳。而反见阴盛者逆。
“此事难知”昼则明了。夜则谵语。热入血室。无犯胃气。及上二焦。不治自愈。若甚。则桃仁承气汤证相似。当下者用之。
“医门棒喝”或问热入血室。昼则明了。夜寝谵语。何也。答曰。人之卫气昼行于阳。夜行于阴。邪入血室至阴之地。卫气行于阴分。营当阳旺之时。心神自清。邪伏于阴而不动。至夜篇家入阴。与邪角争。则搅乱神。而发谵语也。衞脉为血海。故昔人指血室为衞脉。然肝为藏血之地。故血海属肝所生。而仲景有刺期门之法。期门。肝之募也。妇人经水由衞脉而下。其邪或得随下。若男子。则必从肝论治之。
唐容川曰。如见鬼状。男子伤寒亦有此证。（见阳明篇第三十四节）皆是热入血室。阳明篇只谵语。不见鬼也。鬼者魄也。人之魂属气。魄属血。血死即为死魄。魄掩其魂。故如见鬼。
“尤在泾医学读书记”热入血室三条。其旨不同。第一条。是血舍空。而热乃入者。空则热不得聚而遂其部。故胸胁满。第二条。是热邪与血俱结于血室者。血结亦能作寒热。柴胡亦能去血结。不独和解之谓矣。第三条。是热邪入而经尚行者。经行则热亦行而不得留。故必自愈。无犯胃气及上二焦。病在血而不在气。在下而不在上也。若诛伐无过。变证随出。乌能自愈耶。秦皇士曰。上条一言结胸状。一言如疮状。此条又言如见鬼状。此互发热入血室病形不一。两条言刺期门。一条言小柴胡汤主之。此条言无犯胃气及上二焦。此总结上文热入血室。惟刺期门小柴胡汤二法。舒驰远曰。以三条合而观之。总以表之解与未解。分轻重。第一条血虽未结而表证已罢。其证为重。非刺期门不可。第二条血虽未结而表证尚在。其病较轻。只需小柴胡可以分解。第三条血既未结。表又未罢。是轻而又轻也。但无犯胃气。及上二焦。必自愈。
伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。支节。玉函作肢节。成本柴胡下有加字。
柯韵伯曰。伤寒六七日。正寒热当退之时。尚见发热恶寒诸表证。更兼心下支结诸里证。表里不解。法当双解之。然恶寒微则发热亦微可知。支节烦疼。则一身骨节不疼痛可知。微呕心下亦微结。故谓之支结。表证虽不去而已轻。里证虽已见而未甚。此太阳少阳并病之轻者。故取桂枝之半。以解太阳未尽之邪。取柴胡之半。以解少阳之微结。凡口不渴。身有微热者。当去人参。此以六七日来邪虽不解而正气已虚。故用人参以和之也。外证虽在而病机已见于里。故方以柴胡冠桂枝之前。为双解两阳之轻剂。章虚谷曰。标伤寒者。虽经六七日必仍无汗脉紧也。发热微恶寒。肢节烦疼。则太阳未解。微呕心下支结。则少阳证见也。少阳禁汗。故虽伤寒不能从麻黄例。主以柴胡桂枝。从少阳以达太阳。盖少阳为枢。太阳为开。转其机枢而使开泄外邪也。
“活人书”外证未解。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。柴胡桂枝汤主之。
“明理论”烦疼。即热疼。
程郊倩曰。结。即结胸之结。支者。偏也。撑也。若有物撑拦在胸胁间。较之痞满实为有形。较之结胸逊其沉硬。即下条之微结也。微言其势。支言其状。案六元正纪大论厥阴所至为支痛。王注支。拄妨也。
柴胡桂枝汤方
桂枝一两半去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两炙 半夏二合半洗 芍药一两半 大枣六枚擘 生姜一两半切
柴胡四两
右九味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。“宋板”一升下。有云人参汤。作如桂枝法。加半夏柴胡黄芩。彼如柴胡法。今用人参作半剂。二十九字。今依“成本”删。
案此方即小柴胡汤二分之一。加桂枝汤二分之一。之合方。甘草姜枣为二方之公共品。故不增其分两。以重在外证未去。故不再煎也。
“脉经”发汗多亡阳。谵语者。不可下。与柴胡桂枝汤。和其荣卫。以通津液。后自愈。
“外台”疗寒加腹中痛者。柴胡桂枝汤。(即本方)
“三因方”柴胡加桂枝汤治少阳伤风。四五日。身热恶风头项强。胁下满。手足温。口苦而渴。其脉阳浮阴弦。(即本方)
“伤寒六书”阳明病脉浮而紧。必潮热发作有时。但脉浮者。必盗汗出。柴胡桂枝汤。
“证治准绳”柴胡桂枝汤治疟。身热汗多。
(14) 伤寒五六日。已发汗。而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
章虚谷曰。已发汗而复下之。胸胁满微结。余邪在少阳也。小便不利。渴而不呕者。津液伤而经络闭。故身无汗。但头汗出。邪热上蒸也。往来寒热心烦者。皆少阳之邪未解也。故以柴胡转少阳之枢。桂枝通荣。干姜黄芩调其阴阳。栝楼滋津液。牡蛎镇肝。合姜桂消胸胁之痞满。而以甘草和中。因其邪正错杂。清浊混淆。故初服则药病相格而微烦。复服则表里气通汗出而愈。柯韵伯曰。汗下后而柴胡证仍在者。仍用柴胡汤加减。此因增微结一证。故变其方名耳。此微结与阳微结不同。阳微结对纯阴结而言。是指大便鞭病在胃。此微结对大结胸而言。是指心下痞。其病在胸胁。与心下痞鞭心下支结同义。汪苓友曰。微结者。言其邪不甚。未入于府。正当表里之间也。小便不利者。此因汗下之后而津液少也。惟津液少而非停饮。以故渴而不呕。但头汗出者。此热郁于经。不得外越。故但升于头而汗出。非阳虚于上也。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤 桂枝三两去皮 干姜二两（全书“外台”三两）
黄芩三两 栝楼根四两 牡蛎二两熬（全书“外台”三两）
甘草二两炙
右七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。初服微烦。复服汗出。便愈。复服。“外台”作温覆。徐灵胎曰。邪气已深。一时不能即出。如蒸而振。发盗汗出而解之类。
汪苓友曰。即小柴胡加减方也。据原方加减法云。胸中烦而不呕者。去半夏人参。加栝楼实。若渴者。去半夏。兹者心烦渴而不呕。故去人参半夏。加栝楼根四两。若衄下痞硬。去大枣加牡蛎。兹者胸胁满微结。即痞硬也。故去大枣加牡蛎二两。若心悸小便不利者。去黄芩加茯苓。兹者小便不利。心不悸而但烦。是为津液少而燥热。非水蓄也。故留黄芩不加茯苓。又云。若咳者去人参大枣生姜。加五味子干姜。兹不因咳。而以干姜易生姜者。何也。盖干姜味辛而气热。其用有二。一以辛散胸胁之微结。一以热济黄芩栝楼根之苦寒。使阴阳和而寒热已焉。
“金匮要略”附方外台柴胡牡蛎汤。治疟寒多微有热。或但寒不热。服一剂如神。“辑义”云。今外台无所考。
“活人书”蛇黄柴胡汤治妇人伤寒。经服方术。初断。寒热如疟。狂言见鬼。即本方无黄芩。
“张氏医通”汤子瑞恶寒发热。面赤足冷。六脉弦细而数。自言不慎后受寒。以为伤寒阴证。余曰。阴证无寒热例。与柴胡桂枝汤二服而痊。
“类聚方广义”劳瘵。肺痈。瘰疬。疮疡。痔瘘。痔毒等经久不愈。渐就衰惫。胸满干呕。寒热交作。动悸烦闷。盗汗自汗。痰嗽干咳。咽干口燥。大便溏泄。小便不利。面无血色。精神困乏。不耐厚药者。宜此方。
伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表。复有里也。脉沉。亦在里也。汗出。为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里。半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。“玉函”“千金翼”辄作坚。在里也。作为病在里。章虚谷曰。汗出为阳微下。脱落一结字。
成无已曰。伤寒五六日。邪当传里之时。头汗出微恶寒者。表仍未解也。手足冷。心下满。口不欲食。大便鞭。脉细者。邪结于里也。大便鞭为阳结。此邪热虽传于里。然以外带表邪。则热结犹浅。故曰阳微结。脉沉虽为在里。若纯阴结则更无汗恶寒之表证。诸阴脉皆至颈胸中而还。不上循头。今头汗出。知非少阴也。与小柴胡汤以除半表半里之邪。服汤已外证罢而不了了者。为里热未除。与汤取其微利则愈。故云得屎而解。柯韵伯曰。大便鞭谓之结。脉浮数能食。曰阳结。沉迟不能食。曰阴结。此条俱是少阴脉。谓五六日又少阴发病之期。若谓阴不得有汗。则少阴亡阳脉紧汗出者有矣。然亡阳与阴结有别。亡阳咽痛吐利。阴结不能食而大便反鞭也。亡阳与阳结亦有别。三阴脉不至头。其汗在身。三阳脉盛于头。阳结则汗在头也。邪在阳明。阳盛故能食。此谓纯阳结。邪在少阳。阳微故不欲食。此谓阳微结。宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤。必究其病在半表而微恶寒。亦可属少阴。但头汗始可属之少阳而勿疑也。上焦得通。则心下不满而欲食。津液得下则大便自鞭而得便矣。此为少阴少阳之疑似证。沈芊绿曰。此条但就脉言。曰沉。曰细。俱是少阴。固不得与柴胡汤。惟其出头汗。则犹有少阳现证。而非尽在里矣。虽脉已属少阴。而仍与柴胡也。且三阴脉不至头。其脉止在身。三阳脉盛于头。阳结则汗在头。今阳微结。虽曰少阳。而微恶寒。毕竟尚有太阳表证之意。所以此条列入太阳。徐灵胎曰。此为阳微结者。阳气不能随经而散。故蜷缩不舒。非药误即迁延所致。亦坏证之轻者。以上诸证。有表有里。柴胡汤兼治表里。得汤而不了了者。以有里证故大便鞭。必通其大便。而后其病可愈。其通便之法。即加芒消。及大柴胡等方。是也。
“活人书”病人表实里虚。玄府不开。则阳气上出。汗干于头。凡头汗出者。五内干枯。胞中空虚。津液少也。慎不可下。下之者谓之重虚。伤寒数日不大便。仲景又有阳结阴结之论。不可不别也。其脉浮而数。能食不大便。此为实。名曰阳结。宜用小柴胡汤。所谓和其荣卫。以通津液。鞭不了了。得屎而解也。其脉沉而迟。不能食。身体重。大便反鞭。名曰阴结。宜用金液丹。所谓阳盛则促。阴盛则结。促结同也。
许叔微曰。有人患伤寒五六日。但头汗出。自颈以下无汗。手足冷。心下痞闷。大便秘结。或者见四肢冷。又汗出满闷。以为阴证。予诊其脉沉而紧。予曰。此证诚可疑。然大便秘结。非虚结也。安得为阴。虽脉沉紧为少阴证。然多是自利。未有秘结者。此证半在里半在表也。投以小柴胡。得愈。仲景称伤寒五六日。头汗出云云。今此证盖俣同。故得屎而解也。
“发微论”仲景云。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。又云。脉阴阳俱紧。而又汗出。为亡阳。此属少阴。大抵阴虚者多汗。而此言阴不得有汗。何也。余尝深究虚汗之证。亦自有阴阳之别。阳病自汗有九证。皆有治法。惟阴毒则额上手背有冷汗。甚者如水洗然。此是阳虚阴盛。亡阳而将脱也。其死必矣。仲景此篇方论。半在表半在里。故先曰汗出为阳微。此则虚汗。阳微故也。非阴证无汗。不得有汗也。有汗则九死一生。由是言之。阳得有汗。阴不得有汗。以意逆志。是为得之。
吴人驹曰。此证管见有作阴寒。而施温然。以致大逆者。盖因其恶寒手足冷。脉细而沉。不究其证之始末由来也。
伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。
万密斋曰。此太阳之邪传于少阳。法当和解。而反下之。逆也。五六日。邪传里之时也。呕而发热。邪在半表半里。乃少阳柴胡证也。当和解之。医反下之。假使下后柴胡证仍在者。复与柴胡汤和解之。下之不为逆者。有里证也。若下后柴胡证能。心下满而鞕痛者。此太阳在表之邪多。所谓病发于阳而反下之。热入因作结胸也。但满而不痛者。此少阳半表半里之邪。所谓病发于阴。而反下之。因作痞也。当从结胸与痞论。故曰柴胡不中与之。观心下满而鞕痛。与满而不痛。而结胸痞气别矣。尤在泾曰。结胸及痞。不特太阳误下有之。即少阳误下亦有之。柴胡证具者。少阳呕而发热。及脉弦口苦等证具在也。是宜和解。而反下之。于法为逆。若柴胡证仍在者。复与柴胡汤和之即愈。此虽已下之。不为逆也。蒸蒸而振者。气内作而与邪争胜。则发然汗出而邪解也。若柴胡证而心下满而硬痛者。则为结胸。其满而不痛者。则为痞。均非柴胡所得而治之者矣。结胸宜大陷胸汤。痞宜半夏泻心汤。各因其证而施治也。张隐庵曰。此节分三段。上段言柴胡证具。虽下不为逆。复可与柴胡汤。中段言下之而结胸。大陷胸汤。下段言痞证。但满不痛。不可与柴胡。而宜半夏泻心汤。张景岳曰。此一条以少阳表证未解。因误下之。而成结胸也。黄仲理曰。此则柴胡汤之坏证也。柯韵伯曰。呕而发热者小柴胡证也。呕多虽有阳明证不可攻之。若有下证。亦宜大柴胡。而以他药下之。误矣。误下后有二证者。少阳为半表半里之经。不全发阳。不全发阴。故误下之变。亦因偏于半表者成结胸。偏于半里者。心下痞耳。此条本为半夏泻心而发。故只以痛不痛分结胸与痞。未及他证。唐容川曰。柴胡是透膈膜而外达腠理。陷胸是攻膈膜而下通大肠。泻心等汤则只和膈膜以运行之。皆主肠膜间病。而有内外虚实之分。
半夏泻心汤方
半夏半升洗本方后“原注”一方用半夏一升“外台注”一方五两 黄芩 干姜 人参 甘草各三两 黄连一两 大枣十二枚擘“玉函”作十六枚
右七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。吴遵程曰。去滓复煎者。要使药性合而为一。漫无异同。并停胃中。少顷随胃气以敷布。而无之未和者。遂无不同。
庞安常曰。下后津液入里。胃虚上逆。寒结在心下。故宜辛甘发散。半夏下气。苦能去湿。兼通心气。又甘草力大。故干姜黄连不能相恶也。柯韵伯曰。即小柴胡去柴胡。加黄连干姜汤也。不往来寒热。是无半表证。故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成。用黄连干姜之大寒大热者。为之两解。且取其苦先入心。辛以散邪耳。此痞本于呕。故君以半夏。尤在泾曰。痞者满而不实之谓。夫客邪内陷。既不可从汗泄。而满而不实。又不可从下夺。故惟半夏干姜之辛。能散其结。黄连黄芩之苦能泄其满。而其所以泄与散者。虽药之能而实胃气之使也。用参草枣者。以下后中虚。故以之益气而助其药之能也。
“伤寒蕴要”写心非写心中之热。乃泻心下之痞满也。
柯韵伯曰。仲景立泻心汤。以分治三阳。在太阳以生姜为君者。以未经误下而心下成痞。虽汗出表解。水气犹未散。故微寓解肌之义也。在阳明用甘草为君者。以屡番妄下。胃中空虚。其痞益甚。故倍甘草以建中而缓客邪之上逆。是以从乎中治之法也。在少阳用半夏为君者。以误下而成痞。已去半表。则柴胡汤不中与之。又未全入里。则黄芩汤亦不中与之矣。未经下而胸胁苦满。是里之半表证。用柴胡汤解表。心下满而胸胁不满。是里之半里证。故制此汤和里。稍变柴胡半表之治。推重少阳半里之意耳。名曰泻心。实以泻痞也。徐灵胎曰。三泻心之药。大半皆本于柴胡汤。故其所治之证多与柴胡证相同。而加治虚治痞之药耳。山田图南曰。泻心汤数方。皆为痞而设。按痞是气结之名。论所谓气痞者是也。故治痞泻心。乃泻心气之壅。金匮曰。泻心汤条所谓心气不定者。可征矣。又曰。泻心之泻。即输写陈莝之写。非补泻之泻也。
“千金”半夏泻心汤治老小下利。水谷不消。肠中雷鸣。心下痞满。干呕不安。即本方。煮法后云。并治霍乱。若寒加附子一枚。渴加栝楼根二两。呕加橘皮一两。痛加当归一两。客热以生姜代干姜。
“三因方”泻心汤治心实热。心下痞满。身重发热。干呕不安。腹中雷鸣。经渡不利。水谷不消。欲吐不吐。烦闷喘急。(即本方)
“类聚方广义”半夏泻心汤治疝瘕积聚。痛侵心胸。心下痞鞕。恶心呕吐。肠鸣或下利者。
“方函口诀”此方主饮邪并结。心下痞鞕者。故支饮或癖饮之痞鞕者。不效。因饮邪并结致呕吐。或哕逆。或下利者。皆通用之。有特效。
太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下鞭。下利不止。水浆不下。其人心烦。“玉函”。“脉经”。“千金翼”作心下坚。下利复不止。水浆不肯下。其人必心烦。
成无己曰。太阳少阳并病。为邪气在半表半里也。而反下之。二经之邪乘虚而入。太阳表邪入里。结于胸中为结胸。心下鞭。少阳里邪乘虚下于肠胃。遂利不止。若邪结阴分。则饮食如故。而为藏结。此为阳邪内结。故水浆不下而心烦。柯韵伯曰。并病无结胸证。但阳气佛郁于内。时若结胸状耳。并病在两阳。而反下之如结胸者。成真结胸矣。结胸法当下。今下利不止。水浆不入。是阳明之闗病于下。太阳之开病于上。少阳之枢机无主。其人心烦。是结胸证具。烦躁者死也。
脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痉，按之自濡，但气痉耳。《脉经》、《千金翼》作脉浮紧而下之，《玉函》复作反，《古本》耳下有小青龙汤主之六字。
尤在泾曰：此申言所以成痉之故。浮而紧者伤寒之脉，所谓病发于阴也。紧反入里者，寒邪因下而内陷，与热入，因作结胸同意。但结胸心下鞭满而痛，痉则濡而不鞭，且不痛。所以然者，阳邪内陷止于胃中，与水谷相结则成结胸；阴邪内陷止于胃外，与气液相结则为痉。是以结胸为实，而按之鞭痛；痉病为虚，而按之自濡耳。
钱天来曰：其脉证不同，治法各异者，又于下条分出，以为临证施治之用。
张隐庵曰：自此以下凡十六节，皆论痉证，其中有虚实寒热之分，三阳三阴之别。下十二节皆言心下痞，至十四五六节则言心中痞、胸中痞、胁下痞。所以结痞蕴结胸藏结之意，而复有至义焉。首节但言气痉，以明心下痞鞭之属于气也。
太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。《千金翼》下利呕逆作吐下呕逆，《玉函》、《千金翼》干呕短气作呕即短气，无汗出不恶寒者六字。
尤在泾曰：此外中风寒，内有懔饮之证。下利呕逆，饮之上攻而复下注也。然必风邪已解，而后可攻其饮。若其人漐漐汗出而不恶寒，为表已解；心下痞硬满引胁下痛，干呕短气为里未和。虽头痛而发作有时，知非风邪在经，而是饮气上攻也，故宜十枣汤下气逐饮。
程郊倩曰：水饮内停而风鼓之，则中气乖张，故有下利呕逆证似乎霍乱者。徒是水而无风，必不见此，故攻里必先解表。此处之痞不甚异于水结胸，无形之水不复流动，已经胶固为有形矣。其不用陷胸用十枣者，从胸与胁分也。
徐灵胎曰：不恶寒为表解，以上诸证皆里不和，凡蓄水之证皆如此，不特伤寒为然也，服此汤以下皆饮。
柯韵伯曰。中风下利呕逆。本葛根加半夏汤。而水气淫溢不用十枣攻之。胃气虚大后难为力矣。然下利呕逆固为里证。而本于中风不可不细审其表也。若其人浆浆汗出。似乎表证。然独作有时。则病不在表矣。头痛是表证。然既不恶寒。又不发热。但心下痞鞭而满。脊下牵引而痛。是心下水气泛滥。上攻于脑而头痛也。与伤寒不大便六七日而头痛。承气汤同例。干呕汗出为在表。然而汗出而有时。更不恶寒。干呕而短气为里证也。明矣。此可以见表之属邪已解。而里之水气不和也。
唐容川曰。独作有时。盖水停胸脊在膜油中。与疟邪之客于募原同也。募原即三焦之油膜也。邪在膜中。正气遇此与之相争。则痰发作。此节为水留膈膜之间。卫气与争则发作。卫已过则止。与疟之发作有时。其理正同。
十枣汤方
芫花熬 甘遂 大戟
右三味。等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。赢人服半钱匕。温服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半钱匕。得快下利后。糜粥自养。“宋板”半钱下脱二字。今依“千金翼”补。“千金”钱匕者。以大钱上全抄之。若云半钱匕者。即是一钱抄取一边尔。并用五铢钱也。吴遵程曰。一钱匕者。匕者匙也。谓钱大之匙也。“宣明论”芫花慢炒变色。仲景郑需云妙作熟。下凡言煮者皆钞芤也。锡雄方言云。凡以火而干五谷之类。自山而束齐楚以往。谓之熬。即其义也。方中行曰。赢音雷。瘦劣也。糜粥。取糜过温热易化者。有能脂之意。“论语”平旦服者。不遇于空心志利之意。陶氏曰。毒利药皆须空腹。孙氏曰。凡服利药。欲得侵早。并可微焉。“伤寒考”伤寒论有青龙白虎真武三方。而独朱雀汤。近检外台秘要。适见朱雀汤名。因考其方。即十枣汤也。此知朱雀。是十枣之别称。
尤在泾曰。金匮云。饮后水流在脊下。欬唾引痛。谓之悬饮。又云。病悬饮者。十枣汤主之。此心下痞鞭痛引脊下痛。所以知其为悬饮也。悬饮非攻不去。芫花甘遂大戟并逐饮之峻药。而欲攻其饮必顾其正。大枣甘温以益中气。使不受药毒也。柯韵伯曰。仲景利水之剂。种种不同。此其最峻者也。凡水气为患。或喘。或欬。或利。或吐。或吐利而无汗。病一处而已。此则外走皮毛而汗出。内走咽喉而呕逆。下走肠胃而下利。水邪之泛溢者既浩浩莫御矣。且头痛短气。心腹脊下皆痞鞭满痛。是水邪尚留结于中。三焦升降之气隔拒而难通也。表邪已罢。非汗散所宜。里邪充斥。又非渗泄之品所能治。非递利水之至锐者以直折之。中气不支亡可立待矣。甘遂芫花大戟皆辛苦气寒而秉性最毒。并举而任之。气同味合。相须相济。决渎而大下。一举而水患可平矣。然邪之所凑。其气必虚。而毒药攻邪。脾胃必弱。使无健脾调胃之品主宰其间。邪气尽而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君。预培脾土之虚。且制水势之横。又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制。又不使元气之虚而不支。此仲景立方之尽善也。张子和舆济川禹功神祐等方。治水肿痰饮而不知君补剂以护本。但知用毒药以攻邪。所以善全者鲜。邹润庵曰。仲景于饮之剧者。类萃甘遂大戟芫花为十枣汤。解之者咸谓病病既急迫。用药不嫌其峻。是已。然然终无以三味之殊。体帖病情而为之说者。夫谓不嫌峻。则驱饮之物岂止三味。若谓以其功用相近。则一味足矣。何必三味。愚因此细参。而后知三味之归逐饮邪。用各不同。其与病情甚为帖切也。夫甘遂用根。且须形类连珠体实重者。是其性为着里。再骤之以甘遂半夏汤。治虽利心下续坚满。不可知其为饮在里。纵下利而不减者用乎。大戟用根皮。其茎中空。是其性为着表。再参之以治一身十二经之水。及中风皮肤疼痛吐逆。又不可知其为饮在表而兼吐逆者用乎。芫花用花。且其物先花后叶。是其性为着上。再其主治为痰逆上气。喉呜喘咽肿。短气。更不可知其为饮横于上者用乎。曰太阳中风下利呕逆表解者。乃可攻之。其人繄繄汗出发作有时。头痛心下痞。鞕满引胁下痛。干呕短气汗出不恶寒者。十枣汤主之。夫上为吐。下为利。外为汗出。内仍心下痞鞕满引胁下痛。自非甘遂大戟芫花何以使浄尽无余。而后知仲景用药。决非漫无分别耳。
李濒湖曰。张仲景治伤寒太阳证表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或喘。或利者。小青龙汤主之。若表已解。有时头痛出汗。不恶寒。心下有水气。干呕。痛引两胁。或呕。或咳者。十枣汤主之。盖小青龙治未发散表邪。使水气自毛窍而出。乃内经所谓开鬼门法也。十枣汤驱逐里邪。使水气自大小便而泄。乃内经所谓洁净府去菀陈莝法也。
“金匮”病悬饮者。此汤主之。又咳家其脇弦为有水。此汤主之。又有支饮家欲烦。胸中痛者。不卒死。至一百日或一岁。宜此汤。
“外台”深师朱雀汤。疗久病癖饮。停痰不消。在胸膈。上液液。时头眩痛。苦擘。眼暗。身体手足十指甲尽黄。亦疗胁下支满。饮辄引胁下痛。即本方。用甘遂芫花各一分。大戟三分。大枣十二枚。
“寒澼凭弦”三圣散。治久病饮癖停痰。及鲁满支饮。辄引胸下痛。（即本方）
“续病论”咳而脊下痛。此属有饮。宜十枣汤。
“活人书”身体表实证。咳而脊下痛为里有水。十枣汤主之。用此汤合下不下。令人腹胀。通身浮肿而死。
“三因方”十枣丸治水气四肢浮肿。上气喘急。大小便不通。用甘遂大戟芫花等分末。以枣肉和丸梧子大。每服四十丸。侵晨热汤下。利去黄水为度。否则午矢再服。汪苓友曰。陈无择三因方以十枣汤药为末。用枣肉和丸。以治水气。四肢浮肿。上气喘急。大小便不通。盖善变通者也。
“宣明论”此汤兼下水肿。腹胀。并酒食错。肠垢积滞。痃癖坚积。蓄热暴痛。瘴气久不已。或表之正气与邪热并甚于里。热极似阴。反寒战。表气入里。阳厥极深。脉微而绝。并风热燥甚结于下焦。大小便不通。实热腰痛。及小儿热结乳癖。积热作发风潮搐。斑疹热毒不能了绝者。
“嘉定县志”唐秉宇德明善医。太仓武指挥妻起立如常。卧则气绝欲死。某言是为悬饮。饮在喉间。坐之则坠。故无害。卧则壅塞清道。不得出入而欲死也。投以十枣汤而平。
“医学六要”一人饮茶过度。旦多愦愦。腹中常辘辘有声。秋来发热塞似疟。以十枣汤料黑豆煮烂干研末。枣肉和丸芥子大。而以枣汤下之。初服五分不动。又治五分。无何腹痛甚。以大枣汤饮。大便五六行皆清粪无水。时盖哺时也。夜半乃大下数斗积水。而疾平。当其下时。腰肢特甚。手足厥冷。绝而复苏。举家号泣。咸咎药峻。嗟乎药可轻哉。
“危氏得效方”痈疽恶法。甘草煎膏笔涂之四围上三次。乃用芫花大戟甘遂等分末。醋调别以笔涂其中。勿近甘草。次日缩小。又以甘草膏杜小晕三次。如前仍上此药。自然焦枯。
“方脉正宗”治五种饮证。芫花醋煮。大戟醋煮。甘遂童便煮。三处煮过各等分。焙干为末。每服二钱。大枣十枚。煎汤调下。出本草汇言。
“寿世保元”胀股坚硬如石。或阴囊肿大。先用甘草煎汤一钟热服之。后即用此药敷之。即本方三味。加海藻各等分。为末。醋糊和药涂肿处。
“养生篇”十枣汤治胃寒支饮。
“类聚方广义”十枣汤治支饮软弱。胸胁掣痛。及肩背手脚走痛者。又治痛风肢体走注。手足肿胀者。与甘草附子汤兼用。此方则有犄角之功。为丸用之亦佳。
案陈无择控涎丹。王洪绪子龙丸。盖即从此方套出。为治水饮痰核之圣剂。
太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。唇须者。难治。今色微黄。手足温者。易愈。“玉函”。“孤经”心上有则字。须下有如此二字。“孤经”烧作火。今作面。
成无己曰。太阳病因发汗。遂发热恶寒者。外虚阳气。邪复不除也。因复下之。又虚其里。表中虚邪内陷。传于心下为痞。发汗表虚为竭阳。下之里虚为竭阴。表证罢为无阳。里有痞为阴独。又加烧针。虚不胜火。火气内攻。致胸烦也。伤寒之病以阳为主。其人面色青黄内须动者。阳气大虚。故云难治。若面色微黄。手足温者。阳气得复。故云易愈。王宇泰曰。色微黄非病也。所以验其病之易愈也。舒驰远曰。心下痞鞭之证。无论由误下或不由误下而来者皆为阴气结塞也。喻氏云。无阴阴独不可草草读过。其所谓手足温者易愈。是教人当用扶阳阴阴之法也。其说更不可草草读过。陈修园曰。此一节言汗下伤阴阳之气而成痞者。不可更用烧针也。
张隐庵曰。本经多有立论而无方者。有借医之汗下而为说辞者。多意在言外。读论者。当活泼泼看去。若着着于眼。便为糟粕。如补方剂。何异胶柱。
案此节所以申痞证不可火攻之戒。
心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。“千金翼”作按之自濡。关上脉浮者。“古本”浮下有大字。
成无己曰。心下鞭。按之痛。关脉沉者。实热也。心下痞。按之濡。其脉关上浮者。虚热也。大黄黄连汤。以导其虚热。尤在泾曰。成氏所谓虚热者。对燥屎而言也。非阴虚阳虚之谓。盖热邪入里。与糟粕相结。则为实热。不与糟粕相结即为虚热。本方以大黄黄连为剂。而不用枳朴芒消者。盖以泄热。非以荡实也。万密斋曰。心下满而不痛者。此里之正气已虚。邪气作实。故于攻痞之药内加入参大枣者。补正气也。心下濡者。正气尚强。邪气未实。但气为邪所结。自觉不畅异于常时耳。故用大黄攻去邪气。不使留于心下以为正气之贼也。观半夏泻心汤。与大黄黄连泻心汤。而痞之虚实别也。钱天来曰。心下者心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。其脉关上浮者。浮为阳邪。浮主在上。关为中焦。寸为上焦。因邪在中焦。故关上浮也。按之濡。乃无形之邪热也。热虽无形。然非苦寒以泄之不能去也。故以此汤主之。
大黄黄连泻心汤方“古本”作大黄黄连黄芩泻心汤方
大黄二两 黄连一两
右二味。以麻沸汤二升。渍之。须臾。绞去滓。分温再服。“千金翼”注此方必有黄芩。“总病论”本此有黄芩。“卫生宝鉴”伊尹汤液论云。大黄黄连泻心汤三味。今监本无黄芩。脱落之也。“古本”有黄芩一两。
王晋三曰。宿有不因下而成者。君火亢盛不得下交于阴。而为痞。按之虚者。非有形之痞。独用苦寒便可泄却。如大黄泻气分之热。黄连泄气分之热。且大黄有攻坚破结之能。其泄痞之功即寓于泻热之内。故以大黄名其汤。以麻沸汤渍其须臾去滓。取其气不取其味。治虚痞不伤正气也。汪苓友曰。麻沸汤者。热汤也。汤将熟时其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者邪热聚于心下。不比结胸之大实大坚。故用沸汤渍绞大黄黄连之汁温服。取其气味皆薄。则性缓恋膈。能泄心下痞热之气。此为邪热稍轻之证。徐灵胎曰。此又法之最奇者。不取煎而取泡。欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。又曰。凡治下焦之补剂。当多煎以熟为主。治上焦之泻剂。当不煎以生为主。此亦治至高之热邪。故亦用生药。
“金匮”心气不足。吐血衄血。泻心汤主之。于本方加黄芩一两。以水三升。煮取一升。顿服。
“华氏中藏经”治赤丁方。黄连大黄各一两。为末。以生蜜和丸如桐子大。每服三十丸。温水下。以利为度。
“肘后”徐王疗乳中痈肿起痛方。大黄黄连各三两。水五升煮取一升二合。分三服。得下即愈。
“圣惠”治热蒸在内不得宣散。先心腹胀满上气。然后身面悉黄。名为内黄。(即本方)
“宣明方论”大黄黄连泻心汤治伤寒成痞病不已。心腹亦实热烦满。或谵妄而脉沉。无他证者。即本方有黄芩。三味各一分。水煎温服。注云。一法加生姜一分。甚良。
“张氏医通”大黄黄连泻心汤治热邪内陷。胁下痞满。(即本方) 又疗口痢有积秽太多。恶气熏蒸者。大黄黄连泻心汤加木香。
案十枣汤治水痞。此汤治火痞。余四泻心汤治水火交痞。
心下痞。而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。“玉函”心
上有若字。“谷病论”下有阙字。
钱天来曰。伤寒郁热之邪误入而为痛。原非大实。而复见恶寒汗出者。其人真阳已虚。以致卫气不密。故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气。而恶寒也。徐灵胎曰。此条不过二语。而妙理无穷。伤寒大下后复发汗。心下痞恶寒者。表未解也条。发汗之后恶寒则用桂枝。此条汗出恶寒。则用附子。盖发汗之后。汗已止而犹恶寒。乃表邪未尽。故先用桂枝以去表邪。此恶寒而仍汗出。则亡阳在即。故加入附子以回阳气。又彼先后分二方。此并为一方者。何也。盖彼有表复有里。此则祇有里病。故有分有合也。
吕搽村曰。大凡恶寒汗不出者。属表实。恶寒汗自出者。属表虚。若但汗出恶寒。仲景自有芍药甘草附子汤之制。今心下痞而复恶寒汗出。则表虚而里实。但固表则里邪愈壅。但清里则表阳将亡。故以三黄附子合而用之。附子自能固表。三黄自能清里。且三黄得附子其苦寒不致留滞阴邪。附子得三黄其剽悍不致劫伤津液。此正善用反佐之法。故能以一方而全收伐阳驱邪之效。
附子泻心汤方
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚炮去皮破别煮取汁
右四味。切三味。以麻沸汤二升。渍之。须臾。绞去滓。内附子汁。分温再服。切“宝函”作㕮咀二字。
喻嘉言曰。否者。干往居外。坤来居内。所以宜切除盛阳微之虑。今恶寒汗出。其事着矣。故三黄汤内另煎附子汁和服。以各行其事而成倾否之功。尤在泾曰。此证邪热有余。而正阳不足。设治邪而遗正。则恶寒益甚。或补阳而遗热。则痞满愈增。此方寒热补泻。并投互治。诚不得已之苦心。然使无法以制之。鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药。别煮附子取汁。合和与服。则寒热异其气。生熟异其性。药虽同行而功则各奏。乃先圣之妙用也。程郊倩曰。二证俱用大黄。以条中无自利证。则知从前下后肠中反成糟粕。闭住阴邪。势不得不破其结。使阴邪有出路也。此虽曰泻心。而泻热之中即具回阳之力。故以附子名汤耳。舒驰远曰。此汤治上热下寒之证。确乎有理。三黄署浸即绞去滓。但取轻清之气以去上焦之热。附子煮取浓汁。以治下焦之寒。是上用凉而下用温。上行泻而下行补。泻取轻而补取重。制度之妙。全在神明运用之中。是必阴热结于上。阴寒结于下。用之乃为的对。若阴气上逆之病证。不可用也。
徐灵胎曰。此法更精。附子用煎。三味用泡。扶阳欲其热而性重。开痞欲其生而性轻也。附子能回阳止汗。
“此为难知”其人病身热而烦躁不宁。大小便自利。其脉浮洪而无力。按之全无者。附子泻心汤主之。
“张氏医通”附子泻心汤治寒热不和。胁下痞结。（即本方）
“类聚方广义”老人停食昏闷僵仆。不省人事。心下满。四肢厥冷。面无血色。额上冷汗。脉伏如绝。其状惊疑中风者。谓之饮食厥。宜附子泻心汤。
本以下之。故心下痞。与泻心汤痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。“脉经”无“烦”字。“成本”。“古本”无“一方云”等九字。
成无己曰。本因下后成痞。当与泻心汤除之。若服之痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。为水饮内蓄。津液不行。非热痞也。与五苓散发汗散水则愈。一方忍之一日乃愈者。不饮者外水不入。所停之水得行。而痞亦愈也。方中行曰。泻心汤治痞而痞不解。则非气聚之痞可知。渴而口燥烦。小便不利者。津液涩而不行。伏饮凝结也。五苓散利水生津。津生而渴烦止。水利而痞自除。所以又为消痞满之一法也。程郊倩曰。五苓散有降有升。最能交通上下。兼行表里之邪。心邪不必从心泻而从小肠泻。又其法也。此证渴者切忌饮冷。须服姜汤妙。
唐容川曰。痞是水火虚气。然亦有单水痞之实证。十枣汤是也。又有单水痞之虚证。五苓散是也。
伤寒汗出。解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫。食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。汗出解之后。“千金”作发汗后。
成无己曰。胃为津液之主。阳气之根。大汗出后。外亡津液。胃中空虚。客气上逆。心下痞硬。金匮要署曰。中焦未和不能消谷。故令噫。干噫食臭者。胃虚而不杀谷也。胁下有水气。腹中雷鸣。土弱不能胜水也。与泻心汤以攻痞。加生姜以益胃。程郊倩曰。表病以汗。汗而得解者。胃中以汗出而欠和矣。缘胃阳为水谷中津液所化气。津液因从前发汗而外亡。则胃阳失治。邪阴于今反乘阳虚而结疼。其人乃心下痞鞭。阴气不能上升而逆于心下。则为痞阴。阳气不能下降而留于心下。则为邪阳。两邪相阻则必相缠。所以淫热相生。气欱钻滞。无所不至。阴盛而上走于阳明。阳明络属心。故上走心为噫。脾不能行气于四脏。则水从劳积。火气不下交。故腹中雷鸣下利。清浊不分也。推其原。实中焦胃气不和。不能仰给使然。生姜泻心汤主之。以胃虚邪结。除阴之气不上下行。两相留恋于胃脘之界。是为不交之否。唯和其胃气。泻去阳分之邪。使阴邪无所恋。不下而自下。邪阳散而真阳始降。邪阴降而真阴始升。转否成泰者以此。
钱天来曰。伤寒汗出解之后。言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里证未除也。
“素宣明五气篇”曰心为噫。“脉解篇”曰所谓上走心为噫者。阴盛而上走于阳明。阳明络属心。故曰上走心为噫也。“灵口问篇”曰中气不足。溲便为之变。肠为之苦鸣。“师传篇”肠中寒。则肠鸣泄注。
“巢源”曰伤寒病后。胃气不和利候。此由初受病时。毒热气盛。多服冷药以自泻下。病折已后。热势既退。余气乃动。故使心下痞牢。噫嗳气臭。腹内雷鸣而泄利。此由脾胃气虚冷。故也。
“论识”曰噫者阴。说文饱食息也。盖饱食者。或吐出酸苦水。此则不然。故曰干噫。食臭。噫食气也。方有执曰。食臭脾气也。是也。
程郊倩曰。汗多亡阳。夫人知之矣。然人身之阳。部分各有所主。有卫外之阳。为周身荣卫之主。此阳虚。遂有汗漏不止。恶寒身疼痛之证。有肾中之阳。为下焦真元之主。此阳虚遂有发热肢痹。身体欲劈地之证。有膻中之阳。为上焦心气之主。此阳虚遂有叉手冒心。耳聋。及奔豚之证。有胃中之阳。为中焦水谷化生之主。此阳虚。遂有腹胀满。胃中不和而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得。在教者须观其脉证。知犯何逆。以法治之。不得以汗多亡阳一语。混同漫及之也。
唐容川曰。诸泻心证皆是痞结膈膜之间。膈膜有管窍通于胃中。故各泻心汤治膈间皆用和胃之药。借胃气以通行其膈间也。但各节是言膈病。而兼治胃。此节是言胃病。而兼及膈也。病当在膈。则食管中无病。故不食臭。肠中无病故不下利。惟因胃中水火不和。而兼膈痞者。不但火逆之气出于膈间而为干噫。必且食物在胃脘亦秽逆而为食臭。不但水与气从膈侵及胁下。而且腹中大小肠与胃连为一体者。亦为水气攻冲而雷鸣下利。细观此节。便知肠胃膈膜之别。并知火逆水泻之源矣。
陈修园曰。上节言脾不转输而成痞。此节合下节言胃不和而亦成痞也。
生姜泻心汤方
生董四两切 甘草三两炙 人参三两 干董一两 黄芩三两
半夏半升洗 黄连一两 大枣十二枚擘
右八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。“宋板”三服下。有附子泻心汤。本云加附子。半夏泻心汤。甘草泻心汤。同体别名耳。生董泻心汤。本云理中人参黄芩汤。去桂枝加黄连。并泻肝法。五十字。今依“成本”删。
庞安常曰。胃中不和为少阳木气所制。故用生董之辛味。徐灵胎曰。汗后而邪未尽。必有留饮在心下。其证甚杂。而方中诸药一一对证。内中又有一药治两证者。亦有两药合治一证者。错综变化。攻补兼施。寒热互用。皆本内经立方诸法。其药性又有与神农本草所载无处不合。学者能于此等方讲求其理而推广之。则操纵在我矣。又曰。凡诸泻心诸法。皆已汗已下已吐之余疾。此方生董干董同用。取辛以开之。
案此方即小柴胡汤去柴胡增生董。加黄连干董也。君以生董者。以其善解食臭。而有和胃散水之长也。半夏止呕降逆。芩连涤热泻痞。参枣补虚以生津。干董温经而祛寒。甘草补中以和胃。去滓再煎者。邪在少阳之半里。仍不离和解之正法也。
“施氏裒易简方”生董泻心汤治大病新差。脾胃尚弱。谷气未复。强食过多。停积不化。心下痞鞕。干噫食臭。胁下有水。腹中雷鸣下利发热。名曰食复。最宜服之。
伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞鞕而满。干呕。心烦。不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使鞕也。甘草泻心汤主之。数上“外台”有水字。心烦“玉函”。“脉经”。“千金翼”作而烦。谓作为。复下有重字。使鞕作使之坚。“外台”同。
尤在泾曰。伤寒中风者。成氏所谓伤寒或中风者。是也。邪盛于表而反下之。为下利谷不化腹中雷鸣。为心下痞鞕而满。为干呕心烦不得安。是表邪内陷心间。而复上攻下注。非中气空虚。何致邪气淫溢至此哉。医以为结热未去而复下之。是已虚而益虚也。虚则气不得化。邪愈上逆。而痞鞭有加矣。故与泻心消痞。加甘草以益中气。张路玉曰。此条痞症。伤寒与中风互言。大意具见。可见病发于阴。下之而成痞者。非指伤寒为阴也。下利完谷。腹鸣呕烦。皆误下而胃中空虚之互辞也。设不知此义。以为结热而复下之。其病必益甚。故重以胃中虚。客气上逆。昭揭病因。
“素生气通天论”春伤于风。邪气留连。乃为洞泄。“脉要精微论”久风为残泄。“王注”久风不变。但在胃中。则食不化而泄利也。
甘草泻心汤方
甘草四两炙 黄芩三两“千金”一方二两
干姜三两“千金”一方“外台”作二两 黄连一两
半夏半升洗“外台”有去滑二字 大枣十二枚擘
右六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。“古本”有人参三两。方后作右七味。“千金翼”。“外台”同云一方有人参三两。“原注”旧亿等谨案。上生姜泻心汤法。本文理中人参黄芩汤。今群泻心以疗痞。痞气因发阴而生。是半夏生姜甘草泻心三方。皆本于理中也。其方必有人参。今甘草泻心中无者。脱落之也。又案千金并外台秘要治伤寒宾食。用此方皆有人参。知脱落无疑。“总病论”本方有人参。注云。胃虚故加甘草。“医学元戎”伊尹甘草泻心汤即本方有人参。云伊尹汤液此汤也七味。今监本无人参。脱落之也。“金匮”狐惑病本方中有人参三两。
王晋三曰。甘草泻心非泻结热。因胃虚不能调剂上下。致水寒上逆。火热不得下降结为痞。故君以甘草大补和胃之阴。干姜半夏启胃之阳。坐镇下焦。客气使不上逆。仍用芩连将已逆为痞之气轻轻泻却。而痞乃成泰矣。陈平伯曰。心下痞本非可下之实热。但以妄下胃虚。客热内陷。上逆心下耳。是以胃气愈虚。痞结愈甚。夫虚者宜补。故用甘温以补虚。客者宜除。必藉苦寒以泄热。方中倍用甘草者。下利不止。完谷不化。此非禀九土之精者。不能和胃而缓中。方名甘草泻心。见泄热之品。得补中之力而其用始神也。徐灵胎曰。两次误下。故用甘草以补胃而痞自除。俗医以甘草满中。为痞呕禁用之药。盖不知虚实之义也。又曰。此治上焦不和之痢。
沈亮宸曰。半夏泻心。甘草泻心。皆下后伤气之过也。生姜泻心因于食。大黄泻心因于热。附子泻心因于寒。
郝随庵曰。泻心汤三方。有来自三阳之别。曰柴胡汤证具。以他药下之。心下遂满而不痛者。徒少阳来者也。曰汗出解后。心下痞鞭。干噫下利者。徒太阳来者也。曰医反下之。下利日数十行。心下痞鞭而满。干呕心烦不得安。从阳明来者也。又曰。余治疟发时先呕者用半夏泻心。吐泻交作者用生姜泻心。胸痞下利者用甘草泻心。皆应如桴鼓。
“张氏通证”痢不纳食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃气伏而不宣。脾气因而涩滞者。香连枳朴橘红茯苓之属。然热泻心。头疼心烦。呕而不食。手足温暖者。甘草泻心汤去大枣易生姜。此证胃口有热。不可用温药。
“伤寒六书”动气在上。下之则腹满心痞。头眩。宜甘草泻心汤。
伤寒服汤药。下利不止。心下痞鞭。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复不止者。当利其小便。汤药下。“脉经”“千金”有而字。上二理中。“脉经”作治中。“成本”复下有利字。
成无己曰。伤寒服汤药。下后利不止而心下痞鞭者。气虚而客气上逆也。与泻心汤攻之。则痞已。医复以他药下之。又虚其里。致利不止也。理中丸脾胃虚寒下利者服之愈。此以下焦虚故与之其利益甚。圣济经曰。滑则气脱。欲其收也。如开肠泄泄。便溺遗失。涩剂所以收之。此利由下焦不约。与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主分清浊。下利者水谷不分也。若服涩剂而利不止。当利小便以分其气。庞安常曰。复利不止。当以五苓散利小便。孟承意曰。此复利不止者。非从前下焦滑脱之谓。是收涩闭水。水无去路。膀胱渗化力微。分溢大便而复利耳。故当利其小便也。(伤寒点睛)
方中行曰。难经曰。中焦者在胃中院。主腐热水谷。下焦者。当膀胱上口。主分别清浊。主出而不内。以传道也。灵枢曰。水谷者常并居于胃中。成糟粕而俱下于大小肠。而成下焦。渗而俱下。气泌别汁。循下焦而入膀胱焉。然则利在下焦者。膀胱不渗而大肠滑脱也。
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤碎 太一禹余粮一斤碎“玉函”“成本”无太一二字
右二味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。“辑义”志聪云。杂神农本经太乙余粮。禹余粮。各为一种。既云太乙禹余粮。此方宜于三
味。或相传有误。此说太误。证类本草图经云。本草有太乙余粮。禹余粮。两种
治体殆同。
成无已曰。本草云。涩可去脱。石脂之涩以收敛之。重可去怯。
余粮之重以镇固之。何韵伯曰。甘蜜参尤可以补中宫火气之虚。
而不足固下焦脂膏之脱。此利在下焦。未可以理中之剂收功也。然
大肠之不固。仍责在胃。关门之不闭。仍责在脾。此二味皆土之精气
所结。能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者。实以培中宫之本也。要
之此证是土虚而非火虚。故不宜于姜附。若水不利而涩甚。复利不
止者。则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者。以二物为末。参汤调服。
最效。
“蒙古家珍”治大肠软瘫。软则遗矢者。赤石脂禹余粮汤主之。(即本方)
“千金翼”治痰饮吐水无食辄者。其源以冷食过度。遂令脾胃气羸不能消
于饮食。饮食入胃则变成冷水。反吐不停者。赤石脂散主之。赤石脂一斤捣筛。
服方寸匕。酒饮自任。稍稍加至三七。服尽一斤。则终身不吐淡水。又不下痢。
补五脏。令人肥健。有人痰饮服诸药不效。用此方遂愈。
“张文仲备急方”治崩中漏下青黄赤白。使人无子。禹余粮烧研。赤石脂烧
研。牡蛎烧研。乌贼骨。伏龙肝炒。桂心。等分为末。温酒服方寸匕。日二服。忌
葱蒜。
“幼科发挥”下利自大肠来者。则变化尽成屎。但不结聚。所下皆酸臭。宜
禹余粮汤。(即本方)
“类聚方广义”赤石脂禹余粮汤。治肠癖滑脱。脉弱无力。大便粘稠如脓
者。若腹痛干呕者。宜桃花汤。又二方合用。亦妙。
伤寒吐下后。发汗。虚烦。脉甚微。八九日。心下痞硬。
胁下痛。气上冲咽喉。眩冒经脉动惕者。久而成痿。“脉经”发
上无后字。“千金翼”辍作坚。咽喉作喉咽。
主宇泰曰。伤寒吐下后发汗。则表里之气俱虚。虚烦脉甚微。为正气内虚。邪气独在。至七八日正气当复。邪气当罢。尙心下痞。胁下满。气上冲咽喉。眩冒者。是正气未复而邪留也。经脉动惕者。经络之气虚极。久则热气还经。必成痿弱。或用真武汤。桂枝茯苓白术甘草汤。尤在泾曰。夫经脉者。资血液以为用者也。汗吐下后血液之所存几何。而复搏结为饮不能布散诸经。譬如鱼之失水。能不为之时时动惕乎。且经服者所以纲维一身者也。今既失浸灌于前。又不能长养于后。必将筋膜干急而挛。或屈折胫缝而不任地。如内经所云。脉痿筋痿之证也。故日久而成痿。 龚信曰。此从吐下复汗脉微看出。是虚烦。则其徐诸症。皆当虚中求之。而不得误认为实也。 张令韶曰。痿者。肢体委废而不为我用也。久而成痿者。经血不外行于四末也。 陈修园曰。此一节虽吐下与汗并言。却重在误汗一边。
伤寒。发汗。若吐。若下。解后。心下痞鞕。噫气不除者。旋复代赭汤主之。彼“玉函”作覆。赭下有石字。“成本”同。
张路玉曰。汗吐下法备而后表解。则中气必虚。虚则浊气不降。而痰饮上逆。故作痞鞕。逆气上冲而正气不摄。故噫气不除。所以用代赭领人参下行。以镇安其逆气。微加解邪涤饮而开其痞。则噫气自除耳。 徐灵胎曰。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复出于胃。故为噫。俗名嗳气。皆阴阳不和于中之故。此乃病已向愈。中有留邪在于心胃之间。与前诸泻心注法大约相近。本草云。旋覆治结气胁下满。代赭治腹中邪毒气。加此二物以治噫气。余则散痞补虚之法也。
龚全善曰。病解后心下痞鞕。噫气。若不下利者。此候旋覆代赭石汤也。若下利者。前条生姜泻心汤也。 汪苓友曰。此噫气比前生姜泻心汤之干噫不同。是虽噫而不至食臭。故知其为中气虚也。
旋覆代赭石汤方
旋覆花三两 人参二两 生姜五两切
代赭石一两“宋板”脱石字今从“成本”补“千金翼”一两下有碎字
甘草三两炙 半夏半升洗 大枣十二枚擘
右七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。
周禹载曰。旋覆花能消痰结顾痞。治噫气。代赭石止反胃。除五藏血脉中热。健脾。乃痞而噫气者用之。鸡曰不宜。于是佐以生姜之辛可以开结也。半夏逐饮也。人参补正也。甘草大枣益胃也。予每借之以治反胃噎食。气逆不降者。靡不神效。
“活人书”有旋覆代赭石汤证。其人或咳逆气虚者。先服四逆汤。胃寒者。先服理中丸。次服旋覆代赭汤为良。
“谟集神效方”北山友松曰。呕逆诸治无效者。及不能服诸呕吐药者。投以旋覆代赭石汤有效。
下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。下后“玉函”。“脉经”作大下以后。若汗出而喘无大热者。柯韵伯改作若无汗而喘大热者。沈芊缘本从之。
黄坤载曰。下后表寒未解。郁其肺气。肺郁生热。蒸发皮毛而不能透泄。故汗出而喘。表寒里热。宜麻杏甘石双解之可也。下后不可行桂枝。亦大概言之。他如伤寒医下之。续得下利清谷章。救表宜桂枝汤。又伤寒大下后复汗。心下痞章。解表宜桂枝汤。太阳病先发汗不解而复下之。脉浮者不愈章。当须解外则愈。桂枝汤主之。未尝必禁桂枝也。尤在泾曰。此与汗后不可更行桂枝汤条大同。虽汗下不同。其为邪入肺中则一。故其治亦同。程郊倩曰。下在用桂枝后。是从更字上看出。
太阳病。外证未除。而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。“玉函”。“脉经”。“千金翼”协作执。方氏曰。数读运数有命之数。音远。
程郊倩曰。太阳病外证未除而数下之。表热不去而里虚作利。是曰协热。利下不止。心下痞硬者。里气虚而土来心下也。表里不解者。阳因病而被格于外也。桂枝行阳于外以解表。理中助阳于内以止利。阴阳两治。总是补正令邪自却。缘此痞客气上逆动膈之阳邪。辄防阳欲入阴。故不但泻心半夏连不可用。并桂枝中芍药不可用也。协热而利。向来俱作阳邪陷入下焦。果尔安得用理中耶。利有寒热二证。但表热不罢者。皆为协热利也。舒驰远曰。协热利者。是里寒协表热而利也。故用桂枝以解表热。合用理中以温其中而驱里寒。则利自止而痞自开也。
“发微论”大抵风寒入里不消。必有燥屎。或大便坚秘。须是脉不浮。不恶风寒。表证罢乃可下之。大便不通虽四五日。未能为害。若不顾表而便下之。遂为协热利也。
方中行曰。数言失于急遽下之太早。所以原虚。而为反之互词也。利即俗谓泄泻。是也。
吴坤安曰。此因数下之后。虽初因协热而里必虚寒。故用温补。
沈丹彩曰。此与葛根黄连汤同一误下。而利不止之证也。而寒热各别。虚实对待。可于此互参之。彼因实热而用清邪。此因虚邪而从补正。彼得芩连而喘汗安。此得理中而痞鞭解。彼得葛根以升下陷而利止。此藉桂枝以解表邪而利亦止矣。
陈修园曰。此一节合下节。皆言表里不解而成痞也。
桂枝人参汤方
桂枝四两别切。别切二字“玉函”。“成本”作去皮 甘草四两炙
白术三两 人参三两 干姜三两“千金翼”各二两
右五味。以水九升。先煮四味取五升。去滓。内桂。更煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。“宋板”五升下脱去滓二字。依“玉函”。“千金翼”补。“成本”并脱去三升下去滓二字。吴遵程曰。桂枝辛香。经火久煎则气散而力有不及矣。故须迟入。徐灵胎曰。桂枝后煮。欲其于治里药中越出于表。以散其邪也。
喻嘉言曰。以表未除。故用桂枝以解之。以里适虚。故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名。亦治虚痞下利之圣法也。柯韵伯曰。先煎四物后内桂枝。使和中之力饶而解肌之气锐。于以奏双解表里之功。又一新加法也。汪讱庵曰。此方用理中加桂枝。不名理中而名桂枝者。重太阳之意也。“辑义”此心下痞鞭。与金匮胸痹心中痞与人参汤之证畧同。
“类聚方广义”头痛发热汗出恶风。支体倦怠。心下支撑。水泻如倾者。夏秋之间多有之。宜此方。按人参汤主吐利。此方主下利有表证者。
伤寒。大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝汤。攻痞。宜大黄黄连泻心汤。
柯韵伯曰。心下痞是误下后里证。恶寒是汗后未解证。里实表虚。内外俱病。皆因汗下倒施所致。表里交持。仍当遵先表后里。先汗后下正法。盖恶寒之表甚于身疼。心下之痞轻于清谷。与救急之
法不同。章虚谷曰：大下后复发汗，邪热内陷成痞。表犹不解而恶寒，故当先解其表宜桂枝汤。表解不恶寒者，再攻其痞，以大黄黄连水渍取汁而不煎，是用其气以泻荣卫之浮热，不取其味以通府也。此元气强壮者。若虚弱人表未解而误下之，必下利清谷，身体疼痛，又当用四逆汤先救其里，桂枝汤后救其表也。是故证随人之强弱而变，治法有先后缓急之不同，必当审宜而施也。成无己曰：内经曰：从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内。
“活人书”大抵痞胸痞皆应下，然表未解者，不可攻也。“总病论”前加附子是汗出多而恶寒，表将解而里结未除，故也。此证是发后无汗，故先须解表也。
陈修园曰：此一节汪苓友谓其重出，而不知仲师继上节而覆言之，以见表之邪热虽同，而里之变证各异，且表里同治，有用一方而为双解之法，双解中又有缓急之分，或用两方而审先后之宜，两方中又有合一之妙，一重复处，开一新境，不可与读书死句向下者说也。
伤寒，发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。“玉函”无而字，“脉经”鞕作坚，无吐字，“古本”下利作不利。
程郊倩曰：心中痞鞕，呕吐而下利，较之心腹濡鞕，呕吐而下利为里虚者不同，其痞不因下而成，并非阳邪陷入之痞，而里气内拒之痞，痞气坏入心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上下之邪，总从下焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法。此证不用泻心用大柴胡者，区别在发热字上。柯韵伯曰：汗出不解蒸蒸发热者，是调胃承气证；汗出解后，心下痞鞕下利者，是生姜泻心证；此心下痞鞕，协热而利，表里不解，似桂枝人参证，然彼在妄下后而不呕，则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣，然痞鞕在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由分也。
“总病论”汗出呕吐下利，是胃中津液竭，里有结实，非胃虚也，故以大柴胡汤下之。
“韩氏”所谓下利乃是热利，金鉴改作不利，则与不便何别，可谓失考矣。
陈修园曰：此一节所以结痞证之义也，此证宜用大柴胡汤之无大黄者。
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲喉咽。不得息者。此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。头上项上“脉经”有其字。“千金翼”作头项不强痛。喉咽“玉函”。“成本”作咽喉。此为胸有寒。“千金”作此以内有久痰。
尤在泾曰。此痰饮类伤寒症。案为寒饮非寒邪也。活人云。痰饮之为病。能令人憎寒发热。状类伤寒。但头不痛。项不强。为异。正此之谓。脉浮者。病在膈间而非客邪。故不盛而微也。胸有寒饮。足以阻清阳而碍肺气。故胸中痞鞭。气上冲咽喉不得息也。经曰。其高者因而越之。千金云。气浮上部。顿塞心胸。胸中满者吐之则愈。瓜蒂散能吐胸中与邪相结之饮也。喻嘉言曰。寒者痰也。痰饮内动。身必有汗。加以发热恶寒。全似中风。但头不痛。项不强。此非外入之风。乃内蕴之痰。窒塞胸间。宜用瓜蒂散。以涌出其痰也。程郊倩曰。气上冲咽喉者。从胸至咽也。不得息者。呼吸不能布气。似喘而短气也。邪气蕴蓄于膈间。此为胸有寒也。痞鞭一证。因吐下者为虚。不因吐下者为实。实邪填塞心胸。中下二焦为阻隔。自不得不从上焦为出路。所谓在上者因而越之是也。
寇宗奭曰。此盖未经汗吐下作胸实。故宜吐也。
瓜蒂散方
瓜蒂一分熬黄 赤小豆一分“玉函”作各六铢
右二味。各别捣。筛为散已。合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。温顿服之。一钱匕。“千金翼”作半钱匕。热汤。“千金”作熟汤。注云。张文仲以白汤三合和服。“玉机微义”须天气清明。午时已前。先令病人隔夜不食。卒暴者。不拘此。不吐者。少少加。得快吐乃止。“辨可吐篇”凡用吐汤。中病便止。不必尽剂也。诸亡血虚家。不可与瓜蒂散。
庞安常曰。凡病可吐者皆宜此方。柯韵伯曰。此阳明涌泄之峻剂。治邪结于胸中者也。胸中为清虚之府。三阳所受气。荣卫所由行。寒邪凝结于此。胃气不得上升。内热不得外达。以致痞鞭。其气上冲咽喉不得息者。此寒格于上也。寸脉微浮。寒束于外也。此寒不在荣卫。非汗法所能治。因得酸苦涌泄之品因而越之。上焦得通。中
焦得达。胸中之阳气复。肺气之治节行。痞鞭可得而消也。瓜蒂能提胃中阳气以除胸中之和热。为吐剂中第一品。然其性走而不守。故必得谷气以和之。赤小豆可以保心气。黑豆本性沉重。微热而使轻浮。能令肾家之精气交于心。胸中之浊气出于口。作为稀糜。调服二味。虽快吐而不伤神。奏功之捷。胜于汗下矣。汪苓友曰。伤寒一病吐法不可不讲。华元化云。伤寒至四日。在胸宜吐之。巢元方云。伤寒病三日以上。气浮在上部。胸心填塞痛闷。当吐之则愈。仲景以此条论特出之太阳下篇者。以吐不宜迟。与太阳汗证相等。当于两三天间审其证而用其法也。条辨以胸有寒为痰。亦通。盖胸有风寒。则其人平素饮食之积必变而成热。变而为痰。所以瓜蒂散亦为痰热之药也。
“肘后”治胸中多痰。头痛不欲食。及饮酒则瘀阻痰方。瓜蒂一两。赤小豆四两。捣末温汤三合和服。便安卧。欲吐之不吐。更服之。
“外台”张文仲瓜蒂散主伤寒胸中痞塞。（即本方）不用香豉。以白汤服一钱匕。
“总病论”病三日以上气浮上部。填塞胃心。故头痛。胸中满。或多痰涎。当吐之则愈。又曰。胸隔痞闷。痰壅实盛。脉得浮或滑。并宜瓜蒂散吐之。产后六七日内。下泻诸药不效。得此与服吐之。泻立止。下利日数十行。其脉反迟。寸口微滑。吐之则止。
“内外伤辨惑论”上部有脉。下部无脉。其人当吐。不吐者死。何谓也。下部无脉。此所谓木郁也。饮食过饱。填塞胸中。胸中太阳之分野。经云气口反大于人迎三倍。食伤太阴。故曰木郁则达之。吐者是也。瓜蒂散取吐为度。若非两手尺脉绝无。不宜便用此药。恐损元气。令人胃气不复。
“医方集解”治卒中痰迷。涎潮壅盛。颠狂烦乱。人事昏沉。五痫痰塞上膈。及火气上冲喉不得息。食填中脘欲吐不出。量人虚实服之。吐时须令闭目。紧束肚皮。吐不止者。葱白汤解之。良久不出者。含砂糖一块即吐。
“万病回春”瓜蒂散治伤寒四五日病在胸隔。痰气聚满于上。不得息者。以此吐之。
“韩义”张子和不用豆豉。加人参甘草。姜汁调下。吐不止者。煎麝香汤。瓜蒂闻麝香即死。所以立解。
“资生篇”瓜蒂散治胃有停滞。吐剂主方。
“寿世保元”一人癫狂乱打。走叫上房。用瓜蒂散吐出其痰数升。又以承气汤下之。即愈。
“怪疾奇方”人忽头面肿大如斗。视人小如三寸。饮食不进。呻吟思睡。此痰证也。用瓜蒂散吐之。头面肿即消。再吐之。见人如故。后用六君子汤。水煎服。三剂全愈。
"张氏通评"瓜蒂散治寒痰结于膈上。及湿热头重鼻塞。(即本方)
病胁下素有痞。连在脐傍。痛引少腹入阴筋者。此名藏结死。"玉函"。"脉经"病下有者若二字。入阴筋作人阴侠阴筋。
程郊倩曰。其人胁下素有痞积。阴邪之伏𥼶者根柢深且固也。今因新得伤寒。未察其阴经之痞。误行攻下。致邪气入与痞积相互。使藏之异气结而不通。因连在脐傍。痛引少腹入阴筋。故名藏结。盖痞为阴邪。而脐旁阴分也。在藏为阴。以阴邪结于阴经之藏。阳气难开。至此而结势已成。于法为死。程知曰。宿结之邪与新结之邪交结而不解。痞连脐傍。脾藏结也。痛引少腹。肾藏结也。自胁入阴筋。肝藏结也。三阴之藏俱结。故主死。唐容川曰。藏字如金匮妇人藏燥之藏。指血室胞宫而言。男子女人皆有。乃下焦一大夹室也。此夹室之膜。上则连胁下之板油。其下则有窍通于前阴。故痛引阴筋。胞宫乃肾肝所司。肾肝阳败而始结。藏结即今人所谓缩阴证也。
"素问痛论"寒气客于厥阴之脉。厥阴之脉者络阴器系于肝。寒气客于脉中则血涩急。故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股。寒气上及少腹。血涩在下相引。故胁痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间。络血之中。血涩不得注于大经。血气稽留不得行。故宿昔而成积矣。寒气客于五脏。厥逆上泄。阴气竭。阳气未入。故卒然痛。死不知人。气复反则生矣。
苏颂曰。病人素有痞气。再加伤寒与宿积相合。使真藏之气闭塞不通。亦名藏结。切不可下。止宜小柴胡加生姜以和表。灸关元以回阳解寒结。危哉。
唐容川曰。仲景此章历言胸膈。胁膜。脾。胃。及下焦膜中各证。而又言及下焦夹室中之藏结。上中下三焦详矣。
伤寒若吐。若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。伤寒下"成本"有病字。白虎加人参汤"脉经"。"千金"。"千金翼"作白虎汤。
成无己曰。若吐若下后七八日。则当解。复不解而热结在里。表热者身热也。里热者内热也。本因吐下后邪气乘虚内陷为结热。若无表热而纯为里热。则邪热结而为实。此以表热未罢。时时恶风。若邪气纯在表，则恶风无时。若邪气纯在里，则更不恶风。以时时恶风，知表里俱有热也。邪热结而为实者，则无大渴；邪热散漫，则渴。今虽热结在里，表里俱热，未为结实，邪气散漫，熏蒸焦膈，故大渴。舌上干燥而烦，欲饮水数升，与白虎加人参汤，散热生津。
秦皇士曰：伤寒七八日不解，热结在里，舌干燥而烦，直宜消水数升，管用白虎汤。今以若吐若下后，故加人参以救津液。
钱天来曰：大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升，则里热甚于表热矣。谓之表热者，乃热邪已结于里，非尚有表邪也。因里热太甚，其气熏蒸于外，故表间亦热，即阳明篇所谓蒸蒸发热，自内达外之热也。
汪苓友曰：时时恶风者，乃热极汗多不能收摄，腠理疏，以故时时恶风也。里热则胃府中燥热，以故大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升。此因吐下之后胃气虚，内亡津液，以故燥渴甚极也。
周禹载曰：口至干，舌至燥，无津液极矣。能生津液而神速者，莫若人参，故加之。
尤在泾曰：白虎凉燥，并为阳明府病之方。而承气苦寒逐热荡实，为热而且实者设；白虎甘寒，逐热生津液，为热而不实者设，乃阳明邪热入府之两大法门也。
“外台”仲景伤寒论载伤寒汗出恶身，身热，大渴不止，欲饮水一二斗者，白虎加人参汤主之。（此条益治董本经文之一。金鉴改本条时时恶风为时汗恶风，与此条义合。）
“本事方”有人初病呕吐，俄为医者下之，已七八日而内外发热，予诊之曰：当用白虎加人参汤。或曰既吐复下，且重虚矣，白虎可用乎？予曰：仲景云，若吐下后七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤，此正相当也。煮始吐者热在胃脘，而脉至空虚大，遂三投白虎汤而愈。
案大青龙治太阳表里俱热，而表热盛于里，故不渴也；白虎加人参治阳明表里俱热，而里热盛于表，故大渴也。
陈修园曰：此章三节论燥热火之气，下章风痉相搏两筋论风寒痉之气，所谓伤寒论一书六气为病之全书也。
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。《玉函》心作而，《千金及翼》、《外台》作白虎汤。
尤在泾曰：无大热，表无大热也；口燥渴心烦，里热极盛也；背微恶寒与时时恶风同意，盖亦太阳经邪传入阳明胃府，熏蒸焦膈之证，故宜白虎加人参，以撤热而生津也。
徐灵胎曰：此亦虚燥之证。微恶寒谓虽恶寒而甚微。又周身不寒。寒独在背。知外邪已解。若大恶寒。则不得用此汤矣。钱天来曰。此条之背恶寒。口燥渴而心烦者。乃内热生外寒也。非口中和之背恶寒。可比拟而论也。
“活人书”谓痰有热则津液枯少。故令口燥而舌干。
万密斋曰。上节言大渴舌上干燥而烦。下节言口燥渴心烦。皆里热太甚证也。恶风曰时。恶寒曰微在背。则表邪轻矣。所以用白虎汤不得谓表不解也。大抵表未解而渴五苓散。表已罢而渴白虎汤。表半解而渴小柴胡去半夏加栝楼根汤。
伤寒脉浮。发热无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。"玉函"。"外台"。"成本"不解下有者字。"玉函"。"千金及翼"。"外台"作白虎汤。
尤在泾曰。前二条既着白虎之用。此条复示白虎之戒。谓邪气虽入阳明之府。而脉证犹带太阳之经者。则不可便与白虎汤。与之则适以留表邪。而伤胃气也。而又申之曰。渴欲饮水无表证者。白虎加人参汤主之。其丁宁反复之意可谓至矣。张子和曰。白虎汤但能解热。不能解表。必恶寒身疼头痛之表证皆除。但渴而求救于水者。方可与之。程郊倩曰。渴欲饮水无表证者。太阳证罢转属阳明也。转属阳明而未入里。只为白虎证。而非承气证。以其燥热在膈耳。膈者太阳之里而阳明之表也。
黄坤载曰。脉浮发热无汗。是表未解也。此合用大青龙双解表里。不可与白虎汤但清其里。若渴欲饮水而无表证者。是汗出而热退也。汗后阳泄宜防知膏伐阳。白虎而加人参清金益气。生津化水。汗后解渴之神方也。秦皇士曰。上半节言无汗之证宜发汗。戒用白虎。下半节言渴欲饮水无表证者忌发汗。宜用白虎。
徐灵胎曰。无汗二字。最为白虎所忌。又曰。白虎加参汤大段治汗吐下之后邪已去。而有留热在于阳明。又因胃液干枯故用之以生津解热。若更虚羸则为竹叶石膏汤证矣。又曰。壮火食气。此方泻火即所以生气也。
陈修园曰。白虎证其脉必洪大。若浮而不大。或浮而兼数。是脾气不濡。水津不布。则为五苓散证。
太阳少阳并病。心下硬。额项强而眩者。当刺大椎。肺俞。肝俞。慎勿下之。"玉函"太阳下有与字。硬作痞坚二字。大椎下有第一间三字。
成无己曰。心下痞鞭而眩者少阳也。颈项强者太阳也。刺大椎肺俞以泻太阳之邪。而以太阳脉下项侠脊故尔。太阳为在表少阳为在里。明是半表半里证。前第八条云不可发汗。发汗则谵语。是发汗攻太阳之邪。少阳之邪益甚于胃。以发谵语。此云慎勿下之。攻少阳之邪太阳之邪乘虚入里。必作结胸。经曰。太阳少阳并病而反下之。成结胸。
“医垒元戎”曰宜小柴胡汤。
案此篇言太阳与少阳并病者三节。而皆叙于结胸痞证之间。所以明结胸痞藏皆指太阳之病仲舆少阳也。若案于一虑。反成死板文矣。
张隐庵曰。上三节言太阳合阳明。此合下三节言太阳合少阳。是为三阳。
太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。
朱肱曰。下利而头疼胸满。或口苦咽干。或往来寒热而呕。其脉浮大而弦者。是其证也。成无己曰。太阳阳明合病自下利。为在表。当与葛根汤发汗。阳明少阳合病自下利。为在里。可与承气汤下之。此太阳少阳合病自下利。为在半表半里。非汗下所宜。故与黄芩汤以和解半表半里之邪。呕者胃气逆也。故加半夏生姜以散逆气。汪苓友曰。太少合病而至自利。则在表之寒邪悉变而为里热矣。里热不实。故与黄芩汤以清热益阴。使里热清而阴气得复。斯在表之阳热自解。所以此条病不但太阳。桂枝在所当禁。并少阳柴胡亦不须用也。
徐灵胎曰。下利即专于治利。不杂以风寒表药。此以急当救里之义。若呕亦即兼以止呕之药。总之见证施治。服药后而本证愈后见他证。则仍见证施治。可推而治也。
黄芩汤方
黄芩三两“玉函”作二两 芍药二两 甘草二两炙 大枣十二枚擘
右四味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。
黄芩加半夏生姜汤
黄芩三两 芍药二两 甘草二两炙 大枣十二枚擘
半夏半升洗 生姜一两半一方三两切“金匮”三两
右六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。
柯韵伯曰。太阳少阳合病。是热邪陷入少阳之里。胆火肆逆。移热于脾。故自下利。此阳盛阴虚症。与黄芩汤苦甘相济以存阴也。凡太少合病邪在半表者。法当从柴胡桂枝加减。此则热淫于内。不须更顾表邪。故用黄芩以泄大肠之热。配芍药以辅太阴之虚。用甘草以调中州之气。虽非胃实。亦非胃虚。故不必入参以补中也。若呕是上焦之邪未散。故仍加姜夏。此柴胡桂枝汤去柴桂人参方也。凡两阳表病用两阳之表药。两阳之半表病用两阳之半表药。此两阳之里病。用两阳之里药。逐细研审。若合符节。然凡正气稍虚。表虽在而预固其里。邪气正盛。虽下利而不须补中。此又当审阴处。徐忠可曰。因此而推广之。凡杂证因里未和而下利者。黄芩汤可为万世之主方矣。
“伤寒论”合病多由冬时过温。少阴不藏。温气乘虚先入于里。然后更感寒。寒闭郁于外。寒热错杂。遂至合病。其邪内攻。必自下利。不下利则上呕。邪势之充斥奔迫。从可识矣。其黄芩汤虽主太阳少阳合病。白虎汤虽主三阳合病。而实温热病主方。
二阳合病之自下利。盖系便肠垢之赤白痢。故用芍药以调血分之滞。与三阴下利清谷之不可用芍药者。迥异。此证之呕柯氏谓是胆汁上溢而口苦故用黄芩清火。
“泻病论”伤寒发热自利。脉浮大数。及鼻衄。或呕者。宜黄芩芍药汤。即本方去大枣。呕者。加半夏生姜。
“医方集解”此方亦里治下利。机要用之治热痢腹痛。又名黄芩芍药汤。又加木香槟榔大黄黄连当归官桂。更名芍药汤。治下痢。仲景此方遂为万世治痢之祖矣。本方除大枣名黄芩芍药汤。治火升鼻衄。及热痢。出活人书。黄芩加半夏生姜汤亦治胆府发欬。呕苦水如胆汁。
“张氏医通”黄芩加半夏汤治伏气发温。内挟痰饮。病满欲逆。(即本方)
“拔萃方”芍药黄芩汤治泄利腹痛。或里急后重。身热久不愈。脉洪疾。及下痢脓血稠粘。(即本方)
伤寒。胸中有热。胃中有邪气。腹中痛。欲呕吐者。黄连汤主之。
成无己曰。湿家下后舌上如胎者。以丹田有热。胸中有寒。是邪气入里而为下热上寒也。此伤寒邪气传里。而为下寒上热也。胃中有邪气。使阴阳不交。阴不得升而独治于下。为下寒腹中痛。阳不得降而独治于上。为胸中有热。欲呕吐。与黄连汤升降阴阳之气。程郊倩曰。此等证皆本气所生之寒热。无关于里。故着二有字。人身阴中须要有阳。阳中须要有阴。阴中有阳则阴治。阳中有阴则阳治。若三阴独治于下。则三阳亦逆而独治于上。两气各乱矣。贵在胃气不为之交也。早川宗安曰。此章虽病在阳明。不曰实。不曰燥屎。但曰胃中有邪气者。此应饮食之变也。饮食虽人常养身者。今为变。故曰之邪。有其邪。故现阴阳留于此为腹痛。为欲呕吐。或胸中有热之证也。此黄连汤之所主治也。
“素举痛论”寒气客于肠胃。厥逆上出。故痛而呕也。
“巢源”冷热不调候。夫人荣卫不调。致令阴阳否塞。阳并于上则上热。阴并于下则下冷。上焦有热。或张口生疮。胸痛烦满。下焦有冷。则腹胀肠鸣。绞痛泄利。
“宣明论”腹痛欲呕吐者。上热下寒也。以阳不得降而胸热欲呕。阴不得升而下寒腹痛。是升降失常也。
柯韵伯曰。欲呕而不得呕。腹痛而不下利。似乎今人所谓干霍乱较肠痧等证。
黄连汤方
黄连三两“玉函”二两 甘草三两炙“玉函”一两 干姜三两“玉函”一两 桂枝三两去皮“玉函”三两 人参二两“千金翼”三两 半夏半升洗 大枣十二枚擘
右七味。以水一斗。煮取六升。去滓。温服。昼三夜二。
温服“千金翼”作温分五服。“成本”作温服一升。日三服。夜一服。徐灵胎曰。治上焦之病。故服药宜少而数。
柯韵伯曰。此亦柴胡加减法也。表无热。腹中痛。故不用柴芩。君黄连以泻胸中积热。姜桂以驱胃中寒邪。佐甘枣以缓腹痛。半夏除呕。人参补虚。虽无寒热往来于外。而有寒热相持于中。仍不离少阳之治法耳。此与泻心汤大同。而不名泻心者。以胸中素有之热。而非寒热相结于心下也。看其君臣更换处。大有分寸。徐忠可曰。黄连合半夏清热而降逆。干姜同桂枝温胃而散寒。参枣甘草总维持调护之主。费晋卿曰。变董莲泻心之法而为升降阴阳之法。寒热并用。补散兼行。和法之最佳者。徐灵胎曰。诸泻心之法。皆治心胃之间寒热不调。全属经证。此方即半夏泻心汤。以黄芩易桂枝。去泻心之名而曰黄连汤。乃表邪尚有一分未罄。胃中邪气尚当外达。故加桂枝一味以和表里。则意无不到矣。又曰。邪气寒气也。故寒热并用。
“张氏医通”黄连汤治胃中寒热不和。心下痞满。（即本方）
“保赤全书”黄连汤治痘疹热毒在胃中。以致腹痛。甚则欲呕吐。
“类聚方广义”黄连汤治霍乱。疝瘕攻心腹痛。发热上逆。心悸。欲呕吐。及妇人血气痛。呕而心烦。发热头痛者。
伤寒八九日。风涩相搏。身体疼烦。不能自转侧。不呕。不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。若其人大便硬。“原注”一云。脐下心下鞭。小便自利者。去桂加白术汤主之。疼烦。“成本”作疼痉。“脉经”作疼痛。不渴下。“千金翼”有下已二字。“外台”有下之二字。脉浮虚而涩者。“千金翼”作脉浮而紧。去桂加白术汤。“王函”。“千金翼”作术附子汤。“脉经”作附子汤。“古本”此下二条在痉病卷。
尤在泾曰。伤寒至八九日之久。而身痛不除。至不能转侧。知不属寒淫为患。乃风与涩相合而成疾也。不呕不渴。里无热也。脉浮虚而涩。风淫外持而卫阳不振也。故于桂枝汤去芍药之酸寒。加附子之辛温。以振阳气而散阴邪。若大便坚。小便自利。知其人在表之阳病。而在里之气自治。则皮中之涩所当归之于里。使从水道而出。不必更出之表。以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散。加白术之苦燥。合附子之大力健行者。于以并走皮中而逐水气。此避虚就实之法也。喻嘉言曰。风木涩土虽大运六气中之二气。然而涩土实地之气也。经云。地气之中人也下先受之。其与风相搏结。止是流入关节。身疼极重而无头痛。及呕渴等证。故虽浸涩于遍身躯壳。自难犯高巅藏府之界耳。不呕者。上无表邪。不渴者。内无热燥也。加以
脉浮虚而涩。则为风淫搏于躯壳无疑。故用桂枝附子疾驱经络水道。以迅扫而分竭之也。程郊倩曰。大便硬。小便利者。风淫外束而津液不复内行也。去桂加白术引津液还入胃中。则风无所搏而束者解矣。白术为脾家主药。燥淫以之。滋液亦以之。早川宗安曰。此章八九日而不现阳明少阳之证。故曰不呕不渴。然有阴急迫阳之势。故以伤寒言之也。身体疼烦不能自转侧。脉浮虚而涩者。虽有表证至于阴位。故曰桂枝附子汤主之。若其人大便硬。小便自利者。阴盛而阳缩也。故曰桂枝去桂加白术汤主之也。
陈修园曰。此节合下节。皆言风淫相搏之病也。但此节宜分两截看。风淫相搏至桂枝附子汤主之作一截。言风淫相搏于外也。若其人至去桂加白术汤主之又作一截。言风淫相搏于内也。要知此节桂枝附子汤。是从外驱邪之表剂。去桂加白术汤。是从内撤邪之里剂。下节甘草附子汤。是通行内外之表里剂也。
"素痹论"风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹。寒气胜者为痛痹。湿气胜者为着痹也。痹在于骨则重。在于脉则血凝而不流。在于筋则屈不伸。在于肉则不仁。在于皮则寒。
桂枝附子汤方
桂枝四两去皮 附子三枚炮去皮破"成本"破八片 生姜三两切
大枣十二枚擘 甘草二两炙
右五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。
徐灵胎曰。此即桂枝去芍药加附子汤。但彼桂枝用三两。附子用一枚。以治下后脉促胸满之证。此桂枝加一两。附子加二枚。以治风淫身疼脉浮涩之证。一方而治病迥殊。方亦各异。细思之各当其理。分两之不可忽如此。义亦精矣。后人何得以古方。轻于加减也。
"汉药神效方"常川玄道家有中风奇药方。为桂枝附子汤。或乌头桂枝汤加大黄檗柴用之。初发不论虚实。皆可用。有奇效。
去桂加白术汤方"金匮"作白术附子汤。"玉函"名术附子汤。"金鉴"桂枝附子去桂加白术汤。
附子三枚炮去皮破 白术四两 生姜三两切 甘草二两炙
大枣十二枚
右五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。初一服。其人身如痹。半日许。复服之。三服都尽。其人如冒状。勿怪。此以附子尤并走皮内。逐水气。未得除。故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。当加桂。附子三枚恐多也。虚弱家。及产妇。宜减服之。
徐忠可曰。是风淫相搏。以不头疼。不呕渴。知风淫之邪不在表。不在里。而在躯壳。然其原因于寒。几于风寒湿合而为痹矣。桂枝汤本属阳剂。而芍药非寒湿证所宜。故易以附子之辛热。多至三枚。从桂枝之后为纯阳刚剂。以开凝结之阴邪。然脉不单涩而浮虚先见。是淫少而风多也。故藉一附子而迅扫有余。否则又宜去桂枝加术汤。驱淫为主矣。章虚谷曰。此言身如痹者。以风淫阴凝之邪。初服通阳之药。其气痹结难开也。既而又如冒者。瞑眩也。药与邪争。药力不胜。故仍加桂枝以通经络也。若药勿瞑眩。厥疾不瘳。其斯之谓与。柯韵伯曰。方末云云。因桂枝治上焦。大便硬。小便利。是中焦不治。故去桂。服汤已经反入胃。故大便不硬。小便不利。是上焦不治。故仍须加桂。盖小便由于上焦之气。而后膀胱之藏者。能出也。内经曰。风气胜者为行痹。寒气胜者为痛痹。湿气胜者为着痹。此身痛而不能转侧。是风少而寒湿胜。必赖附子雄壮之力。以行痹气之着。然附子治在下焦。故必同桂枝始能令在表之痹气散。同白术又能令在表之痹气内行。故桂枝附子汤是上下二焦之表剂。去桂加白术汤是中下二焦之表剂。附子白术汤仍加桂枝是通行三焦之表剂也。是又一方三法也。
“和剂局方”术附汤治风虚头目眩重。甚者不知食味。此药暖肌补中。助阳气。止自汗。（即本方）
“脉因证治”术附汤治寒厥。暴心痛。脉微气弱。（即本方）
“扁鹊心书”术附汤治六七月中湿头疼。发热恶寒。自汗遍身疼痛。附子炮一两。白术土炒二两。甘草炒五钱。共为末。每服五钱。姜七片。水煎热服。
风淫相搏。骨节烦疼掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。烦疼。“宋板”。“玉函”。“千金翼”作疼烦。今依“成本”。“全书”及“千金”同。掣痛。“千金”作四肢拘急。或身微肿。作或烦而手足时时浮肿。
喻嘉言曰：此条复互上条之意。而辨其证之较重者。风则上先受之。湿则下先受之。逮至两相搏聚。注经络。流关节。渗骨髓躯壳之间无处不到。则无处不痛也。于中短气一证。乃汗多亡阳。阳气大伤之微。故用甘草附子白尤桂枝为剂。以复阳而分解外内之邪也。
徐灵胎曰：此段形容风湿之状。病情暑备。尤在泾曰：此亦湿胜阳微之证。其治亦不出助阳驱湿如上条之法也。盖风湿在表。本当从汗而解。而汗出表虚者不宜重发其汗。恶风不欲去衣。卫虚阳弱之微。故以桂枝附子助阳气。白尤甘草崇土气。云得微汗则解者。非正发汗也。阳胜而阴自解耳。沈芊绿曰：此风湿为病。而湿尤中于周身荣卫之间。不能推布。其患为尤重者。故小便不利身肿二句。最宜着眼。程郊倩曰：已上二条虽云风湿相搏。其实各夹有一寒字在内。即三气合而为痹之证也。邪留于筋骨之间。寒多则筋掣骨痛。
甘草附子汤方
甘草二两炙。“玉函”。“外台”作三两。
附子二枚炮去皮破。“肘后”作二两。桂枝四两去皮。
白尤二两。“玉函”。“肘后”。“千金及翼”作三两。
右四味。以水六升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。四味下。“千金”有㕮咀二字。初取得微汗。则解。徐灵胎曰：论所谓风湿发汗。汗大出者。但风气去湿气在是故不愈也。治风湿者发其汗。但微微似欲汗出者。风湿俱去也。能食汗止复烦者。将服五合。尚有余邪未尽。恐一升多者。宜服六七合为始。汗止。“成本”。“金匮”作汗出。“成本”无将字。“金匮”同。始作妙。徐灵胎曰：此言再服之始。
何韵伯曰：此即桂枝附子汤。加白尤去姜枣者也。前证得之伤寒有表无里。此证因于中风。故兼见汗出身肿之表。短气小便不利之里。此内经所谓风气胜者为行痹之证也。然上焦之化源不清。总因在表之风湿相搏。故于前方仍重用桂枝而少减术附。去姜枣者。以其短气。而辛散涩泥之品非所宜耳。王晋三曰。甘草附子汤两表两里之偶药。风淫于表。湿流关节。治宜两顾。白术附子顾里胜湿。桂枝甘草顾表胜风。独以甘草冠其名者。病深关节。义在缓而行之。若驱之大急。风去而湿仍留。反遗后患矣。周禹载曰。此证较前条更重。且里已受伤。何为反减去附子呢。前条风湿尚在外。在外者利其速去。此条风湿半入里。入里者妙在缓攻。仲景正恐附子多则性猛且急。筋节之繁未必骤开。风湿之邪岂能托出。徒使汗大出而邪不尽耳。君甘草者。欲其缓也。和中之力短。恋药之用长也。此仲景所以前条用附子三枚者分三服。此条止二枚者初服五合。恐一升为多。宜服六七合。全是不欲尽剂之意。学者于仲景书有未解。即于本文中求之自得矣。
“时后”治胸中痞塞。短气膈者。膈中有结气觉厥逆不去者。（即本方）
“千金”四物附子汤即本方。方后云。体肿者加防己四两。悸气小便不利加茯苓三两。
“活人书”身肿者加防风一两。悸气小便不利者。加白茯苓一两半。
难间焕云。甘草附子汤治后世所谓痛风。历节风。手足之则痛剧者。
伤寒脉浮滑。此以表有热。里有寒。“古本”作里无寒。“康平本”无此八字。白虎汤主之。“原注”臣亿等谨案前篇云。热结在里。表里俱热者。白虎汤主之。又云。其表不解。不可与白虎汤。此云。脉浮滑。表有热。里有寒者。必表里字差矣。又阳明一证云。脉浮迟。表热里寒。四逆汤主之。又少阴一证云。里寒外热。通脉四逆汤主之。以此表里自差。明矣。千金翼云白通汤。非也。“成本”无以字。“活人书”作伤寒脉浮滑者。表有热。林注云。千金翼云白通汤者。盖王函之误。今考千金翼作白虎汤。故知之。
成无己曰。浮为在表。滑为在里。表有热。外有热也。里有寒。有邪气传里也。以邪未入府。故止言寒。如瓜蒂散证云胸上有寒者。是矣。与白虎汤以解内外之邪。王三阳曰。经文寒字当作邪字解。亦热也。程知曰。滑则里热。云浮滑则表里俱热矣。大热之气得辛凉而解。犹之暑喝之令得金风而爽。故清凉之剂以白虎名之。厥阴条中有伤寒脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。可证此条之非里有寒矣。魏念庭曰。言伤寒则伤寒证具矣。然诊之而脉见浮滑非紧。则不止于寒。过滑则有类于数矣。浮而数其热尚浅而在表。浮而滑其热已深而入里。故仲师明之曰。此表有热里有寒。此里尚为经络之里。非脏腑之里也。何谓伯曰。此论脉而不及证。因有白虎汤证而推及其脉。只据脉而不审其证。虽表里并言而重在里热。所谓热结在里。表里俱热者也。沈芊绿曰。发热无汗。口燥渴心烦。舌上干燥。欲饮水数升。大便秘。皆白虎汤证也。皆应得此脉。
“汤液本草”东垣云。胸中有寒者。瓜蒂散吐之。又表热里寒者。白虎汤主之。瓜蒂知母味苦寒而治胸中寒。又里寒。何也。答曰。成无己云。即伤寒寒邪之毒为热病也。藏者要逆识之。如论语言乱臣十人。书言唯以乱民。其能而乱四方。乱皆治也。乃治乱者也。故云乱臣。乱四方也。仲景所言寒之二字。举其初而言之。热病在其中矣。若以寒为寒冷之冷。无复用苦寒之剂。兼言白虎。订脉尺寸俱长。则热可知矣。
王孟英曰。此条寒字徐洄校云。当作痰字解。可稽于古筮眠。夫本论无痰字。如泄家胸中寒之寒字。亦作痰字解。盖痰本作淡。会意。二火搏水成痰也。彼泄家火微湿盛。虽渴而不能饮。是为湿痰。此晴喝火盛液凝。脉既滑实。主以白虎汤。则渴欲饮水可知。是为热痰。凡痰因火动赋至滑实。而口渴欲饮者。即可以白虎治之。
案本论言脉云滑则为实者凡数见。此节虽云里有寒而未尝指明里寒证候。且下节脉结代而有止。可知此节脉浮滑为过于流利而无止数之象。其为非常之实热轻脉矣。故与白虎汤以急救其焚。不暇顾其表证之龙不龙也。要知此节与下节。皆救危脉之权变法也。
张隐庵曰。上八节以风寒湿热燥火之气。结通篇太阳之病。以见伤寒一论六淫之邪兼备。非止风寒也。此三节以浮滑结代之脉象。结通篇太阳之脉。以见太阳统执诸经之气。而诸脉之死生。亦俱备于太阳中也。
白虎汤方
知母六两 石膏一斤碎 甘草二两炙 粳米六合
右四味。以水一斗。煮米熟汤成。去滓。温服一升。日三服。四味下“千金”有㕮咀二字。“外台”作水一斗二升。煮取米熟。去米。内药煮取六升。去滓。分六服。“千金”方后有诸亡血。及虚家。不可与白虎汤。若立夏后至立秋前。得用之。立秋后。不可服。春三月尚凛冷亦不可与之。与之则呕利腹痛。四十七字。“内台方议”问曰。活人书云。白虎汤惟夏至后可用。何耶。答曰。非也。古人一方对一证。若严冬之时果有白虎证。安得不用石膏。盛夏之
时果有真武汤证。安得不使用附子。若老人可下。岂得不用消黄。壮人可温。岂得不用姜附。此乃合用者必需之。若是不合用者强而用之。不问四时皆能为害也。
成无己曰。内经曰。热淫所胜。佐以苦甘。知母石膏之苦甘以散热。热则伤气。甘以缓之。甘草粳米之甘以益气。白虎西方金神也。应秋而归肺。然热甚于内者以寒下之。热甚于外者以凉解之。其有中外俱热。内不得泄。外不得发者。非此汤则不能解也。夏热秋凉暑喝之气。得秋而止。秋之分曰处暑。是汤以白虎名之。谓为止热也。柯韵伯曰。阳明邪从热化。故不恶寒而恶热。热蒸外越故热汗出。热燥胃中故渴欲饮水。邪盛而实。故脉滑。然犹在经。故兼浮也。盖阳明属胃。外主肌肉。虽内外大热而未实。终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒。辛能解肌热。寒能胜胃火。寒能沉内。辛能走外。此味两擅内外之能。故以为君。知母苦润。苦亦泻火。润以滋燥。故用为臣。甘草粳米调和于中宫。且能土中泻火。稼穑作甘。寒剂得之缓其寒。苦剂得之平其苦。使二味为佐。庶大寒大苦之品无损伤脾胃之虑也。煮汤入胃。输脾归肺。水精四布。大烦大渴可除矣。白虎为西方金神。取以名汤者。秋金得令而炎暑自解矣。
“发微论”林亿校正谓仲景于此表里之差矣。是大不然。大抵白虎汤能除伤寒中喝表里发热。故此前后二证或云表里俱热。或云表热里寒。皆可服之宜也。中一证谓表不解不可服者。盖以脉浮无汗发热。此全是伤寒表证。宜麻黄葛根之类也。安可用白虎。亿但见所称表里不同。便谓差互。是亦不精不思之过也。
“活人书”化斑汤治斑毒。于本方加萎蕤。用糯米。云大斑发斑不可用表药。表虚里实。若发汗开泄。更增斑烂也。当用此汤。
“和剂局方”白虎汤治伤寒大汗出后。表证已解。心烦大烦。渴欲饮水。及吐或下后。七八日邪毒不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。宜服之。又治夏月中暑毒。汗出恶寒。身热而渴。
“小儿药证直诀”白虎汤解暑毒烦躁。身热痰盛。头痛口燥。大渴。即本方分两四之一。食后温冷随意服。气虚人加人参少许。同煎。
“三因方”白虎汤治热厥。腹满重。难以转侧。面垢谵语。遗溺。手足厥冷。自汗脉沉滑。里有热者。(即本方)
“此事难知”阳明证身热目疼。鼻干不得卧。不恶风寒而自汗。或恶热。脉尺寸俱长。白虎汤主之。
“集验良方”白虎汤治中暑口渴。欲饮水。身热。项量昏量等证。
"医宗入门"白虎汤治一切时气温疫杂病。胃热咳嗽发斑。及小儿疱疮瘾疹。伏热等证。
"医方集解"白虎汤通治阳明病。脉洪大而长。不恶寒反恶热。头痛自汗。口渴舌胎。目痛。鼻干不得卧。心烦燥乱。日晡潮热。或阳毒发斑。胃热诸病。
"济阴纲目"白虎加苍术汤治湿瘟。憎寒壮热。口渴。一身尽痛。脉沉细者。此方主之。(即本方加苍术)
伤寒。脉结代。心动悸。炙甘草汤主之。"康平本"伤寒下有解而后三字"古本"结代作结促。心动悸"玉函"作心中惊悸。
成无己曰。结代之脉。动而中止能自还者。名曰结。不能自还者。名曰代。由血气虚衰。不能相续也。心中悸动。知真气内虚也。与炙甘草汤益虚。补气血而复脉。徐灵胎曰。脉来缓而时一止复来。曰结。脉来动而中止不能自还。因而复动。曰代。几动一息。亦曰代。皆气血两虚。而经隧不通。阴阳不交之故。心动悸。心主脉。脉之止息皆心气不宁之故。陈师亮曰。代为难治之脉。而有治法者何。凡病气血骤脱者。可以骤复。若积久而虚脱者。不可复。盖久病渐损于内。藏气日耗。其脉代者。乃五藏无气之候。伤寒为暴病。死生之机在于反掌。亦有垂绝而亦可救者。此其代脉乃一时气乏。然亦救于万死一生之途。而未可必其生也。高士宗曰。因内伤而伤寒者。病之至重者也。有性命之虞。治法一以温补元气为主。不效更当大温补。毋发散虚其经脉。毋消导耗其中土。毋寒凉损其阳和。虽有外证。必筹其内。筹内者探本澄源之大道。舍轻从重之至理也。
"素脉要精微论"代则气衰。
"十八难"结者。脉来去时一止。无常数。
炙甘草汤方
甘草四两炙 生姜三两切 人参二两 桂枝三两去皮
生地黄一斤"金匮"酒洗"千金翼"细切 阿胶二两"千金翼"三两炙
麦门冬半升去心 麻仁半升"成本"作麻子人"千金翼"各三两
大枣三十枚擘"玉函"作十二枚擘
右九味。以清酒七升。水八升。先煮八味取三升。去滓。内胶烊消尽。温服一升。日三服。一名复脉汤。烊消汤。"千金翼"
"翼"以水一斗煮取六升。去滓。分六服。日三夜三。
尤在泾曰。脉结代者。邪气阻滞而荣卫涩少也。心动悸者。神气不振而都城震荡也。是虽有邪气。而攻取之法无所施矣。故宜入参置桂以益卫气。胶枣麻地甘枣以益荣气。荣卫既充脉复神完而后从而取之。则无有不服者矣。此又权衡中之制。为阴阳并调之法。如此。今人治病不问虚实。概与攻发。岂知真气不立。病虽去亦必不生。况病未必去耶。张路玉曰。津液枯槁之人。宜预防二便秘涩之虞。麦冬生地薄滋膀胱之化源。麻仁阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭。火燥血枯。此仲景救阴退阳之特识也。柯韵伯曰。仲景凡于不足之脉。阴弱者用芍药以益阴。阳虚者用桂枝以通阳。甚则加人参以生脉。未有用麦冬者。岂以伤寒之法义重扶阳乎。抑阴无骤补之法欤。此以中虚脉结代。用生地黄。麦冬。峻补真阴者。是已开后学滋阴之路矣。然地黄麦冬味虽甘而气则寒。非发陈蕃秀之品。必得人参桂枝以通阳脉。生姜大枣以和荣卫。阿胶补血。酸枣安神。甘草之缓不使速下。清酒之猛捷于上行。内外调和。悸可宁而脉可复矣。酒七升水八升只取三升者。久煮之则气不峻。此虚家用酒之法。且知地黄麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁。肺痿用麻子仁。可也。如无真阿胶。以龟板胶代之。"辑义"名医别录甘草通经脉。利血气。证类本草伤寒类要治伤寒心悸。脉结代者。甘草二两。水三升煮一半。服七合。日一服。由是观之。心悸脉结代。专主甘草。乃是取乎通经脉利血气。此所以命方曰炙甘草汤也。
"千金翼"夜尿汤治虚劳不足。汗出而阴。脉结心悸。行动如常。不出百日危急者。二十一日死。越公杨素因患失尿。七日服五剂而复。（分两梢吴方见金匮）
"千金"炙甘草汤治肺痿。涎唾多出血。心中温温液液者。即本方"外台"引仲景伤寒论主疗并同。
"汤液纲目"实证炙甘草汤治许伯威中气本弱。病伤寒八九日。医见其热甚。以凉药下之。又食梨三枚。冷伤脾胃。四肢冷。时发昏愦。其脉动而中止。有时自还。乃结脉也。心亦悸动。逆气不绝。色变青黄。精神减少。目不欲开。蜷卧恶人语。以此药治之。（即本方）
"张氏医通"酒色过度。虚劳少血液。液内耗心火自炎。致令燥热乘肺。咯唾脓血。上气涎潮。其咳连绵不已。以邪客皮毛入伤于肺。而自背得之尤速。当炙甘草汤。
脉按之来缓。时一止。复来者。名曰结。又脉来动而中止。更来小数。中有还者反动。名曰结。阴也。脉来动而中止。不能自还。因而复动者。名曰代。阴也。得此脉者。必难治。“古本”此条在平脉法卷。
喻嘉言曰。此段本为结代二脉下注脚。汪苓友曰。脉以指按之来。来者滑伯仁云自骨肉之分。而出于皮肤之际。气之升者是也。钱天来曰。结者邪结也。脉来停止暂歇之名。犹绳之有结也。凡物之贯于绳上者遇结必碍。虽流走之甚者亦必少有逗留乃得过也。此因气虚血滞。邪气间隔于经脉之间耳。虚衰则气力短浅。间隔则经络阻碍。故不得快于流行而止歇也。动而中止者者。非辨脉法中阴阳相搏之动也。谓发脉正动之时忽然中止。若有所遇而不得动也。更来小数者。言止后更勉强作小数。小数者惊而复伸之象也。小数之中有脉还而反动者。名曰结阴。辨脉法云。阴盛则结。故谓之结阴也。代。替代也。气血虚惫。真气衰微。力不支给。如欲求代也。动而中止句。与结脉同。不能自还因而复动者。前因中止之后更来小数。随即有还者反动。故言自还。此则止而未即复动。若有不复再动之状。故谓之不能自还。又晷久复动。故曰因而复动。本从缓脉中来。为阴盛之脉。故谓之代阴也也。上文虽云脉结代者皆以炙甘草汤主之。然结为病脉。代为危脉。故又有得此脉者必难治句。以申明其义。尤在泾曰。凡病得此脉者。攻之则邪未必去。而正转伤。补之则正未得益。而邪反滞。故曰难治。仲景因上条脉结代。而详言其状如此。
“灵枢结论”一日一夜五十荣。以荣五藏之精。不应数者。名曰狂生。所谓五十荣者。五藏皆受气。持其脉口数其至也。五十动而不一代者。五藏皆受气。四十动一代者。一藏无气。三十动一代者。二藏无气。二十动一代者。三藏无气。十动一代者。四藏无气。不满十动一代者。五藏无气。予之短期。要在终始。所谓五十动而不一代者。以为常也。以知五藏之期。予之短期者。乍数乍疏也。
“素平人气象论”但代无胃。曰死。“王注”谓动而中止。不能自还也。
“辨脉法”脉来缓时一止复来者。名曰结。脉来数时一止复来者。名曰促。脉阳盛则促。阴盛则结。此皆病脉。“脉经”代脉来数中止。不能自还。因而复动。脉结者生。代者死。
“活人书”有结脉。有促脉。有代脉。结者阴也。阴盛则结。脉来缓时一止复来曰结。主胸痛烦躁。促者阳也。阳盛则促。脉来数时一止复来曰促。主积聚气结。恶息所成。大抵结促之脉。虽时一止。为病脉。非死脉也。惟代脉者。真死矣。往来数。动而中止不能自还。因而复动。名曰代也。代者死也。
“诊家正眼”结脉之止。一止即来。代脉之止。良久方至。内经以代脉之见为藏气衰微。脾家脱绝之诊也。惟伤寒心悸。腹胎三月。或七情太过。或跌仆重伤。及凤家情家。俱不忌代脉。未可断其必死。“扁鹊心书”死脉见于两手。可急灸关元五百壮。