辨淤血吐衄下血疮痈病脉证并治
《医林改错》：下淤血汤治血臌腹大，腹皮上有青筋是。
膈间停留淤血，若吐血色黑者，桔梗汤主之。
膈间停留淤血，即首节所谓病人胸满，唇痿舌青，口燥之证也。李时珍云：仲景治肺痈唾脓用桔梗、甘草，取其苦辛清肺，甘温泻火，又能排脓血，补内漏。故此用之以治胸膈淤血，及吐血色黑之病也。
桔梗汤方见少阴病
吐血不止者，柏叶汤主之；黄土汤亦主之。
程云来曰：中焦受气取汁，变化而赤是谓血。血者内脏腑，外行肌肤，周流一身，如源泉之混混。得热则迫血妄行而作吐衄，即后泻心汤之证是也。得寒则不与气俱行，渗于胃中而作吐，故有随渗随出而令不止。《内经》曰：太阳司天，寒淫所胜，血变于中，民病呕血。则寒亦令吐血也。柏叶汤者，皆辛温之剂，《神农经》曰：柏叶主吐血，干姜止唾血，艾叶止吐血。马通者，白马屎也，凡屎必达洞肠乃出，故曰通。亦微温，止吐血。四味皆辛温行阳之品，使血归经，遵行隧道而血自止。黄土汤者，灶中黄土得火气则性温，用以止血为君；附子辛热，主血痹为臣；地黄、阿胶益阴血为佐；黄芩之苦以坚之，甘草、白术之甘以缓之为使。
陈修园曰：吐血无正法，强止之则停淤而变证百出，惟导其旧经，是第一法。
合信氏曰：吐血之原由于胃，其血棕黑而臭秽，多至一斤或半斤者。盖胃中回管多过脉管，迥管之血色紫，泄出在胃，胃之酸汁能令血色变黑故也。
柏叶汤方
柏叶三两 干姜三两 艾叶三把
上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮，取一升，分温再服。
陈修园曰：马粪用水化开，以布滤，澄清，为马通水。如无，以童便代之。
魏念庭曰：柏叶性轻质清，气香味甘，治上部滞腻之圣药也。血凝于胸肺方止，开斯行，行斯下注不上越矣。佐以姜、艾之辛温，恐遇寒而又凝也。合以马通汁破宿血，养新血，止吐衄有专功也。
《千金方》：治吐血内崩、面色如土方。（即本方）
黄土汤方
灶中黄土半斤 甘草三两 地黄三两 白术三两 附子三两（炮） 阿胶三两 黄芩三两
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，内胶令烊，分温三服。
尤在泾曰：黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气；阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血；而又虑辛温之品转为血病之后，故又以黄芩之苦寒防其太过，所谓有制之师也。
《张氏医通》：黄土汤治阴络受伤，血从内溢，先血后便；及吐血、衄血色淤晦者；并主产后下痢。（即本方）
心气不足，吐血，若衄血者，泻心汤主之。
尤在泾曰：心气不足者，心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛，血为热迫而妄行不止矣。大黄、黄连泻其心之热，而血自宁。
徐忠可曰：吐血有因病久上热频咳而致者，有因极饮过度者。若因心虚，虚则热收于内，而火盛烁阴，涌血上逆，出于清道为衄，出于浊道为吐，则主心气不足论治。故以黄连清其热，大黄下其淤。而曰泻心汤，病泻既浸心恐因循则酿祸也。
程云来曰：心主血，心气不足而邪热乘之，则迫血妄行，故有吐衄之患。夫炎上作苦，故《内经》曰：苦先入心。大黄、黄连之苦，以泄心之邪热。盖古人之法，阴虚则泻其阳，阳虚则泻其阴。今心气不足，是荣卫之气有余也，故大泻其气以平之。《难经》十四难曰：损其心者，调其荣卫，《内经》曰：调其气使其平也。今心气不足乃泻其有余者，则脏气和平，诸疾不作矣。
泻心汤方
大黄二两 黄连一两
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服之。
陈修园曰：此为吐衄之神方也。妙在以黄连之苦寒泻心之邪热，即所以补心之不足；尤妙在大黄之通止其血而不使稍停余淤，致血愈后酿成咳嗽虚劳之根，且釜下抽薪，而釜中之水自无沸腾之患。
下血，先便后血者，此远血也，黄土汤主之。
程云来曰：先便后血，以当便之时血亦随便而下行。《内经》曰：结阴者便血一升，再结二升，三结三升。以阴气内结，不得外行，血无所聚，渗入肠间，故《上经》曰：小肠有寒者，其人下重、便血。夫肠有夹层，其中脂膜联络，当其和平则行气血，及其节养先宜，则血以夹层渗入肠中，非从肠外而渗入肠中，渗而即下则色鲜，渗而留结则色黯。《内经》曰：阴脉不和，则血留之。用黄土、附子之气厚者，血得温即循经而行也。结阴之属，宜于温补者如此。
尤在泾曰：下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。脾去肛门远，故曰远血。
《金鉴》曰：远血即古之所谓结阴，今之所谓便血也。
下血，先血而后便者，此近血也，赤豆当归散主之。
程云来曰：先血后便，此《内经》所谓饮食不节，起居不时，则阴受之，阴受之则入五脏，为肠澼下血之属。故用当归以和血脉，赤豆以清脏毒。
尤在泾曰：下血先血后便者，由大肠伤于湿热，而血渗于下也。大肠与肛门近，故曰近血。赤小豆能行水湿，解热毒；当归引血归经，且举血中陷下之气也。
《金鉴》曰：近血即古之所谓肠澼为痔下血，今之所谓脏毒、肠风下血也。
赤豆当归散方见狐惑病
师曰：病人面无色，无寒热，脉沉弦者，必衄血；脉浮而弱，按之则绝者，必下血，烦咳者，必吐血。
赵以德曰：面色者，血之华也，血充则华鲜。若有寒热，则损其血，致面无色也。今无寒热，则自上下去血而然矣。夫脉浮以候阳，沉以候阴，只见沉弦，浮之绝不见者，是无阳也，无阳知血之上脱。脉止见浮弱，按之绝无者，是无阴也，无阴知血之下脱。烦咳吐血也。
者，心以血安其神，若火扰乱，则血涌神烦，上动于膈则咳，所涌之血因咳而上越也。然则沉之无浮，浮之无沉，何便见脱血之证乎？以其面无色而脉弦弱也。衄血阳固脱矣，然阴亦损，所以浮之亦弱。经曰弱者血虚，脉者血之府，宜其脱血之处则无脉，血损之处则脉弦弱也。
尤在泾曰：面无血色脱者，白色不泽也；无寒热，病非外感者。衄因外感者，其脉必浮大，阳气重也；衄因内伤者，其脉当沉弦，阴气厉也。虽与尺脉浮不同，其为阴之不靖一也。若脉浮弱、按之绝者，血下过多而阴脉不充也。烦咳者，血从上溢而心肺焦燥也。此皆病成而后见之诊也。
从春至夏衄血者，属太阳也；从秋至冬衄血者，属阳明也。
李耳田曰：衄血出于鼻，手太阳经上颃抵鼻，目下为頞，足太阳经从巅入络脑，鼻与脑通。手阳明经挟鼻孔，足阳明经起鼻交頞中，四经皆循鼻分，故皆能致衄。太阳行身之表，经云太阳为开，是春生夏长。阳气在外有开之义，故春夏衄者太阳。阳明行身之里，经云阳明为阖，是秋收冬藏，阳气在内，有藏之义，故秋冬衄者阳明。
尤在泾曰：血从阴经并冲任而出者，则为吐；从阳经并督脉而出者，则为衄。故衄病皆在阳经，但春夏阳气浮则属太阳，秋冬阳气伏则属阳明为异耳。少阳之脉不入鼻室，故不主衄也。
按：论云太阳病脉浮紧，不发汗，其人发烦、目瞑，头痛则衄。此衄从太阳部分，自督脉循脑膜而下，排泄于鼻之候也。又云：阳明病口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。此衄从阳明部分，自胃脉循颈咽而上，排泄于鼻之候也。
尺脉浮，目睛晕黄者，衄未止也。黄去，晴慧了者，知衄已止。
尤在泾曰：尺脉浮，知肾有游火；目睛晕黄，知肝有畜热。衄病得此，则未欲止。盖血为阴类，为肾肝之火热所逼而不守也。若晕黄去，目晴且慧了，知不独肝热除，肾热亦除矣，故其衄今当止。
徐忠可曰：慧了者，清爽也。
夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。
按：此节及下节依《金匮要略》补。
徐忠可曰：凡吐血先由阳虚，后乃阴虚，至阴虚而火日以盛，有灼阴之火，无生阴之阳。咳则肺气耗散，逆而上气则肝挟相火上乘。脉数有热则无阴；不得卧则夜卧血不归肝，而木枯火燃，君火变为燥火。阴阳俱亏，凶证相并，有立尽之势，故曰死。
夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。
徐忠可曰：此言吐血不必由于气不摄血，亦不必由于阴火炽盛。其有酒客而致咳，则肺伤已极，又为咳所击动，必致吐血。故曰极饮过度所致，则治之者，当以清酒热为主也。
问曰：寸口脉微浮而涩，法当亡血，若汗出，设不汗出者云何？师曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也，此名金疮。无脓者，王不留行散主之；有脓者，排脓散主之，排脓汤亦主之。
尤在泾曰：血与汗皆阴也，阴亡则血流行不行而气亦无辅，故脉浮微而涩。经云：夺血者无汗，夺汗者无血。兹不汗出而身有疮，则知其被刀斧所伤而亡其血，与汗出不至者，迹虽异而理则同也。金疮，金刃所伤而成疮者。经脉斩绝，荣卫弛浊。治之者必使经脉复行，荣卫相贯而后已。王不留行散则行气血、和阴阳之良剂也。排脓散、排脓汤，亦行气血、和柴卫之剂。
王不留行散方
王不留行十分（烧） 蒴藋细叶十分（烧） 桑根白皮十分（烧）
黄芩二分 甘草十八分 蜀椒三分（去目） 厚朴二分 干姜二分 芍药二分
上九味，为散，饮服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。
魏念庭曰：金疮虽不原于脏腑而有伤于荣卫，则脏腑亦受病也。主之以王不留行散，以王不留行为君，专走血分，止血收痛而且除风散痹，是收而兼行之药，于血分最宜也；佐以蒴藋叶与王不留行性共甘平，入血分、清火毒、祛恶气，倍用甘草以益胃解毒，芍药、黄芩助清血热、川椒、干姜助行血淤，厚朴行中带破，惟恶血乃凝滞之物，故不惮周详也；桑根白皮性寒，同王不留行、蒴藋细叶烧灰存性者，灰能入血分止血也，为金疮血流不止者设也。小疮则合诸药为粉以敷之，大疮则服之，治内以安外也。产后亦可服者，行淤血也。
排脓散方
枳实十六枚 芍药六分 桔梗二分
上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。
魏念庭曰：排脓散一方，为疮痈将成未成治理之法也。枳实为君，用在开痰破滞，佐以芍药凉血息热，桔梗降气宽胸，济以鸡子黄滋阴清火邪之毒。火郁于内，应远苦寒，而又善具开解调济之用，诚良法也。
按：是方药行血分之滞而不伤阴，桔梗开气分之结而不损阳，枳实导水以消肿，鸡黄调胃以护心安神，尤为排脓化毒之良剂也。
《张氏医通》：排脓散治内痈，脓从便出。（即本方）
排脓汤方
甘草二两 桔梗三两 生姜一两 大枣十枚
上四味，以水三升，煮取一升，去滓，温服五合，日再服。
魏念庭曰：排脓汤一方，尤为缓治。盖上部咽喉之间，有欲成疮痈之机，即当急服也。甘草、桔梗，即桔梗汤也，已见用肺痈病中；加生姜、大枣以固胃气，正盛而邪火斯易为解散也。疮痈未成者服之则可开解，已成者服之，则可吐痰血而愈矣。
《张氏医通》：排脓汤治内痈，脓从呕出。（即本方）
诸脉浮数，法当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。
周禹载曰：病之将发，脉必兆之。夫浮数阳也、热也，浮数兼见为阳中之阳，是其热必尽显于外矣。而反洒淅恶寒，证不相应何哉？必其气血凝滞，荣卫不和，如经所谓荣气不从，逆于肉理，乃生痈肿；阳气有余，荣气不行，乃发为痈是也。况其身已有痛处乎！夫脉之见者阳也，其将发而痛者，亦属阳，故曰：当发其痈。
《金鉴》曰：诸脉浮数，谓寸关尺六脉俱浮数也。
唐容川曰：当发其痈，不但托之起，并言消之去也。盖起发是发，发散亦是发。仲景留此一字，开千古法门。
脉滑而数，数则为热，滑则为实；滑即属荣，数即属卫，荣卫相逆，则结为痈；热之所过，则为脓也。排脓散主之；排脓汤亦主之。此节依洛古本补。
邹润庵曰：排脓散即枳实、芍药加桔梗、鸡子黄；排脓汤即桔梗汤加姜、枣也。排脓何必取桔梗？盖皮毛者，肺之合，桔梗入肺畅达皮毛，脓自当以出皮毛为顺也。散之所至者深，汤之所至者浅。枳实芍药散本治产后淤血腹痛，加桔梗鸡子黄为排脓散、是知所排者结于阴分、血分之脓。桔梗汤本治肺痈，吐脓喉痛，加姜、枣为排脓汤，是知所排者，阳分、气分之脓矣。
师曰：诸痈肿者，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓；不热者，为无脓也。
周禹载曰：邪客经络则血必至于泣，泣则气卫归之，不得反复，于是寒郁则化热，热胜则肉腐而为脓。欲知成与否，以手掩其上，热则透出，否则未也。师之所以教人者，盖已成欲其溃，未成托之起也。
魏念庭曰：师又就疮痈病机深浅以示之，曰诸痈肿以有脓者为热盛，然脓出而热外泄，则热浅而病轻；以无脓者为热伏，致脓不成而热内攻，反热深而病重。此即经言痈疽之分类也。
肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈也，薏苡附子败酱散主之黄坤载曰：夫肠痈者，痈之内及六腑者也。血气凝涩，外不华肤，故其身甲错；肠胃痞胀，故腹皮紧急；壅肿在内，故按之濡，塌形如肿状，其实肌肤未尝肿硬也；病因肠间痈肿，腹内原无积聚，淤热在里，故身上无热，而脉却甚数，此为肠内有痈也。《灵枢》痈疽篇：寒邪客于经络之中则血涩，血涩则不通，不通则甲错，卫气归之，不得复反，故痈肿；寒气化为热，热甚则肉腐，肉腐则为脓。是痈成为热而其先则寒也。寒非得温则不凝，薏苡附子败酱散。薏苡去湿而消滞，败酱破血而消脓，附子温寒而散结也。
陈修园曰：此为小肠痈而出其方治也。
薏苡附子败酱散方
薏苡仁十分 附子二分 败酱五分
上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煮减半，去滓，顿服，小便当下血。
魏念庭曰：内热生痈，痈在肠间，主之以薏苡附子败酱散。薏苡下气则能泄脓、附子微用，意在直走肠中，屈曲之处可达；加以败酱之咸寒以清积热。服后以小便下为度者，小便者，气化也，气通则痈脓结者可开，滞者可行，而大便必泄污秽脓血，肠痈可已矣。顿服者，取其快捷之力也。
《圣惠方》：治肠痈，皮肉状如蛇皮，及如错，小腹坚，心腹急方。（即本方）
少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，此为肠外有痈也。其脉沉紧者，脓未成也，下之当有血；脉洪数者，脓已成也，可下之，大黄牡丹汤主之。
尤在泾曰：前之痈在小肠，而此之痈在大肠也。大肠居小肠之下，逼处膀胱，致小腹肿痞，按之即痛如淋，而实非膀胱为害，故仍小便自调也。小肠为心之合而气通于血脉，大肠为肺之合而气通于皮毛，故彼脉数身无热，而此时时发热自汗出复恶寒也。脉沉紧者，邪暴遏而荣未变；脉洪数者，毒已聚而荣气腐。大黄牡丹汤肠痈已成未成皆得主之，故曰有脓者当下脓，无脓者当下血。
周禹载曰：《内经》曰：肠痈为病不可惊，惊则肠断而死。故患此者，坐卧转侧，理宜徐缓，少饮稀粥，毋失调养斯善。
《千金方》：凡肠痈，其状两耳轮文理甲错，初患腹中苦痛，或绕脐有疮如粟，皮热便脓血出，似赤白下，不治必死。
大黄牡丹汤方
大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 冬瓜子半升 芒硝三合
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，顿服之。有脓者当下脓，无脓者当下血。
程云来曰：上证痈在小肠，以小肠在上，痈近于腹则位深，但腹皮急而按之有如肿形，故用前汤导其毒从小便而出。此证痈在大肠，以大肠在下，痈隐少腹其位浅则有痞肿之形，其迹易按，故用大黄牡丹汤排其脓血，从大便而下也。诸疮疡痛，皆属心火，大黄、芒硝用以下实热；血败肉腐则为脓，牡丹、桃仁用以下脓血；瓜子味甘寒，雷公云，血泛经过饮调瓜子，则瓜子亦肠胃中血分药也，故《别录》主溃脓血，为脾胃中内壅要药，想亦本诸此方。
《张氏医通》：肠痈下血，腹中疗痛，其始发热恶寒。欲验其证，必小腹满痛，小便淋涩，反侧不便，即为肠痈之确候。无论已成未成，俱用大黄牡丹汤加犀角急服之。
浸淫疮，从口流向四肢者可治；从四肢流来入口者，不可治。
黄坤载曰：《素问》玉机真藏论：夏脉太过，则令人身热而肤痛，为浸淫。气交变大论：岁火太过，身热骨痛而为浸淫。《灵枢》痈疽篇：发于手足上下名曰四淫。四淫者，疮之淫溢于四肢，即浸淫疮之谓也。热毒浸淫，从口流向四肢者，毒散于外，故可治；从四肢流来入口者，毒结于内，故不可治。
魏念庭曰：浸淫疮者，热邪而兼湿邪，客于皮肤，浸淫传染也。虽表分之病，而其人里分湿热可知矣。湿则阳气必不旺，热则阴血必受亏，所以治疗之间，亦必细审疮势蔓延开聚之故，而后可施医药之方。如浸淫疮从口流向四肢者，热开而湿散也，可以清其热，除其湿而治之；如先起四肢，渐上头面，及于口里，是湿热二邪相涵，上甚之极热无能开而结，湿无能散而聚耳，所以决其不可治也。不可治者，难治之义，非当委之不治也。
浸淫疮，黄连粉主之。
尤在泾曰：大意以此为湿热浸淫之病，故取黄连为粉粉之。苦以燥湿，寒以除热也。
《巢氏病源》浸淫疮候：浸淫疮是心家有风热发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸溃肌肉，浸淫渐阔乃遍体。其疮若从口出流散四肢者轻，若从四肢生，然后入口者则重。以其渐渐增长，因名浸淫也。
《千金方》：浸淫疮者，浅搔之蔓延长不止搔痒者，初如疥，搔之转生汁相连者是也。疮表里相当，名浸淫疮。
黄连粉方
黄连十分 甘草十分
上二味，捣为末，饮服方寸匕，并粉其疮上。
陈修园曰：黄连为粉外敷之，甚者亦内服之。诸疮痛痒，皆属心火，黄连苦寒泻心火，所以主之。
按：甘草能清热解毒，祛湿扶正，为疮家要药，故加之。