痉湿暍病脉证第二
论一首 脉证十二条 方十一首
太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。【原注】一作痉，余同。沈、柯、魏并作痉。是。《玉函》《千金翼》，“反”上有“而”字。
【徐】此条与下条，即《伤寒论》辨寒伤荣，风伤卫法也。取以为痉病刚柔之别，省文也。盖痉，即痉，强直之谓也。痉病必有背项强直等的证，故曰痉，即省文不言。但治痉病，刚柔之辨，最为吃紧。故特首拈无汗反恶寒为刚，有汗不恶寒为柔，以示辨证之要领耳。【程】痉病者，以太阳病发汗太多，荣血已亡，风寒易中，故筋脉劲急，作刚柔二痉也。寒邪内入于荣，郁于肌肤，则发热。凝其血脉，则无汗。无汗为表实，不应恶寒，今反恶寒者，以寒邪严厉，从卫入荣，卫亦因之而不阖，故反恶寒也，其痉故名曰刚。
案成无已曰：痉当作痉，传写之误也。痉，恶也，非强也。今考痉，恶也，见张揖《广雅》，而《说文》，痉，强急也。成说为是。《圣济总录》云：痉又谓之痉者，痉痉一类。古人特以强直名之。郭白云云：痉，是病名，痉是病证。杨氏《直指方》、李氏《永类钤方》遂立痉痉门，皆不考耳。《金鉴》云：“反恶寒”之“反”字，衍文也。玩痉病之条，自知当恶寒也。今考《甲乙经》引本条文，无反字，则知《金鉴》之说，有所据也。然钱氏《溯源集》云：发热无汗，本应恶寒，而曰反恶寒者，不当恶之词也，然而非也，以时头热面赤、目脉皆赤之见证，似乎热甚，而仍身热足寒，头项强急而恶寒，故曰反也。反者，甚之词。依此解，则反字不必删，而义自涌。庞安时作反不恶寒，亦不可从。
太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
【程】风伤于卫则发热，开其腠理则汗出，汗出当恶寒，今不恶寒者，以风为阳邪，木性曲直和软，虽汗出亦不恶寒，其痉故名曰柔。
案程刚柔之解误，徐则为柔软之义，痉病以强急得名，岂有柔软者乎？其说尤非。《金鉴》云：太阳病，发热无汗恶寒，为实邪。名曰刚痉者，强而有力也。发热汗出，不恶寒，为虚邪。名曰柔痉者，强而无力也，此注近是。然以有力、无力分刚柔者，未为得矣。盖刚柔乃阴阳之义，阴阳乃虚实之谓。表实故称以刚，表虚故称以柔。《神巧万全方》云：太阳病，发热不恶寒，无汗，为阳痉。发热不恶寒，汗出，为阴痉。又《活人书》云：刚痉属阳痉，柔痉属阴痉。《活人续集解惑论》云：合面而卧为阴痉，仰目者为阳痉，其义可见耳。
太阳病，发热脉沉而细者，名曰痉，为难治。《伤寒论》《玉函经》《脉经》并无“为难治”三字。
【徐】古人以强直为痉，外证与伤寒相似，但其脉沉细，而项背反张，强硬如发痫状为异耳。如前二条既以无汗、有汗，分刚柔为辨，此复以脉沉细为辨。
《溯源集》云：邪在太阳，若中风之脉，则当浮缓。伤寒之脉，则当浮紧。此则同是太阳发热之表证，而其脉与中风伤寒特异，反见沉细者，因邪不独在太阳之表也。则表里皆有风寒邪气，浸淫于皮肤筋骨，脏腑经络之间，非若中风伤寒之邪，先表后里，以次传变之可比。乃邪之甚，而病之至者，乃难治危恶之证也。所以《金匮》此条之下，有“为难治”三字。
太阳病，发汗太多，因致痉。
【鉴】太阳病，当发汗，若发汗太过，腠理大开，表气不固，邪气乘虚而入，因成痉者，乃内虚所召入也。宜以桂枝加附子汤主之，固表温经也。由此推之，凡病出汗过多，新产金疮破伤，出血过多，而变生此证者，皆其类也。
《溯源集》云：《生气通天论》云阳气者，精则养神，柔则养筋。阳气衰微，不能嘘养其筋骨，故筋脉劲急而成痉。所以《太阳篇》云：太阳病，医发汗，遂漏不止，四肢拘急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。痉之见症，虽又甚焉，亦理之相似者也。
《张氏医通》云：真武汤。
夫风病，下之则痉，复发汗必拘急。
【程】风伤于卫，若下之虚其阴血，风乘其虚而陷于荣血之中，血不荣筋，因作痉。四肢为诸阳之本，复发汗以虚其阳，必令四肢拘急。
《张氏医通》云：附子汤。
疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
【鉴】疮家初起，毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气被伤，虽有身痛表证，亦不可发汗。恐汗出血液愈竭，筋失所养，因而成痉。或邪风乘之，亦令痉也。【徐】产后多致痉，阴虚液脱之故，产后误汗下而致，或亦有之，故仲景不另出方，听人消息。
《张氏医通》云：芍药甘草附子汤。
《巢源·金疮中风痉候》云：夫金疮痉者，此由血脉虚竭，饮食未复，未满月日，荣卫伤穿，风气得入五脏，受寒则痉。其状口急背直，摇头马鸣，腰为反折，须臾大发，气息如绝，汗出如雨，不及时救者，皆死。凡金疮卒无汗者，中风也。边自出黄汁者，中水也。并欲作痉，急治之。又《腕折中风痉候》云：夫腕折伤皮肉作疮者，慎不可当风及自扇。若风入疮内，犯诸经络所致痉。痉病者，脊背强直，口噤不能言也。案此后世所谓破伤风也。其中水者，谓之破伤湿。见《三因方》。《巢源》又有《产后中风痉候》。附载于《妇人产后病》。
病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚，发其汗已，其脉如蛇。【原注】一云，其脉浛浛。《伤寒论》作目脉赤，独头面摇，无若发其汗以下二十五字。痉病也，作为痉也。《玉函》《脉经》，无若发其汗以下十七字。《脉经》作痉病发汗已，其脉浛浛如蛇。相得，程、徐作相搏。浛浛，赵本作沧沧。
【鉴】诸家以刚柔二痉列为首条，今以此为第一条者，盖刚柔之辨，俱从此条分出。痉病之最备者，宜冠诸首。
【程】身热头热，邪在太阳也。面赤目赤足阳明之正系目系，邪在阳明也。颈属阳明，项属太阳，邪在二经则颈项强急，恶寒也。阳明之脉挟口，故卒口噤。太阳之脉，循背上头，故头独摇，背反张也。此其人必汗下亡血之后，正气已虚，而邪气但胜于上，其足则寒，此痉病之证得见也。【鉴】李彣曰：手三阳之筋结入于颔颊，足阳明之筋，上挟于口，风寒乘虚，入其筋则挛，故牙关急而口噤。【尤】寒湿相得者，汗液之湿与外寒之气相得不解而表气以汗而益虚，寒气得湿而转增，则恶寒甚也。
【沈】其脉坚劲，动犹如蛇，乃譬挣纽奔迫之状。
《溯源集》云：上文有脉无证，此条有证无脉，合而观之，痉病之脉证备矣。身热者，风寒在表也。足寒者，阴邪在下也。颈项强急，背反张者，太阳经脉四行，自巅下项，夹背脊而行于两旁。寒邪在经，诸寒收引，其性劲急，邪发则筋脉抽掣，故颈项强急，背如角弓之反张，所谓筋所生病也。恶寒者，寒邪在表，则当恶寒。在下焦而阴气虚衰，亦所当恶也。时头热面赤目脉赤者，头为诸阳之会，阳邪独盛于上，所以足寒于下也。时者，时或热炎于上，而作止有时也。头面为诸阴之所聚，乃元首也，不宜动摇。因风火扇动于上，故独头面动摇，卒然口噤而不言也。
案《金鉴》云：“若发其汗”六句，与上文义不属，与后之“为欲解脉如故反伏弦者痉”句，文义相属，宜分于彼。然今考此六句，其意不明晰，疑是他篇错简，《伤寒论》亦无之，宜删。
暴腹胀大者，为欲解，脉如故反伏弦者，痉。沈本，“脉”上有“其”字。伏，《玉函》《脉经》作复。
【程】暴腹胀大为欲解，于理不顺。脉伏弦，即后条伏坚之意。【鉴】“暴腹胀大者”句，衍文也，当删之。
夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。【原注】一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家，其脉伏坚，直上下。案《脉经》云：十二字，旧本大书，与原文同，今依赵本为细注。《玉函》《脉经》作筑筑而弦。
【尤】紧如弦，即坚直之象。李氏曰：上下行者，自寸至尺，皆见紧直之脉也。【鉴】痉之为病，其状劲急强直，故其脉亦劲急强直。按之紧，劲急之象也。如弦，直行之象也。
案紧，不散也。弦，不缓也。“如”字，当读为“而”，《玉函》《脉经》可证。
痉病，有灸疮难治。
【徐】治痉，终以清表为主。有灸疮者，经穴洞达，火热内盛，阴气素亏，即后瓜蒌桂枝汤，葛根汤嫌不远热，大承气汤更虑伤阴，故曰难治。【尤】有灸疮者，脓血久溃，穴俞不闭。娄全善云：即破伤风之意。盖阴伤而不胜风热，阳伤而不任攻伐也。故曰难治。
《玉函经》：瓜蒌桂枝汤后，出一条云：脊强者，五痉之总名。其证卒口噤，背反张而瘛疭，诸药不已，可灸身柱、大椎、陶道。案依此则痉病不必禁灸也。
太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。《玉函》无“反”字。
【尤】太阳证备者，赵氏谓太阳之脉，自足上行，循背至头项，此其所过之部，而为之状者，皆是其证是也。几几，背强连颈之貌。沈本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几，汗出恶风者，脉必浮数，为邪风盛于表。此证身体强几几然，脉反沉迟者，为风淫于外，而津伤于内，故用桂枝则同。而一加葛根，以助其散，一加瓜蒌根，兼滋其内，则不同也。【沈】几几，此出柔痉之方也。虽不言有汗之柔痉，此用桂枝汤和营卫，而解太阳卫分之邪。瓜蒌能清胸膈之热，不出有汗风伤卫之大法，可以意会。【程】几几，俯仰不自如之貌。按《说文》，几字，无钩挑。有钩挑者，乃几案之几字也。几，乃鸟之短羽，象小鸟毛羽未盛之形，飞几几也。故凫字从几，盖形容其颈项强急之意。简案《明理论》：几，音殊。几，引颈之貌。几，短羽鸟也。短羽之鸟，不能飞腾，动则先伸引其头尔。项背强者，动亦如之，非若几案之几而偃屈也。程注本于此为是。《本事方》，为几几足之义。《三因方》，作兀兀。《证治准绳》引《诗·幽风》“赤鸟几几”为解，并不可从。
瓜蒌桂枝汤方
瓜蒌根二两，程、沈作三两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两，徐、沈有“炙”字 生姜三两，徐、沈有“切”字 大枣十二枚，徐、沈有“擘”字
葛根汤
上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发。
案《神农本经》云：瓜蒌根，治消渴身热，烦满大热。
《三因》：瓜蒌桂枝汤，治柔痉。身体强兀兀然，脉反沉迟，自汗。即本方。
又桂枝瓜蒌根汤，治伤风汗不解，郁于经络，随气涌泄，衄出清血，或清气道闭，流入胃管，吐出清血，遇寒泣之，色必瘀黑者，于本方加川芎等分。
太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。
【尤】无汗而小便反少者，风寒湿甚，与气相持，不得外达，亦并不下行也。不外达，不下行，势必逆而上冲，为胸满，为口噤不得语，驯至面赤头摇，项背强直，所不待言，故曰欲作刚痉。葛根汤，即桂枝汤，加麻黄、葛根，乃刚痉无汗者之正法也。
葛根汤方《三因》名葛根麻黄汤。
葛根四两 麻黄三两，去节 桂二两，去皮，《伤寒论》作桂枝，当补“枝”字 芍药二两，赵作三两，非 甘草二两，炙 生姜三两，《伤寒论》有“切”字 大枣十二枚，《伤寒论》有“擘”字
上七味，㕮咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法，将息及禁忌。一斗，赵作七升，非。
《柯氏来苏集》云：葛根味甘气凉，能起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引，故以为君。麻黄、生姜，能开玄府腠理之闭塞，祛风而去汗，故以为臣。寒热俱轻，故少佐桂芍，同甘枣以和里。此于麻桂二汤之间，衡其轻重，而为调和表里之剂也。葛根与桂枝，同为解肌和里之药，故有汗无汗，下利不下利，皆可用，与麻黄专于治表者不同。案《神农本经》曰：葛根气味甘辛平，治消渴身大热，起阴气。柯氏以为发表生津之品，全本于《本经》。而刚痉所主，亦在乎此，实卓见也。徐沈诸家，皆以为解阳明之邪者，非。
痉为病【原注】一本，“痉”字上有“刚”字，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必𬹼齿，可与大承气汤。《玉函》《脉经》作“刚痉”为病，“必”上有“其人”二字。徐、沈“𬹼”作“介”。
【程】胸满，即气上冲胸之互文。卧不着席，亦反张之互词也。庞安常曰：痉病卧不着席者，小儿腰背去席二指，大人手侧掌，为难治。邪在太阳则挛急，邪在阳明则口噤。《灵枢经》曰：热而痉者死。腰折瘛疭，噤𬹼也。出《热病篇》。𬹼，切齿也。噤之甚者则切。《灵枢·热病篇》：有啮齿，当是𬹼齿之类。痉病属表属虚，未可与承气下也，当详之。【鉴】此申痉病入里，以明其治也。痉病而更胸满，里气壅也。卧不着席，反张甚也。脚挛急，劲急甚也。必𬹼齿，牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋，筋急而甚之象。故以大承气汤，直攻其热，非攻阳明之实也。
柯氏《伤寒论翼》云：六气为病，皆能发热，然寒与热相因，暑与湿相从，独燥与湿相反。湿病多得之地气，燥病多得之内因，此病因之殊也。病机十九条，燥症独无，若诸痉项强，皆属于湿，愚窃疑之。今《本论》有痉湿之分，又曰太阳病，发汗太多，因致痉，则痉之属燥无疑也。夫痉以状命名，因血虚而筋急耳。六气为患，皆足以致痉，然不热则不燥，不燥则不成痉矣。又云，治风寒，不惜津液，所以发汗太多，因致痉者多矣。夫痉本有由来，一经妄治，即奇形毕现。项背强几几，是痉之征兆，故用葛根。身体强，是痉之已著，故用瓜蒌根。卧不着席，脚挛急，口噤齿𬹼，是痉之剧甚，故用大黄、芒硝，无非取多津液之品，以滋养阴血，不得与当汗、不汗者同例也。
大承气汤方
大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。火微，宋版《伤寒论》作微火。
《三因》：大承气汤，治刚痉云云，以阳明养宗筋。阳明者，胃也。风湿寒入于胃，则热甚，宗筋无以养故急。直利阳明，以治其能养也。
案《甲乙经》云：刚痉，太阳中风，感于寒湿者也。其脉往来进退，以沉迟细，异于伤寒热病。《巢源》《千金》并云，风邪伤于太阳经，复遇寒湿，则发痉也。于是成无己以降，皆宗其说，无复异论焉。特至张介宾则云，病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛也。柯氏因而以燥证断之，其说固确矣。故徐沈诸家，凡以寒湿注之者，皆不可凭也。
徐氏《兰台轨范》云：痉病乃伤寒坏证，小儿得之，犹有愈者，其余则百难疗一。其实者，或有因下而得生，虚者竟无治法。《金匮》诸方，见效绝少。
案《千金方》云：病发身软时醒者，谓之痫也。身强直，反张如弓，不时醒者，谓之痉也。此痫痉之辨也。所谓痫，即《圣惠方》以降，称惊风。急惊，即阳痫。慢惊，即阴痫。二证自判然矣。沈云：方中行《伤寒条辨》谓小儿角弓反张，手足抽搦，后世儿科，总名惊风误治，谓非惊风，亦为痉病。余详此乃少阴少阳，客热所至，为惊为癔，感冒热邪所致，实非惊风，并非痉，故详及之。沈此说极是，惜似不知惊风即是古之痫焉。
太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细【原注】一作缓者，此名湿痹【原注】《玉函》云：中湿。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
【尤】湿为六淫之一，故其感人，亦如风寒之先在太阳。但风寒伤于肌腠，而湿则流入关节。风脉浮，寒脉紧，而湿脉则沉而细。湿性濡滞，而气重着，故亦名痹。痹者，闭也。其人平日土德不及，而湿动于中，由是气化不速，而湿侵于外。外内合邪，为关节疼痛，为小便不利，大便反快。治之者，必先逐内湿，而后可以除外湿，故曰当利其小便。东垣亦云：治湿不利小便，非其治也。然此为脉沉而小便不利者设耳，若风寒在表，与湿相搏，脉浮恶风，身重疼痛者，则必以麻黄、白术、薏苡、杏仁、桂枝、附子等，发其汗为宜矣。
《溯源集》云：夫湿者，六气之一也。然一气之中，犹有别焉。雾露之气，为升于地之轻清而上腾者，故为湿中之清，伤人皆中于上。雨雪泥水之湿，为着于地之重浊而在下者，为湿中之浊，伤人皆中于下。《经》云：清邪中上，浊邪中下，所以《金匮要略》云：湿伤于下，雾伤于上，雾伤皮腠，湿流关节也。亦称太阳病者，以风寒暑湿之邪，皆由卫气不密，其气得从皮毛而入，以营卫皆属太阳故也。关节，筋骨肢节之间也，以雨露水湿之气，因卫阳不能外固，由太阳而流入于关节筋骨之间，致肢节疼痛，而烦扰不宁。其脉沉而细者，寒湿流于皮肉筋脉之间，血凝气滞，营卫不快于流行也。寒湿内淫，则三焦不能施化，气化不得流行，其人小便不利，是以水谷不能泌别。湿气流溢于大肠，故大便不得燥结，而反快也。若此者，不必以燥湿为治。其湿气淫溢，非燥湿之所能胜。故但当利其小便，小便利，则水谷分而湿淫去矣。此条盖论雨雪、泥水、地气之湿，乃湿中之浊者，故曰但当利其小便。若雾露之清邪，即当以微似汗解之矣。然利小便句，当察其脉证机宜，未可泛然以淡渗为治也。脉既沉细，关节已疼，而小便不利，则阴寒可知，自当以寒湿为治。责之下焦无火，膀胱之气化不行，则五苓散及甘草附子汤之类，当意在言表。
《活人书》云：若小便不利，大便反快，当利其小便，宜甘草附子汤、五苓散。《至真要论》云：治湿之法，不利小便，非其治也。
《医说》引《信效方》云：春夏之交，人病如伤寒，其人汗自出，肢体重痛，转仄难，小便不利，此名风湿，非伤寒也。阴雨之后卑湿，或引饮过多，多有此证。但多服五苓散，小便通利，湿去则愈，切忌转泻发汗，小误必不可救。初虞世云：医者不识，作伤风治之，发汗下之必死。案此盖与本条之证同，附以备考。
湿家之为病，一身尽疼，【原注】一云疼烦，发热，身色如熏黄也。《玉函》作“一身疼烦”。
【程】脾主身之肌肉，湿为寒邪，郁于肌中不得散，则一身尽疼发热也。阳明瘀热，则黄色鲜明如橘子。太阴寒湿，则黄色黚暗如烟熏。
成无己云：身黄如橘子色者，阳明瘀热也。此身色如似熏黄，即非阳明瘀热。身黄发热者，栀子柏皮汤主之。为表里有热，则身不疼痛，此一身尽痛，非伤寒客热也，知湿邪在经而使之脾恶湿，湿伤则脾病而色见，是以身发黄者，为其黄如烟熏，非正黄色也。张卿子云：湿热，即栀子柏皮汤证也，此白术附子汤症。《溯源集》云：湿邪充塞，浸灌于表里肌肉肢节之间，所以一身尽疼，而身色如熏黄也。熏黄者，如烟熏之状，黄中带黑，而不明润也。盖黄家有阴阳之别，阳黄则明润，阴黄则黑暗，而无光泽。身如橘子色者，湿热停蓄所致，属阳黄。此一身尽疼，已属寒湿之邪，流于关节，而身色如似熏黄，即阴黄之属也。当于寒湿中求之。
湿家其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利，【原注】一云“利”，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有汗，渴欲得饮，而不能饮，则口燥烦也。“不利”，《玉函》作“利”。《脉经》无“烦”字，似是。庞氏《总病论》“烦”作“故”。《神巧万全方》“胎”作“苔”，“胸上”作“胸中”。
【程】湿为阴邪，阴邪客于阴，则阳上越，而不利于腠理肌肉，故但头汗出。背为阳，寒湿胜则阳虚，故背强，欲得被覆向火也。若当表邪未解之时，误以阳明内湿之热，上越之头汗，而早下之，则虚其胃，湿干于胃则哕，寒客于上则胸满，亡其津液，则小便不利。以寒湿在上，故舌上如胎而实非胎也。丹田有热者，以下后里虚，上焦阳气因虚而陷于下焦，为丹田有热。表中寒气，乘虚而客于胸上，为胸上有寒。唯其丹田有热，则渴欲饮水。胸上有寒，不能散水，虽得水而不能饮，故口燥烦也。
【魏】口但燥，而心发烦。
《溯源集》云：舌上如胎者，若热邪入胃，则舌上或黄或黑，或芒刺，或干硬，或燥裂，皆胎也。此云如胎，乃湿滑而色白，似胎非胎也。此因寒湿之邪，陷入于里，而在胸膈、命门之真阳不得上升，而在下焦，上下不通，故曰丹田有热，胸中有寒。下焦之真火，既不得上达，即所谓清阳不升，是下焦无蒸腾之用，气液不得上腾而为涕唾，故渴。又以寒湿在胸，道路阻绝，故虽欲得水，而不能饮，则口燥而烦渴也。仲景虽不立治法，然以理推之，下文之桂枝附子汤、甘草附子汤，即其治也。前人拟小陷胸汤，恐非其治。即五苓散、理中汤虽近于理，犹未尽善。案以上三方，见张卿子注。何也？以但能温中而不能解外，故必以用桂枝者为妥也。
案胸上有寒，丹田有热，诸注欠详。第程钱二氏，义似稍通，然尤未清晰。因考此寒热互误。黄连汤条云：胸中有热，胃中有邪气。邪气，即寒也。方中用干姜桂枝，其义可见耳。他诸泻心汤、乌梅丸之类，悉为上热下冷设。《巢源》有《冷热不调之候》云：阳并于上则上热，阴并于下则下冷。此无上冷下热之证，其故何也？盖火性炎上，水性就下，病冷热不调，则热必浮于上，寒必浮于下，是所以无下热上冷之候也。凡误下之证，下焦之阳骤虚，气必上逆，则上焦之阳反因下而成实。以火气不下行，故为上热下冷之证，此条证亦然。舌上如胎而口燥者，上热之征。渴欲得饮，而不能饮者，下冷之验。与厥阴病，心中疼热，饥而不能食，虽有饮食之别，其理则一也。故如此证，亦必非寒热错杂之剂，则难奏效，学者宜致思焉。
湿家下之，额上汗出，微喘，小便利【原注】一云不利者死。若下利不止者亦死。
【尤】湿病在表者宜汗，在里者宜利小便。苟非湿热蕴积成实，未可遽用下法。额汗出，微喘，阳已离而上行。小便利，下利不止，阴复决而下走，阴阳离决，故死。一作小便不利者死，谓阳上游，而阴不下济也。亦通。【鉴】李玮西云：湿家当利小便。以湿气内瘀，小便原自不利，宜用药利之。此下后里虚，小便自利，液脱而死，不可一例概也。
风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。《伤寒论》《玉函》《脉经》冒“问曰”二字，盖作“答曰”二字。《玉函》“雨”下有“溜”字，“湿气在”作“湿气仍在”，《脉经》作“湿气续在”。《玉函》《脉经》“医”作“师”，成本作“似欲汗出”。
【徐】此言风湿当汗解，而不可过也。谓风湿相搏疼痛，原当汗解，值天阴雨，则湿更甚，可汗无疑，而不愈何故？盖风性急，可骤驱。湿性滞，当渐解。汗大出则骤风去，而湿不去，故不愈。若发之微，则出之缓，缓则风湿俱去矣。然则湿在人身，黏滞难去，骤汗且不可，而况骤下乎。故前章曰：下之死。此但云不愈，见用法不当，而非误下此也。【程】兹条为治湿汗之严律。
王宇泰云：风湿宜汗，桂枝加白术黄芪防己汤。张卿子云：风湿相搏，法当汗出而解，如麻黄加术汤，使微微蒸发，表里气和，风湿俱去。
湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
【原注】《脉经》云：“病人喘”，而无“湿家病”以下至“而喘”十三字。案十三字，当作十一字。《伤寒论》作“湿家病，身上疼痛。”
【沈】此湿淫于上，与湿从下受不同也。湿邪感于太阳，与肺气相合，气郁于表，故身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦也。邪居于表，故脉大。自能饮食者，腹中和而无病，当责病在头中寒湿。寒湿者，以湿属阴故也。盖鼻为肺窍，肺气受湿，则鼻塞，故当纳药鼻中，搐去黄水，俾肺气通调，大气一转，肌腠开而湿解矣。【魏】瓜蒂散方：瓜蒂，上一味，为末吹鼻中。
《溯源集》云：病浅不必深求，毋庸制剂，但当以辛香开发之药，纳之鼻中，以宣泄头中之寒湿则愈。朱奉议及王氏《准绳》俱用瓜蒂散。
湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。
【鉴】赵良曰：湿与寒合，令人身疼。大法表实成热，则可发汗。无热是阳气尚微，汗之恐虚其表。是证虽不云热，而烦以生，烦由热也，所以服药，不敢大发其汗。且湿亦非暴汗可散，用麻黄汤治寒，加术去湿，使其微汗耳。不可火攻，火攻则增其热，必有他变，所以戒人慎之。喻昌曰：麻黄加术，则虽发汗，不至多汗，而术得麻黄，并可以行表里之湿。【程】若以火攻之，则湿热相搏，血气流溢，迫而为衄，郁而为黄，非其治法。
麻黄加术汤方
麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙。案据麻黄汤，本方当一两 杏仁七十个，去皮尖 白术四两。案术分苍白，始出于《名医别录》，此“白”字后人所加，宜删
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
《三因》麻黄白术汤，治寒湿身体烦疼，无汗恶寒发热者。即本方。
《千金翼》：治多睡，欲合眼，则先服以止睡方。
麻黄去节 白术各五两 甘草一两，炙
上三味，以日中时，南向捣筛为散，食后以汤服方寸匕，日三服。
病者一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。《玉函》《脉经》作“日晡即剧”，非。
【鉴】病者，谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛。然湿家痛，则重着不能转侧。风湿痛，则轻掣不可屈伸。此痛之有别者也。湿家发热，早暮不分微甚，风湿之热，日晡所必剧。盖以湿无来去，而风有休作，故名风湿。原其由来，或为汗出当风，或为久伤取冷，相合而致。则麻黄杏仁薏苡甘草汤，发散风湿，可与也，明矣。【尤】痉病非风不成，湿痹无寒不作，故以麻黄散寒，薏苡除湿，杏仁利气，助通泄之用，甘草补中，予胜湿之权也。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方
麻黄去节，半两，汤泡。案《外台》作四两，无“汤泡”二字，是 甘草一两，炙。案《外台》作二两，是 薏苡仁半两。案《外台》作半升，是 杏仁十个，去皮尖。案《外台》作二两，无“炒”字，徐、沈亦删炒，是
上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，
有微汗避风。
案此方剂小，而煎法与诸方异，盖后人所改定。《外台·脚气门》所载却是原方分两注于各药下，云：湿家始得病时，可与薏苡麻黄汤，引《古今录验》。方后云：上四味㕮咀，以水五升，煮取二升，分再服，汗出即愈。湿家烦疼，可以甘草麻黄汤发汗，不瘥更合。饮家加白术四两，名白术麻黄汤，是也。薏苡，《本经》云：治风湿痹。《别录》云：除筋骨中邪气。本方证，比之于麻黄加术汤证，湿邪滞着较深，故用此等品。
风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
【鉴】脉浮，风也。身重，湿也。寒湿则脉沉，风湿则脉浮，若浮而汗不出恶风者，为实邪，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之。浮而汗出恶风者，为虚邪，故以防己、白术以去湿，黄芪、甘草以固表，生姜、大枣以和营卫也。赵良曰：身重，乃风湿在皮毛之表，故不作疼。虚其卫气，而湿着为身重，故以黄芪实卫，甘草佐之，防己去湿，白术佐之。然则风湿二邪，无散风之药，何耶？盖汗多，知其风已不留，以表虚而风出入乎其间，因之恶风尔。惟实其卫，正气壮则风自退，此不治而治者也。
【尤】风湿在表，法当从汗而解，乃汗不得发，而自出，表尚未解，而已虚，汗解之法，不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。然非芪术甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉。
防己黄芪汤方
防己一两。案《千金》《外台》作四两，是 甘草半两，炒。案《水气病篇》，“炒”作“炙”。《外台》作一两，是 白术七钱半。案《千金》作三两，是 黄芪一两一分，去芦。案《千金》《外台》作五两，是
上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者，加麻黄半两。胃中不和者，加芍药三分。气上冲者，加枝三分。下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗差。“冰”，赵本作“水”。“绕腰下”，赵、徐、沈、《金鉴》作“绕腰以下”。
案此方分两煎法，亦系于后人改定。《千金》却是原方，作生姜三两，大枣十二枚。云：上六味㕮咀，以水六升，煎取三升，分三服。服了坐被中，欲解如虫行皮，卧取汗。《千金》无方名，《脉经》作防己汤，《活人书》名汉防己汤。
《溯源集》云：脉浮，汗出恶风，似乎风邪在表，应用桂枝。而仲景又侦知其卫气已虚，皮肤不密，毛孔不闭，所以汗出恶风，乃湿家之表虚者，故用防己利水，以黄芪固表，白术、甘草，燥湿补中而已。皆因其表气已虚，卫阳不固，并微似汗之桂枝，亦不轻用矣。非用意渊深，而能制方若是耶。
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉虚浮而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。“渴”下，《千金翼》有“下已”二字，《外台》有“下之”二字。太阴篇“若下”有“其人”二字，“坚”作“硬”。宋板注：一云脐下，心下硬。《脉经》作去桂加术附子汤，是。
【鉴】谓此风湿之病，虽得之伤寒八九日，而不呕不渴，是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，表虚风也。涩者，湿也。身体烦疼，风也。不能转侧，湿也。乃风湿相搏之身体疼痛，非伤寒骨节疼痛也。与桂枝附子汤，温散其风湿，从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。如其人有是证，虽大便硬，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之硬，乃风燥湿去之硬，故仍以桂枝附子汤。去桂枝者，以大便坚，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也。加白术者，以身重着，湿在肌分，用以佐附子，逐水气于皮中也。
【尤】脉浮而虚涩，知风湿外持，而卫阳不正，故以桂枝汤，去芍药之酸收，加附子之辛温，以振阳气，而敌阴邪。若大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹冷，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳矣。故于前方，去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，亦因势利导之法也。
案去桂加白术之义，未得其详。沈云：若中虚邪陷，逼迫津液，偏渗前阴，不润肠间，则大便坚，小便自利。所以去走表之桂枝，加白术，安中而生营血津液，滋润肠间之燥耳。白术润燥，恐误。
《溯源集》云：湿在里，则小便不利，大便反快。大便硬，则湿不在里。小便利，则湿气已去，不须汗泄，故去桂枝。想风湿之后，寒湿之余气未尽，身体尚疼，转侧未便，故仍用去桂枝之白术附子汤也。
桂枝附子汤方
桂枝四两，去皮 生姜三两，切 附子三枚，炮，去皮破八片 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
《溯源集》云：风邪非桂枝不能汗解，寒邪非附子不足以温经，非生姜亦不能宣发。甘草、大枣缓姜附之性，助桂枝而行津液也。此方乃太阳上篇误下之后，脉促胸满，微恶寒之桂枝去芍药汤，而加附子，非汗后遂漏不止之桂枝加附子汤也。桂枝附子汤，乃去芍药者，故另立一名，而无加字。桂枝加附子汤，乃不去芍药者，即于桂枝全汤中加入，故多一加字。观仲景立法处方，无不各有深意。
《三因》术附汤，治冒雨湿着于肌肤，与胃气相并，或腠开汗出，因浴得之。即于本方，加白术、茯苓。
白术附子汤方
白术二两 附子一枚半，炮，去皮 甘草一两炙 生姜一两半，切 大枣六枚
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服。三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。太阳下篇：白术四两，附子三枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，擘。《外台》同。魏云如冒，《法律》改为如蜎，不敢从。
《溯源集》云：即术附汤也。因承上文桂枝附子汤加减，故云去桂枝加白术故也。古方术上无白字，故称术附汤。成本《伤寒论》误附桂枝加附子汤后。方中用附子二枚。古之附子，乃山野所生，或小于今之种莳者，亦未可为定法，恐是后人传写之误。以愚意度之，当以应用之分两为度。桂枝四两，即宋之一两八分。元则较重于宋，今更重矣。生姜三两，即宋之八钱。栀子若用一枚，约重一两二三钱，炮过可得干者三钱半。若分三次服，可不为过。前人有古方不可治今病之说，皆不知古今斤两不同故。
《三因》：生附白术汤治中风湿，昏闷恍惚，胀满身重，手足缓纵，漐漐自汗，失音不语，便利不禁。于本方，干姜代生姜，去大枣。
曾氏《活幼口议》云：术附汤，治小儿脏腑虚寒，泄泻洞利，手足厥冷。即本方，干姜代生姜，去大枣。
风湿相搏，骨筋疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。疼烦，成本《伤寒论》作烦疼。
【沈】此阳虚邪盛之证也。风湿伤于营卫，流于关节经络之间，邪正相搏，骨节疼烦掣痛，阴血凝滞，阳虚不能轻断，故不得屈伸，近之则剧痛也。卫阳虚而汗出，里气不足，则短气而小便不利。表阳虚而恶风不欲去衣，阳伤气滞，故身微肿。然表里阴阳，正虚邪实，故用甘术附子，助阳健脾除湿，而防汗脱。桂枝宣行营卫，兼去其风，乃补中有发，不驱邪而风湿自除。盖风湿证，须识无热自汗，便是阳气大虚，当先固阳为主。
喻氏《尚论篇》云：此条复互上条之意，而辨其症之较重者。痛不可近，汗出短气，恶风不欲去衣，小便不利，或身微肿，正相搏之最剧处。方氏《条辨》云：或未定之词。身微肿，湿外薄也。不外薄则不肿，故曰或也。
甘草附子汤方
甘草二两，炙 附子二钱，去衣 白术二两 桂枝四两，去皮
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。妙，宋板《伤寒论》作始，徐、沈作佳。
徐氏《方论》云：此与桂枝附子汤证，同是风湿相搏，然后彼以病浅寒多，故肢体为风湿所困，而患止躯壳之中。此则风湿两胜，挟身中之阳气，而奔逸为灾，故骨节间，风入增劲，不能屈伸，大伤其卫，而汗出短气恶风。水亦乘风作势，而身微肿，其病势方欲扰乱于肌表，与静而困者不侔矣。此方附子除湿温经，桂枝祛风和营，术去湿实卫，甘草辅诸药，而成敛散之功。
《溯源集》云：虽名之曰甘草附子汤，实用桂枝去芍药汤，以汗解风邪，增入附子、白术，以驱寒燥湿也。
《千金·脚气门》：四物附子汤即是。方后云：体肿者，加防己四两，悸气小便不利，加茯苓三两，既有附子，今加生姜三两。《三因方》名之六物附子汤。《外台》载《古今录验》附子汤，即本方。
《三因》桂枝附子汤 主疗同本条。即本方。
太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口前开板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。《伤寒论》作口开，前板齿燥。诸家注本亦同，宜改。《伤寒论》“恶寒甚”上无“其”字。《玉函》《脉经》作发热益甚。《脉经》“淋”上有“复”字。
【程】《内经》曰：先夏至为病温，后夏至为病暑。又曰热病者，皆伤寒之类也。以其太阳受病，与伤寒相似，亦令发热恶寒，身重而疼痛也。《内经》曰：寒伤形，热伤气，气伤则气消，而脉虚弱，所以弦细芤迟也。小便已毛耸者，阳气内陷，不能卫外，手足亦逆冷也。劳动则扰乎阳，故小劳身即热也。《内经》曰：因于暑汗，烦则喘渴，故热盛则口开，口开则前板齿燥也。发汗虚其阳，则恶寒甚。温针动火邪，则发热甚。下之亡津液，则淋甚也。案此注本于成氏。
《溯源集》云：太阳中暍，而发热恶寒，不云汗出，而又不渴，是以知其非阳邪独盛之暍也。脉弦则阴邪劲急，细则元气已虚，芤则脉空，迟则为寒。小便已洒洒然毛耸者，小便虽通，其茎中艰涩可知。卫阳已虚，恶寒之状可见，乃下焦无火，气化不快于流行也。四肢为诸阳之本，手足逆冷者，是阳虚而气不达于四肢也。凡此皆阴寒无火之脉证也。小有劳身即热者，起居动静之间，小有劳动即扰动其阳气，而虚邪伏暑，即因之而发热也。口开前板齿燥者，脉虽弦细芤迟，症虽手足逆冷，以小劳而鼓动其阳邪，身热而枯燥其津液，虽不渴，而板齿燥矣。若发其汗，则卫阳愈虚，阳虚则生外寒，故恶寒甚。若加温针，则火力内攻，必反助其暑热之阳邪，故发热甚。邪不在里，而数下之，适足以败坏真阳，使下焦愈冷，气化不行，小便艰涩而淋甚也。
喻氏《医门法律》云：夏月人身之阳，以汗而外泄，人身之阴以热而内耗，阴阳两俱不足，仲景于中暍，禁汗下温针。汗则伤其阳，下则伤其阴，温针则引火热内攻，故禁之也。而其用药，但取甘寒生津保肺，固阳益阴为治，此等关系最钜。《伤寒选录》云：徐氏曰，此条无治法，东垣以清暑益气汤主之，所谓发千古之秘也。案《医垒元戎》：黄芪汤，治中喝，脉弦细芤迟，人参、白术、黄芪、甘草、茯苓、芍药、生姜各等分，正为此条证设。东垣方有黄柏，专治长夏湿热之证，与本条之证自别。
太阳中热者，喝是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。《伤寒论》“渴”下有“也”字，无“白虎加人参汤主之”八字，以此条揭中喝之首。沈本、《金鉴》亦举之首条。《玉函》《脉经》无“加人参”。
【沈】此言正暑疾也。邪之伤人，无有不从皮毛而入，故曰太阳中热。【鉴】汗出恶寒，身热而渴，颇似太阳温热之病，但温热无恶寒，以热从里生，故虽汗出而不恶寒也。中喝，暑邪由表而入，故汗出恶寒也。究之于渴，温热之渴，初病不过欲饮，中喝之渴，初病即大引饮也。用白虎加人参汤主之者，盖以益气为主，清暑热次之也。李彣曰：热伤气，气泄则汗出，气虚则恶寒，热蒸肌腠则身热，热伤液津则作渴。此恶寒身热，与伤寒相类，然所异者，伤寒初起，无汗不渴，中喝初起，即汗出而渴也。
《溯源集》云：喝者，盛夏暑热中之邪气也。此条先言本证之情形如此，而以“中热”二字，通解喝字之义，即《内经·热论》所谓病暑也。王肯堂云：中喝、中暑、中热名虽不同，实一病也。谓之喝者，暑热当令之时，其气因暑为邪耳，非即夏月暑热当令之正气也。即《热论》所谓：后夏至日者，为病暑是也。喝乃暑热之邪，其气本热，不待入里，故中人即渴也。喝为夏至已后之病，阳极阴生之后，阴气已长，当暑汗大出之时，腠理开张，卫阳空疏，表气已虚，不能胜受外气，故汗出恶寒也。是热邪乘腠理之虚，而为喝证也。故以白虎加人参汤主之，即用石膏，以治时令暑热之邪，又加人参，以补汗出之表虚，添津液而治燥渴也。案钱氏辨洁古、东垣中暑中热之误，甚详，然非本条之所干，且文词繁冗，故不载此。
案《淮南·人间训》①[注：即《淮南子·人间训》]云：夫病温而强之食，病喝而饮之寒，此众人之所以为养也。可见古温喝对言也。而《说文》：喝，伤暑也。《玉篇》：中热也。以此推之，中喝之中字似赘，然而先贤立命，必有令人不可思议者，宜置而不论焉。
白虎加人参汤方
知母六两 石膏一斤，碎。《太阳上篇》有“绵裹”二字，诸本同 甘草二两。《太阳上篇》有“炙”字，诸本同 粳米六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓温服一升，日三服。
【程】白虎，西方神名也。其令为秋，其政清肃，凉风至白露降，则溽暑潜消，以此汤有彻暑热之功，行清肃之政，故以白虎名之。表有热者，散以石膏之辛寒；里有热者，降以知母之甘苦；热则气伤，人参用以生津而益气；石膏过于凉，甘草、粳米之甘，用以和胃补中，共除中热，而解表里。
案《直指方》：竹叶石膏汤，治伏暑内外热炽，烦躁大渴，正是与本条用白虎之证同。
一物瓜蒂汤
太阳中喝，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。《伤寒论》《玉函》《脉经》无“一物瓜蒂汤主之”七字。
【程】脉虚身热，得之伤暑，此证先中于热，再伤冷水，水气留于腠理皮肤之中，则身热疼重也。与瓜蒂汤，以散水气。
【鉴】李彣曰：中喝邪在表，故身热；伤冷水，故身疼重；暑伤气，气虚故脉微弱也。
《溯源集》云：喝症三条，有本证、变证之不同，此条言其变证，身热太阳之证也。不言汗出恶寒者，邪气较轻于前也。疼重者，身体重而疼痛也。伤寒则有身疼腰痛，骨节疼痛之证，而湿家亦有筋骨烦疼，一身尽疼，关节疼痛之证。此以中暑之阳邪，而亦有此寒湿之证，是或饮冷水，或以冷水盥濯，水寒留着，渗入皮中所致也。中暑之脉本虚，又以水寒所伤，故尤见微弱也。论中不立治法，而《金匮要略》有“一物瓜蒂汤主之”。王肯堂云：瓜蒂一物散，或曰五苓散。愚窃以理推之，若暑邪盛，而表证甚者，当以瓜蒂之苦寒，上涌下泄，使水去而表邪亦去，以因吐得汗，有发散之义故也。若身热微而表证少，但脉微弱，而疼重，水行皮中者，则水寒较胜，自当用五苓散，使从水道气化而出可也。
一物瓜蒂汤方
瓜蒂二七枚，赵本七作十
上剉，以水一升，煎取五合，去滓顿服。
【程】《本草》云：瓜蒂味苦寒，主大水，身面四肢浮肿，用之以散皮肤水气，苦寒又可胜热也。
案此方与证不对，恐是错出。《伤寒论》《玉函》《脉经》并不载，可以为左证矣。