三十一难
三十一难曰：三焦者，何禀？何生？何始？何终？其治常在何许？可晓以不？然：三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下鬲，在胃上口，主内而不出。其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。其治在脐傍。下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传道也。其治在脐下一寸。故名曰三焦，其府在气街。
【汇注】
滑氏《本义》曰：人身之腑脏，有形有状，有禀有生。如肝禀气于木，生于水；心禀气于火，生于木之类，莫不皆然。唯三焦既无形状，而所禀所生，则元气与胃气而已，故云水谷之道路，气之所终始也。上焦其治在膻中，中焦其治在脐傍天枢穴，下焦其治在脐下一寸阴交穴。治，犹司也，犹郡县治之治，谓三焦处所也。或云：治，作平声读，谓三焦有病，当各治其处，盖刺法也。三焦，相火也，火能腐熟万物，焦从火，亦腐物之气，命名取义，或有在于此欤。《灵枢》第十八篇曰：上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌下。足阳明常与营卫俱，行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也，故五十度而复大会于手太阴矣。中焦，亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以养生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。谢氏曰：详《灵枢》本文，则三焦有名无形，尤可见矣。古益袁氏曰：所谓三焦者，于隔膜脂膏之内，五脏五腑之隙，水谷流化之关，其气融于其间，熏蒸隔膜，发达皮肤分肉，运行四旁，曰上、中、下，各随所属部分而名之，实元气之别使也。是故虽无其形，倚内外之形而得名；虽无其实，合内外之实而为位者也。愚按：“其腑在气冲”一句，疑错简或衍。三焦自属诸腑，其经为手少阳与手心主配，且各有治所，不应又有腑也。徐氏《经释》曰：此总释三焦之义，言其所禀所生在水谷，而其所始所终在气也。腑，犹舍也；脏，聚之义，言其气藏聚于此。《素问·骨空论》：冲脉起于气冲。注曰：足阳明经穴，在毛际两旁是也。滑氏《本义》以此为错简者，非。
音义
何许，犹言何所，古人“许”字、“所”字，互相通用者甚多。谢元晖诗“良辰竟何许？”注：犹所也。陶渊明《五柳先生传》“先生不知何许人也”亦即何所之义。诸子及史汉中，以“许”为“所”，以“所”为“许”者，尤不可胜数。内，读为纳。
【笺正】
此章专言三焦之功用，统上中下三部。合而言之，以谷食之输，化为其所禀所生。又以气字为上中下三者之线索，则此身上下，可以包含在内。见得三焦输化，至为重要，而后“三焦”二字，庶可厕诸脏腑之列，以为十二经络中之一大纲。盖此身自有生以后，固非谷食不生活，而维气之周流，确为全体之主宰。从此着想，持论不可谓不当。此盖推测三焦命名之义，本谓食物精华，实为滋长百骸之根本，则上脘之受盛，中脘之消化，以至二便之排泄，无一非重要关键，而原夫食物之所以能受，所以能化，以及滓秽所以能泄之理，又唯身中元阳大气，足以敷布而斡旋之。爰取少火生气之义，以配少阳相火，又与少阳一经，名义适为巧合，以见无火不熟，无火不化，而亦无火不行之理，名之曰焦，其旨如是。然原夫上之受盛，中之消化，下之排泄，仍是胃肠固有之功能，究非别有三焦一物，为其纲领？故必以上中下三者分析言之，益可见三焦之名，统括胸腹全部，皆在其中。又可为二十五难“有名无形”一句，作为精确之诠解。观其指定三焦所在部位，曰上焦在胃上口，主纳而不出；中焦在胃中脘，主熟腐水谷；下焦当膀胱上口，主分别清浊，出而不纳。虽似分别三者，各司其职，其实上即胃之纳谷熟腐，中即肠之吸收精液。吾国旧学，皆谓消化机关，唯脾与胃。其实食物过胃而入小肠，仅能融化，而食中之精液，犹未吸出，小肠中有无数吸液之管，始以吸取食物精液，即下至大肠之上中两回（大肠中有上中下三回，故亦名回肠），犹有精管吸其余液，而递传渣滓以至下回，食物之精液及竭（详合信氏《全体新论》），下即二便之去路。岂胃上口之间别有一上焦？胃中脘之间别有一中焦？膀胱上口之间别有一下焦在乎？其治，犹言其处，亦以指示其大略之部位，非谓膻中、天枢、阴交诸穴，果即是纳食消食、通调二便之主宰。伯仁以“治”字作处所解，甚是。而又谓或以为刺法治病，则想象言之。古人本无是说，伯仁所引《灵枢·营卫生会》文，《甲乙经》在营卫三焦篇中。所谓上焦出胃上口，中焦亦并胃中，下焦别回肠注膀胱，下于大肠（滑氏《本义》原本并胃中作“傍胃口”，下于大肠作“下于大小肠”，皆误，兹依《甲乙》《灵枢》改）。大旨与《难经》此章，同以受盛、消化、排泄三事，分属三焦，无甚区别。但《甲乙》此节“行阴行阳”及“循下焦而渗入”等句，大有语病，不可拘执（行阴行阳，辨已详第一难笺，“循下焦而渗入膀胱”之误，说见下）。府在气冲之义，则徐洄溪所解甚是。盖气冲即冲脉发源之处，是为吾身元气之根，三焦皆以元气而能运化，则气所聚处，固以下焦为其发源之地，聚在气冲，自有至理，故《经》又谓营出于中焦，卫出于下焦。又谓三焦为元气之别使。但《难经》此节，竟谓膀胱上口，分别清浊，主出而不纳，颇似二便分途，即在此膀胱之上口。不知溺之上流，来于两肾输溺之管，而直达膀胱，本与小肠无涉。则《难经》是说，殊非生理之真，不如《素问》肾为胃关，关门不利则聚水一节，确能识得水道之发源于胃。可见为此说者，已隐隐有膀胱上承小肠之意，然犹未显而言之也。迨徐氏灵胎为《难经》作注，遂直谓膀胱上口，即是阑门，复于分别清浊句下注曰，清者入于膀胱而为溺，浊者入于大肠而为滓秽，则阑门之下，必有二道，一注膀胱，一注大肠，即为二便分道之处。岂不知阑门之称，本以小肠下口，大肠上口之承接处言之，大小二肠，衔接无间，并非别有一口可通膀胱。不独吾国旧学，向无异说，即英医合信氏《全体新论》亦曰：大肠上莚，与小肠横接，名曰阑门。在彼尚承用中学旧名，乃灵胎于此，竟能说成小肠下口有二，宁非亘古未有之奇闻？然其所以敢于创此异说者，亦何莫非《难经》经文，有以道其先路？然此非独《难经》一家之误也。《甲乙经》一卷营卫三焦篇亦曰：下焦者，别于莚肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而为下焦，渗而俱下，渗泄别汁，循下焦而渗入膀胱也。[此即今本《灵枢》之营卫生会篇，又《太素》十二卷（篇目已佚，皆与此同），唯“而为下焦”作“而成下焦”，“渗泄别汁”作“济泌别汁”为异。寿颐按：“济泌”二字，义颇费解，故从《甲乙》。然既曰“渗而俱下”，又曰“渗泄别汁”，“循下焦而渗入膀胱”，三句连用三“渗”字，以文义而言，可谓不通已极。总之为此说者，全无知膀胱之溺，何自而来？模模糊糊，凭空结撰，所以说得如此不堪，谓非妄人臆说而何？此不得以医学经文而曲为之解者也。]其意亦以为由殖肠而注入膀胱。然既曰“注于膀胱”，又曰“渗入”，究之注为贯注，渗为渗漏，二字之义，判然不同，而乃并作一句，文理亦极不堪，如何说得过去？此又故弄狡狯，疑是疑非，借以眩人耳目之伎俩，即此一句，尚何有研究之价值可言？乃又曰“成糟粕而俱下于大肠，而为下焦，乃渗泄别汁，循下焦而渗入膀胱”，则又似膀胱之溺，由大肠渗入。若以《甲乙》此说，与灵胎《难经》之注合而读之，则膀胱中之溺，既由回肠而注入，又由大肠而渗入，且又由小肠而注入，膀胱则一，而溺之来路，则愈说而愈多，何其幻而善变，一至于此？市虎成于三人，那得不积非成是？寿颐窃谓此皆扣槃扪烛之谈，盖亦出于周秦以后，生理真相已不可知之时，与《素问》肾为胃关一节，能知关门不利为聚水之病源者，必非同时文字。《难经》此条，实不可信，故《全体新论》亦谓《难经》以膀胱上口，即为小肠下口，水液由是渗入者，非。寿颐按：近人之言三焦者，以唐容川之说最为盛行，大旨谓三焦即是油膜，其意即从经文“循下焦而渗入膀胱”等句悟入。盖容川既知西国生理学说膀胱上源，小便有输入之管，其来自肾。而自肾以上，水由何道？则彼之学者，亦未能明言其所以然，容川有见于畜类两肾，藏在板油之中，而板油则每与大、小肠外粘连之油膜，处处连贯，意想所能及者，两肾输溺之管，上流既无正轨，则水之所以聚者，苟非由油膜中渗注而来，更从何处可至两肾？而《内经》则既有“下焦者，别殖肠，注膀胱而渗入”之明文，又以“循下焦而渗入膀胱”，重言以申明之，则肾肠之间，止此无数油膜，彼此联属，指为渗水入肾，即在此间，又谁敢以为不确？是说也，较之金元以降，侈谈膀胱上口、下口，或有或无，争辩不休，尽属臆说者，固觉稍稍有据，似乎中西学理，且可因此沟通。是以近三十年之著书立说者，无不听命于容川笔下，随声附和，并为一谈，于是古之所谓“三焦”两字，至今日而认作油膜，几若铁案已成，悬之国门，不能增损一字。其实唐氏之说，乃从元人袁坤厚氏旧说，仿佛为之，仍是理想作用。但袁谓膈膜脂膏之内，五脏五腑之隙云云，统上中下三部而言，浑漠无垠，本非专指一处，所以读者尚以为无甚疑窦，乃唐则认定油膜即是三焦。须知膈上心肺之部，全无油膜缠绕，与膈下决然不同，胡可提出油膜一件，认作三焦代表？则仍是自弄聪明，指鹿为马之故智而已。何如以上中下三部分析言之，依《营卫生会篇》约略指定，按部就班，庶几各有实在之可征乎！