四十八难

四十八难

四十八难曰：人有三虚三实，何谓也？然：有脉之虚实，有病之虚实，有诊之虚实也。脉之虚实者，濡者为虚，紧牢者为实。病之虚实者，出者为虚，入者为实；言者为虚，不言者为实；缓者为虚，急者为实。诊之虚实者，濡者为虚，牢者为实；痒者为虚，痛者为实；外痛内快为外实内虚，内痛外快为内实外虚，故曰虚实也。

【汇注】

滑氏《本义》曰：濡者为虚，紧牢者为实，此脉之虚实也。出者为虚，是五脏自病，由内而之外，东垣之所谓内伤是也。入者为实，是五邪所伤，由外而之内，东垣之所谓外伤是也。言者为虚，以五脏自病，不由外邪，故惺惺而不妨于言也。不言者为实，以人之邪气内郁，故昏乱而不言也。缓者为虚，缓不急也，言内之出者，徐徐而迟，非一朝一夕之病也。急者为实，言外邪所中，风寒温热等病，死生在五六日之间也，此病之虚实也。诊，按也，候也。按其外而知之，非诊脉之诊也。濡者为虚，牢者为实，《脉经》无此二句，谢氏以为衍文。杨氏谓按之皮肉，柔濡者为虚，牢强者为实。然则有亦无害。夫按病者之处所，知痛者为实，则知不痛而痒者非实矣。又知外痛内快，为邪盛之在外；内痛外快，为邪盛之在内矣。大抵邪气盛则实，精气夺则虚，此诊之虚实也。徐氏《难经经释》曰：诊，候也。出，谓精气外耗，如汗吐泻之类，凡从内出者皆是。入，谓外气内结，如能食便闭，感受风寒之类，凡从外入者皆是。言，多言也，病气内乏，神气自清，故清醒能言也；不言，不能言也，邪气外攻，昏乱神志也。缓，病来迟也，正气夺而邪气微，则病渐深。急，病来骤也，正气未漓，而邪气盛，则病疾速也。血气少而肌肉不能充则痒，邪气聚而荣卫不得和则痛，若外实内虚，内实外虚，则须按而候之。凡虚者喜按，实者不可着手，故按之而痛处为实，快处为虚也。

【笺正】此言虚实之辨，当以此三例求之。其脉象之殊途，症状之易识者，犹属尽人能知，辨之不难。唯介乎疑似之间，或有似真而假，及虚实互见者，则脉证二者，不足以尽之，必须慎思明辨，尤不可忽。故于脉之虚实，病之虚实两者以外，更出诊之虚实一条。此“诊”字，即详审精密之意，许字《说文》曰：“诊，视也”。引申其义，即为细察明辨。故《三苍》则曰：“诊，候也。”《通俗文》则曰：诊，验也。医家本以望闻问切，谓之四诊，此四者，皆必审慎明察，固不仅辨脉一事，名之曰诊。《难经》此节“诊”字，本不属于诊脉说。周秦古书，字义极有条理，不比宋元以来，俗学者流，只知有按脉为诊脉之一解。所以先以脉言，继以病言，又以诊言，而所谓诊之虚实者，则曰痛曰痒、曰痛曰快，两两相形，皆其详审明辨之义。是为诊察之事实，与脉无涉。故上文既言脉濡为虚，紧牢为实，则诊之句下，必不当更言及脉，等于叠床架屋。《脉经》一卷平虚实章有此节，字句皆同，但“濡”作“耎”，是古之正字，又无紧字，则紧即是坚，本与牢字之义相等，故不复出。而诊之虚实句下，亦无耎者为虚，牢者为实两句，真是古本。此盖后之浅者读之，疑“诊”字专指诊脉讲，反嫌其不说脉象，认有夺佚，而妄以上文二句，掺杂此间，乃不知其断鹤续凫，绝不可通。简陋之尤，尤是可鄙。谢氏以为衍文甚是，而杨氏注文，强作解事，又以按之皮肉柔濡及牢强为说，虽似望文生义，殊属节外生枝，一盲群盲，同此一辙。何以伯仁既知诊非诊脉之诊，而又引杨说？且谓有亦无害，味道模棱，骑墙两可，亦非所以垂范后学也。“出入”之义，伯仁所解，未尝不是，但于“出入”二字，尚未分明。洄溪以汗吐泻为出，饮食及风寒六淫为入，颇觉精当。虚证能言，病为正气之不足，故神志自清；实证不能言，病为邪气之有余，故知觉昏聩，伯仁之说是矣。而洄溪所谓“病气内乏，邪气外攻”八字，反说得不甚可解。缓者病来以渐，虚证如水气之浸淫，本无乍病即剧之事；急者病来以暴，实证如风雨之骤至，每多变生俄顷之间。伯仁必以五六日之死期立说，亦非古人真义，而洄溪乃谓邪气微则病渐深，正未漓则病疾速，尤其费解。唯痒痛二义，则徐氏之解为确。