179问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约“原注”一云络是也。正阳阳明者。胃家实是也。少阳阳明者。发汗。利小便已。胃中燥。烦实。大便难。是也。“玉函”“千金翼”少阳作微阳下同。无烦实二字。“玉函”云。脾约一作脾结。
尤在泾曰。太阳阳明者。病在太阳而兼阳明内实。以其人胃阳素盛。脾阴不布。尿少而鞕。病成脾约。是太阳方受邪气。而阳明已成内实也。正阳阳明者。邪热入胃。糟粕内结。为阳明自病。治人所谓病人本谷盛气实是也。少阳阳明者。病从少阳而转属阳明。得之发汗。利小便。津液去而胃燥实。如本论所谓伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤是也。因此阳明病有是三者之异。故设为问答以明之。而其为胃家实则一也。章虚谷曰。太阳阳明者。谓邪由太阳传入阳明。即化为热。则不恶寒而反恶热也。脾主为胃行津液者也。胃家邪热盛。反抑制其脾不得为胃行津液。故致燥渴便鞕。如白虎汤滋其燥渴也。脾约丸通其燥结也。正阳阳明者。内经言邪中于面则下阳明。是阳明本经受邪。内及于府。故名胃家实也。其邪初感亦必有脉浮紧恶寒等证。如下各条所发者。但以阳明属气盛而邪易化热。旋即不恶寒而反恶热。不问太阳之常恶寒。少阳之往来寒热也。少阳止宜和解。若发汗利小便。则徒伤津液而邪不解。因之转入阳明。津液伤则胃燥而烦。邪热内实则大便难也。此总明三阳经邪所以入胃之证。以下各条由此而生发也。陈修园曰。太阳阳明者。盖以阳明之上燥气主之。本太阳不解。太阳之标热合阳明之燥热。并于太阴脾土之中。脾之津液为其所燥而穷约。所谓脾约是也。正阳阳明者。盖以燥气者阳明之本也。天有此燥气。人亦有此燥气。燥气太过无中见太阴湿土之化。所谓胃家实是也。少阳阳明者。盖以少阳之上相火主之。若病在少阳。误发汗。误利小便已。水谷之津液耗竭。而少阳之相火燔盛。津竭而胃中燥。火燔则烦而实。实则大便难是也。
胴安常曰。有三阳明者。其太阳阳明。本太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明也。少阳阳明者。本传到少阳。因发汗利小便已。胃中燥大便难也。正阳阳明者。病人本风盛气实。津液消铄。或始恶寒汗出多。寒罢而反发热。或始得病便发热狂言也。
案此节言阳明病。有自受及太少二阳转属之三因。为一篇之提纲。以下乃分疏之。
18 阳明之为病。胃家实是也。"原注"。"千金翼"实一作寒。"莫氏研经言"寒即瘳字之误。与实同义。"成本"无是字。
柯韵伯曰。阳明急傅化之府。当更实更虚。食入胃实而肠虚。食下肠实而胃虚。若但实不虚。斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病。而阳明之为病悉从胃实上得来。故以胃家实为阳明一经之总纲也。然致实之由最宜详审。有实于未病之先者。有实于得病之后者。有风寒外束热不得越而实者。有妄汗吐下重亡津液而实者。有从本经热盛而实者。有从他经转属而实者。此只举其病根在实。而勿得以胃实。即为可下之证。案阳明提纲与内经热论不同。热论重在经络。病为在表。此以里证为主。里不和即是阳明病。他条或有表证。仲景意不在表。或兼经病仲景意不在经。阳明为闰。凡里证不和者。又以闰病为主。不大便固闰也。不小便亦闰也。不能食食难用飮。初欲食反不能食皆闰也。自汗出盗汗出表开而里闰也。反无汗内外皆闰也。种种闰病。或然或否。故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚鞭。只对下利言。下利是胃家不实矣。故汗出解后胃中不和而下利者。便不称阳明病。如胃中虚而不下利者。便属阳明。即初鞭后溏者。总不失为胃家实也。所以然者。阳明太阴同处中州。而所司各别。胃司纳。故以阳明主实。脾司输。故以太阴主利。同一胃府而分治如此。是二经所由分也。尤在泾曰。胃者囊也。水谷之海。为阳明之府也。胃家实者。邪热入胃与糟粕相结而成实。非胃气自盛也。凡伤寒腹满便闭潮热。转矢气。手足濈濈汗出等证。皆是阳明胃实之辞也。程郊倩曰：太阳之为病多从外入，风寒等是病根；阳明之为病多从内受，胃家实是病根，而燥之一字，则又胃家实之病根也。舒驰远曰：阳明以胃实为正，所以发黄与固瘕等证，虽皆腑病，不得为正阳阳明。沈尧封曰：此是阳明体之提纲，后释阳明证三字，俱有胃家实在内。
“三十五难”小肠谓赤肠，大肠谓白肠，胆者谓青肠，胃者谓黄肠，膀胱者谓黑肠。
案首节胃家实三字，指正阳明之一因而言；此节胃家实三字，就太正少之三因而言也。胃家括胃小肠、大肠、胆、膀胱在内，胆实为发黄，膀胱实为小便不利，故二证之治法见此篇也。
181问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。“玉函”作发其汗若下之，亡其津液，此名阳明也，作为阳明病也。
成无己曰：本太阳病不解，因汗下利小便亡津液，胃中干燥，太阳之邪入腑转属阳明。古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便，不更衣则胃中物不得泄，故为内实，胃无津液，加之苦热，大便则难，为阳明里实也。尤在泾曰：胃者津液之腑也，汗下利小便津液外亡，胃中干燥，此时寒邪已变为热，热犹火也，火必就燥，所以邪气转属阳明也。而太阳转属阳明，其端有二：太阳初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，为邪气未尽而传，其病在经，此太阳病；若汗若下若利小便，亡津液，胃中干燥，因转属阳明者，为邪气变热而传，其病在腑也，此阳明受病之因也。程郊倩曰：本太阳病起至名阳明也止，自是一气说下，而逶迤分别多少铺置，读者当于此悟出太阳阳明转属层叠处。
“总病论”：更衣即登厕也，非独师古注汉书更衣之义，集验方痔有更衣挺出，妨于更衣，更衣出清血，故以知之。
陆九芝曰：阳明主津液所生病，将至阳明未有不伤津液者，汗多亡阳，下多亡阴，皆谓亡津液，而欲保津液，仍在汗下之得其当。
陈修园曰：自此以下六节，论阳明之气主表而外合太阳，主里而内关津液之义也。
18 问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒，反恶热也。“玉函”、“千金翼”作身热汗出而不恶寒，但反恶热也。
柯韵伯曰：阳明主里，而亦有外证者，有诸中而形诸外，非另有外证也。胃实之外见者，其身则蒸蒸热，程热炽而达于外，与太阳表邪发热者不同；其汗则濈濈然从内溢而无停息，与太阳风邪为汗者不同。表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，则见身热自汗之外证，不恶寒反恶热之病情，四者是阳明外证之提纲。故胃中虚冷亦得称阳明病者，因其外证如此也。
陈修园曰：此一节补出阳明外证，合上节为一内一外之总纲。
19 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。“玉函”作恶热，不发热而恶寒者何也。“千金翼”作发热恶寒者何，虽得之一日，作然虽二日。
柯韵伯曰：阳明受病当二三日发，上条是指其已发热言，此追究一日前未发热时也。初受风寒之日尚在阳明之表，与太阳初受时同，故阳明亦有麻黄桂枝证。二日来表邪自罢，故不恶寒；寒止热燥，故汗自出而反恶热，两阳合明之象见矣。阳明病多从他经转属，此因本经自受寒邪，胃阳中发，寒邪即退，反从热化故耳。若因亡津液而转属，必在六七日来，不在一二日间。本经受病之初其恶寒虽与太阳同，而无头项强痛为可辨，即发热汗出亦同太阳桂枝证，但不恶寒反恶热之病情，是阳明一经之枢纽。
程郊倩曰：阳明恶寒终是带表，至于府病，不唯不恶寒且恶热，表罢不罢，须于此验之，故彼从反语以辨出。然曰虽得之一日恶寒将自罢，则已该夫阳明之不必转得者，初得阳明表气被阻，故亦有不发热而恶寒证，须臾即化热矣，邪不关表故也。
陈修园曰：此承上文不恶寒、反恶热而言也，但上文言阳明自内达外之表证，此言风寒外入之表证。
20 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。“成本”、“玉函”无主字。
成无己曰：胃为水谷之海，主养四旁，四旁有病，皆能传入于胃。入胃则更不复传。如太阳病传之入胃则更不传阳明。阳明病传之入胃则更不传少阳。少阳病传之入胃则更不传于三阴也。方中行曰。无所复传者。胃为水谷之海。五脏六腑四肢百骸皆资养于胃。最宜通畅。实则秘固。复得通畅则生。止于秘固则死。死生决于此矣。何句复传。恶寒二日自止者。热入里而将反恶热。以正阳明言也。柯韵伯曰。太阳病八九日尚有恶寒证。若少阳寒热往来。三阴恶寒转甚。非发汗温中何能自能。惟阳明恶寒。未经表散即能自止。与他经不同。始虽恶寒二句。语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止。便知阳明为病之本矣。胃为戊土。位处中州。表里寒热之邪无所不蟠。无所不化。皆从燥化而为实。实则无所复传。此胃家实所以为阳明之病根也。
黄坤载曰。感伤三阳则为热。传之三阴则为寒。以阳盛于府。阴盛于藏。府病则热。藏病则寒也。感证一停胃府。则胃热日增。不复再传三阴而为寒。厥阴盛之人三阳方病于外。三阴即应于中。传阴则后之恶寒无有止期。此但入三阴为寒。不入胃府为热者也。阳盛之人太阳被惑。府热尘生。其始热未极盛。犹见恶寒。俟至二日热盛之极。气蒸汗泄。则恶寒自止。此但入胃府为热。不入三阴为寒者也。阳盛则生。阴盛则死。阴莫盛于少阴。阳莫盛于阳明。病入三阴死多生少。虽用姜附回阳。难保十全无失。最可虑也。一停胃府。则正阳可气。三阴无权。万不一死。至为吉兆。俟其胃热盛实。一用承气攻下。自无余事。阳贵阴贱。正为此也。案合信氏云。各物不论五色五味。胃津化后则色味俱无。总归一物。无区别矣。此物所归之微。
85-本太阳。初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出识识然者。是转属阳明也。“玉函”。“千金翼”伤寒二字作病一字。
张隐庵曰。此言阳明有内外转属之不同。本太阳病发汗不彻而转属阳明。此转属阳明之在外也。不因发汗。反自汗出而转属阳明。此转属阳明之在内也。则知阳明之转属。有内外表里之异矣。程郊倩曰。彻者尽也。透也。汗出不透则邪未尽出。而辛热之药性反内留而助动燥邪。因转属阳明。辨脉篇所云。汗多则热愈。汗少则便难者是也。伤寒发热无汗呕不能食。太阳本证现在。而反汗出识识然者。知大便已结燥于内。虽表证未罢。已是转属阳明也。识识连绵之意。俗云汗一身不了又一身也。陈修园曰。上文历言阳明本经之自为病。此复申明太阳转属阳明之义。除过汗亡津液外。又有此汗出不彻而转属。不因发汗而转属。合常变而并言之也。
案太阳中篇二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明云云。与此上段同义。下段摘绵谓即太阳篇中欲呕吐者为传也。胃经受邪则喜吐。葛根加半夏汤主之。
6 伤寒三日。阳明脉大。
方中行曰。伤寒三日。该中风而大约言也。脉大者。阳明气血俱多也。沈明宗曰。三日阳明脉大。是为阳明邪实之正脉。程郊倩曰。大为阳盛之诊。伤寒三日见此。邪已去表入里。而脉从阳热化气。知三阳管令。无复阳去入阴之虑矣。不言阴阳者。该及浮沉。具有实字之意。不实则为芤为虚。凡下文云脉弱。脉迟。滑而疾。脉沉。脉浮而芤。而涩等类。皆贯此大字在内。只从有力无力上讨分晓。尤在泾曰。邪气并于太阳则浮。并于阳明则大。云三日者。举传经次第之大凡也。又阳明之脉。人迎趺阳皆是。伤寒三日邪入阳明。则是二脉管大。不得独诊于右手之附上也。
序例尺寸俱长者。阳明受病也。当二三日发。
戴元礼曰。脉大者。两阳合明内外皆阳之象也。此为胃家实之正脉。内经云。阳明之至短而涩。此指秋金司令之时脉。又曰。阳明脉象大浮也。此指两阳合明之病脉。
案此节承上文而补申其转属之脉。犹云太阳病三日脉大者。为传属阳明之候也。此倒叙笔法。太阳篇云。伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。与此节互相发。素脉要精微论云。大则病进是也。
7 伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。大便硬者。为阳明病也。千金翼伤寒作痟字。程本合下节为一节。
程郊倩曰。阳明病为本于胃家实。则凡胃家之实。不特三阳受邪能致其转属阳明。即三阴受邪。亦能致其转属阳明。聊举太阴一经例之。脉浮而缓是为表脉。然无头痛发热恶寒等外感。而只手足温。是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分。须以小便别之。小便不利者。湿蒸熬热而发黄。以其人胃中原来无燥气也。小便自利者。胃干便硬而成实。以其人胃中本来有燥气也。病虽成于七八日。而其始证却脉浮而缓。手足自温。则当太阴病转属来也。既已转系阳明。其脉之浮缓者转为沉大。不必言矣。而手足之温不止温已也。必濈然微汗出。盖阴证无汗。汗出者必阳气充于内。而后溢于外。其大便之实可知。唯其从阴经转来。故汗虽出而仍微耳。是之谓太阴阳明。则推之少阴三大承气证。厥阴一小承气证。何非转属阳明之病哉。凡三阴转属阳明。自是三阴证罢。故太阴则濈然微汗出。少阴则口干燥腹胀不大便。厥阴自识语也。
秦皇士曰。此承明上条阳明之热。内传太阴而为燥热脾约者。当用脾约丸。
柯韵伯曰。客曰。病在太阴间是小便自利。至七八日暴烦下利者。仍为太阴病。大便鞕者。转为阳明病。其始则同。其终则异。何也。曰。阴阳异位。阳道实。阴道虚。故脾家实则腐秽自去。而从太阴之开。胃家实则地道不通。而成阳明之闭。此其别也。
张云岐曰。或谓伤寒发黄。惟阳明太阴两经有之。俱言小便利者不能发黄。何也。盖黄者土之正色。以阳明太阴俱属土。故发黄也。其黄之衅外不得汗。里不得小便。脾胃之土为热所蒸。故色见于外为黄也。若小便利者。热不内蓄。故不能变黄也。其有别经发黄者。亦由脾胃之土兼受邪故也。
陈修园曰。此节合下节。明阳明与太阴相表里之义也。
(28)伤寒转系阳明者。其人濈然微汗出也。“千金翼”转作传。微作后。“玉函”作既濈然。
汪苓友曰。此承上文而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证不但小便利。当濈然微汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微而府实之证的矣。
(29)阳明中风。口苦。咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满。小便难也。“古本”作发热恶风。脉浮而缓。
方中行曰。阳明之脉侠口环唇。胆热则口苦。咽为胆之使。故口苦则咽干。腹满。热入阳明也。微喘发热恶寒。脉浮而紧。风寒俱有。而太阳未除也。下之腹满者。误下则里虚。外邪内陷也。小便难。亡津液也。王宇泰曰。发热恶寒。表未解也。而误下之则亡阴。亡阴则阳无以化。故腹满小便难也。舒学士云。宜小柴胡汤。柯韵伯曰。本条无目疼鼻干之经病。又无尺寸俱长之表脉。微喘恶寒脉浮而紧。与太阳麻黄证同。口苦咽干。又似太阳少阳合病。更兼腹满。又似太阳太阴两感。他经形证互呈。本经形证未显。何以名为阳明中风耶。以无头项强痛。则不属太阳。不耳聋目赤。则不属少阳。不腹满自利。则不关太阴。是知口为胃窍。咽为胃门。腹为胃室。喘为胃病矣。今虽恶寒。二日必止。脉之浮紧亦潮热有时之候也。此为阳明初病在里之表。津液素亏。故有是证。若以腹满为胃实而下之。津液既竭。腹更满而小便难。必大便反易矣。此中风转中寒。胃实转胃虚。初能食而致反不能食之机也。伤寒中风但见有柴胡一证便是。则口苦咽干当从少阳证治。脉浮而紧者。当曰弦矣。程知曰。此言阳明兼有太阳少阳表邪。即不可攻也。中西惟忠曰。此三阳合病之轻者也。陈修园曰。此言阳明之气不特与太阴为表里。抑且中合于少阳。外合于太阳也。
案灵枢百病始生篇云。中于面则下阳明。盖风邪从面而来由口鼻而入。中于胃府。故见口苦咽干。腹满微喘等证。
阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。二名字"王函"。"千金翼"作为。
程郊倩曰。本因有热。则阳邪应之。阳化谷。故能食。就能食者。名之曰中风。其实乃瘀热在里证也。本因有寒则阴邪应之。阴不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其实乃胃中虚冷证也。柯韵伯曰。此不特以能食不能食别风寒。更以能食不能食审胃家虚实也。要知风寒本一体。随人胃气而别。方中行曰。名犹言为也。中寒即伤寒之互词。
王楼庄曰。风之中面及膺者。中风也。风之从鼻入胃者。中寒也。其证皆胃家实。故曰阳明病也。太阳主荣卫。阳明主肌肉。外寒所伤必由太阳。无专伤阳明之理。故不曰伤寒。而曰中寒。明寒之不自表入也。
阳明病。若中寒者。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初鞭后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别。故也。"成本"寒下无若字。"王函"。"千金翼"无若字。食下有而字。固作坚。
黄坤载曰。阳明病若中寒不能食。土湿而小便不利。手足阳泄而濈然汗出。此寒气凝结欲作坚固之瘕痕。大便必初鞭后溏。所以然者。胃中寒冷不能蒸化水谷。水谷不别。俱入二肠而成泄利。故也。凡水寒土涩。阴气凝结。瘕块坚鞭。多病溏泄。服暖水燥土之剂。阳回泄止。寒消块化。积从大便而出滑白粘腻。状如痰涕。是即固瘕之滓解而后行者也。五十七难所谓大瘕泄者。即此。柯韵伯曰：胃实则中热。故能消谷。胃虚则中寒。故不能食。阳明以胃实为病根。更当以胃寒为深患耳。凡身热汗出。不恶寒反恶热。称阳明病。今但手足汗出。则津液之泄于外者尚少。小便不利则津液不泄于下。阳明所虚在亡津液。此更虚其不能化液矣。固瘕。即初鞭后溏之谓。肛门虽固结。而肠中不全干也。溏。即水谷不别之象。大肠小肠俱属于胃。欲知胃之虚实。必于二便验之。小便利。屎定鞭。小便不利。必大便初鞭后溏。今人但知大便鞭。大便难。不大便者。为阳明病。亦知小便难。小便不利。小便数少。或不尿者。皆阳明病乎。喻嘉言曰：注谓固为坚固。瘕为积聚。大谬。盖大便初鞭后溏因成瘕泄。瘕泄即溏泄。久而不止。则曰固瘕也。程郊倩曰：胃中冷小便难能作谷疸。小便不利亦能作固瘕。谷疸虽腹满不可攻。固瘕虽大便鞭不可攻。此之手足濈然汗出者。小便不利所致。水溢非胃实也。固瘕者。固而成癖。水气所结。其腹必有响声。特以结在胸膈。长结胸。结在腹为固瘕。阴阳冷热攸别。水谷不别属湿热偏渗者多。此点出胃中冷。欲人知病本于寒。宜从寒治。不在利小便也。王宇泰曰：此欲作固瘕。厚朴生姜甘草半夏人参汤。或用理中汤，阳明病。初欲食[注：成本‘无初字]。小便反不利[注：不利‘王函’；千金翼‘作不数。并’成本‘。王函’作胼]。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。濈然汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈[注：脉紧‘千金及翼’作坚者]。
成无己曰：阳明病客热如传入胃。胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者。则小便当数。大便当鞭。今小便反不利。大便自调者。热气散漫不为实也。欲食则胃中谷多。谷多则阳气胜。热消津液则水少。水少则阴血弱。金匮要略曰：阴气不通即骨疼。其人骨节疼者。阴气不足也。热甚于表者翕翕发热。热甚于里者蒸蒸发热。此热气散漫不专著于表里。故翕翕如有热状。奄忽也。忽然发狂者阴不胜阳也。阳明蕴热为实者须下之愈。热气散漫不为实者必待汗出而愈。故云泄然而汗出解也。水谷之等者阴阳气平也。水不胜谷气是阴不胜阳也。汗出则阳气衰。脉紧则阴气生。阴阳气平两无偏胜则愈。故曰与汗共并脉紧则愈。张隐庵曰。此言阳明中风也。尤在泾曰。前条中寒不能食。所以虽有坚屎而病固瘕。此条胃强欲食。所以虽有水淫而忽从汗散。合而观之。可以知阴阳进退之机。
“素阳明脉病篇”四支者诸阳之本也。阳盛则四支实。实则能登高也。热盛于身。故弃衣欲走也。阳盛则使人妄言骂詈。不避亲疏而不欲食。不欲食故妄走也。
93 阳明病欲解时。从申至戌上。“玉函”“千金翼”至作尽。无上字。
张隐庵曰。经云日西而阳气衰。阳明之所主也。从申至戌上。乃阳明主气之时。表里之邪欲出。必随旺时而解。尤在泾曰。申酉戌时日晡时也。阳明潮热发于日晡。阳明病解亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其病者邪气于是发。其解者正气于是复也。舒驰远曰。凡病欲解之时。必从其经气之王。以正气得所王之吋则能胜邪故病解。乃阳明之潮热独作申酉戌者。又以府邪实盛。正不能胜。惟乘王时而仅与一争耳。是以一从王时而病解。一从王时而潮热。各有自然之理也。
94 阳明病不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。攻其热必哕。“成本”攻上有故字。
秦皇士曰。阳明不能食。有寒热二条。胃热不能食。攻其热则愈。胃寒不能食。攻其热必哕呃。柯韵伯曰。初受病便不能食。知其人本来胃虚。与中有燥屎而反不能食者有别也。哕为胃病。病深者其声哕矣。程郊倩曰。本虚以平素言。热以阳明病言。有本则凡病之来虽有热邪。俱宜标视之。不能食之外无他证。辄以攻热为戒。幸世人勿以胃火二字浪加阳明也。
张隐庵曰。合下三首皆言胃府虚。次言经脉虚。末言皮腠虚。意谓胃府虚而后经脉虚。经脉虚而后皮腠虚。故末结曰此以久虚故也。
高士宗曰。膈间诸经止有哕而无呃。则哕之为呃也。确乎不易。诗云。鞞声哕哕。谓呃之发声有序。如车鞞声之有节奏也。凡经论之言哕者。俱作呃解无疑。
陈修园曰。此节言阳明中气虚寒之为病。夫前言食气入胃胃虚不能径精于经脉。三节言胃气虚不能谷精于皮毛也。
195.阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦头眩。必小便难。此欲作谷疸。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。“千金翼”头眩下有者字。腹满作其腹必满。微“玉函”及“金匮”作发。“千金翼”“成本”疸作疸。
尤在泾曰。脉迟者。气弱而行不利也。气弱不行则谷化不速。谷化不速则谷气郁而生热。其热上衡则作头眩。气上衡者不下走。则小便难。而热之郁于中者不得下行沟泄。必将蒸积为黄。故曰欲作谷疸。然以谷气郁而成热。而非胃有实热。故虽下之而腹满不去。不得与脉数胃实者同论也。张卿子曰。此条同愈后损谷则愈证。由胃虚食郁致热。故曰谷疸。钱天来曰。谓之欲作。盖将作未作之时也。魏念庭曰。谷疸一证。喻嘉言注谓胃寒。愚谓谷疸既胃中谷气作霉。如食中霉必因湿起。必因热变。谓之胃寒。则冬月何以食庾无糜朽之虞。必俟冰消风缓以后哉。就食谷而言。可知人胃中之谷气作霉是热。非寒矣。二麦将收或遇细雨数日。则穗色黯黄。名曰黄霉。此时时已仲夏。无寒候也。乃梅雨将临之期。特地气作霉南北少异耳。此正湿热合而成者。又小儿病名火疸。亦无寒理。余注谷疸为胃中虚热。似为有据也。
“金匮”跌阳脉紧而数。数则为热。热则消谷。紧则为寒。食即为满。尺脉浮。为伤肾。跌阳脉紧。为伤脾。风寒相搏。食谷即眩。谷气不消胃中苦满。浊气下流小便不通。阴被其寒热流膀胱。身体尽黄名曰榖疸。谷疸之为病寒热不食。食即头眩。心胸不安。久久发黄为榖疸。茵陈蒿汤主之。案头眩与目眩不同。目眩属少阳。而合目即止。头眩属阳明。虽闭目而仍晕转。凡人饮酒饱食后。多见此候。
196阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。“玉函”“千金翼”作阳明病久久而坚者。阳明当多汗而反无汗云云。
张隐庵曰。本篇云阳明外证身热汗自出。故法多汗。今反无汗其身如虫行皮中状者。由于胃府经脉之虚。故曰此久虚故也。由是而知经脉皮肤之血气。本于胃府所生矣。赵嗣真曰。虫行皮中状者。即经言身痒是也。久虚者以表气不足。津液不充于皮肤。使腠理...
枯翘汗难出也。若谓虚则当补。毕竟阳明受邪为病。邪可补乎。活人用术附汤黄耆建中汤辈。皆收汗药。则袭卫闭阴。邪无从出。内热发矣。何况其病又无吐利胃虚等证。病不在里。但皮肤中表气虚乏。理宜和解可也。莫若借用各半汤。或柴胡桂枝汤以和其荣卫。通行津液。程郊倩曰。阳明病阴气充盛之候也。故法多汗。今反无汗。胃阳不足。其人不能食可知。盖汗生于谷精。阳气所宣发也。胃阳既虚不能透出肌表。故佛郁皮中如虫行状。虚字指胃言。兼有寒。久字。指未病时言。胃主肌肉。实则为痛。虚则为痒为麻。
案太阳以无汗为邪实。阳明以无汗为正虚。
97 阳明病。反无汗而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳。不呕。手足不厥者。头不痛。“原注”一云冬阳明。“玉函”作各阳明病。“千金翼”作冬阳明病。
程郊倩曰。阳明病反无汗。阳虚不必言矣。而小便利。阳从下泄。中谁与温。积之稍久。胃中独治之寒厥逆上攻。故二三日咳而呕手足厥。一皆阴邪用事。必苦头痛者。阴盛自干乎阳。其实与阳邪无涉。头痛者标。咳呕手足厥者本。条中有一呕字。不能食可知。方中行曰。此亦寒胜。故小便利呕。手足厥。手足为诸阳之本。三阳皆上头。故手足厥者必苦头痛也。程知曰。无汗小便利。呕咳肢厥。头痛。曷不谓太阳病。盖初起无头痛诸表证也。此头痛是二三日后呕咳而厥所致。非因头痛致呕咳而厥也。呕咳二证太阳少阳俱有之。其表证未解则属太阳病。其寒热往来者。则谓之少阳病。厥则厥阴有之。但无呕与咳也。万密斋曰。此阳明本经伤寒。而寒气内攻之证也。林澜曰。须识阳明亦有手足厥证。胃主四支。中虚气寒所致也。然苦头痛而咳。自与阴寒但厥者异矣。吴人驹曰。呕咳手足厥头痛。皆由反无汗之故也。
“素问论”曰脾咳不已则胃受之。胃咳之状咳而呕。呕甚则长虫出。“阳明脉解篇”阳明厥则呕而泄。泄则恶人。
案此条证。王学泰云或用真武汤去茯苓。柯韵伯云当用瓜蒂散吐之。愚谓当用吴茱萸汤温之。
陈修园曰。此章凡四节。论阳明居中土。主灌于上下内外四旁也。
198 阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而欬，其人咽必痛。若不欬者，咽不痛。"原注"一云冬阳明。"玉函"作各阳明病。"千金翼"作冬阳明病，而欬其人咽必痛。
王宇泰曰：阳明病身不重，但头眩而不恶寒者，阳明中风而风内攻也。经曰：阳明病若能食名中风，风邪攻胃，胃气上逆则欬，咽门者胃之系，欬甚则咽伤，故咽痛。若胃气不逆则不欬，其咽亦不痛也。四逆散加桔梗。章虚谷曰：阳明中风故能食，风邪上冒而头眩，其邪化热则不恶寒。内经言胃中悍气直上冲头者，循咽上走空窍，其风邪入胃，随气上冲，故欬而咽必痛。咽与肺喉相连，邪循咽必及肺，故欬也。若不欬者，可知邪在经而不入胃循咽，则咽不痛矣。此为阳明中风之变证，故与太阳之有头痛者异也。钱天来曰：此条纯是热邪，当与前条两相对待，示人以风寒之辨也。程郊倩曰：阳明以下行为顺，逆则上行，故中寒则有头痛证，中风则有头眩证，以不恶寒而能食，知其系热在里也。寒上攻能令欬，其欬兼呕故不能食，而手足厥，热上攻亦令欬，其欬不呕，故能食而咽痛。以胃气上通于肺，而咽为胃府之门也。夫咽痛惟少阴有之，今此以欬伤致痛，若不欬则咽不痛，况更有头眩不恶寒以证之，不难辨其为阳明之系热也。陈修园曰：欬出于肺，当云喉咙痛，今胃热甚则咽痛，二者相连，气必相侵。
俞氏曰：合上两节皆属阳明合肺病欬，故章法相同，读者可意会矣。
案内经欬论，历举五藏六府之欬证，而归纳之总诀，曰此皆聚于胃，关于肺。上节为寒聚于胃，而逆上于肺之欬，此节为热聚于胃，而上下于肺之欬。上节张路玉云，仍宜小青龙汤主之，此节柯韵伯云，当从小柴胡加减法，合两说而观之，则欬证之治法备矣。
199 阳明病无汗，小便不利，心中懊𢙐者，身必发黄。
尤在泾曰：邪入阳明寒已变热，无汗则热不外越，小便不利则热不下泄，蕴蓄不解，集于心下而聚于脾间，必恶热为懊𢙐不安，脾以湿应与热相合，势必蒸郁为黄矣。张隐庵曰：阳明之气不行于表里上下，则内逆于心中而为懊𢙐，阳热之气留中，入胃之饮不布，则湿热留显而身必发黄。
案此节言阳明病瘀热在里而发黄之候，本篇三十四通言小便不利而汗出。十九节言无汗而小便利。此节言无汗而小便不利。可谓曲尽病情矣。而皮肤与膀胱。关系仍属阳明。可见矣。
20 阳明病被火。额上微汗出。而小便不利者。必发黄。“玉函”“成本”无而字。
成无己曰。阳明病则热内熟。被火则火邪相合而益甚。若遍身汗出而小便利者。热得泄越不能发黄。今额上微汗出而小便不利。则热不得越郁蒸于胃。必发黄也。柯韵伯曰。非栀子檗皮汤。何以挽津液于涸竭之余耶。秦皇士曰。阳明病畏火。今反以火熏灼上攻头额。止得额上微汗。则热邪外不得汗泄。下不得便出。而必发黄。此条不立方。然猪苓茵陈汤证也。
舒驰远曰。太阳邪风被火热。两阳相熏灼。其身发黄。今阳明被火者亦然。总因无汗与小便不利而致。其所以无汗者。非腠理闭密也。小便不利者非气化不行也。盖以津液被劫无余以化之也。
案此节中阳明病不可火攻之戒。及被火后之变证。与上节发黄之证虽同。而致病之因则异也。
21 阳明病。脉浮而紧者。必潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。“古本”作脉浮而短者。“玉函”。“千金翼”作其热必潮。“古本”盗汗作自汗。
尤在泾曰。太阴脉紧为寒在表。阳明脉紧为实在里。里实则潮热发作有时也。若脉但浮而不紧者。为里未实而经有热。经热则盗汗出。盖杂病盗汗为热在藏。外感盗汗为邪在经。易简方用防风治盗汗不止。此之谓也。唐容川曰。此脉紧。是应大肠中有燥屎结束之形也。故必潮热。凡仲景所言潮热。皆是大肠内实结。仲景脉法。如紧者必咽痛。脉迟身凉为热入血室。皆与后世脉诀不同。方中行曰。但浮则阳盛。阳盛则阴虚。阴虚所以盗汗出也。陶节庵曰。阳明病脉浮紧。潮热盗汗。柴胡桂枝汤。
王海藏曰。脉浮而紧是恶寒将自罢。将发潮热时之脉也。此紧反入里之谓。不得拘紧则为寒之说。王宇泰曰。潮热者若潮汛之来不失其时。一日一发。按时而发者。谓之潮热。若日三五发者。是即发热。非潮热也。潮热属阳明。阳明旺于未申。必于日哺时发。乃为潮热。张隐庵曰。金氏曰。无病之人虽日有潮而不觉。病则随潮外现矣。张令韶曰。睡中汗出。如盗贼乘人之不觉而骤去也。
案尤氏以阳明肌腠荣卫实在也。本于成注。金匮云。腠荣如转栗无常者。宿食也。是实仲景之腠法矣。盖汗为阳明之荣弱卫强。金匮所谓身常暮盗汗出此荣气也。盖亦胃不和则卧不安之类证。故觉则止而不出矣。
陈修园曰。此章凡三节。言阳明主里复外合于表气。内通于经脉。复还于胃中也。
202 阳明病。口燥。但欲漱水不欲咽者。此必衄。“总病论”作口鼻燥。“千金翼”衄作明。
成无己曰。阳明之脉起于鼻络于口。阳明里热则渴欲饮水。此口燥但欲漱水不欲咽者。是热在经而里无热也。阳明气血俱多。经中热甚迫血妄行。必作衄也。尤在泾曰。阳明口燥欲饮水者。热在气而属府。口燥但欲漱水不欲咽者。热在血而属经。魏念庭曰。漱水非渴也。口中黏也。周禹载曰。使此时以葛根汤汗之。不亦可以夺汗而无血乎。此必衄者。仲景正欲人之早为治。不致衄后更问成流与否也。
柯韵伯曰。太阳阳明皆多血之经。故皆有血证。太阳脉当上行。荣气逆不循其道。反循头而下至目内眦。假道于阳明自鼻额而出鼻孔。故先自衄头痛。阳明脉当下行。荣气逆而不下。反循头脑臂而上循鼻外。至鼻额而入鼻。故先口燥鼻干。异源而同流者。以阳明经脉起于鼻之交颔中。旁纳太阳之脉故也。
203 阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已差。尚微烦。不了了者。此必大便鞕故也。以亡津液。胃中干燥。故令大便鞕。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。“玉函”。“脉经”。“千金翼”尚微烦作其人微烦。此必大便鞕故也作此大便坚也。“成本”作此大便必鞕故也。“玉函”津液作精液。“脉经”小便数少作小便难少。故知大便不久出。今为小便数少以。
方中行曰。差。小愈也。以亡津液至大便鞕。是申释上文。当问其小便日几行至末。是详言大便出不出之所以然。盖水谷入胃。其清者为津液。粗者成糟粕。津液之渗而外出者则为汗。沥而下行者为小便。故汗与小便出多皆能令人亡津液。所以糟粕之为大便者。干燥结鞕而难出也。然二便者水谷分行之道路。此通则彼塞。此塞则彼通。小便出少则津液还停胃中。胃中津液足则大便鞭滑。此其所以必出可知也。尤在泾曰。阳明病不大便。有热结与津竭两端。热结者。可以寒下。可以腻鞭。津竭者。必津回燥释。而后便可行也。故已汗复汗重亡津液。胃燥便鞭。是当求之津液。而不可复行攻逐矣。小便本多而今数少。则肺中所有之水精不直输于膀胱。而还入于胃府。于是燥者得润。鞭者得鞭。结者得通。故曰不久必大便出。而不可攻之意。隐然言外矣。汪苓友曰。病家如欲用药。宜少与麻子仁丸。
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。
成无己曰。呕者热在上焦。未全入府。故不可下。章虚谷曰。胃寒即呕多。兼少阳之邪则喜呕。故虽有阳明证不可攻下也。若胃寒而攻之。必下利清谷。兼少阳而攻之。必挟热下利矣。柯韵伯曰。呕多是水气在上焦。虽有胃实证只宜小柴胡以通液。攻之。恐有利遂不止之祸。
“活人书”无阳则厥。无阴则呕。呕者足阳明胃之病。足阳明之气下行。今厥而上行。故为气逆。气逆则呕。仲景云。呕多虽不大便不可下。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。濈然汗出而解。大抵呕证不一。各有治法。要之小柴胡汤尤相主当耳。
喻嘉言曰。呕多诸病不可攻下。不特伤寒也。
张隐庵曰。此下凡六节。前三节言不可攻。后三节言三承气之证而属可攻。大意谓阳明乃燥热之证。可与攻下。然必以胃气为本。详审邪正虚实。当知攻邪所以救正。若因攻而反伤其正气。何异攻贼而并害其良民。高士宗曰。太阳篇多从升降出入上体认。阳明篇多从邪正虚实上体认。若胃气虚者。虽有实热不可妄攻。盖人以胃气为本。是乃阳明之大关也。
阳明病。心下鞭满者。不可攻之。攻之。利遂不止者死。利止者。愈。“玉函”。“脉经”。“千金翼”作遂利。
成无己曰。阳明病腹满者。为邪气入府。可下之。心下鞭满。则邪气尚浅未全入府。不可便下之。得利止者。为邪气去正气安。正气安则愈。若因下利不止者。为正气脱而死。魏念庭曰。言阳明。则发热汗出之证具。若胃实者鞭满在中焦。今阳明病而见心下鞭满。
非胃管可知矣。虽阳明亦可以语论也。主治者仍当察其虚实寒热。于泻心诸方中求治法。汪苓友曰。结胸证心下鞭满而痛。此为胃中实故可下。此证不痛。当是虚鞭。虚满。故云不可攻也。常器之云。未攻者可与生姜泻心汤。利不止者四逆汤。愚以须理中汤救之。
案本篇七十二节云。得病二三日脉弱。无太阳柴胡证。烦躁心下鞭。用承气汤下之。以证此节之心下鞭满不可攻之。知其必有太阳证。
26阳明病。面合色赤。不可攻之。攻之。必发热色黄者。小便不利也。“脉经”面合作自汗。“玉函”。“成本”色赤作赤色。黄下无者字。“宋板”脱下攻之三字。今从“玉函”。“成本”补。
成无己曰。合通也。秦皇士曰。面合赤色。此表邪作汗之微。若误攻下。则表热不散。热瘀于上。必蒸黄色于皮毛。热瘀于下。必热结膀胱而小便不利。此条不立方。既曰阳明病。管用葛根汤解在表发热之黄。既曰小便不利。当用猪苓汤分利小便。浅田栗园曰。此阳明病望色而分表里者也。面有热色者。属发热。为在表之候。面热如醉者。属胃热。为在里之候。金匮云。面热如醉。此为胃热上熏其面。加大黄以利之。是也。今云面合赤色。乃知表里之热合著于颜面也。此与二阳并病。面色缘缘正赤相同。治法宜先发其表。故曰不可攻之也。必发热以下。茵陈蒿汤证也。
27阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。“玉函”。“千金翼”作不吐下而烦“脉经”同。无调胃二字。
成无己曰。吐后心烦谓之内烦。下后心烦谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦。则是胃有郁热也。与调胃承气汤以下郁热。孟承意曰。胃络通于心。胃燥故心烦也。柯韵伯曰。言阳明病。则身热汗出不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦。为虚烦。宜栀子豉汤。
28阳明病。脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足濈然汗出者。此大便已鞭也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。“原注”一法与桂枝汤。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。“古本”脉迟作脉实。"千金翼"身作体。"玉函"。"脉经"攻里间有其字。"成本"识然下有而字。"玉函"汗多间有出字。"千金"。"外台"外未解也下。有桂枝汤主之五字。"脉经"。"千金及翼"不通作不大便。"成本"勿令下无至字。"外台"至作致。"玉函"无泄字。
尤在泾曰。伤寒以身热恶寒寒在表。身热不恶寒寒在里。而阳明病无表证者可下。有表证者则不可下。此汗出不恶寒。身重短气。腹满而喘。潮热。皆里证也。脉虽迟犹可攻之。以腹满便闭里气不行。故脉为之濡滞不利。非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出者。阳明热甚。大便已鞕。欲攻其病。非大承气不为功矣。若汗多微发热恶寒。则表犹未解。其热不潮则里亦未实。岂可漫与大承气。遗其表而攻其里哉。即腹大满不通而急欲攻之者。亦宜与小承气微和胃气。而不可以大承气大泄大下。恐里虚邪陷。变证百出则难挽救矣。 万密斋曰。此阳明本经病入于府。乃正阳阳明也。 程郊倩曰。迟脉亦有邪聚。热结腹满胃实。阻住经隧而成者。又不可不知。身重者。经脉有所阻也。表里邪盛。皆能令经脉阻。邪气在表而喘者。满或在胸而不在腹。此则腹满而喘。知外欲解可攻里也。 方中行曰。潮热阳明王于申酉戌。故热作于此。如潮之有信也。手足濈然汗出者。脾主四支而胃为之合。胃中热甚而蒸发。腾达于四支。故曰此大便已鞕也。 徐灵胎曰。四支为诸阳之本。濈然汗出阳气已盛于土中矣。以此验大便之鞕。又一法腹满不通。虽外未解亦可用小承气。此方乃和胃之品。非大下之峻剂故也。
张路玉曰。此条虽云脉迟。而按之必实。且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。 陆九芝曰。迟脉有二。寒者固迟。而阳之变者亦迟。非真迟也。气之不利似乎迟耳。 钱天来曰。热邪归胃。邪气依附于宿食相淬。而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热而大便鞕也。若不以大承气汤下之。必至热邪败胃。谶语狂乱。循衣摸床。等变而至不救。
大承气汤方
大黄四两酒洗 "千金及翼""外台"无酒洗二字 厚朴半斤炙去皮 枳实五枚炙 芒消三合 "千金"五合
右四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。内大黄。更煮取二升。去滓。内芒消。更上微火一两沸。分温再服。"济阳纲目“通口服。得下。余勿服。四味下。”“千金”有哎咀二字。“辨可下篇”凡可下者。用汤胜为散。中病便止。不必尽剂也。
成无己曰。内经曰。燥淫所胜以苦下之。大黄枳实之苦以润燥除热。又曰。燥淫于内。治以苦温。厚朴之苦下结燥。又曰。热淫所胜。治以碱寒。芒消之碱以攻蕴热。承顺也。伤寒邪气入胃者谓之入府。府之为言聚也。胃为水谷之海。荣卫之源。水谷会聚于胃。变化而为荣卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞。糟粕秘结壅而为实。正气不得舒顺也。本草曰。通可去滞。泄可取邪。塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。舒驰远曰。大黄荡实热。厚朴通气壅。枳实破气结。芒消软坚而兼能润肠中之干涸也。程知曰。调胃承气大黄用酒浸。大承气大黄用酒洗。皆为芒消之碱寒而以酒制之。若小承气不用芒消。则亦不事酒浸洗矣。柯韵伯曰。夫诸病皆因于气。秽物之不去。由于气之不顺。故攻积之剂。必用行气之药以主之。亢则害。承乃制。此承气之所由。又病去而元气不伤。此承气之义也。夫方分大小。有二义焉。厚朴倍大黄是气药为君。名大承气。大黄倍厚朴是气药为臣。名小承气。味多性猛。制大其服。欲令泄下也。因名曰大。味少性缓。制小其服。欲微和胃气也。故名曰小。二方煎法不同。更有妙义。大承气用水一斗。先煮枳朴取五升。入大黄煮取二升内消者。以药之为性。生者锐而先行。熟者气纯而和缓。仲景欲使芒消先化燥屎。大黄继通地道。而后枳朴除其痞满。缓于制剂者。正以急于攻下也。若小承气则三物同煎。不分次第。而服只四合。此求地道之通。故不用芒消之峻。且远于大黄之锐矣。故称为微和之剂。张隐庵曰。伤寒六经。止阳明少阴有急下证。盖阳明秉悍热之气。少阴为君火之化。在阳明而燥热太甚。缓则阴绝矣。在少阴而火气猛烈。勿缓将自焚矣。非肠胃之实满也。若实在肠胃者。虽十日不更衣无所苦也。仲师所云急下六证。若究省不到。不敢急下。致病死者鲜有能生之。且予尝谓之曰。痞。满。燥。实。坚。五证皆备。然后可下。噫。当下者。全不在此五证。（盖大承气汤为下阳明大肠之燥结。及少阴血室之瘀热之主方。）陈古愚曰。承气汤有起死回生之功。惟善读仲景书者方知其妙。俗医以滋润之脂麻仁。当归。火麻仁。郁李仁。代之。徒下其粪。而不能荡涤其邪。则正气不复。不能大泻其火。则真阴不复。往往死于粪出之后。于是咸相戒曰。润肠之品且能杀人。而大承气汤更无论矣。甚矣哉。大承气汤之功用。尽为那庸庸俗目所掩也。
“千金”大承气汤治正阳阳明病。潮热不大便六七日。短腹胀满而喘。手足然汗出方。
“总病论”凡脉沉细数为热在里。又兼肠满咽干。或口燥舌干而渴者。或六七日不大便小便自如。或目中瞳子不明。无外证者。或汗后。脉沉实者。或下利三部脉皆平。心下坚者。或连发汗。已不恶寒者。或已经下。其脉浮沉按之有力者。宜大承汤。
“医垒元戎”大承气汤治大实大满。满则胸腹胀满。状若合瓦。大实则不大便也。痞满燥实。四证俱备。则用之。杂病。则进退用之。“辑义”王叔和伤寒例云。若表已解而内不消。大满大实坚。有燥屎。自可除下之。虽四五日不能为祸也。好古之说。盖原于此。
“内台方议”仲景所用大承气者二十五证。虽曰各异。然即下泄之法也。其法虽多。不出大满。大热。大实。其脉沉实滑者。之所当用也。
“伤寒杂病”大抵下药必切脉沉实。或沉滑。沉疾有力者。可下也。再以手按脐腹鞭者。或叫痛不可按者。则下之无疑也。凡下后不解者。再按脐腹有无鞭处。如有手不可按。未下尽也。复再下之。若下后腹中虚软。脉无力者。此为虚也。
“外台”崔氏承气丸。疗十余日不大便者。于本方去厚朴。加杏仁二两。蜜和丸如弹子大。以生姜汤六合研一九服之。须臾即通。
“卫生宝鉴”治发狂。因触冒寒邪。失于解利。因转属阳明证。胃实语语。本方加黄连。
“本草汇言”葛砧方。治伤寒热结胀胸。锁簪糖水。入承气汤服之。极验。
“伤寒直格”活人书。大承气最紧。小承气次之。调胃承气又次之。而缓下急下。善用发而难医结。可通用者。大承气汤最为妙也。故今加甘草。名曰三一承气汤。通治三承气汤。于效甚速。而无加害也。“儒门事亲”大承气汤刘河间加甘草以为三一承气。以甘和其中。余普以大承气改作调中汤。加以姜枣煎。俗见姜枣以为补脾胃而喜服。“卫生宝鉴”若大承气证反用调胃承气治之。则邪气不散。小承气汤证反以大承气汤下之。则过伤正气。此仲景所以分而治之。学者以此三药合而为一。且云通治三药之证。及伤寒杂病。内外一切所伤。与仲景之方甚相违背。失轩岐缓急之言。使病人暗受其弊。将谁咎哉。
“古今医统”大承气汤治泻江热壅。大便秘结。
“伤寒绪论”治病人热甚。脉来数实。欲登高弃衣。狂言骂詈不避亲疏。盖阳盛则四肢实。实则能登高也。大承气汤。
“直指方” 热厥者。初病身热。然后发厥。其人畏热。扬手掷足。烦躁欲水。头汗。大便秘。小便赤。佛郁昏惯。盖当下失下。气血不通。故四肢逆冷。所谓热深则厥深。所谓下证悉具。见厥逆者此也。与大承气汤。
“济阳纲目”大承气汤治痢疾。表里俱热。心腹痛。小便不利。大便燥结。或日晡潮热。心胃燥热而懊𢙐。脉数而沉实者。迎病前一时服。以利为度。不利再服。
“眼科钞囊”大承气汤治上冲眼。大便秘结者。
吕栋村曰。大承气治阳明胃实之主药。必当服。表证尽罢。不恶寒。但恶热。或潮热汗出。谶语。腹满痛。或喘冒不能卧。口干燥。脉滑而实。或涩者。方可用之。下不宜早。早则阳陷。并不宜迟。迟则阴亡。恰好在阳明胃实之界。一下夺而诸病尽解。临证时。不可错过。阳明胃实之证。有从太阳传入者。有从少阳转属者。并有从三阴转属者。三阴经中少阴更有急下之证。此乃伤寒一大归宿。若应下失下。变证蜂起。津液之亡可立而待。孟浪不可。因循亦不可。又曰。大承气证。非惟不大便腹满痛者宜之。即下利之证亦有宜从下夺者。如经文所指下利不欲食。下利心下鞭。下利脉反滑。下利脉迟而滑。少阴病自利清水色纯青。心下痛。口干燥者。皆宜大承气。此通因通用之法。不可不知。
“精神病广义”大承气汤为治肠胃实热。而发癫狂之神剂。
小承气汤方
大黄四两酒洗(成本无酒洗字) 厚朴二两炙去皮 枳实三枚大者炙
右三味。以水四升。煮去一升二合。去滓。分温二服。初服汤。当更衣。不尔者。尽饮之。若更衣者。勿服之。“千金”三味下。有㕮咀二字。“千金翼”作初服汤语即止。服汤当更衣。不尔尽服之。“外台”作若一服得利。谶语止。勿服之。
成无己曰。大热结实者与大承气汤。小热微结者与小承气汤。以热不甚大。故于大承气汤去芒消。又以结不至坚。故亦减厚朴枳实也。张路玉曰。承气者热邪内结阳明之府。用以下泄逆上之气。气有余便是火。亢则害。承乃制也。夫火非苦寒不降。故用大黄。气非辛温不散。故用厚朴。满非辛苦不泄。故用枳实。热非咸寒不除。故用芒消。然泄满泻热。止当峻用苦寒。而反倍用厚朴入于苦寒剂中。乃得逆从相需之妙。若太阳阳明去表未远。其病在上。不当攻下。所以谓胃承气不用枳实厚朴。而兼甘草缓行祛热之力以调和之。少阳阳明则去正阳而逼太阴。其邪已非大实。所以除去芒消。仅用厚朴二两。以为从治之味耳。
王子泰曰。阳明一证。分为太阳。正阳。少阳。三等。而以调胃大小承气下之者。案本草大黄酒浸入太阳经。酒洗入阳明经。病之高下全在酒之多少以引之耳。以此推之。则太阳阳明当用调胃承气汤。盖以调胃承气距附在太阳篇中。而大黄下注曰酒浸。正阳阳明当用大承气。其大黄注曰酒洗。少阳阳明当用小承气汤。不惟大黄不用酒浸洗。而少阳禁汗下故去芒消之峻剂。而且当少少与之也。书此以驳成氏之误。又须识太阳阳明脾约丸。少阳阳明又可大柴胡也。张令韶曰。胃与大肠小肠。交相贯通者也。胃接小肠。小肠接大肠。胃主消磨水谷。化其精微。内灌溉于藏府。外充益于皮毛。其糟粕下入于小肠。小肠受其糟粕复加运化。传入于大肠。大肠方变化。传道于直肠而出。故曰。小肠者受盛之官。化物出焉。大肠者传道之官。变化出焉。是大承气者。所以通泄大肠而上承热气者也。故用枳朴以去留滞。大黄以除腐秽。芒消上承热气。小承气者所以通泄小肠。而上承胃气者也。故曰微和胃气。是承制胃府太过之气者也。不用芒消。而亦名承气者。以此。若调胃承气。乃调和胃气而上承君火之热者也。以未成糟粕。故无用枳朴之消留滞。此三承气之义也。承者制也。谓制其太过之气。故曰亢则害承乃制。唐容川曰。三承气汤不但药力有轻重之分。而其主治亦各有部分之别。故调胃承气汤仲景提出心烦二字。以见胃络通于心。而调胃承气是注意在治胃燥也。故以大黄泻中土之热为主。佐以芒消所以润燥。而合之甘草使药力缓缓留中以去胃热。故名调胃也。大承气仲景提出大便已鞭四字。是专指大肠而言。大肠居下。药力欲其直遂。不欲其留于中宫。故不用甘草。大肠与胃同禀燥气。故同用芒消大黄。以泻降其燥。用枳朴者。取其气疏泄。助其速降也。若小承气则重在小肠。故仲景提出腹大满三字为眼目。盖小肠正当大肠之内。小肠通身接连油膜。故枳朴能破利油膜之气下达小肠而出。大黄泻其实热。此小承气汤所以重在小肠也。其不用芒消。以小肠不秉燥气。不取消之滑润也。三承气汤药力。皆当从胃中过。从大肠而去。但其命意则各有区别。用者当审处焉。
“金匮”治腹痛满而闭者。厚朴三物汤。即本方用厚朴八两。枳实五枚。又治支饮胸满。厚朴大黄汤。即本方用厚朴一尺。大黄六两。枳实四枚。
“医垒元戎”小承气汤治痞实而微满。状若饥人食饱。腹中无转失气。即大承气只去芒消。心下痞。大便或通热甚。宜此方。
“保命集”顺气散治消中。热在胃而能食。小便赤黄。微利之。至不欲食为效。不可多利。(即本方)
又三化汤治中风邪气作实。二便不通。于本方加羌活。
“入门良方”小承气汤治痢初发。情热甚盛。腹痛难忍。或作腿闷。里急后重。数至圊而不能通。窘迫甚者。
“伤寒绪论”少阴病。手足厥冷。大便秘。小便赤。脉沉而滑者。小承气汤。
阳明病。潮热。大便微鞭者。可与大承气汤。不鞭者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但初头鞭。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复鞭而少也。以小承气汤和之。不转失气者。慎不可攻也。不可与之。“成本”脱可字。“玉函”作勿与之。此有燥屎也。“成本”无也字。转失气。“玉函”并作转矢气。其后发热。“玉函”作其后发潮热。
尤在泾曰。阳明病有潮热者为胃实。热不潮者为胃未实。而大承气汤有燥屎者可与。初鞭后溏者则不可与。故欲与大承气。必先与小承气。恐胃无燥屎。邪气未聚。攻之则病未必去而正已大伤也。服汤后转失气者。便坚药缓。屎未能出而气先下趋也。故可更以大承气攻之。不转失气者。胃未及实。但初头鞭。后必溏。虽小承气已过其病。况可以大承气攻之哉。胃虚无气。胀满不食。所必至矣。又阳明病能饮水者为实。不能饮水者为虚。如虽欲饮而与水则哕。所谓胃中虚冷欲饮水者。与水则哕也。其后却发热者。知热气还入于胃。则大便鞭而病从虚冷所变。故虽鞭而仍少也。亦不可与大承气汤。但与小承气微和胃气而已。盖大承气为下药之峻剂。仲景恐人不当下而误下。或虽当下而过下。故反复辨论如此。而又申之曰。不转失气者慎不可攻也。呜呼。仁人之心可谓至矣。
程知曰。上条曰外欲解可攻里。曰外未解未可与承气。曰可与小承气微和胃气勿令大泄下。此条曰可与。曰不可与。曰乃可攻之。不可攻之。曰少与小承气。曰以小承气和之。慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出。大便燥鞭者。始主之以大承气。若小承气。犹是微和胃气之法也。
汪苓友曰。转失气。则知其人大便已鞭。肠胃中燥热充甚。
故其气不外宣。时转而下。不转失气。则肠胃中唯有热而渗孔未至于燥。比但初硬后必溏也。张兼善曰。或问伤寒论中所言转失气者。未审其气何如。若非腹中雷鸣滚动。转失气也。予曰。不然。凡泄痢之人不能泻气。惟腹中雷鸣滚动而已。然滚动者水势奔流则声响。泄气者失气下趋而为鼓泻。空虚则声响。无实则气泄。故腹滚与泄气为不同耳。其转气先硬后溏者。而气不能转也。况大便不实者乎。万密斋曰。此一条乃伤寒里证。用下药之密法也。
“转失”转失气。伤寒直格谓动转失泄之气也。为是。徐辨曰。黄氏曰。矢汉书作屎。古屎矢通。失传写误。钱医说医学全书曰。是下焦泄气。俗云去屁也。考之韵篇屎矢通用。窃恐传写之误矢为失耳。宜从转矢气为是。且文理颇顺。若以失字。则于义为难训矣。
340 夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语。喘满者死。下利者亦死。“成本”塞下无者字。“玉函”。“千金翼”重语下有是字。“外台”郑声者重语也。六字作细注。
张隐庵曰。此统论谵语之有虚实也。夫言主于心。实则谵语者。邪气实而语言昏乱也。虚则郑声者。心气虚而语言重复也。直视。瞑目也。阳热盛而目瞑。心气昏而谵语。夫直视谵语若邪逆于上。而肺气喘满者死。津泄于下。而肾虚下利者亦死。盖言主于心。出于肺。而发于肾也。舒驰远曰。李肇夫曰。重字读平声。重语当是絮絮叨叨。说了又说。细语呢喃。声低息短。身重恶寒。与谵语之声雄气粗。身轻恶热者。迥别也。直视一证。亦有阴阳之分。若阳明胃实火亢水竭。外见口臭恶热等证。最患直视。直视者。肾水垂绝之微也。法当急夺其土以救肾水。其少阴中寒。真阳埋没。津液不上腾而直视者。津不荣目也。外见身重恶寒等证。此则不患水绝。最患亡阳。法当补火殖土以回其阳。
“索热论”阳明与太阴俱病。则腹满身热。不食。谵言。“王注”谵言。谓妄谬而不次也。
“总病论”谵之气切。疾而寐语也。
“活人书”病人有谵语。有郑声。二证。郑声为虚。当用温药。白通汤主之。谵语为实。当须调胃承气汤主之。然谵语郑声亦相似难辨。须更用外证与脉别之。若大小便利。手足冷。脉微细者。必郑声也。大便秘。小便赤。手足温。脉洪数者。必谵语也。以此相参。然后用药万全矣。“此事难知”狂言谵语郑声辨。狂言者。大开口与人语。语所未尝见之事。即为狂言也。谵语者。合目自言。
所曰用常见常行之事，即为谵语也。郑声者，声颤无力，不相接续，造字出于喉中，即郑声也。“证治要诀”谵语者，颠倒错乱，言出无伦，常对空调语，如见鬼状。郑声者，郑重频繁，语虽谬而谆谆重复不已。年老之人遇事则辞语不休，以阴虚也。二者本不难辨，须以他证别之。大便秘，小便赤，身热烦渴而妄言者，乃里实之谵语也。小便如常，大便洞下，或躁扰，或反复熟而妄言者，乃除阴阳之谵语也。此谵语、郑声、虚实之所以不同也。
张隐庵曰：自此以下凡十二节，皆论谵语。但以下止言谵语而不言郑声，盖知郑声即谵语之重复。若因虚而致谵语者，即郑声也。
21/发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者，不死。“玉函”重发汗下无者字，有若已下复发其汗七字。
汪苓友曰：此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时发汗多，转属阳明，重发其汗，汗多亡阳，汗本血之液，阳亡则阴亦断，津血耗竭，胃中燥实而谵语。谵语者，脉当弦实，或洪滑为自和。自和者，言脉与病不相背也，是病虽甚不死。若谵语脉短者，为邪热盛，正气衰，乃阳证见阴脉也，以故主死。或以阳亡为脱阳，脱阳者见鬼，故谵语。拟欲以四逆汤急回其阳，大误之极。柯韵伯曰：亡阳即津液越出之互辞。心之液为阳之汗，脉者血之府也，心主血脉，汗多则津液脱，荣血虚，故脉短。是荣卫不行，脏腑不通，则死矣。此谵语而脉自和者，虽津液妄泄而不甚脱，一惟胃实而荣卫通调，是脉有胃气，故不死。喻嘉言曰：门人问亡阳而谵语，四逆汤可用乎？答曰：仲景不言方，而子欲言之，曷不详之仲景耶？盖亡阳固必急回其阳，然邪传阳明，胃热之臧否，津液之竭否，粗证之实否，俱不可知。设不辨悉，欲回其阳，先竭其阴，竟何益哉。此仲景不言药，乃其所以圣也。然得于此问，而仲景之妙义愈彰矣。
“十七难”病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大，而反手足厥冷，脉沉细而微者，死也。
“伤寒例”谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者，生。逆冷脉沉细者，不过一日死矣。
2/ 发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈。此系见“辨发汗后病脉”“脉经”“千金翼”“活人书”皆载其文，知为本论脱简无疑，今附于此。
成无己曰：胃为水谷之海，津液之主，汗多亡津液，胃中燥必发谵语。此非实热则不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，通行津液，津液生则胃和，谵语自止。
243 伤寒。若吐。若下。后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。原注一云：顺衣妄撮，休惕不安。微喘直视。脉弦者。生。涩者。死。微者。但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。则止后服。“脉经”。“千金翼”如见鬼状。作如见鬼神之状。循衣摸床惕而不安。作循衣妄撮休惕不安。“玉函”日晡所。作日晡时。摸床作撮空。“成本”止上脱则字。
喻嘉言曰。此条举谵语之势重者为言。而势重之中复分二等。剧者主死。微者主生。故以大承气下之。程郊倩曰。亡阳必多汗。此证偏无汗。故为亡阴。汪苓友曰。伤寒若吐若下后津液亡而邪未尽去。是为不解。邪热内结。不大便五六日上至十余日。此为可下之时。日晡所发潮热者。府实燥甚。故当其王时发潮热也。不恶寒者。表证已也。独语者。即谵语也。乃阳明府实而妄见妄闻。病剧则不识人。剧者甚也。热气甚大昏冒正气。故不识人。循衣摸床者。阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者。胃热冲膈。心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘。今者喘虽微而直视。直视则邪干藏矣。故其死生之际。须于脉候决之。后条辨云。以上见证莫非阳亢阴绝。孤阳无依而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝已成涸竭。以故云死。其热邪微而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤下其胃中实热。肠中燥结。一服利止后服者。盖大承气虽能抑阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。赵嗣真曰。此条分三截看。自起句至如见鬼状一截。是将潮热谵语不恶寒不大便作为现证。下又分两截。以辨微剧之殊。微者但发热谵语。但字为义以发热谵语之外别无他证。用承气汤一服利止后服。见其热轻犹恐过下也。若剧者起至涩者死。此热极危证。不可不决其生死。此阳热已极。若脉弦为阴未绝。犹可下之以复其阴。脉涩为阴绝。不必药矣。钱天来曰。伤寒法当先汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗而误吐误下。以致外邪内陷而不解也。柯韵伯曰。如见鬼状独语。与郑声谵语不同。潮热不恶寒不大便是可下证。目直视不识人。循衣摸床等证。是日晡发热时事。不发热自安，故勿意断为死证。凡直视谵语喘满者死。此微喘而不满也。赵以德曰。胃之支脉上络于心。才有壅阴即堵其神气出入之窍。故不识人。徐忠可曰。试将额间两人迎脉按住。即壅遏不识人。人迎者胃脉也。故金匮云。邪入于府。即不识人。徐灵胎曰。以上皆阳明危证。因吐下之后竭其中气。津液已耗。孤阳独存。胃中干燥。或有燥屎。故现此等恶证。弦则阴气尚存。且能克制胃实。满则气血已枯矣。然弦者尚有可生之理。未必尽生。满则断无不死者也。
“本事方”有人病伤寒大便不利。日晡发潮热。手循衣缝。两手撮空。直视喘急。更医譬矣。见之皆走。予曰。此诚恶候。得之者十中九死。仲景虽有证而无治法。但云脉弦者生。濇者死。已经吐下难以下药。谩且救之。若大便得通而脉弦者。庶可治也。与小承气汤一服而大便利。诸疾渐退。脉且微弦。半月愈。或问曰。下之而脉弦者生。此何意也。予曰。金匮玉函经云。循衣妄撮怵惕不安。微喘直视。脉弦者生。濇者死。微者但发热谵语者。承气汤主之。予曾观钱仲阳小儿诀云。手寻衣领及捻物者。肝热也。此证在王函经。列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪淫于胃经。故以承气泻之。且得弦脉则肝平而胃不受克。此所以有生之理。
“精神病变黄”此乃阳明府病中之变病。其病神昏见鬼烦躁妄语诸证。皆是肠胃实热搅乱神经所致。即素问阳明脉解篇。所谓病甚则弃衣而走。登高而歌者。病理相同。而见证则异。治以大承气汤去其实结。则大热可降而神识可清也。
阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必鞕。鞕则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。“成本”止下无者字。“玉函”无更字。
程郊倩曰。阳明病法多汗。其人又属汗家。则不必发其汗。而津液外出自致胃燥便鞕而谵语。证在虚实之间。故虽小承气汤亦只一服为率。谵语止更莫复服者。虽燥鞭未全除。辄于实处防虚也。柯韵伯曰。阳明主津液所生病。故阳明病多汗。多汗是胃燥之因。便鞕是谵语之根。一服谵语止。大便虽未利而胃濡可知矣。徐灵胎曰。谵语由便鞕。便鞕由胃燥。胃燥由汗出津少也。层层相因。病情显著。
阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转气者。更服一升。若不转气者。勿更与之。明日又不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。“千金翼”谵语下有妄言二字。转气“成本”并作转失气。“玉函”并作转失气。“成本”脱勿上者字。及又字。
柯韵伯曰。脉滑而疾者。有宿食也。谵语潮热下证具矣。与小承气试之不转失气。宜为易动。明日而仍不大便。其胃家似实而脉反微涩。微则无阳。涩则少血。此为里虚。故阳证反见阴脉也。然胃家未实。阴脉尚多。故脉迟脉弱者。始可和而不可下。阳脉而变为阴脉者。不惟不可下。更不可和。脉滑者生。脉涩者死。故为难治。然滑有不同。又当详明。夫脉弱而滑。是有胃气。此脉来滑疾是失其常度。重阳必阴。仲景早有成算。故少与小承气试之。若据谵语潮热而与大承气。阴盛已亡矣。此脉证之假有余。小试之而即见真不足。凭脉辨证。可不慎哉。宜蜜煎导而通之。虚甚者与四逆汤。阴得阳则解矣。
方中行曰。滑以候食。故为大便鞭之诊。疾者属里热也。然滑疾有不转之意。不可不知。微者阳气不充无以运行。涩者阴血不足无以润送。故曰阳微不可下。无血不可下。此之谓也。
陈修园曰。此以脉而辨谵语之虚实。前欲与大承气以小承气法。今欲与小承气则以小承气先与为试法。可见古人之谨慎如此。
周禹载曰。脉之滑疾正与微涩相反。向未经误下。变乃至此惩绝邪。谵语潮热明明下证。假使证兼满腹鞭痛。或手足濈然汗出。仲景此时竟行攻下。当不俟小承气试之矣。假使下证才未全见而脉实大有力。即欲试之一转欠气。此时仲景亦竟行攻下。当不俟小承气再试之矣。然其所以然者。攻药共人痰结。见滑得热变疾。胃气早虚者有之。故一见滑疾。便有微涩之虑。此所以一试再试而不敢攻也。故曰里虚之候。治之为难。不但大承气所禁。即小承气亦不可与。故仲景特揭以垂训。若曰阳明证中脉滑疾者尚有此种变脉。设下后更多变证。不言可知也。后之学者。慎毋忽乎脉法云尔。
阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但鞭耳。宜大承气汤下之。“玉函”无胃中二字。“脉经”无大字。下之“玉函”作主之。
张路玉曰。此以能食不能食。辨燥结之微甚也。详仲景言。病人潮热谵语。皆胃中热盛所致。胃热则能消谷。今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行。燥屎逆攻于胃之故。宜大承气汤急祛亢极之阳。以救垂绝之险。若能食者。胃中气化自行。热邪凉不为盛。津液不致大伤。大便虽硬而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之言。汪苓友曰。补亡论宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。周禹载曰。大承气汤宜单承燥屎五六枚来。何者至于不能食为患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口气。原是带说。只宜小承气汤可耳。徐灵胎曰。胃中非存燥屎之所。此言胃中者。指阳明言。乃肠胃之总名也。盖邪气结成糟粕。未下则在胃中。欲下则在肠中。已结者即谓之燥屎。言胃即肠已该矣。
“此事难知”胃实者非有物也。地道塞而不通也。难经云。胃上口为贲门。胃下口为幽门。幽门接小肠上口。小肠下口即大肠上口也。大小二肠相合为阑门。水渗泄入于膀胱。糟粕入于大肠。结于广肠。广肠者地道也。地道不通土壅塞也。则火逆上行至胃。名曰胃实。所以言阳明当下者。言上下阳明经不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是连及大肠也。
“辑义”魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞于胃肠间。此言之得之。
阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而写之。濈然汗出则愈。“玉函”及“金匮”。“千金翼”刺上有当字。则上有者字。“总病论”头作额上二字。“玉函”。“成本”写作泻。
张隐庵曰。此言阳明下血谵语。无分男妇而为热入血室也。下血者便血也。便血则血室内虚。冲脉任脉皆起于胞中。而上注于心下。故谵语。此为血室虚而热邪内入。但头汗出者。热气上蒸也。夫热入血室。则冲任气逆而肝藏实。故当刺肝之期门。乃随其实而泻之之义。夫肝藏之血充肤热肉。泻渗皮毛。濈然汗出乃皮肤之血液为汗出。则胞中热邪共并而出矣。莫氏曰。男女皆有此血室。男子之血上唇口而生髭须。女子月事以时下而主妊娠。太阳篇妇人经水适来。为热入血室。此阳明下血。无分男女。皆为热入血室。然亦有下血。而热邪不入者。近医以不见血之证而妄谓热入血室。是诚何说哉。张路玉曰。妇人经水适来适断。则邪热乘之而入于血室。男子阳明经下血而谵语者。亦为热入血室。总是邪热乘虚而入也。尝见大吐血后。停食感寒。发热。至夜谵语者。亦以热入血室治之而愈。明理论曰。冲是血室。妇人则随经而入。男子由阳明而入也。钱天来曰。肝为藏血之藏。邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其实邪。然不以桃仁承气。及抵当等汤治之者。仲景原云。毋犯胃气及上二焦。盖以此也。
汗出谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。
原注汗一作卧。一云大柴胡汤。汗出上。风摘锦。古本作实。成本。玉函下者作下之。愈上有则字。脉经属大柴胡汤。承气汤证。千金翼宜承气汤。
尤在泾曰。汗出谵语。谓风未去表而胃已成实也。故曰有燥屎在胃中。又曰。此为风也须下之。过经乃可下之。见胃实须下。而风未去表。则必过经而后可下。不然表间邪气又将入里。胃益增热而语言错乱矣。表虚里实。即表和里病之意。言邪气入而并于里也。外台云。里病表和。下之则愈。汗之则死。故以大承气以下里实。万密斋曰。经言胃中有燥屎。屎贮于大肠。溺贮于膀胱。屎溺由小肠分别。各从其道而贮。何以燥屎反在胃中也。盖水谷入胃。游溢精气以荣百脉。及其变化而糟粕津液则为屎溺。人皆有之。安能为病。惟伤寒之邪入里。寒化为热。熏蒸脏腑。地道不通。变化不行。其水谷之在胃中者。不能糟粕津液。流行布散。凝聚干涩。谷气与邪气相并。以致发热。烦渴。满实。急痛。谵语。狂乱。此需下去之。使地道通。变化行。燥屎去。而病愈也。但言胃。则小肠大肠皆在其中矣。
活人书以过经其人气稍虚当下者。用大柴胡汤则稳。盖恐承气汤太紧。病人不禁也。
柯韵伯曰。七日来行经已尽。阳邪入阴。乃可下。
辑义魏氏以此条证为内经所谓胃风。肠风。汪氏则为风燥证。并非也。
伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。脉沉而喘满。沉为在里。
原注脉经作其脉沉烦而喘满。脉沉者病为在里。
张路玉曰。伤寒四五日。正邪传里之时。况见脉沉喘满。里证已具。而反汗之。必致燥结谵语矣。盖燥结谵语颇似大承气证。此以过汗伤津而不致大实大满腹痛。止宜小承气为允当耳。黄坤载曰。热在里则脉沉。胃气壅遏则肺阻而为喘。气滞而为满。误汗亡津弦阳虚而经热实。久则神气烦乱而为谵语。方中行曰。越出。谓狂道而出也。张隐庵曰。表虚者。谓汗出而阳虚。里实者。谓津竭而便难。合上两节。同是表虚里实汗出谵语之证。一言过经乃下。一言久则谵语。其虚终谋始之意为何如耶。秦皇士曰。仲景虽不立方。然微和胃气显然言内。
224 三阳合病。腹满。身重。难以转侧。口不仁面垢。“原注”又作枯。一云向经。谵语。遗尿。发汗。则谵语甚。下之。则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。“脉经”口下有中字。“成本”。“玉函”面上有而字。“千金翼”面垢二字。作言语向经四字。“脉经”尿作溺。“宋板”无甚字。今从“玉函”补入。“脉经”。“千金翼”逆冷作厥冷。“古本”遗尿下。有自汗者属白虎汤七字。无节末若下十字。
陈修园曰。此言三阳合病。而为谵语也。腹满。阳明经热合于前也。身重。太阳经热合于后也。难以转侧。少阳经热合于侧也。三证见。而一身之前后左右俱热气弥漫矣。口不仁而面垢。热合少阳之府也。谵语。热合阳明之府也。遗尿。热合太阳之府也。三证见而身内之上中下。俱热气充塞矣。大抵三阳主外。三阴主内。阳实于外。阴虚于内。故不可发汗以耗欲竭之阴。若发汗。则谵语。阳浮于外则阴孤于内。故不可下夺以伤其欲脱之微阳。若下之则额上生汗。手足逆冷。医者审其未经汗下之误。兼治太阳少阳。不如专顾阳明。若自汗出一证者。从阳明而得太阳少阳之总归。白虎汤主之。苟非自汗出。恐邪抑塞。亦不敢卤莽而轻用也。方中行曰。阳明主胃。胃主肌肉而通窍于口。不仁谓不正而饮食不利便。无口之知觉也。然则腹满身重。不仁谵语。阳明也。銮楅曰。足少阳之正。上肝贯心。以上挟咽出颔颔中。散于面。故又曰。是动则病口苦。善太息。心胁痛不能转侧。苦则面微有尘。垢。亦尘也。遗尿。太阳膀胱不约也。故曰三阳合病。“金鉴”三阳合病。证虽属于三阳。而热则聚于胃。故当从阳明证治。白虎汤大清胃热。急救津液。以存其阴也。马元仪曰。此证发汗则偏于阳而津液伤。攻下则偏于阴而真气损。惟有白虎一法主解热而不碍表里。但三阳病脉当浮大。而亦有微弱不起者。以邪热抑遏不得外达。待清其热则脉自起。勿谓阳衰故脉微也。尤在泾曰。若自汗出句。顶腹满身重四句来。谓有腹满身重等证而自汗出者。则虽三阳合病而邪聚于阳明者较太少为多。故宜白虎汤清而解之。若不自汗出者。则太阳为多。白虎不可与矣。汪苓友曰。或问白虎汤何以能解三阳之热。答云。病至自汗出。则太少之邪总归阳明矣。安得不从阳明而专治之耶。柯韵伯曰。里热而非里实。故当用白虎而不当用承气。若妄汗则津竭而谵语。误下则亡阳而额汗出手足厥也。此自汗出为内热甚者言耳。接遗尿句来。若自汗而无大烦大渴证。无洪大浮滑脉。当从虚治。不得妄用白虎。若额上汗出。手足冷者。见烦渴谵语等证。与洪滑之脉。亦可用白虎汤。
钱天来曰。经称曰。胃和。则口能知五味矣。此所云口不仁。是亦阳明胃家之病也。
浅田栗园曰。口不仁。谓舌上干燥生胎。不能知觉食味。即口苦之甚者也。面垢。谓里热熏蒸。其色黧黑如着垢。即头面汗出之所为也。又案生汗谓汗不流。与汗出少异。
徐灵胎曰。以上皆阳明热证之在经者。以三阳统于阳明也。但身重腹满。则似风湿。宜用术附。面垢谵语则似胃实。宜用承气。此处一惑。生死立判。如何辨别。全在参观脉证。使有顿据。方不误投。
“医宗必读”光禄卿与玄水头痛腹胀。身病重不能转侧。口内不和。语言谵妄。有云。表里俱有邪。宜以大柴胡下之。余曰。此三阳合病也。误下之决不可救。乃以白虎汤连进两服。诸证渐减。更加天花粉麦门冬。二剂而安。
222 二阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足漐漐汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。
成无己曰。本太阳病并于阳明。名曰并病。太阳证罢是无表证。但发潮热是热并阳明。一身汗出为热越。今手足漐漐汗出是热聚于胃也。必大便难而谵语。经曰。手足漐然而汗出者。必大便已鞕也。与大承气汤以下胃中实热。程知倩曰。病有只据目下不据从前者。必从前证尽罢。转属例同此。
224 阳明病。脉浮而紧。古本作脉浮而大。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒。反恶热。身重。若发汗。则躁。心愦愦。反谵语。若加温针。必怵惕。烦躁不得眠。若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中懊𢙐。舌上胎者。栀子豉汤主之。
脉浮而紧。玉函作其脉浮紧。咽燥作咽干。反恶热经释。千金翼作反偏恶热，心下“千金翼”有中字。温针“成本”作烧针。舌上胎“总病论”作苔生舌上。
柯韵伯曰：脉证与阳明中风同。彼以恶寒故名中风。此反恶热故名阳明病。阳明主肌肉。热甚难津液以和之。则肉不和。故身重。此阳明半表里证也。邪已入腹。不在荣卫之间。脉虽浮不可为在表而发汗。脉虽紧不可以身重而加温针。胃家初实尚未燥硬不可以喘满恶热而攻下。若妄汗之。则肾液虚。故躁。心液亡。故昏昧而𢙐𢙐。胃无津液。故大便燥硬而谵语也。若谬加温针。是以火济火。故心恐惧而恍惚。土水皆因火侮故烦躁而不得眠也。阳明中风病在气分。不可妄下。此既见胃实之证。下之亦不为过。但胃中以下而空虚。喘满汗出恶热身重等证或罢。而邪之客上焦者必不因下除。故动于隔而心中懊𢙐不安也。病在阳明以妄汗为重。妄下为轻。舌上胎句顶上四段来。不恶反恶皆由心主𢙐𢙐恍惚懊𢙐之象。皆心病所致。故当以舌验之。舌为心之外候。心热之微甚。与胎之厚薄。色之浅深。为可征也。栀子豉汤主之。是总结上四段。要知本汤是胃家初受。双解表里之方。外而自汗恶热身重可除。内而喘满咽干口苦自解。不只为误下后立法。沈尧封曰。此条当与风温证。及三阳合病参看。皆无形之燥热隐病。而胃无宿食也。故未经误治之时。本是白虎汤主治。不恶寒者猪苓证。恶寒者五苓散。
程郊倩曰：据脉可汗。证则不可汗。据证可下。脉则不可下。加以咽燥口苦腹痛而喘。依稀三阳合病。温针盆壮大火而消除矣。故三治俱为犯轻。
钱天来曰：舌上胎当是邪初入里。胃邪未实。其色犹未至于黄黑焦紫。必是白中微黄耳。
22 若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。“玉函”“千金翼”无加人参三字。
柯韵伯曰：上文是阳邪自表入里。此条是自浅入深之证也。咽燥口苦恶热。热虽在里尚未犯心。𢙐𢙐恍惚懊𢙐。虽入心尚不及其胃。燥渴欲饮是热已入胃。尚未燥硬。用白虎加人参汤泻胃火而扶元气。全不涉汗吐下三法矣。张隐庵曰。此承上文栀子豉汤而言。若渴欲饮水。口干舌燥。而属于阳明之虚热者。白虎加人参汤主之。盖火热上乘于心。则心中懊𢙐而为栀子豉汤证。若火热入于阳明之胃络。则为白虎加人参证。
案上节言不恶寒，反恶热，故知此无表证也。
24 若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
成无己曰：吐下后，客热客于下焦者也。邪自表入枢客于下焦，三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下焦，津液不得下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。张兼善曰：邪热客于下焦，则津液亦不得上升，故亦有作渴者。泻下焦之热，热不得阻塞中焦，肺与膀胱津液流通，而病自愈矣。柯韵伯曰：上条根首条诸证，此条又根上文饮水来，连用五若字，见仲景说法缦病之详。栀子豉汤所不及者，白虎汤继之；白虎汤不及者，猪苓汤继之，此阳明起手之三法。虞搏曰：上条是不肯令胃燥，下条是不肯令水浸入胃，总为胃家惜津液也。王宇泰曰：此浮字误也，活人云：脉浮者五苓散，脉沉者猪苓汤，则知此证若脉二字下脱一不字也。
程郊倩曰：热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓汤。
汪苓友曰：陈亮师云：本文汗下烧针，独详言误下治法者，以阳明一篇所重在下，故辨之独深悉焉。白虎汤证，即或有小便不利者，但病人汗出多，水气得以外泄。今观下条云：汗出多不可与猪苓汤，乃知此证其汗亦少，汗与渴俱无，则所饮之水安得不停，故用猪苓汤上以润燥渴，下以利湿热也。
猪苓汤方
猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶（“外台”有炙字）
滑石碎各一两（“外台”有船苓二字）
右五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。（“成本”内下有下字，烊消，“玉函”作消尽）
赵羽皇曰：仲景制猪苓汤以行阳明少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒表虚最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者亡肾中之阴，与胃家之津液也。故阴虚之人不但大便不可轻动，即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶实寓养阴，而滋燥；滑石性滑去热而利水；佐以二苓之渗泻，既疏溺热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。
"医方考"四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之以存津液于决渎尔。
"医方集解"猪苓汤通治湿热黄疸，口渴溺赤。
"类聚方广义"猪苓汤治淋疾点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者；若茎中痛出脓血者，兼用滑石矾石散。
"东郭医谈"一男子下血，大小便不通，腹满欲死，与猪苓汤加大黄，小便始渐通。
226 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便，故也。
成无己曰：针经曰，水谷入于口，输于肠胃，其液别为五。天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗，是汗溺一液也。汗多为津液外泄，胃中干燥，故不可与猪苓汤利小便也。喻嘉言曰：阳明主津液者也，津液充则不渴，津液少则渴矣，故热邪传入阳明，必先耗其津液，加以汗多繁之于外，则津液有立亡而已，故示戒也。柯韵伯曰：汗多而渴当白虎汤，胃中燥当承气汤，具在言外。陈修园曰：自阳明病脉浮而紧至此，看似四节，实是一节，细玩其段段相承，上下联络，以见伤寒不可执定一法，用药当如转环也。
227 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。"康平本"作回逆汤。
张隐庵曰：此论阳明之有虚寒也。脉浮而迟，浮为表虚，迟为里寒，乃下焦生气不上合于阳明，故表有阳明之热，里有少阴之寒，生气不升故下利清谷，宜四逆汤温少阴之生阳，助阳明之土气。尤在泾曰：脉迟为寒，而病系阳明，则脉不沉而浮也，寒中于里，故下利清谷，而阳为阴迫，则其表反热也，四逆汤为复阳散寒之剂，故得主之。程郊倩曰：脉浮而迟，浮为阳，知邪热之蒸发在表，迟为阴，知虚冷之伏阴在里，但见下利清谷一证，虽病在阳明，不妨从三阴例温之以四逆汤矣。陈修园曰：此节言阳明下焦虚寒也，本章凡三节，以上中下三焦论阳明有寒冷燥热之病也。
"辑义"此共实少阴病，而假现汗出恶热等阳明外证者，故特掲出斯篇。
228 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。"脉经"若上有阳明病三字，治下有其人二字，"玉函"同，"千金翼"无若字。
张令韶曰。此论阳明中焦虚冷也。若者。承上文而言也。言不特下焦生阳不啱而为虚寒。即中焦火土衰微而亦虚冷也。夫胃气壮则谷消而水化。若胃中虚冷则谷不消而不能食。夫既不能食。则水必不化。两寒相得。是以发噫。 程郊倩曰。无根失守之火游于咽噫间。故欲饮水。胃阳未复。故噫。
脉浮发热。口干鼻燥。能食者。则衄。“王肯堂校千金翼”鼻作苦。
陈修园曰。此言阳明上焦经脉燥热也。热在经脉。故脉浮发热。热循经脉而乘于上焦。故口干鼻燥。其能食者。热在经脉不伤中焦之胃气也。经脉热甚。则发衄。 浅田栗园曰。此论胃实未成。邪热上腾迫血分者也。脉浮发热。盖太阳篇所谓头痛有热者必衄。宜桂枝汤之类也。口干。即与阳明病口燥但欲漱水不欲咽者必衄同义。鼻燥。亦与辨脉法脉浮鼻中燥者必衄同旨。 张令韶曰。能食者则衄。言病不在胃。非因能食而致衄也。 魏念庭曰。热盛则上逆。上逆则引血。血上则衄。热邪亦随之而泄。 娄全善曰。此条主治宜桃仁承气汤。
阳明病下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊𢙐。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。不结胸“康平本”作小结胸“脉经”。“千金翼”饥上有若字。
汪苓友曰。此亦阳明病误下之变证。阳明误下邪热虽应内陷。不比太阳病误下之深。故其身外犹有余热。手足温不结胸。手足温者征其表和而无大邪。不结胸者征其里和而无大邪。表里已无大邪。其邪但在胸膈之间。以故心中懊𢙐饥不能食者。言懊𢙐之甚则似饥非饥。嘈杂不能食也。但头汗出者。成注云。热自胸中熏蒸于上。故但头汗出而身无汗也。 张隐庵曰。此言阳明中土之气不能上交于心。而为心中懊𢙐之证也。栀豉汤解心中之虚热以下交。则上下调和而在外之热亦清矣。此下凡五节。论阳明之气内通于心胸腹胃。凭胁而枢转于外内之义。
阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。与小柴胡汤。“玉函”。“千金翼”。“成本”无与字。汤下有主之三字。
王子恭曰。阳明为病。胃家实也。今便溏而言阳明病者。谓阳明外证身热汗出。不恶寒反恶热也。尤在泾曰。潮热者胃实也。胃实即大便鞭。乃大便溏小便自可。胸脇满不去。知其邪不在于阳明之府。而入于少阳之经。由胃实而肠虚。是以邪不得聚而复传也。是以小柴胡以解少阳邪气。张云岐曰。此是邪从少阳而入阳明者。何以见之。潮热者阳明证也。然阳明犹未实也。又何以见之。曰大便溏小便自可。岂有胃已实而二便如此者乎。胸脇苦满而用小柴胡和之。使热邪仍自少阳而解。可不复入阳明也。钱天来曰。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。唐容川曰。此潮热是如疟之发作有时。以胸脇结满卫阳之气行至结处。即相交而发热。疟疾如是。此少阳阳明但热不寒者亦如是。即大便鞭之申西潮热。亦是正气至申酉而并于大肠也。读者当会通。
阳明病。脇下鞭满。不大便而呕。舌上白胎者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身濈然汗出而解。"成本"脇下有也字。
成无己曰。阳明病腹满不大便。舌上胎黄者。为邪热入府可下。若脇下鞭满。虽不大便而呕舌上白胎者。为邪未入府。在表里之间。与小柴胡汤以和解之。上焦得通则呕止。津液得下则胃气因和。汗出而解。钱天来曰。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。若热邪实于胃。则舌胎非黄即黑。或干硬或芒刺矣。舌上白胎为舌胎之初现。若夫邪初在表。舌尚无胎。既有白胎。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。程郊倩曰。脇下鞭痛。不大便而呕。自是大柴胡汤证。其用小柴胡汤者。以舌上白胎犹带表寒故也。若胎不滑而濇。则所谓舌上干燥而烦。欲饮水数升之谓。热已耗及津液。此汤不可主矣。上条阳明病从潮热上见。此条阳明病从不大便上见。魏念庭曰。诸证中惟不大便为正阳阳明。余皆少阳阳明病。与小柴胡和解。使正阳之邪由少阳出。上焦得通四语。言邪之结于有形者随津液下而由肠以泄。邪之弥于无形者随汗而由表以透。此所以正阳阳明之邪。由少阳阳明半表半里以和解。为其出路也。张令韶曰。不大便者。下焦不通。津液不得下也。呕者。中焦不治。胃气不和也。舌上白胎者。上焦不通。火郁于上也。可与小柴胡汤。调和三焦之气。上焦得通而白胎去。津液得下而大便利。胃气因和而呕止。三焦通畅。气横旋转。身濈然汗出而解也。陈修园曰。此言小柴胡汤不特达阳明之气于外。更能调和上下之气。流通内外之津液也。
喻嘉言曰。上焦得通。津液得下。八字。关系病机最切。风寒之邪。伤津液而上聚于膈中。为喘。为呕。为水逆。为结胸。常十居六七。是风寒不解。则津液必不得下。倘行发散。不惟津液不下。且转增上逆之势。愈无退息之期矣。此所以和之于中。而上焦反通也。至于杂病项中如痰火哮喘。咳嗽。瘰疬等症。又皆火势熏蒸日久。顽痰缪结经络。所以火不内熄。则津液必不能下灌瘿根。而精华尽化为败浊耳。夫人之得以长享者。惟赖后天水谷之气生此津液。津液结则病。津液竭则死矣。故治病而不知救人之津液者。真庸工也。
阳明中风。脉弦浮大。而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及目悉黄。小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之少差。外不解。病过十日脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮。无余证者。与麻黄汤。若不尿。腹满加哕者。不治。目上。“玉函”。“成本”有面字。若不尿。腹满加哕者。作不溺腹满加喘者。
尤在泾曰。此条虽系阳明。而已兼少阳。虽名中风而实为表实。乃阳明少阳邪气闭郁于经之证也。阳明闭郁。故短气腹满。鼻干不得汗嗜卧。一身及面目悉黄。小便难有潮热。少阳闭郁。故胁下及心痛。久按之气不通。时时哕。耳前后肿。刺之小差。外不解者。脉证少平而大邪不去也。病过十日而脉续浮。知其邪犹在经。故与小柴胡和解邪气。若脉但浮而无少阳证兼见者。则但与麻黄汤。发散邪气而已。盖以其病兼少阳。故不与葛根而与柴胡。以其气实无汗。故虽中风而亦用麻黄。若不得尿故腹加满。哕加甚者。正气不化而邪气独盛。虽欲攻之。神不为使。亦无益矣。故曰不治。柯韵伯曰。弦为少阳脉。耳前后胁下为少阳部。阳明中风而脉证兼少阳者。以胆为风府故也。若不兼太阳少阳脉证。只是阳明病。而不名中风矣。参看口苦咽干。知阳明中风从少阳转属者居多。刺之是刺足阳明。随其实而泻之。少差句。言内能俱减。但外证未解耳。非刺耳前后其肿少差之谓也。若不尿腹满加哕。是接耳前后肿来。此是内不解。故小便难者竟不尿。腹部满者竟不减。时时噫者更加噫矣。非刺后所致。亦非用柴胡麻黄后变证也。程郊倩曰。此条证以不得汗三字为主。盖风热两壅。阳气重矣。佛郁不得越。欲出不得出。欲入不得入。经络被扰无所不至。究竟无宣泄处。故见证如此。刺法从经脉中泄其热耳。其风邪被壅者固未去也。故汗而缓之。乃酌量于柴胡麻黄二汤间。以通其久闭。总是要得汗耳。不尿腹满加噫。胃气已竭。而三焦不复流通。水亦无出路矣。张隐庵曰。耳前后肿。即伤寒中风之发颐证。但发颐之证有死有生。阴阳并逆者死。气机旋转者生。朱氏曰。此与太阳篇中。十日以去胸满痞痛者与小柴胡汤。脉但浮者与麻黄汤。同一义也。徐灵胎曰。此条阳明中风之证。有桓邪用小柴胡。无桓邪则用麻黄。总以脉证为凭。无一定法也。论云。阳明病不能食。攻其热必噫。所以然者。胃中虚冷故也。虚冷二字尤明。盖阳微欲尽也。又云。大吐大下汗出佛郁。复与之水以发其汗因得噫。灵枢云。真邪相攻气并相逆。故为噫。即呃逆也。素问云。病深者其声噫。乃肺胃之气隔绝所致。兼以腹满。故不治。
‘巢源’伤寒毒流肿候。人阴阳俱虚。营卫气与风热相搏。则荣卫肿。荣卫肿则血气不散。血气不散则邪热致壅。随其经络所生而流肿也。
‘伤寒准绳’凡伤寒腮颊红肿。并咽喉肿痛者。刺少商委中出血。少商穴在手大指端内侧。去爪甲角如韭叶。以三棱针刺血出愈。
‘三吴治验医案’倪姓右颊车浮肿而痛。直冲太阳。发寒热。两寸关俱洪大有力。此阳明经风热交扇所致。以软石膏三钱。白芷升麻各一钱。葛根二钱生熟甘草一钱。薄荷山栀丹皮连翘各七分。天花粉贝母各一钱半。两贴肿痛全消。
‘伤寒绪论’伤寒汗出不彻。热遗少阳。结于耳后。或耳下。其形肿硬者。名曰发颐。见之速宜消散。缓则成脓为害也。连翘败毒散。若脉浮数能食者。易治。若沉紧。或牢革反大。发热不能食者。难治。肿连面上者。必加白芷葱白以通阳明之结。若大便燥实。加酒大黄。外用赤小豆末鸡子清调敷。慎不可用寒凉敷药。若发即隐下不能起发者。真气内乏。毒邪内陷。最危之兆。若连发数处如流注者。多不救也。
阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽鞭。不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。若土瓜根。及大猪胆汁。皆可为导。‘成本’及下有与字。‘玉函’。‘脉经’释上无大字。
成无已曰。津液内竭。肠胃干燥。大便因鞕。此非结热。故不可攻。宜以药外治而导引之。柯韵伯曰。此内既无热。只须外润其燥耳。连用三自字。见胃实而无变证者。当任其自然而不可妄治。更当探苦欲之病情。于欲大便时。因其势而利导之。不欲便者。宜静以俟之矣。汪苓友曰。或问小便自利。大便鞕。何以不用麻仁丸。余答云。麻仁丸治胃热。屎结于回肠以内。兹者胃无热证。屎已近肛门之上。直肠之中。故云因其势而导之也。
王宇泰曰。凡多汗伤津。或屡汗不解。或尺中迟弱。元气素虚人欲下而不能出者。并宜导法。但须分津液枯者。用蜜等。邪热盛者。用胆等。湿热痰饮固结。姜汁麻油浸栝楼根导。惟下傍流水者。导之无益。非诸承气汤攻之不效。以实结在内而不在下也。至于阴结便闭者。宜于蜜煎中加姜汁生附子末。或炼陈酱导之。凡此皆善于推扩仲景之法者也。
蜜煎方“成本”作蜜煎导方
食蜜七合
右一味。于铜器内。微火煎。当须凝如饴状。搅之勿令焦着。欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指长二寸许。当热时急作。冷则硬。以内谷道中。“内塞”用蜜五合。虚弱时。加阜角末五钱。杂捻作挺。以猪胆汁或油润数导内之。以手急抱。欲大便时乃去之。
王晋三曰。蜜煎外导者。胃无实邪。津液枯涸。气道结涩燥。矢不下乃用之。虽曰外润魄门。实导引大肠之气下行也。李濒湖曰。仲景治阳明结燥。大便不通。蜜煎导法。纤千古神方也。
“梅师方”治肛门生疮。肛门主肺。肺热即肛门塞肿痛生疮。白蜜一斤。猪胆汁一枚相和。微火煎令可丸。丸三寸身作挺。涂油纳下部。卧令后重。须臾通泄。“千金”不用猪胆汁。
土瓜根方佚
汪苓友曰。土瓜根方缺。肘后方治大便不通。采土瓜根捣汁。筒吹入肛门内。取通。此与猪胆方同义。
“肘后”治大便不便。采土瓜根捣汁。入少水解之。筒吹入肛门内。取通。小便不通。筒吹入下部。
猪胆汁方
大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋。“成本”作和酱少许，以灌谷道内，如一食顷，当大便，出宿食恶物，甚效。汪苓友曰：内台方不用醋，以小竹管插入胆口，留一头用油润，内入谷道中，以手将胆捻之，其汁自内入，此方用之甚便。“乐毅”法醋盖如法造过之醋。“衷中参西录”若结之甚者，必连用两三个，若畏猪胆汁凉，或当冷时，可将猪胆置水中温之，若无鲜猪胆，可将干者用醋泡开，再将醋灌猪胆中，以手捻至胆汁之凝结者皆融化，亦可用，若有灌肠注射器，则用之更便。
王晋三曰：猪胆导者，热结于下，肠满胃虚，承气等汤，恐重伤胃气，乃用猪胆之寒，苦酒之酸，收引上入肠中，非但导去有形之垢，并能涤尽无形之热。柯韵伯曰：蜂蜜酿百花之英，所以助太阴之开，胆汁聚苦寒之津，所以润大肠之燥，虽用甘用苦之不同，而滑可去着之理则一也，惟求地道之通，不伤脾胃之气，此为小便自利津液内竭者设，而老弱虚惫无热证者最宜之。陈修园曰：津液内竭者，不宜内攻，而宜外取，盖以外无潮热，内无谵语，与可攻之体不同。
“千金”治大便秘塞不通神方，猪羊胆不拘，以筒灌三合许，令深入即出矣，出不尽，须臾更灌，一方加冬葵子汁和之，亦妙。
又猪胆苦酒汤主热病有灵，上下攻移杀人方，猪胆一具，苦酒半升和之，火上煎令沸三上三下，药成放温，空腹饮三满口，虫死便愈。
阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
汪苓友曰：此条言阳明病，非胃家实之证，乃太阳病初传阳明经中有风邪也，脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明邪将入里，故脉变迟，汗出多者，阳明热而肌腠疏也，微恶寒者，太阳在表之风邪未尽解也，治宜桂枝汤以解肌发汗，以其病从太阳经来，故仍从太阳经例治之。徐灵胎曰：阳明本自多汗，但不恶寒而恶热，今多汗而犹恶寒，则仍在太阳矣，虽阳明病，而治从太阳。
陈修园曰：此节合下节言阳明病在肌表，而可以汗解也。
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤，而字。“玉函”、“千金翼”作其人必三字，无者字。
徐灵胎曰。阳明本脉大自汗。今乃脉浮无汗而喘。则为麻黄汤证矣。尤在泾曰。此二条。乃风寒初入阳明之证。其见症与太阳中风伤寒相类。而阳明比太阳稍深。故中风之脉不浮而迟。伤寒之脉不紧而浮。以风寒之气入肌肉之分。则闭固之力少。而壅遏之力多也。而其治法则必与太阳少异。见有汗而恶寒者必桂枝可解。无汗而喘者非麻黄不发矣。程郊倩曰。条中无一阳明证。云阳明病者。胃已实而不更衣也。阳明之脉必大。今却兼迟。兼浮。阳明之证不恶寒。法多汗。今尚微恶寒无汗而喘。是府中虽是阳明。而经中全是太阳。仍从解肌发汗例。治以桂枝麻黄二汤。经邪散而府中之壅滞以通矣。
柯韵伯曰。此阳明之表证。表脉也。二证全同太阳。而属之阳明者。不项强痛故也。要知二方专发表邪而设。不为太阳而设。见麻黄证即用麻黄汤。见桂枝证即用桂枝汤。不必问其太阳阳明也。若恶寒一罢。则二方所必禁矣。
阳明病。发热。汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴引水浆者。此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。韵“玉函”“千金翼”并作痒。
章虚谷曰。此条详叙阳明发黄之证也。阳明本证发热汗出不恶寒而渴。则其热从外越。水由汗泄矣。若三焦气闭。经络不通。而身无汗。小便不利。则湿热瘀滞。随胃气上蒸而头汗出。其经气不通。故颈以下无汗。湿火熏蒸。身必发黄。此亦属胃之阳明证。故以茵陈蒿汤主之也。或曰。阳经之脉上头。阴经之脉不上头。其头汗出而身无汗者。阳经气通。阴经气闭也。余曰。非也。阴经之脉不上头而行于身之里。阳经之脉上自头下至足而行于身之表。若阳经气通。其身更当有汗。则是身无汗者。正因阳经气闭也。阳经内通于府。故小便亦不利。盖内经言胃中悍气循咽而上衡头中。外行诸经。可知头汗出者湿热随胃中悍气上蒸故也。其经络皆闭。则身无汗矣。又如人之饮酒即先出头汗。同一理也。汪讱庵曰。热外越而表不郁郁。湿下渗而里不停。今今小便既不利。身又无汗。故郁而为黄。程郊倩曰。发热汗出此为热越有二证。一则病人烦热。汗出则解。是也。一则津液越出。大便为难。是也。俱非发黄证。今则头汗出身无汗。剂颈而还。足征阳热之气郁结于内而不得越。故但上蒸于头。头为诸...阳之首。故也。气不下达故小便不利。府气遇燥故渴饮水浆。瘀热在里 无汗言。无汗而小便利者属寒。无汗而小便不利者属湿热。两邪交击。不能宣泄。故熏而发黄。解热除击无如茵陈。栀子清上。大黄涤下。通身之热得泄。何黄之不散也。 柯韵伯曰。但头汗则身黄而面目不黄。若中风不得汗。则一身及面目悉黄。以见发黄是津液所生病。 陈修园曰。此言热击气分。而为茵陈蒿汤证也。合下节言阳明为燥热之经。总统气血。故可病于气。而亦可病于血也。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两 栀子十四枚擘 大黄二两去皮“千金”三两
右三味。㕮咀。以水一斗二升。先煮茵陈减六升。去滓。内二味煮取三升。去滓。分三服。小便当利。尿如皂荚汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。㕮咀二字从“千金”补。六升下。去滓二字从“金匮”。“肘后”。“千金”。“外台”补。一斗二升“金匮”及“玉函”作一斗。分三服作分温三服。“千金”作分服。一升。日三。“宣明论”温服以利为度。甚者再作。当下如烂鱼肚及脓血胶等物。 徐灵胎曰。茵陈为主药。先煮茵陈则黄从小便出。此秘法也。本草茵陈主热结黄疸。
钱天来曰。茵陈性虽微寒。而能治湿热黄疸。及伤寒滞热通身发黄。小便不利。栀子苦寒泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。解消渴。心烦懊𢙐。击热结气。更入血分。大黄苦寒下泄逐邪热。通肠胃。三者皆能泻湿热。去击滞。故为阳明发黄之首剂云。
吴又可曰。茵陈汤治疸证发黄之专药。今以病证较之。黄因小便不利。故用山栀除小肠屈曲之火。瘀热既除。小便自利。当以发黄为标。小便不利为本。及论小便不利。病原在膀胱。乃系胃家移热。又当以小便不利为标。胃实为本。是以大黄为专功。山栀次之。茵陈又其次也。设去大黄而服山栀茵陈。是忘本治标。鲜有效矣。或用茵陈五苓。不惟不能退黄。小便间亦难利。
“本事方”茵陈蒿汤治胃中有热。有湿。有宿谷相搏发黄。
“外阳纲目”茵陈汤治时行瘀热在里。击蒸不散。通身发黄。
阳明证。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎虽鞕。大便反易。其色必黑者。宜抵当汤下之。喜忘。“外台”作善忘。“玉函”。“成本”黑下无者字。
尤在泾曰。喜忘即善忘。蓄血者。热与血蓄于血室也。以冲任之脉并阳明之经。而其人又本有瘀血久留不去。适与邪得。即蓄积而不解也。蓄血之证。其大便必鞕。然虽鞕。其出反易者。热结在血而不在粪也。其色必黑者。血瘀久而色变黑也。是宜入血破结之剂下其瘀血。血去则热亦不留矣。钱天来曰。喜忘者。言语动静随过随忘也。言所以喜忘者。以平日本有积久之瘀血在里故也。前太阳证中因郁热之表邪不解。故随经之瘀热内结膀胱。所以有如狂发狂之证。此无瘀热。故但喜忘耳。素问调经论云。血气未并。五藏安定。血并于下。气并于上。乱而喜忘者。是也。王宇泰曰。邪热燥结色未尝不黑。但瘀血则溏而黑黏如漆。燥结则鞕而黑晦如煤。此为明辨也。又海藏云。初便褐色者重。再便深褐色者愈重。三便黑色者为尤重。色变者以其火燥也。如羊血在日色中须臾变褐色。久则渐变而为黑色。即此意也。陈修园曰。此言热郁血分。而为抵当汤证也。师辨太阳蓄血证必验其小便利。辨阳明蓄血证必验其大便易。亦各从其府而言之。
“灵大惑论”人之善忘者。何气使然。曰。上气不足。下气有余。肠胃实而心肺虚。虚则荣卫留于下。久之不以时上。故善忘也。
“活人书”大抵伤寒当汗不汗。热蓄在里。热化为血。其人喜忘而如狂。血上逆则喜忘。血下蓄则内争。甚者抵当汤抵当丸。轻者桃仁承气汤。
阳明病下之。心中懊𢙐而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头鞕。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤。“玉函”。“脉经”。“千金翼”腹上有其人二字。初头鞕后必溏。作头坚后溏。
喻嘉言曰。以小承气试其可下。而用大承气下之矣。设下后心中懊𢙐而烦。又属热重药轻。当再进大承气以协济前药。亟驱热邪则烦颇自解也。一云胃中有燥屎者。一云若有燥屎者。俱指试其转失气。及绕脐痛。小便不利。烦躁。时有微热。喘冒。不能卧。七证言也。方中行曰。可攻以上以转失气言。懊𢙐懊𢙐痛恨之意。盖药力不足以胜病。燥鞕欲行而不能。故曰可攻。言当更服汤以促之也。腹微满以下以不转失气言。头硬后溏。里热轻也。故曰不可攻之。言当止汤勿服也。尤在泾曰。阳明下后。心中懊𢙐而烦。胃中有燥屎者。与阳明下后心中懊𢙐。饥不能食者。有别矣。彼为邪扰于上。此无热实于中也。热实则可攻。故宜大承气。若腹微满。初头鞭。后必溏者。热而不实。邪未及结。则不可攻。攻之。必腹满不能食也。
李梴曰。潮热具而脉沉实者宜下。若下后热不退。脉未和者。犹当量虚实再下。
沈芊绿曰。腹大满不通。是胃中燥屎上攻也。故可攻。
“本事方”有人病伤寒八九日。身热无汗。时时讝语。因时下后。大便不通三日矣。非躁非烦。非寒非痛。终夜不得卧。但心中泛滥噫气。或时发一声如叹息之状。医者不知作何证。予诊之曰。此懊𢙐佛郁二证俱作也。胃中有燥屎者。服承气汤。下燥屎二十余枚。得利而解。仲景云。阳明证下之。心中懊𢙐而烦。胃中有燥屎者可攻。又云。病者小便不利。大便乍难乍易。时有微热。捞郁不得卧者有燥屎也。承气汤主之。素问云。胃不和则卧不安。此夜所以不得眠也。仲景云。胃中燥。大便坚者。必讝语。此所以有时发讝语也。非烦非躁。非寒非痛。所谓心中懊𢙐也。声如叹息而发一声。所谓外气佛郁也。燥屎得除。大便通利。胃中安和。故其病悉去也。
陈修园曰。此章凡六节。俱论大承气汤可以攻胃实。不可以攻胃虚。末节又提虚寒一条。以结之。
240病人不大便五六日。绕脐痛烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。“千金翼”作病者五六日不大便。绕脐痛躁烦。
方中行曰。病人谓凡有病之人。而证犯如此者。则皆当如此治之。此示人辨凡百胃实之大旨也。程郊倩曰。攻法必待有燥屎方不为误攻。所以验燥屎之法不可不备。无待转矢气之一端也。病人虽不大便五六日。屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛则知肠胃干屎无去路。涩涩在一处而作痛。烦躁发作有时者。因屎气攻动则烦躁发作。又有时伏而不动。亦不烦躁。而有绕脐痛者。断有不大便。当无差。何大承气之不可攻耶。柯韵伯曰。发作有时。是日晡潮热之时。二肠附脐。故绕痛。痛则不通矣。张隐庵曰。不言大承气汤者。省文也。上文云。若有燥屎者宜大承气汤。此接上文而言。此有燥屎则亦宜大承气汤明矣。秦皇士曰。一派下证。不立下法。而大承气汤在矣。
241病人烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者。宜下之。脉浮虚者。宜发汗。下之。与大承气汤。发汗。宜桂枝汤。“脉经”作下之属大柴胡汤。承气汤证。“活人书”同。
喻嘉言曰。病人得汗后烦热解。太阳经之邪将尽未尽。其人复如疟状。日晡时发热。乃邪入阳明审矣。盖日晡者。申酉时。乃阳明之王时也。发热。即潮热。乃阳明之本候也。热虽已入阳明。尚恐未离太阳。故必重辨其脉。脉实者。方为正阳阳明。宜下之。若脉浮虚大者。仍是阳明而兼太阳。更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤。宜字最妙。见前既得汗而烦热解。此番只宜用桂枝和荣卫。以尽阳明兼带之邪。断不可用麻黄汤矣。钱天来曰。谓之浮虚者。言浮脉按之本空。非虚弱之虚。若虚弱则不宜于发汗矣。宜详审之。徐灵胎曰。一证而治法迥别。全以脉为凭。此亦从脉而不从证之法。
“素虏论”热盛瘀于皮肤之内。肠胃之外。此荣气之所舍也。此令人汗空疏。腠理开。
案论云。伤寒差已后更发热者。小柴胡汤主之。脉浮者。以汗解之。脉沉实者。以下解之。一节。与此相发。此节证如疟。而但热无寒。有似脾瘴。汗之当与小柴胡加桂枝。下之当与大柴胡汤。
24大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
程郊倩曰。烦不解。指大下后之证。腹满痛。指六七日不大便后之证。从前宿食。经大下而楼泊于肠间曲折之处。胃中尚有此。故烦不解。久则宿食结成燥屎。挡住去路。新食之浊秽总蓄于腹。故满痛。下后亡津液。亦能令不大便。然烦有解时。腹满不痛。可验。章虚谷曰。大下后六七日不大便。其人本元强而津液伤也。又烦而腹满。知其有宿食与邪热结成燥屎。热不得泄。故烦。宜大承气汤以下燥屎也。张令韶曰。此证着眼全在六七日上。以六七日不大便。则六七日内所食之物又为宿食。所以用得大承气。黄坤载曰。不有宿食未消。被胃火炼成燥屎。阻碍肠胃之窍。胃气以下行为顺。下窍不通。胃气壅遏。不得降泄。逆为上行。故生烦躁而满痛也。娄全善曰。此大下之后。又下之也。反用大承气者。以津液渐竭故也。须审虚实用之。不如栀子枳实稳当。
案叶氏所谓。当是枳实栀子豉汤加大黄。
病人小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。原注“冒一作息。”《千金翼》“喘冒作佛郁。”
钱天来曰。凡小便不利。皆由三焦不运。气化不行所致。惟此条小便不利。则又不然。因肠胃壅塞。大气不行。热邪内瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍难。大便燥结也。乍易。旁流时出也。时有微热。潮热之余也。喘息者。中满而气急也。冒者。热邪不得下泄。气蒸而郁冒也。胃邪实满。喘息不宁。故不得卧。经所谓胃不和则卧不安也。若觑其舌苔黄黑。按之痛而脉实大者。有燥屎在内故也。宜大承气汤。
黄坤载曰。土燥水枯则小便不利。气有通塞则大便乍难乍易。胃热内燔则肌表时有微热。胃气郁遏则喘阻昏冒不得寝卧。此有燥屎堵塞之故也。素问逆调论。不得卧而息有音者。是阳明之逆也。足三阳者下行。今逆而上行。故息有音也。阳明者胃脉也。胃者六府之海。其脉以下行。阳明逆不得从其道。故不得卧也。
程郊倩曰。易者新屎得润而流利。难者燥屎不动而阻留。
王三阳曰。此证不宜妄动。必以手按之。大便有硬块。喘冒不能卧。方可下之。何也。乍难乍易故也。
张隐庵曰。以上五节。前四节言烦。末节言喘。皆病燥屎而有上焦烦热之证。故以大承气汤主之。上解烦热。而下行其燥屎。
程郊倩曰。燥屎为病。见证多端。难以一二证拘。故屡历叙之。
食谷欲呕。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。原注“千金翼”欲作而。“成本”呕下有者字。
尤在泾曰。食谷欲呕。有中焦与上焦之别。盖中焦多虚寒。而上焦多火逆也。阳明中虚。客寒乘之。食谷则呕。故宜吴茱萸汤以益虚而温胃。若得汤反剧。则仍是上焦火逆之病。宜清降而不宜温养者矣。
徐灵胎曰。必食谷而呕。受病在纳谷之处。与干呕迥别。上焦指胸中。阳明乃中焦也。
案吴茱萸汤证与小柴胡汤证之呕。当以口味之苦酸辨之。亦诊胃家寒热之一法。
陈修园曰。上节论阳明实热之证。此节又提虚寒一条。以结上文五节之意。
吴茱萸汤方
吴茱萸一升洗“肘后”。“千金”作半斤“外台”洗作炒
人参三两“肘后”作一两“千金”二两 生姜六两切“千金”三两
大枣十二枚擘
右四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。“千金”四味下。有㕮咀二字。七升作六升。温服七合日三服。作先食服一升日再。“金匮”。“外台”七升作五升。二升作三升。
汪苓友曰。呕为气逆。气逆者必散之。吴茱萸辛苦味重下泄。治呕为最。兼以生姜又治呕圣药。非若四逆中之干姜守而不走也。武陵陈氏云。其所以致呕之故。因胃中虚生寒。使温而不补。呕终不愈。故用人参补中。合大枣以为和脾之剂焉。“辑义”吴茱萸汤之用有三。阳明食谷欲呕用之。少阴吐利用之。厥阴干呕吐涎沫者亦用之。要皆以呕吐逆气为主。陈古愚曰。此阳明之正方也。或谓吴茱萸降浊阴之气为厥阴专药。然温中散寒。又为三阴并用之药。而佐以人参姜枣。又为胃阳衰败之神方。昔贤所以有论方。不论药之删也。
“金匮”呕而胸满者。吴茱萸汤主之。
“肘后”治人食毕噫醋。及醋心。（即本方）
“千金”治噫酢咽方。（即本方）
“兰室秘藏”厥阴头项痛。或吐痰沫。厥冷。其脉浮缓。吴茱萸汤主之。
“医方集解”吴茱萸为厥阴本药。故又治肝气上逆。呕涎头痛。本方加附子。名吴茱萸加附子汤。治寒疝腰痛。牵引睾丸。尺脉沉迟。
245 太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热。汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其不下者。病人不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必鞕。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者。宜五苓散。“千金翼”作阳明病。寸口缓。关上小浮。尺中弱云云。“脉经”作太阳病。下同。“古本”渴者作渴而欲水多。小便不利者。
成无己曰。太阳病脉阳浮阴弱。为邪在表。今寸缓关浮尺弱。邪气渐传里，则发热汗出。复恶寒者，表未解也。传经之邪入里，里不和者，必呕。此不呕但心下痞者，譬下之早，邪气留于心下也。如其不下者，必烦不恶寒而渴，太阳之邪转属阳明也。若吐，若下，若发汗后，小便数大便硬者，当与小承气汤和之。此不因吐下发汗后小便数大便硬，若是无津液，虽不更衣十日无所苦也。候津液还入胃中，小便数少，大便必自出也。渴欲饮水者，少少与之，以润胃气，但审邪气所在，以法攻之，如渴不止与五苓散是也。
喻嘉言曰：不恶寒而渴，邪入阳明审矣。然阳明津液既偏渗于小便，则大肠失其润，而大便之硬与肠中热结自是不同，所以旬日不更衣亦无苦也。以法救之，救其津液也。与水及用五苓即其法也。五苓利水者也，其能止渴而救津液者何也？盖胃中之邪热既随小水而渗下，则利其小水而邪热自消矣，邪热消则津回而渴止，大便且自行矣。正内经通因通用之法也。今世之用五苓者，但水谷偏注于大肠，用之利水而止泄，至于津液偏渗于小便，用之消热而回津者则罕，故详及之。
张兼善曰：十日不更衣而不用攻伐，何也？曰：此非结热，乃津液不足，虽不大便而无潮热讝语可下之证，当须审慎，勿以日数久而辄为攻下也。
程郊倩曰：凡不更衣，见有表证未服，便能消水谷，不致成实，故日数虽多，总无讝语潮热等胃实证，可作微验也。
张隐庵曰：但以法救之者，或滋其燥渴，或行其津液，夫五苓散既行津液，复滋燥渴，故又曰渴者宜五苓散。
陈修园曰：此章凡七节，皆论太阳阳明也。首节统论转属之意，次节甚言津液之不可亡，三节四节中言亡津液遂成胃热脾弱之证，五节言发汗后转属阳明，六节言吐后转属阳明，七节总言发汗吐下皆能转属阳明，皆所以亡津液也。
脉阳微而汗出少者，为自和（原注“一作如”）也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。（千金翼“自和”作“自如”，“阳绝于里”作“阳绝于内”，“成本”太过下无者字。）
方中行曰：轻高而上前者为阳微，似中风之缓，言中风本自汗，故言出少为自和，和对太过言，谓未至太过耳。实以伤寒之紧言，伤寒本无汗，故曰因发其汗，发而出之过多，则与自出过多者同一致，故曰亦为太过。阳绝即亡阳，盖汗者血之液，血为阴，阴主静，本不自出。盖所以出者阳气之动鼓之也。故汗多则阳绝。岂惟阳绝。亡津液即亡阴也。读者最宜究识。危亦林曰。此虽指太阳转属。然阳明表证亦有之。程郊倩曰。阳绝于里者。孤阳独治。无阴液以和之。大便因鞭而成内实证。咎在过亡津液也。汪苓友曰。总于后条用麻子仁丸以主之。补亡论议用小柴胡汤。又柴胡桂枝汤以通津液。如大便益坚。议用承气等汤。大误之极。
247 脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。总病论“芤苦侯切。两边实中央空者。名曰芤。
沈明宗曰。此辨阳明津竭之脉也。浮为邪气强。芤为阴血虚。阳邪盛而阴血虚为浮芤相搏。胃气生热。故曰其阳则绝。即亡津液之互词也。若见此脉。当养津液。不可便攻也。程郊倩曰。浮芤为亡血失精诊。中空故也。兹以有阳无阴而见空。治宜通其阳以泻火。火泻则阴生而精填。与前条脉实大便因鞭者异看。
赵以德曰。胃中阳热亢甚。脾无阴气以和之。不至燔灼竭绝不止耳。钱天来曰。其阳则绝者。言阳邪独治。阴气虚竭。阴阳不相为用。故阴阳阻绝而不相流通也。即生气通天论所谓阴阳离决。精气乃绝之义也。
尤在泾医学读书记“阳为津液之原。津液为阳之根。汗出过多胃气生热。津液竭矣。阳气虽存。根本则离。故曰绝阳。
248 跌阳脉而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则鞭。其脾为约。麻子仁丸主之。涩“玉函”。“千金”。“及翼”作涩。“千金翼”则鞭作即坚。“千金”为约下。有脾约者。其人大便坚。小便利而不渴。十四字。“脉经”作小便利而反不渴。“成本”无十字。仁作人。
成无己曰。跌阳者。脾胃之脉诊。浮为阳知胃气强。涩为阴知脾为约。约者俭约之约。又约束之约。内经曰。饮入于胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输于膀胱。水精四布。五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱。约束津液不得四布。但输膀胱。致小便数。大便难。与脾约丸通肠润燥。汪苓友曰。跌阳者胃脉也。在足跗上五寸骨间。去陷谷三寸。即足阳明经冲阳二穴。按之其脉应手而起。案成注以胃强脾弱为脾约作解。推其意以胃中之邪热盛为阳强。故见脉浮。脾家之津液少为阴弱。故见脉涩。程郊倩曰。脾约者。脾阴外渗。无液以滋。脾家先自干槁了。
何能以余阴荫及肠胃。所以胃火盛而肠枯。大肠坚而粪粒小也。麻仁丸宽肠润燥。以顺其坚。欲使脾徐从内转耳。徐灵胎曰。此即论中所云太阳阳明者。脾约是也。太阳正传阳明。不使再传。故可以缓法治之。“辑义”喻氏讥成氏脾弱之说。云脾弱即当补矣。何为麻仁丸中反用大黄枳实厚朴乎。汪氏则暗为成注解纷。大是。又案胃强脾弱。究竟是中焦阳盛而阴弱之义。不必拘拘脾与胃也。
“灵枢经筋”附阳之上脉竖者。足阳明病。此胃脉也。“甲乙”蔺阳一名会原。在足跗上五寸骨间动脉上去陷谷三寸。足阳明脉之所过也。为原。
“伤寒要诀”跌阳脉一名会元。又名蔺阳。在足背上去陷谷三寸脉动处。是也。此阳明胃脉之所由出。夫胃者水谷之海。五脏六腑之长也。若胃气以绝。水谷不进。榖神以去。藏府无所禀受。其脉不动而死也。故诊跌阳脉以察胃气之有无。仲景又谓跌阳脉不惟伤寒。虽杂病危急亦当诊此。以察其吉凶。
麻子仁丸方“明理论”即名脾约丸
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤炙“金匮”作一斤
大黄一斤去皮 厚朴一尺炙去皮“玉函”。“千金”作一斤
杏仁一升去皮尖。熬别作脂。“玉函”作一斤“千金”作三升。注云。“肘后”。“外台”无杏仁。
右六味。蜜和丸。如梧桐子大。饮服十丸。日三服。渐加以知为度。六味下。“成本”。“玉函”有为末炼三字。和作为。“医心方”引小品方云。厚朴一尺及数寸者。厚三分。广一寸半为准。“三因方”仲景本方。大黄枳实一斤。正得今之二两。厚朴当用六钱一字。杏仁当用六钱。麻仁一两二钱半。芍药一两。张隐庵曰。大便利腹中和谐知。
陈灵石曰。脾为胃行其津液也。今胃热而津液枯。脾无所行而为之弱约。故取麻仁杏仁多脂之物以润燥。大黄芍药苦泄之药以破结。枳实厚朴顺气之药以行滞。以蜜为丸者。治在脾而取缓。欲脾不下泄其津液。而小便数已。还津液于胃中。而大便难已也。徐灵胎曰。此润肠之主方。
“格致余论”纯曰约。脾弱不能运也。脾弱则土断矣。必脾气之散。脾血之耗也。原其所以。久病大下大汗之后。阴血枯槁。内火燔灼。热伤元气。又伤于脾而成此症。伤元气者。肺金受火气无所摄。伤脾者。肺为脾之子。肺耗则液竭。脾失转输之令。肺失传送之官。宜大便秘而难下。小便数者。无热蓄也。理宜滋养阴血。使孤阳之火不炽。而金清。土健。精液乃能入胃。则肠润而通矣。以大黄为君。枳朴为臣。芍药之养血。麻仁杏仁润滑为之佐使。用之热甚而气实者。无有不安。
“活人书”脾约丸。治老人津液少。大便涩。又脚气有风。大便结燥者。
“济生方”脾约麻仁丸。虽不言治肿。然水肿入肾肿水光不可行者。三服神验。
太阳病三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。“玉函”作蒸蒸然。“脉经”无调胃二字。
方中行曰。此概言阳明发热之大意。三日举大纲言也。蒸蒸热气上行貌。言热自内脏达于外。犹蒸炊然。故曰属胃也。程郊倩曰。何以发汗不解便属胃。盖以胃燥素盛故他表证虽罢。而汗与热不解也。穷征其热如炊笼蒸蒸而盛。则知其汗必连绵濈濈而来。此即大便已硬之征。故曰属胃也。热虽聚于胃。而未见潮热谵语等证。主以调胃承气汤者。于下法内从乎中治。以其为日未深故也。表热未除而里热已待。病势久蕴于前矣。只从发汗后一交替耳。凡本篇中云太阳病。云伤寒。而无阳明病字者。皆同此病机也。要之脉已不浮而大。可知。
“活人书”大抵病人得汗而脉静者生。今汗之而仍发热者。若脉浮数则表证犹在。汗之必愈也。发汗后不敢再表者。为脉沉实耳。脉若浮者。须再汗也。发汗后不恶寒。只发热。脉沉实。或狂语。此为胃实阳盛。即不可再汗也。须当下之。设令下后又不解。表里邪亦衰矣。
伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。“千金翼”作腹满者。承气汤主之。
成无己曰。内经曰。诸胀腹大皆属于热。热在上焦则吐。吐后不解复腹胀满者。邪热入胃也。与调胃承气汤下胃热。徐灵胎曰。已吐而胃中仍满。则非上越所能愈。复当下行矣。尤在泾曰。吐后腹胀满者。邪气不从吐而外散。反因吐而内陷也。然胀形已具。自必攻之使去。而吐后气伤。又不可以大下。故亦宜大黄甘草芒硝调之。俾反于利而已。设遇庸工。见其胀满。必以枳朴为急矣。
太阳病。若吐。若下。若发汗。后微烦。小便数。大便因硬者。与小承气汤和之愈。“玉函”“千金翼”无三若字。“成本”无后字。
成无己曰：吐下发汗皆损津液。表邪乘虚传里。大烦者邪在表也。微烦者邪入里也。小便数大便因鞭者。其脾为约也。小承气汤和之愈。徐灵胎曰：因字当着眼。大便之鞭由小便数之所致。盖吐下汗已伤津液。而又小便太多。故耐微鞭。非实邪也。程郊倩曰：吐下汗后而见烦躁。微之于大便鞭。固非虚烦者比。然烦既微而小便数。当由胃家失润。燥气客之使然。胃虽实。非大实也。和以小承气汤。取其滋液以调胃耳。和也。非攻也。
案吐下则胃及大肠中之实邪已去。而微烦者知其小肠尚遗有热邪。而上冲与共合之心也。此与不经吐下。而烦属胃者殊。
得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦躁。心下鞭。至四五日虽能食。以小承气汤少少与微和之。令小安。至六日与小承气汤一升。若不大便六七日。小便少者。虽不受食。
原注：一云不大便。但初头鞭。后必溏。未定成鞭。攻之必溏。须小便利。屎定鞭。乃可攻之。宜大承气汤。受“成本”。“玉函”作䏞。
千金翼：烦躁心下鞭。作而烦心下坚。不受食。作不大便。初头鞭后必溏。作头坚后溏。
柯韵伯曰：得病二三日尚在三阳之界。其脉弱恐为无阳之征。无太阳桂枝证。无少阳柴胡证。则病不在表。而烦躁心下鞭。是阳邪入阴。病在阳明之里矣。辨阳明之虚实。在能食不能食。若病至四五日尚能食。则胃中无燥而便鞭可知。少与小承气微和其胃。令烦躁少安。不竟除之者。以其人脉弱。恐大便之易动故也。犹太阴脉弱。当行大黄芍药者减之之意。至六日复与小承气一升。至七日仍不大便。胃家实也。欲知大便之燥鞭。既审其能食不能食。又当问其小便之利不利。而能食必大便鞭。后不能食是有燥屎。小便少者。恐津液还入胃中。故虽不能食。初头鞭后必溏。小便利者胃必实。屎定鞭。乃可攻之。所以然者。脉弱是太阳中风。能食是阳明中风。非七日后不敢下者。以此为风也。须过经乃可下之。下之若早语言必乱。正此谓也。
章虚谷曰：此条总因脉弱。恐元气不胜药气。故再四详审。左右回顾。必俟其邪气结实而后攻之。则病当其药。便通可愈。否则邪不去而正先萎。病即危矣。
陈修园曰：此章凡五节。论阳明自病非关转属。首节反复辨论。
以示不可轻攻之意。后四节又于阳明中从内经悍气之旨。悟出悍热之气为病最急。又不可泥于不可轻攻之说。徐徐缓下以成莫救之患也。案下节经文指明伤寒六七日。是知此节其为中风转属。抑为自病。是不必拘。
26 伤寒六七日。目中不了了。晴不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。
钱天来曰。六七日。邪气在里之时也。外既无发热恶寒之表证。内又无谵语腹满等里邪。且非不大便而曰大便难。又非发大热而身仅微热。势非甚重也。然目中不了了。是邪热伏于里而耗竭其津液也。经云。五脏六腑之精皆上注于目。热邪内燔津液枯燥。则精神不得上注于目。故目中不了了睛不和也。张隐庵曰。此言悍热之气循空窍而上炎者。急下之。变福动输篇曰。胃气上注于肺。其悍气上冲头者。循咽上走空窍循眼系。入络脑。出颠下客主人。循牙车。合阳明并下人迎。此卫气别走于阳明。故阴阳上下其动若一。伤寒六七日气当来复于高表。目中不了了者。乃悍热之气循眼系而上走于空窍也。睛不和者。脑为精髓之海。而髓之精为瞳子。悍热之气入络于脑故也。无表里证者。言悍热之气止上走空窍。而非在表在里也。即有里证而大便难。犹无里证也。即有表证而身微热。犹无表证也。此为空窍不虚。而热邪上实也。经云火热在上。水气承之。亢则害矣。故当急下之宜大承气汤。若不急下。则髓枯神散矣。莫氏曰。筋之精为黑眼。目中不了了。木火之气盛也。骨之精为瞳子。睛不和水精之气竭也。急下之所以救阴也。方中行曰。了了犹了了也。汪苓友曰。不了了者。病人之目视物不明了也。睛不和者。乃医者视病人之睛光或昏暗。或散乱。是为不和。
“金鉴”目中不了了而睛和者。阴证也。睛不和者。阳证也。此结热神昏之渐。危恶之候。急以大承气汤下之。阳胜救阴。以全未竭之水可也。睛不和者。谓睛不活动也。
陶节庵曰。凡言急下者。盖病热已迫。将有变也。非若他病。尚可稍缓。
喻嘉言曰。少阴经有急下三法以救肾水。一本经水竭。一木邪涌水。一土邪凌水。而阳明经亦有急下三法以救津液。一汗多津越于外。一腹满津结于内。一目睛不慧津枯于中。合两经下法以观病情生理。恍觉身在冰壶。膜次上池矣。
27 阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。原注一云
大柴胡汤。“脉经”属大柴胡汤。“活人书”同。
张隐庵曰。此言悍热之在经脉外内者。急下之。夫胃之悍气合阳明而循行于经脉。其性慓悍滑疾。乘雨火之热。故阳明病发热。则荣血之所生。荣之竭矣。汗多则卫外之津液。摸其干矣。阳热甚而阴液亡。若不急下。独阳不生矣。案此病无白虎汤之渴证。无肠胃实之府证。止发热汗出多者。病阳明之别气。非阳明之本气也。徐鉴胎曰。阳明病三字。包阳明诸证。此重在汗多。恐内热甚而逼阳于外。以致亡阳也。 秦皇士曰。言阳明病。则无太阳少阳表证。言汗多。则阳明表邪尽解。仍发热乃是里热蒸汗尽出。故用急下。程郊倩曰。发热而复汗多。阳气大蒸于外。卢阴液暴亡于中。虽无内实之兼证。宜急下之以大承气汤矣。此等之下皆为救阴而设。不在夺实。夺实之下可缓。救阴之下不可缓。不急下防成五实。经曰五实者死。 黄坤载曰。肾主五液。入心为汗。发热汗多。木枯土燥。伤及少阴。故当急下。此与少阴口燥咽干章。义同。
25 发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。
张隐庵曰。此言悍气之在腹者。急下之。灵枢卫气篇曰。气在头者。止之于脑。气在腹者。止之背俞。与冲脉于脐左右之动脉。言胃之悍气上从头脑。而下至于脐腹。复从气街而外出于皮肤。发汗不解腹满痛者。言悍热之邪不从皮肤之汗解。而留于脐腹之间。不能下出于气街。而满痛者。急下之。若不急下。脐药秘痛。命将难全矣。程郊倩曰。发汗不解。津液已经外夺。腹痛满者。胃热遂尔迅攻。邪阳盛实而弥漫。不急下之。热毒熏蒸脏烂速及肠胃矣。阴虚不任阳填也。
黄坤载曰。发汗不解是非表证。乃胃阳之实也。汗之愈亡其阴。燥屎阻其胃火。伤及太阴。故腹满而痛。阳亢阴亡则成死证。故当急下之。此与少阴六七日。腹胀不大便章。义同。
“辑义”太阳中暍云。本先下之而反汗之为逆。若先下之治不为逆。不解。逆气不解也。非谓表不解也。
26 腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。
成无己曰。腹满不减。邪气实也。经曰。大满大实。自可除下之。大承气汤下其满实。若腹满时减非内实也。则不可下。金匮要略曰。
腹满时减复如故。此为寒雀俱与温药。是减不足言也。喻嘉言曰。减不足言四字。形容腹满如绘。见满至十分。即减去一二分。不足杀其势也。柯韵伯曰。下后无变证。则非妄下。腹满如故者。下未尽耳。故当更下之也。陈修园曰。承上文而言腹满痛者固宜急下。若不痛而满云云。虽不甚急而病在悍气。非下不足以济之也。
徐灵胎曰。以上诸条。举当下之一二证即用下法。然亦必须参覩他证。而后定为妥。
高士宗曰。三急下证。乃病悍热之气。而非肠胃之燥屎。若在肠胃。反为小承气汤之缓证。后人谓痞满燥实坚悉具。然后可下。嗟嗟。当急下者。病在气分。譬如救火。缓则焚矣。何可与痞满燥实坚之证。同类而语耶。陈修园曰。三急下证。本经并不说出悍气。故何以知其为悍气也。答曰。阳明胃气有燥气。有悍气。悍气者。别走阳明而下循于脐腹。素问痹论云。卫气者水谷之悍气也。其气慓疾滑利不入于脉。循皮肤之中。分肉之间。熏于肓膜。散于胸腹。目中不了了。睛不和者。上走空窍也。发汗汗多者。循皮肤分肉之间也。腹满痛者。熏肓膜而散胸腹也。悍悍之气伤人甚速。非若阳明燥实之证内归中土。无所复传。可以缓治也。故下一急字。有急不容待之意焉。所谓言不尽意也。
“辑证”玉函经此下有一条云。伤寒腹满按之不痛者为虚。痛者为实。当下之。舌黄未下者下之黄自去。宜大承气汤。金匮亦载此。恐此经遗脱之。
257 阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。“成本”顺上无为字。“脉经”属大柴胡。承气汤证。
程郊倩曰。阳明少阳合病之证。必见下利。以土中乘木疏泄之令。妄行于阳明也。见滑数之脉为不负。为顺。见弦直之脉为负。为失。以证已下利。而脉中更见木邪。证脉互相克贼。胃气虚弱而土败。故名为负。若见滑数。是为水谷有余之诊。谷食入于胃。散精于肝。淫气于筋。土邪盛而无木制。反不能运化水谷。以致宿食留中。通因通用。宜大承气汤平其敦阜矣。尤在泾曰。阳明少阳合病。视太阳阳明合病为尤深矣。故必下利。负者少阳王而阳明衰。谓木胜乘土也。若脉滑而数。则阳明王而少阳负。以有宿食在胃。故邪得归阳明而成可下之证。不然胃虚风动。其下利宁有止期耶。张兼善曰。凡合病皆下利。各从外证以别焉。然两经但各见一二证便是。不必悉具。陈修园曰。此言阳明少阳合病。审其应下者下之。中实土郁夺之。木郁达之。二义。
“活人脉”下利而身热。胸背病满。干呕。或往来寒热。其脉长大而弦者。是其证也。盖阳明者土。其脉长大。少阳木。其脉弦。若合病土被木贼。更下利。为胃已困。若脉不弦者顺也。得土不负。负者。死。
病人无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷喜饥。至六七日不大便者。有瘀血。宜抵当汤。若脉数不解。而下不止。必协热便脓血也。“玉函”虽脉作脉虽。协作执。“成本”协热下有而字。
尤在泾曰。无表里证。无头痛恶寒。而又无腹满谵语等证也。发热七八日而无太阳表证。知其热盛于内。而气蒸于外也。脉虽浮数亦可下之。以除其热。令身热去。脉数解。则愈。假令已下。脉浮去而数不解。知其热不在气而在血也。热在血则必病于血。其变亦有二。合独并也。言热气并于胃为消谷喜饥。至六七日不大便者。其血必蓄于中。若不并于胃而下利不止者。其血必走于下。蓄于中者为有瘀血。宜抵当汤结者散之。亦留者攻之也。走于下者为协热而便脓血。则但宜入血清热而已。徐灵胎曰。脉虽浮数而无表里证。则其发热竟属里实矣。七八日故可下。脉数不解。邪本不在大便也。消谷喜饥。蓄血本不在水谷之路。故能食。至六七日蓄血更久。协热便脓血。指服汤后之变证。热邪不因下而去。又动其血。则血与便合为一而为便脓血之证。又当别有治法。
“脉经”可下之属大柴胡汤。“活人书”同。注云。大便秘者加大黄。“血亡论”便脓血者。白头翁汤。
成无己曰。当不大便六七日之际。无喜忘如狂之证。又无少腹鞭满之候。何以知其有蓄血。盖以其脉浮数。故也。浮则热客于气。数则热客于血。下后浮数俱去则病已。若下后数去而浮仍在。则荣血中热去而卫气中热在。为邪气独留。心下善饥。邪热不杀谷。潮热反渴也。若下后浮去而数不解。则卫气中热去而荣血中热在。血热合并。迫血下行。胃虚协热。消谷善饥。血至下焦若下不止。则血得以泄。必便脓血也。若不大便六七日。则血不得出泄。必蓄在下焦为瘀血。故须以抵当汤下之。魏信曰。脉浮数而可下。特以无表里证之故。则无表里证句。是此篇要眼。
25 伤寒发汗已。身目为黄。所以然者。以寒淫在里不解故也。以为不可下也。于寒淫中求之。“玉函”“脉经”“千金翼”寒淫下。有相搏二字。“脉经”淫作食。“玉函”以为下。有非瘀热而四字。下也下。有当字。“古本”无以为二字。
汪苓友曰。伤寒发汗已。热气外越。何由发黄。今者发汗已身目为黄。所以然者。以其人在里素有寒淫。在又又中寒邪。发汗已已。在表之寒邪虽去。在里之寒淫未除。故云不解也。且汗汗为阴液。乃中焦阴气所化。汗汗汗后中中气愈虚。寒 寒寒寒淫滢愈滞云澈。脾胃受寒滢滢所伤。而色见于外。此与湿热发黄不同。故云不可下。或问云湿热则郁蒸故发黄。今挟寒何以何以发黄。余答云。寒淫发黄。譬之秋冬阴雨。草木不应黄者亦黄。此冷黄也。王海藏云。阴黄其证身冷汗出。脉沉。身如熏黄色黯。终不如阳黄之明如橘子色。治法小便利者术附汤。小便不利大便反快者五苓散。 喻嘉言曰。阴瘅一证。仲景景之方论已亡。千古之下。惟罗谦甫茵陈四逆汤一方。治过用寒凉阳瘅变阴之证。有合往辙。此外无有也。 沈芊绿曰。寒淫在里与瘀热在里不同。且既由寒淫。则非属阳明病矣。故不可下。
“活人书”病人寒濇在里不散。热蓄于脾胃。腠理不开。瘀热与宿秽相薄。郁蒸不消化。故发黄。汉书南方暑湿。近夏瘅热。盖瘅者黄也。古人以黄为湿瘀热相薄。民多病瘅。甚为脚肿也。然瘀黄与瘀血外证。及脉俱相似。但小便不利为黄。小便自利为瘀血。要之发黄之人心脾蕴积发引。脉必浮滑而紧数。若瘀血证却如狂大便必黑。此为异耳。
“卫生宝鉴补遗”阴证皮肤凉。又烦热欲卧水中。喘呕。脉沉细迟无力。而发黄者。治用茵陈四逆汤。 即四逆汤方内加茵陈六两。水煎凉服。又皮肤冷。心下硬。按之痛。身体重。背恶寒。目不欲开。懒言语。自汗小便利。大便了而不了。脉紧细而发黄者。治用茵陈四逆汤。
陈修园曰。此章凡四节。论阳明之热合太阴之湿而为发黄证。
26 伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。“玉函”腹上有少字。“千金”身上有内实瘀热结五字。微下有胀字。
成无己曰。当热甚之时。身黄如橘子色。是热毒发泄于外。内经曰。膀胱者津液藏焉。气化则能出。小便不利小腹满者。热气甚于外而津液不得下行也。与茵陈汤利小便。退黄逐热。王海藏曰。熏黄淫病也。一身尽痛。橘子黄黄病也。一身不痛。唐不庐曰。熏黄阴黄也。橘子黄阳黄也。方中行曰。橘子色。言黄之鲜明也。腹微满。经不行也。喻嘉言曰。黄色鲜明其为三阳之热邪无疑。小便不利腹微满乃经家之本证。不得因此指为伤寒之里证也。方中用大黄者。取佐茵陈栀子建驱淫除热之功。以利小便。非用下也。
伤寒。身黄发热。栀子檗皮汤主之。“千金翼”身黄发热。作其人发黄。“成本”热下有者字。
吕襟村曰。身黄发热。热已有外泄之机。从内之外者治其内。故用栀子檗皮直清其热。则热清而黄自除。用甘草者正引药逗遛中焦。以清热而导湿也。尤在泾曰。此热瘀而未实之证。热瘀故身黄。热未实故发热而腹不满。栀子微热于上。檗皮清热于下。而中未实故须甘草以和之耳。汪苓友曰。武林陈氏曰。发热身黄者。乃黄证中之发热。而非麻黄桂枝证之发热也。热既郁而为黄。虽表而非纯乎表证。但当清其郁以退其黄。则发热自愈。
“金鉴”伤寒身黄发热者。设有无汗之表。宜用麻黄连轺赤小豆汗之可也。若有成实之里。宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证。内无可下之里证。故惟宜以栀子檗皮汤清之也。
栀子檗皮汤方
肥栀子栀子十五个擘“成本”。“千金翼”无肥字“玉函”同作十四枚
甘草一两炙“千金翼”十五分 黄檗二两“千金翼”十五分
右三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分温再服。一升半。“千金翼”作二升。陈修园曰。栀子不宜去皮。
钱天来曰。栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。治心烦懊𢙐。郁热结气。檗皮苦寒。治五藏肠胃中结热。黄疸。故用之以泻热邪。又恐苦寒伤胃。故以甘草和胃保脾。而为调剂之妙也。柯韵伯曰。栀檗甘草皆色黄而实润。栀子以治内烦。檗皮以治外热。甘草以和中气。形色之病仍假形色以通之。神乎神矣。
“肘后方”此药亦治温病发黄。
“宣明论”栀子檗皮汤治头微汗。小便利而微发黄者。经热相搏。微者宜服。
"类聚力力广义"栀子檗皮汤洗眼球黄赤。热痛甚者效。又胞睑糜烂痒痛。及痘疮落痂以后眼翳不开者。加枯矾少许洗之皆妙。
162 伤寒瘀热在里。身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。"玉函""成本"作身必发黄。"千金及翼"作身体必黄。连轺作连翘。
喻嘉言曰。伤寒之邪得湿而不行。所以热瘀身中而发黄。故用外解之法。程郊倩曰。凡伤寒瘀热在里者。由湿热而来。故身必发黄。此之瘀热未深。只从表一边开其郁滞。而散热除湿。佐以获效。麻黄连轺赤小豆汤。是其主也。
魏念庭曰。此三条虽皆外寒挟湿之邪。瘀而成热之证。然在表在里。湿胜热胜。尤当加意也。岂可概以为里证而混下耶。
陈修园曰。太阳之发黄。乃太阳之标热。下合太阴之湿气。阳明之发黄。亦阳明之燥热。内合太阴之湿化。若止病本气而不合太阴。俱不发黄。故曰太阴者身当发黄。若小便自利者。不能发黄也。
麻黄连轺赤小豆汤方
麻黄二两去节 连轺二两连翘根是"千金及翼"作连翘各一两 赤小豆一升 杏仁四十个去皮尖"千金及翼"三十枚 大枣十二枚擘 生姜二两切"千金"三两 生梓白皮切一升"千金"二升"千金翼"作一斤 甘草二两炙"成本"作一两
右八味。以潦水一斗。先煮麻黄再沸。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。分温三服。半日服尽。"千金"八味下。有㕮咀二字。潦水作劳水。"千金翼"作以水一斗。分温三服。作温服一升。李时珍曰。潦水乃雨水所积。韩退之诗云。潢潦无根源。朝灌夕已除。盖谓其无根而易涸。故成氏谓其味薄不助湿气而利热也。徐灵胎曰。连轺即连翘根。气味相近。今人不采。即以连翘代可也。"金鉴"无梓皮以茵陈代之。
郑润庵曰。本经属列连翘之功。以寒热起。以热结终。此条瘀热在里句。适与连翘功用不异。郭景纯尔雅注。一名连苕。者轺声同字异耳。而今本伤寒论注曰。连轺即连翘根。遂以本经有名未用翘根当之。陶隐居云。方药不用。人无识者。故唐本草去之。岂仲景书有此。六朝人皆不及见。至王海藏忽见之耶。噫。亦必无之事矣。
周禹载曰。此亦两解表里之法也。故用外汗之。药必兼渗迳之味。伤寒后黄者。必其人脾家素有湿然。兼寒邪未散。两热相合。遂使荣身为黄。故必利小便以去湿热。表汗以散寒湿。张路玉曰。伤寒谵然在里而发黄。有二方。茵陈蒿汤治瘀热在里。不得越而头汗身黄。故用茵陈。栀子。大黄。引之下泄。此治伤寒之邪失于表散。或汗之不彻。瘀热在里而身发黄。故借用麻黄连翘赤小豆汤法。于中减却桂技。增入连翘。梓皮。赤小豆。清热利水。生大枣开发肌腠。使湿热之气半从元府而解。半从渗道而解。不可泥词害义。以为瘀热在里。反用表药致惑也。唐容川曰。麻黄连翘赤小豆汤。麻黄杏仁破皮毛以散水于外。用梓白皮以利水于内。此三味是去水分之瘀热也。连翘散血分之热。赤豆疏血分之结。此二味是去血分之瘀热也。尤必用甘枣生姜宣胃气。协诸药使达于肌肉。妙在潦水是云雨既解之水。用以解水火之蒸郁。为切当也。
徐灵胎曰。此方治伤寒余邪未尽之黄。与诸黄疸证微别。
舒驰远曰。素问有开鬼门。洁净府之法。开鬼门者。从汗而泄其热于肌表。麻黄连翘赤小豆汤。是其法也。洁净府者。从下而利其湿于小便。茵陈蒿汤。栀子檗皮汤。是其法也。
尤在泾曰。茵陈蒿汤是下热之剂。栀子檗皮汤是清热之剂。麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂也。
“痈肿疽疮” 鹳鹊治之。其中乃有生肉。如赤小豆刘度蘧草根各一升。以水一斗六升。煮之竭。为取三升则强饮。厚衣坐于釜上。令汗出至足已。
“绢浆方广义” 麻黄连翘赤小豆汤治疥癣内陷。一身瘙痒。发热喘咳。肿满者加反鼻奇效。