痰饮咳嗽病脉症并治法
问曰。夫饮有四。何谓也。师曰。有痰饮。有悬饮。有溢饮。有支饮。
此设问难以明四饮之原委也。饮凡有四。一曰痰饮。其人素盛今瘦。水走肠间。沥沥有声。是也。二曰悬饮。饮后水流在肠下。咳唾引痛。是也。三曰溢饮。饮水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。身体疼重。是也。四曰支饮。咳逆。倚息不得卧。其形如肿是也。要而论之。痰饮饮在肠胃。溢饮饮在肢体。悬饮饮在肠下。支饮饮在膈上。此大别也。
问曰。四饮何以为异。师曰。其人素盛今瘦。水走肠间。沥沥有声。谓之痰饮。饮后水流在肠下。咳唾引痛。谓之悬饮。饮水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。身体疼重。谓之溢饮。咳逆。倚息。不得卧。其形如肿。谓之支饮。
此申上条四饮之义也。内经云。饮入于胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输膀胱。水精四布。五经并行。盖胃为水谷之海。脾主为胃行其津液。平人饮入于胃。则脾气散精于肺。以化生气血精微。内奉五脏六腑。外充四肢百骸。故形体壮健而无病也。今脾虚则不为胃行其津液。以上输于肺。化生气血精微。反下走肠间。沥沥有声。则精微血气。日渐衰少。故其人素盛今
四饮病论四十条
痰也。痰饮对精微气血而言。盖化生精微气血者。必不转生痰饮。转生痰饮者。必不化生精微气血。稠浊胶粘之谓痰。以从阳化热故也。清稀涎沫之谓饮。以从阴化寒故也。名曰痰饮者。言半有痰。半有饮也。若水从胃渗出连网油膜。不上归于肺。而下流胁下板油。则下焦不通。咳则震动胁下。故咳唾引痛也。名曰悬饮者。言饮停胁下。犹物之悬坠也。若水从胃渗出连网油膜。不上归于肺。下输膀胱。而溢于四肢身体者。法当汗出而愈。今当汗出而不汗出。则水溢肌腠不解。故身体疼重也。名曰溢饮者。言水饮外溢于表。犹水满则溢也。若水从胃渗出连网油膜。不下输膀胱。而上停胸膈。水寒射肺。则肺气上逆。故咳逆。咳剧。则肺气不降。故倚息不得卧也。倚息。倚物布息也。上气。则面目浮肿。故其形如肿也。名曰支饮者。五脏肾在下。为根。肺在上。为枝。饮停膈上。取木枝上发之义也。前人解支作旁支而不正中。抑何浅耶。
水在心。心下坚筑。短气。恶水不欲饮。
此隔上支饮也。心肺位隔上。心下。隔膜也。即上焦也。坚满也。筑。气动筑筑然也。水停隔膜。则上焦不通。故心下坚也。心为火脏。水气凌心。则心气敛抑。故心下筑筑然而动也。宗气积于胸中。命曰气海。上出于肺。循喉咙。而行呼吸。水停胸膈。则宗气不利。故短气也。心法火。水者。火之仇。又心下有支饮。则不渴。故恶水不欲饮也。其小半夏加茯苓汤之症乎。
水在肺。吐涎沫。欲饮水。
此隔上支饮也。肺主胸中。为水之上源。又胸中者。阳气之海。今胸中阳微。则肺气虚冷。不能通调水道。下输膀胱。故吐涎沫也。水停膈上。则津液不行。故欲饮水也。宜小青龙去半夏加栝蒌根汤主之。其庶几乎。
小青龙去半夏加栝蒌根汤方 麻黄三两去节 桂枝三两去皮 芍药三两 甘草三两炙 干姜三两 细辛三两 五味子半升 栝蒌根三两
上八味。以水一斗。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药
煮。取三升。去滓。温服一升。
水在脾。少气。身重。
此痰饮症也。内经云。胃者。水谷之海。脾主为胃行其津液者也。夫脾与胃以膜相连。平人饮入于胃。则脾气散精于肺。以化气。充身。熏肤。泽毛。今脾虚则不为胃行其津液。以上归于肺。即肺气不足。故少气也。气。体之充也。气虚。则身体不充而重。故身重也。其苓桂术甘汤之症乎。
水在肝。胁下支满。嚏而痛。
此悬饮症也。肝主两胁。胁下者。板油所生。即下焦也。水停胁下。则下焦不通。故胁下支满也。支。旁也。嚏则震动胁下。故嚏而痛也。其十枣汤之症乎。
水在肾。心下悸。
此水停心下也。肾为水脏。胃为水谷之海。凡食少饮多。水停心下。甚者则悸。以心法火而恶水。水邪凌心。即心气不安。故心下悸也。其五苓散之症乎。
夫心下有留饮。其人背寒冷。如掌大。
此支饮初起症也。心位膈上。心下。即膈膜也。留饮者。饮邪暂留而未去者也。心下有留饮。言水饮暂留膈上。将为支饮也。胸中者。阳气之海。诸阳受气于胸中。而转行于背。今饮留胸膈。则阳气不得通于背。故其人背寒冷。如掌大也。
按本条无方。拟小半夏汤主之。若不差。宜小青龙汤主之。
留饮者。胁下痛。引缺盆。欬嗽则转甚。
此悬饮初起症也。胁下者。板油所生。是曰下焦。饮邪暂留胁下。则下焦不通。故胁下痛也。肝与胆合。胆脉入缺盆。以下胸中。贯膈。络肝。属胆。循胁里。故引缺盆也。欬嗽则震动上下。故欬嗽则痛转甚也。宜十枣汤以下其水。则愈也。
胸中有留饮。其人短气而渴。四肢历节痛。脉沉者。有留饮。
此溢饮初起症也。内经云。宗气积于胸中。命曰气海。上出于肺。循喉咙而行呼吸。今饮邪暂留胸膈。则宗气不利。故短气也。水停则津液不行。故渴也。水饮流行。归于四肢。故四肢胫节痛也。沉潜水蓄。故脉沉者。为有留饮也。宜小青龙汤。外散内利。则愈也。
按本条设不四肢胫节痛。此属支饮。宜小半夏加茯苓汤主之。
病者。脉伏。其人欲自利。利反快。虽利。心下续坚满。此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。
此痰饮支饮之留饮欲去也。痰饮者。饮在肠胃。支饮者。饮在胸膈。沉潜水蓄。故病者脉伏也。水走肠间。痰涎下出。故其人欲自利也。心下坚满乍去。故利反快也。快。爽也。心下。膈也。亦胃也。虽利心下反快。但旋即坚满如故。此留饮未全欲去故也。宜甘遂半夏汤。以逐心下之留饮也。
按尤在泾云。虽利心下续坚满者。未尽之饮。复注心下也。然虽未尽。而有欲去之势。故以甘遂半夏。因其势而导之。甘草与甘遂相反。而同用之者。盖欲其一战。而留饮尽去。因激而相成也。芍药白蜜。不特安中。抑缓药毒耳。
甘遂半夏汤方 甘遂大者三枚 半夏十二枚以水一升煮取半升去滓 芍药五枚 甘草如指大一枚炙 上四味。以水二升。煮取半升。去滓。以蜜半升。和药汁。煎取八合。顿服之。
膈上病痰。满喘。欬。吐。发则寒热。背痛。腰疼。目泣自出。其人振振身𥆧剧。必有伏饮。
此支饮伏于膈上。不时发作者也。支饮者。欬逆。倚息。不得卧。其形如肿。夫支饮之生。必水停膈上而为痰。痰塞胸膈而为满。肺气壅满而为喘。肺气上逆而为欬。涎沫上出而为吐。乃不时发作者。缘饮伏膈上。触寒即发。是谓伏饮。即俗云哮喘病是也。发则寒热背痛腰疼。太阳表实也。目泣自出。太阴里寒也。振。摇也。𥆧。动也。其人振振身𥆧剧。所以形容其发作欬逆上气之甚。与阳虚于外之筋惕内...瞩。身振振欲擗地之真武症。实大不侔。宜小青龙汤。外解表邪。内散水饮。则愈也。
夫病人饮水多。必暴喘满。凡食少饮多。水停心下。甚者则悸。微者短气。脉双弦者。寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者。饮也。
此申明饮病之原委也。夫渴欲饮水者。宜少少与之。恐胃中热少。不能消水。更与人作病也。今病人饮水多。则水从胃中渗出连网油膜。脾不散精。停于膈上。胸中者。阳气之海。肺气壅塞不行。故喘也。上焦油膜发胀。故满也。凡食少饮多。水停心下隔膜者。甚者则水气凌心。故悸。微则胸中宗气不利。故短气。若脉双弦者。此由大下后里虚中寒。当温之。今脉偏弦。此饮停心下。治属饮家。宜小半夏加茯苓汤主之。
肺饮不弦。但苦喘。短气。
肺位膈上。主气。水停胸膈。则肺气壅塞不行。故喘。胸中宗气不利。故短气。其支饮之微者欤。
支饮亦喘。而不能卧。加短气。其脉平也。
凡饮在膈上者。俱属支饮。何以有肺饮支饮之别耶。盖以膈上之部位言。则俱可属之支饮。若以膈上饮之轻重言。则轻者属肺饮。重者乃名支饮也。夫支饮脉管弦。上条肺饮饮不弦。。此条脉平。非支饮脉之轻者乎。支饮症。当咳逆。倚息。。卧。其形如肿。上条症但苦喘短气。此条症亦喘而不能卧。加短气。非支饮症之轻者乎。故读仲景书。贵细心潜玩。宜活泼。不宜死板。
脉浮而细滑。伤饮。
经云。沉潜水蓄。支饮急弦。今脉浮而细滑。为伤饮。何也。盖经有云。弦者。紧之浮名。滑。亦紧之浮名。故浮取之。则细滑而弦。重按之。即沉而紧急。谓非伤饮而何。且脉浮而细滑。有饮溢于表之象。夫恶知非溢饮之脉哉。
脉弦数。有寒饮。冬夏难治。
经云。久咳数岁。其脉弱者可治。实大数者死。今脉弦。支饮也。数。死脉也。有寒饮者。以弦者。紧之浮名。弦为饮。紧为寒。故也。冬者。阴之极。夏者。阳之极。阴阳不相调。而反相极。故冬夏难治也。
病痰饮者。当以温药和之。
痰饮者。其人素盛今瘦。水走肠间。沥沥有声。是也。夫胃者。水谷之海。脾主为胃行其津液者也。今饮入于胃。脾虚不四布水精。以化生精微气血。故其人素盛今瘦。水走肠间。沥沥有声也。脾不散精。胃中苦渴。故病痰饮也。脾喜温而恶寒。痰饮则脾阳不足。故当以温药和之也。宜苓桂术甘汤。以温脾胃。利水饮也。
心下有痰饮。胸胁支满。目眩。苓桂术甘汤主之。
心下者。胃之分。膈膜亦在心之下。惟膈膜略高于胃。故皆言心下耳。如阳明病。心下鞭满。系指胃言。太阳病。下之。成结胸。心下石鞭而痛。系指膈膜言。此条以痰饮为主。当系指胃而言。痰饮水走肠间。何与于胃。盖内经以大肠小肠皆属于胃。故也。心下有痰饮。言痰饮在胃中。即水走肠间。沥沥有声之互词也。支。旁也。胸满。兼支饮也。胁满。兼悬饮也。然胸满而不欬逆。倚息。不得卧。其形如肿。则支饮微可知。胁满而不欬唾。引胁下痛。则悬饮微又可知。目眩者。饮阻胸膈。而清气不升也。宜苓桂术甘汤。以温脾胃。利水气也。
苓桂术甘汤方 茯苓四两 桂枝三两去皮 白术三两 甘草二两炙
上四味。以水六升。煮取三升。分温三服。小便则利。
夫短气有微饮。当从小便去之。苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
经云。凡食少饮多。水停心下。甚者则悸。微者短气。是短气有微饮也。然不主小半夏加茯苓汤。而主苓桂术甘汤。及肾气丸者。盖胃者。水谷之海。脾主为胃行其津液。肾则为胃之关门者也。脾与胃以膜相连。今饮入于胃。脾虚则不能四布水精。停于膈上。即宗气不利。故短气。是水虽在膈。而责实在脾。故主苓桂术甘汤。以温脾胃。行水饮也。夫肾者。胃之关也。关门不利。则聚水而生病。故主肾气丸以温肾气。行水饮也。小半夏加茯苓汤。治饮之标。苓桂术甘汤。肾气丸。治饮之本。急则治标。缓则治本。此大法也。
按难经云。呼出心与肺。吸入肾与肝。若呼气短。是上焦之气不化。宜苓桂术甘汤。若吸气短。是下焦之气不化。宜肾气丸(即八味肾气丸见卷十四)。
腹满。口舌干燥。此肠间有水气。己椒苈黄丸主之。
此痰饮之属实热者也。脾主大腹。腹中饮热俱盛。故腹满也。饮热内结。津液不升。故口舌干燥也。此肠间有水气。即水走肠间。沥沥有声之互词。宜己椒苈黄丸。以下热利水也。
按苓桂术甘汤。治痰饮之属虚寒者。己椒苈黄丸。治痰饮之属实热者。二方寒热虚实。霄壤悬绝。
己椒苈黄丸方 防己一两 椒目一两 葶苈一两熬 大黄一两
上四味。末之。蜜丸。如梧子大。先食。饮服一丸。日三服。稍增。口中有津液。渴者。加芒硝半两。
脉沉而弦者。悬饮内痛。病悬饮者。十枣汤主之。
经云。脉得诸沉。当责有水。又弦为饮痛。内痛。指欬唾引胁下痛之悬饮言。沉弦。水饮脉也。欬唾引胁下痛。悬饮症也。宜十枣汤(方见卷三)。以峻攻其水则愈也。
病溢饮者。当发其汗。大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。
溢饮者。水饮流行。归于四肢。当汗出而不汗出。身体疼重。是也。以饮溢肌表。故当发其汗也。若里热而渴者。宜大青龙汤(方见卷一)。以解表邪。除里热也。若里寒不渴者。宜小青龙汤(方见卷一)。以解表邪。温里寒也。
欬逆。倚息。不得卧。小青龙汤主之。
此水停膈上之支饮症也。肺位膈上。欬逆。水寒射肺也。倚息。水饮壅肺也。不得卧。欬剧肺气不降也。宜小青龙汤。以温肺寒。涤水饮也。
青龙汤下已。多唾。口燥。寸脉沉。尺脉微。手足厥逆。气从少腹上冲胸咽。手足痹。其面翕热如醉状。因复下流阴股。小便难。时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤。治其气冲。
此承上条以发其义而别其治也。下。谓下咽也。非攻下也。经云。伤寒。心下有水气。欬而微喘。发热不渴。服汤已。渴者。此寒去欲解也。今服小青龙汤已。多唾。此饮未去也。口燥。此寒饮解也。寸脉沉。饮停于上也。尺脉微。阳虚于下也。手足厥逆。阴盛于经也。气从少腹上冲胸咽。上焦阳微。肾气上僭于阳位也。手足痹。阳气不通于四末也。其面翕热如醉状。肾气上逆于头面也。因复下流阴股。升极者。必降也。小便难。膀胱之气不化也。冒。昏冒也。时复冒。胸中阳气不升也。与茯苓桂枝五味甘草汤(方见卷三)。以伐肾邪。行水气。则气冲自愈也。
冲气即低。而反更欬。胸满者。用苓桂五味甘草汤。去桂。加干姜。细辛。以治其欬满。
服苓桂五味甘草汤。则肾气自平。故冲气即低也。水寒射肺。故反更欬也。饮停膈上。故胸满也。用苓桂五味甘草汤。去桂。加干姜细辛者。以冲气低。故去桂枝。水气在。故仍主茯苓。肺寒。故加干姜细辛。肺温。则欬逆自止。水去。则胸满自已也。
苓桂五味甘草去桂加干姜细辛汤方 茯苓四两 五味子半升 甘草二两炙 干姜二两 细辛三两
上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。
衄气即止。而更复渴。冲气复发者。以细辛干姜为热药也。服之当逐渴。而渴反止者。为支饮也。支饮者。法当冒。冒者。必呕。呕者。复内半夏以去其水。
服苓桂五味甘草去桂加干姜细辛汤。欬满即止者。肺气温。水饮去也。更复渴者。姜辛性热。耗津液也。冲气复发者。姜辛性热。助冲气也。更与苓桂五味甘草汤以治其气冲。若胃中有热者。服细辛干姜。当众热益盛。渴遂不止。今渴反止者。此心下有支饮。非胃热也。饮在膈上。则阻其清气。不升于头。必冒。故支饮者。法当冒也。水饮动盈。则胃气上逆。必呕。故冒者。必呕也。半夏涤饮止呕。故呕者。复内半夏以去其水也。
苓桂五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方 茯苓四两 五味子半升 甘草二两炙 干姜二两 细辛二两 半夏半升
上六味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。
水去。呕止。其人形肿者。加杏仁主之。其症应内麻黄。以其人遂痹。故不内之。若逆而内之者。必厥。所以然者。以其人血虚。麻黄发其阳。故也。
服苓桂五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤。水去呕止。半夏力也。其人形肿者。肺气上逆也。杏仁下气降逆。故加之也。麻黄能宣通肺气。故其症应内麻黄也。痹。手足不仁也。阳气不通。荣血不行。故其人遂痹也。以痹则其人血虚。麻黄发其阳。故不内之也。若逆而内之者。则亡阳厥逆。故必厥也。血虚。指手足痹言。麻黄发阳。指阳气不通言也。
茯甘五味加姜辛半夏杏仁汤方 茯苓四两 甘草三两炙 五味子半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升去皮尖
上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。
若面热如醉。此为胃热上冲。薰其面。加大黄以利之。
若字。紧接上文服之当遂渴句来。言若胃中有热。服干姜细辛热药。当内热益增。渴遂不止。更面热如醉。此为胃热上冲。薰其面。与肾气上冲不同。以足阳明胃脉挟于面。故也。大黄涤胃热。降冲逆。故加大黄以利之也。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方 茯苓四两 甘草三两炙 五味子半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升去皮尖 大黄三两
上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。
先渴。后呕。为水停心下。此属饮家。小半夏加茯苓汤主之。
胃中有热。则渴。当少少与饮之。若恣意多饮。则胃中热少。不能消水。致水停心下。心下。即胃也。水饮不消。更复上逆。故先渴。后呕。属饮家也。宜小半夏汤。以散水饮。加茯苓。以利小便也。
小半夏加茯苓汤方 半夏一升 生姜半觔 茯苓四两
上三味。以水七升。煮取一升五合。分温再服。
卒呕吐。心下痞。膈间有水。眩悸者。小半夏加茯苓汤主之。
此释上条水停心下之义也。卒呕吐者。先不呕吐。因渴而多饮。乃卒然呕吐也。心下。膈也。亦胃也。心下痞。水停心下也。膈间有水。水停膈上也。眩。清气不升于头也。悸。水气上凌于心也。宜小半夏加茯苓汤。以涤饮邪。利小便也。
呕家本渴。渴者。为欲解。今反不渴。心下有支饮。故也。小半夏汤主之。
呕家伤津液。故呕家本渴也。渴欲饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。故渴者为欲解也。今呕反不渴。此饮停膈上。故心下有支饮也。宜小半夏汤（方见卷六）。以散膈上之饮也。
假令瘦人。胁下有悸。吐涎沫而巅眩。此水也。五苓散主之。
此支饮兼痰饮症也。瘦人。即痰饮其人素盛今瘦之谓。胁下。即大小肠膀胱之所。胁下悸。则水走肠间沥沥有声尤重。吐涎沫者。饮停膈上也。巅。谓头也。胸中者。阳气之海。头上者。清阳之位。今饮停胸膈。则清气不升。故巅眩也。痰饮者。病势不盛。故主苓桂术甘汤以缓治之。此兼见支饮。其势盛。故主五苓散（方见卷三）。以利上下之水也。
咳家。其脉弦。为有水。十枣汤主之。
咳家。谓素有咳逆之家也。支饮急弦。故咳家其脉弦。为有水也。宜十枣汤。以峻攻膈上之水饮也。
夫有支饮家。咳烦。胸中痛者。不卒死。至一百日。或一岁。宜十枣汤。
此承上条以发其义也。支饮家。即上条咳家之互词也。夫肺为娇脏。最喜清肃。今饮停膈上。水气射肺。故咳。饮邪搏心。故烦。上焦阳气不通。故胸中痛。若胸痹咳唾心背微痛者。多卒死。今不卒死。至一百日。或一岁。此水饮凝结膈上不去。宜十枣汤。以峻攻其水。水去。则咳烦胸痛自巳也。
久咳数岁。其脉弱者。可治。实大数者。死。其脉虚者。必苦冒。其人本有支饮在胸中。故也。治属饮家。
久咳数岁不愈。生死当凭之于脉。其脉弱者。邪气衰也。邪衰。故可治也。实大数者。邪气盛也。邪盛。故死也。胸中者。阳气之海。今饮阻胸中。阳气不能外鼓。故脉虚也。清气不能上升。故苦冒也。以有支饮在胸中。故治属饮家也。
按本条无方。愚疑小半夏汤加茯苓主之。泽泻汤。亦妙。
心下有支饮。其人苦冒眩。泽泻汤主之。
心下。隔膜也。饮在膈上。故心下有支饮也。胸中者。阳气之海。今饮阻胸中。则阳气不升于头目。故其人苦冒眩也。宜泽泻汤。以散
膈上之饮也。
泽泻汤方 泽泻五两
上一味。以水二升。煮取一升。分温再服。
支饮不得息。葶苈大枣泻肺汤主之。
内经云。宗气积于胸中。命曰气海。上出于肺。循喉咙。而行呼吸。今水停胸膈。则宗气不利。故不得息也。宜葶苈大枣泻肺汤（方见卷十五）。以泻膈上之饮也。
支饮。胸满者。厚朴大黄汤主之。
支饮。饮在膈上。胸满者。饮热俱实也。若咳而胸中痛者。宜十枣汤。今满而不痛。宜厚朴大黄汤。下气泄热。以气行则水自去。胸满自巳也。
厚朴大黄汤方 厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚
上三味。以水五升。煮取二升。分温再服。
膈间支饮。其人喘满。心下痞坚。面色黧黑。其脉沉紧。得之数十日。医吐下之。不愈。木防己汤主之。虚者。即愈。实者。三日复发。复与。不愈者。宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。
此支饮潜伏心下之属于热者也。膈在心之下。饮在膈上。故膈间支饮也。肺位胸中。主气。饮停胸膈。肺气不利。故其人喘满。心下痞坚也。黑为水色。饮停于内。则气色黯淡。故面色黧黑也。沉为有水。紧为饮实。紧。急也。支饮急弦。故其脉沉紧也。得之数十日。医吐下之。不愈者。粗工误治。故也。宜木防己汤。以泄膈上之支饮也。虚者即愈。支饮未伏膈上也。实者三日复发。心下有伏饮也。复与。不愈。饮邪牢固也。宜木防己。去石膏。加茯苓芒硝汤。以热不实。故去石膏。利水。故加茯苓。软坚。故加芒硝也。
木防己汤方 木防己三两 石膏鸡子大十二枚 桂枝二两去皮 人参四两
上四味。以水六升。煮取二升。分温再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝汤方 木防己二两 桂枝二两去皮 人参四两 茯苓四两 芒硝三合
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。内芒硝。再微煎。分温再服。微利。则愈。
附方
外台茯苓饮 治心胸中有停痰宿水。自吐出水后。心胸间虚。气满。不能食。消痰气。令能食。
茯苓三两 人参三两 白术三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两
上六味。以水六升。煮取一升八合。分温三服。如人行八九里进之。