阳明篇
一、什么叫做阳明病
病至阳明阶段，病邪有向里发展的趋势，机体的反应表现着异常的亢奋，形成了热性病的极峰期。这个时候，病人的表症已罢，而里热却非常炽盛。病人出现了身体壮热、自汗出、不怕冷、反怕热、脉象洪大有力等的症状。这些症状，也就是阳明病的主症主脉。
阳明病有经证和府证的分别。经证有大热、大渴、脉洪大、自汗出、口渴、心烦等症状；府证有腹痛、便闭、潮热、手足濈然汗出等症状。它们的主要鉴别：经证系属胃肠弥漫无形的热邪；府证则是肠中有形的燥屎内结。所以在治疗上，假如还未见到痞、满、燥、实的见症，表示邪犹在经，那么清解里热，就是对症的疗法；如果已见痞、满、燥、实，甚至狂躁谵语的，证明邪已入府，入府的则又当以泻下为主了。
疾病传入阳明，在这个时期，邪热虽然亢盛，但是机体的阳气充足，抗病力亦表现得特别旺盛。我们只要辨证精确，处理得当，就能很快地协助机体，战胜病邪，这实在是热性病的一个良好的转归。张仲景说：“万物所归，无所复传。”就很明确的说明了这一个问题。
二、阳明病的成因
阳明病以胃家实作为提纲。所谓胃家实，系统括经、府二证而言，应该作为阳明受邪的意思来解释，不应该单纯地认为它是一种燥屎内结的证候。它的成因，主要有以下几个方面：
（一）从太阳经传来
由于太阳病治疗的不当。或发汗太过；或利小便；或误用攻下，损伤了津液，以致胃中干燥，大便秘结，叫做脾约。或因发汗的不彻底，表邪未解，津液已伤，邪从热化，因而发展成为阳明病，这就叫做太阳阳明。
（二）从少阳经传来
邪在少阳，应该使用和解的方法，却错误地运用了发汗和利小便的治法，耗伤了津液，以致大便涩而难出，这就是少阳阳明证。
（三）阳明本经自病
邪热与宿垢，互结在胃肠，大便不通，腹部胀满或疼痛的，这就是正阳阳明。
（四）从三阴经传来
三阴经病，当正气逐渐恢复的时候，战胜病邪，也会阴证转阳，传入阳明。
综上所述，任何一经的病邪，都有传入阳明的可能。这对疾病的预后来说，应该是个很好的机转，因为在那个时候，病人的阳气充足，抗病机能大为提高，所以只要处理得当，定能协助机体很快的战胜病邪，从而获得向愈的机会。
三、阳明病的治疗原则
阳明病既有经证和府证两个类型，因此在治疗上，也就针对着这两方面，立下了清热和泻下两个大法。一般的来说：阳明经证，宜用白虎一类的方剂，清解里热为主；阳明府证，宜用承气一类的方剂，泻下实邪为主，这是治疗阳明病的基本法则。
由于阳明病是一个邪热亢盛的证候，所以在治疗上，就必须注意，不可妄用发汗或利小便的方法，再去耗伤病人的津液，应该以存阴制阳，保存津液，作为原则。但也不等于说是机械不变的，例如：在阳明病初起的时候，假如还有怕冷的症状，这是表邪未清的现象，所以仍可酌用汗法，先解表邪，然后再清里热；还有水热互结在下焦，而汗出不多的，也可以应用猪苓汤来清热利水。
总的来说：凡阳明病在经未离太阳的宜用汗法；既离太阳的宜用清法；在胃有燥屎内结的，则宜审察它的轻重缓急，恰如其分地来使用下法；假如在经府之间，汗、清、下三法，都不太适宜的时候，那就可以考虑到使用吐法。总之应该根据辨证论治的精神，根据不同的病情，机变灵活地作出相应的处理。也就是说，既要掌握一般的常规，同时又要掌握一切的变法，才能应付错综复杂的疾病变化
四、阳明病的治法
（一）阳明病的清法
阳明清法是阳明经证的正治法则，也就是用寒性药物来挫折高热疾患的一种治疗方法。因为阳明经证是个阳邪亢盛的高热疾患，邪热过于壮盛，势必伤气耗津，那时使用白虎一类的方剂来清解里热，实为最合理想的治疗措施。
1、清热法：伤寒病人，病至阳明阶段，表邪已经化热入里，有着不怕冷、反怕热、口渴要饮水、心烦、身大热、自汗出、脉象浮滑或洪大的症状，这是表里俱热的证候，可以用白虎汤来治疗。
白虎汤方
知母六两 石膏碎一斤 甘草炙二两 粳米六合
上药四味，用水一斗，煮米熟，汤成去渣，一日服三次，每次温服一升。
本方用石膏清热；知母滋燥止渴；甘草、粳米和胃补中。全方有清热止渴的功能，是阳明清法的主要方剂。
2、清热生津法：身热汗出、大渴引饮、脉象洪大、不怕冷、反怕热，这是白虎汤的正证。可是有的伤寒病人，由于汗出过多，他的体表反而没有什么大热，甚至还有轻微的怕冷现象，但是从他的口干舌燥，心烦口渴等见证来看，说明它还是个里热炽盛、耗伤津液的证候，较之白虎汤证已经更深入了一步，在这样的情况之下，就应该使用白虎加人参汤清热、生津、止渴来治疗（方见太阳篇）。
3、清法的辨证：邪热传入阳明，假如表证已解，就不宜再用发汗；同时里热炽盛，更忌温针助长热势；肠中没有燥屎，也不宜早用攻下；正确的治法，当以清热最为合适。如果误用发汗，那么津液更伤，就会酿成阳明燥实证，因而发生心中烦乱，神昏谵语等病变；如果误用了温针，那末更加助长了阳邪，就会发生心悸恐惧，烦躁不眠等病变；如果看到本证的腹满、汗出、恶热，认为已有燥屎内结，过早地使用了泻下，无形的热邪，不仅不能一下而尽，反而损伤了胃阳，以致邪热滞留在胸膈部，就会发生舌苔微黄，心里极度不安等病变。所以在清法的辨证中，特别应该在恶寒不恶寒；有汗或无汗；小便的利不利上，来作出详细的鉴别，否则就有误治的危险。
此外还有热盛伤津及水热互结二种证候，因为都有发热、口渴想喝水的症状，在临床上往往相互混淆，所以必须分辨清楚。例如病人见有口干舌燥，渴欲饮水，同时还有心烦自汗，小便通利等症状，这是热盛伤津的缘故，在这样的情况之下，可用白虎加人参汤清热、生津、止渴为主；假如病人脉现浮象，身热口渴，并且还有小便不利，而又没有什么大汗的，表示这是水热互结在下焦，水气不行所致，那就应该使用猪苓汤清热利水为主了。
猪苓汤方
猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎各一两
上药五味，用水四升，先煎四味，取二升，去渣，烊入阿胶，一日服三次，每次温服七合。
本方是个清热、滋燥、利水剂，适用于阳明证发热、渴欲饮水、小便不利的水热互结证。方中用猪苓、茯苓、泽泻消水利尿；阿胶、滑石滋燥泄热，配伍非常精妙。
（二）阳明病的下法
1、下法的运用：下法，是伤寒治疗八法之一，对于大便秘结，内有积滞阻塞的病人，可以凭借泻下的功能，从而达到适当的通便，获得治疗的目的的。仲景对于下法，有着极为丰富的经验，他依据不同的体征，使用着不同的方法，有着辨证论治的特点，同时也符合了“因势利导”的原则。
阳明府证，有着腹满痛、便秘、潮热、烦躁、汗出、转矢气、甚至谵语等的症状，热势由不固定而逐渐趋向固定。其病理机转在于邪热与肠胃宿滞相结合，而形成大便秘结不通，这是阳明府证的临床表现，如不用下法排除实热，必致津枯液竭，变为微喘直视的失下证，那就相当危险了。所以古人运用下法，比作釜底抽薪，病势每于一下之后，立见轻松，具有邪去正安，除热存津的重要意义。
下法运用的规律，一般要在表邪已解，里有实热，或燥屎内结的时候，最为适当。假如表邪未尽，误用下法，表邪不从外解反而内陷，就会引起其他的病变，所以“先表后里”，这是中医治疗的基本常规。是我们在临床上必须注意的法则。
阳明府证，有着轻重缓急不同的情况；因此仲景针对着这些情况，订立了和下、轻下、重下，润导等种种方法。他的主要论点，就是必需以邪正的盛衰，热结的轻重来作为标准；我们假如依据这一精神来治疗，那末在临床中就不致再会发生误下或失下等等的错误。
2、和下法：和下法是一种缓和的泻下方法。它的主方是调胃承气汤。具有调和胃气，清热下降的意义。现在把阳明病和下法的运用，分以下几方面来谈谈：
（1）热初传府：太阳表证已解，不再出现恶寒头痛等症，而有蒸蒸发热，郁郁微烦，腹微满的胃热壮盛现象。这时热邪初薄阳明胃府，表证虽经发汗解除，里热仍旧不退，但还没有到潮热腹满痛的阶段，在这个时候，可以用和下方法使肠胃热势下降。
（2）心烦腹满：伤寒用吐法以后，表邪不从外解，反而内陷肠胃，若有发热腹满症状的可以使用和下法。假如未经吐下而有心烦症状出现，这是胃实热郁而烦，总属实证，所以也可以使用和下法。若是下后而起的心烦，那是虚烦。就不可再用下法了。
（3）下利谵语：伤寒到了一定时期（十余日），发生谵语发热的承气证，应适当地选用承气法泻下清热。假如误用了温下法，就会发生下利谵语的变证，在小便畅利，脉大有力的情况下，证明它是一个实热性的下利，可以用调胃承气汤清下。
调胃承气汤方
大黄四两，去皮清酒洗 炙甘草二两 芒硝半升
上药四味，用水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更煎二沸，顿服。
此方是承气法中的和下剂，方中用大黄泻下实热，芒硝润燥软坚，甘草和胃，适用于肠中热结，而有胃燥津浑现象的病例。
3、轻下法：轻下法，是一种较轻的泻下方法，其主要方剂就是小承气汤。它的主治是肠间气机滞甚而燥结不甚的阳明府证。所表现的证候，是潮热、汗出、腹满、不大便、脉滑而疾等。一般地说，在积滞不太严重的情况下，不需要急下时，只需轻下法使大便解下，就能解决问题。小承气汤是一种轻下剂，大承气汤是一种猛烈的下剂，所以轻下的小承气汤还可以用来测定急下的大承气汤是否可用。实际上也是大承气汤的先着。如阳明病，神昏谵语，在下午四时至八时之间发潮热，脉象沉实，病既有谵语，当从府实而来，又发潮热，必然和自汗出相兼，这都是阳明实热的征象。脉象滑疾，也属里实，但不如沉实有力，因其属实，不能不下，可用小承气汤来治疗。在服药以后，腹中有矢气转动的，证明肠里有燥屎停留，可以再服。如果不转矢气，显见肠内还没有结成燥屎，小承气汤便不适合。再从脉象上来诊断，如服小承气汤后，脉象出现微涩的，这是正虚血少，攻补两难。小承气汤就不可以再用了。
总之，在临床上没有显著的实症表现，未能得到确切的诊断前，不能轻易攻下，只可先用小剂量来试探，观察机体对于泻下剂的反应如何，然后决定进一步的处理。
小承气汤既为阳明府证重要治疗方剂之一，所以它的适应范围也很广泛，如太阳病经过吐、下、发汗等误治以后，重伤津液，以致胃中干燥，邪传阳明，因而出现心烦，这是里热未彻的现象，如果反见微烦，可用栀子豉汤，若仍有小便数，大便鞕的，说明肠中有少数燥屎蓄积的现象，可采用小承气汤，和胃通便。
阳明病胃热壮盛，本自汗出过多，容易耗伤津液，胃中干燥，大便鞕结，便结热盛，发生谵语的症状，可以用小承气汤泄热和胃。如服药后大便通畅，谵语停止，表示胃热已退，就不必再服了。由此可以看出，小便数，汗出多，这种症状都是热伤津液，结成燥屎的原因。承气汤证，本来应该便秘，但如果反暴注下利，且粘腻臭秽，这叫热结旁流，是为热利，因为阳明府中实热，肠中宿滞与热邪相结所致，在热势过重的时候，病人也就会发生谵语，可以小承气汤来排除肠中热滞，这就必需掌握辨证论治的法则了。
小承气汤方
大黄四两酒洗 炙厚朴二两去皮 炙枳实大者三枚
上药三味，用水四升，煮取一升二合，去药渣，分二次温服，初服汤当见大便，如不大便，二次都服，服一次大便即解，第二次就不须再服。
本方是下法中的轻下剂，它的主治重点是阳明府中气滞较甚而燥热较轻。多腹满甚而腹痛拒按。方中用大黄泻实热，厚朴除满，枳实消积，凡阳明病还没有到大实大满的阶段，先用小承气来治疗，是比较合适的。
4、重下法：重下法是下法中力量最强的泻下方法，它的主方是大承气汤，在肠胃实结过甚，壅塞不通，具有大实大满的情况之下，用轻下或和下均不能解决问题的时候，必须用到攻坚破结的峻下剂，荡涤肠胃，才能使阻塞不通的坚结一鼓荡平。所以仲景伤寒论，以大承气为下法的要方，是有它一定的实际意义的。这里根据阳明证大承气汤的适应范围，具体分析如下。
（1）宜下证：说明阳明府热已经结聚，症状上已具备了一切可下的条件，举列如下：
伤寒汗出谵语，是阳明府实证，应该用峻下剂；本来是太阳病，后来并见阳明证，在太阳证解除以后，但发潮热，手足絷絷汗出，是热聚胃府的明证，必定有大便艰结，及谵语的现象，宜用大承气汤；阳明病腹鞭满不减，即使减退一些，但并不能减去病势，宜用大承气汤攻下；病人小便不通畅，大便有时很难解，有时流出一些黄水（热结旁流），时常有轻微发热，甚至气喘昏冒，不能安卧，这都是胃肠壅塞，燥屎不下的缘故，宜用大承气汤；阳明病有谵语潮热症状的，不可便认为是府实可下证。还须在能食与不能食上作出鉴别，如果能食是邪热不甚，胃中气化自行，津液未伤，虽大便鞭，不久自然能解，不须大下伤正，假如不能食，是肠中燥屎已成，胃中痞满不行，当用大承气汤峻下。
（2）再下：说明阳明府证，经过一次攻下，没有解除病证，或下后府热又结，必须再下，举例如下：
阳明府证，用下法以后，肠中燥屎没有尽除，有心烦懊𢙐的现象，可以用大承气汤再下，可是要与栀子豉汤证的虚烦作出鉴别；其次是阳明府证，经过大下以后，六七日不大便，又发生烦躁不解，腹部满而痛的症状，此又是胃肠宿食结成燥屎，停阻肠中，也可以用大承气汤再下。
（3）急下：说明阳明热结极甚，有阴涸液竭趋势，正气不能支邪，旦夕将发生变化，非用急下，不能转危为安，举例如下：
邪热入府，大便燥结，发热汗出多的，是热迫津液外越，必须用急下存阴的方法，如果不及时攻下，必致津枯液竭；其次是表证发汗不解，邪热很快传入胃府，大便燥结，腹部鞭满而痛，也须用急下法；再其次是伤寒六七日，热燔津伤，患者视物昏糊，眼睛转动迟钝，这是热结伤阴，津不上承的现象，有风动痉厥的变化，用大承气汤峻下，也是刻不容缓的。
（4）误治变证：伤寒经汗吐下三法误治，津液耗伤，热势不但不解，反而发生长时期的大便不通（5日到10日）一到日落前后，就有潮热现象，但并无恶寒的先驱证，无人的时候自言自语，如见鬼状；再严重的是神志昏糊，目不识人，以及循衣摸床，惊惕不安，微喘直视等险象环生，这都是阳明热逼厥少，煽动肝风的缘故。如见弦脉，是血气还未竭绝，尚有生机，用大承气汤治疗，或者有好转希望，如见涩脉，表示血气衰微，就难于图治了。假如没有这些险象出现，只有发热谵语症状的，可以用大承气汤峻下泄热，服后大便得通，就会热退神清。
总之，大承气汤的使用范围，必需具备痞满燥实几个证候，由于燥屎内结，可以产生全身症状的潮热、汗出、口渴、咽喉干燥、喘冒不得卧；神昏谵语、独语、心烦不解、目中不了了、睛不和、循衣摸床、惕而不安、微喘直视；局部症状的腹部满痛、或绕脐痛；二便方面的小便黄赤，大便秘结，或乍难乍易，热结旁流；脉象方面的迟、滑、实、大，或尺中微涩等；舌苔方面的黄垢或燥裂，或灰黑，起芒刺。
临床上根据各种症状的出现，分别它的轻重缓急，作出宜下、再下、急下的措施。宜下证就不必再作其他顾虑，适当地运用承气汤攻下；再下证必须鉴别下得清不清，有无燥屎存在；急下证处于形势紧急之中，迫不及待，这时就不可稍存犹豫，必需争取时间，掌握病情，施以峻攻，自然能操胜算。
大承气汤
大黄酒洗四两 芒硝三合 厚朴炙去皮八两 枳实五枚炙
上药四味，用水一斗，先煮厚朴枳实，取五升，去药渣。纳大黄，煎取二升，去药渣，纳芒硝，再用微火煎一二沸，分二次温服，大便即下，即不可再用。
本方药虽四味，却具备荡涤实结，除满、泄痞、润燥软坚的功能。凡是阳明府证，有痞满燥实坚的大实热证，都可以借此解除。从方剂配伍和药理作用来说，大黄有荡涤肠胃，推陈致新的力量，用作君药，枳实破坚结，厚朴除胀满腹胀，用作臣药，佐以芒硝的润燥软坚，就显得组织周密，配伍整齐，相得益彰，疗效卓越，是泻下剂中最峻猛的良剂。
5、润导法：润导法是下法中的一种润滑性质的泻下方法，主要方剂是麻仁丸。在津液枯燥胃肠分泌减少的阴虚病人，大便多数是艰结难下，甚至状如栗形。这种情况，一般出现在热性病的后期，热势已经全退，患者体质虚弱，机体各部，均需吸收营养，而肠胃消耗还不能充分发挥功能的时候。在阳明病下法中，立出麻仁丸等润导方法，就是在这种情况下决定的，现在把它的适应范围分述如下：
（1）脾约：多见于热病后期，这时邪热已清，胃气初复，由于长期的高热，全身阴液遭到过分损失，因此藏府肌腠都需要大量营养补充，形成了供不应求的局面。所谓脾为胃行津液，胃不能充分纳谷，则所生津液有限，不可能供给脾的大量输布。脾之所以不得为胃行其津液，主要由于胃强所致，而不是脾的衰弱，也就是脾因受胃津液亏乏的条件限制，而不能发挥其输化津液的功能，所以名为脾约。它的见证，是“脉滑而涩，小便数，大便鞭”，充分的说明了胃气强，胃热盛，小便数量增多，体内水分减少，以致肠中干燥，大便硬结难行。同时因为里有燥屎，又可发生腹胀满，不过不若承气汤证那样急迫，既没有潮热、谵语、烦躁等症状，那就不必急于荡涤，以免药过于病，反伤津液。所以不需用承气汤攻下，只有以麻仁丸润下缓通的方法，使肠中滋润，则大便得通，津液恢复，脾得行使其运化津液的正常功能。
麻仁丸方
麻仁二升 芍药半斤 枳实半斤炙 大黄一斤去皮 厚朴一尺炙去皮 杏仁一斤去皮尖熬，蜜丸如桐子大，一日服三次，每次服十丸，以得到疗效为度。
本方的药物组成，就是小承气汤加麻仁、芍药、杏仁。以麻仁为主药，润肠滋燥；杏仁润燥降气；芍药养阴破结；配合小承气诸药的攻下力，复利用蜂蜜的润燥作用，制成丸剂，就觉力量平衡、峻剂变成缓剂，不仅不伤正气，反而能促进脾胃运化功能，合乎肠胃以通为补的精神。
（2）液枯肠燥：在阳明病过程中，患者经过不断的出汗，或者多次的发汗，全身津液耗散过多，到恢复期热度退清，小便增多，就导致了大便干燥硬结，这是津液缺乏的缘故，不可妄行攻下，必须待燥屎进入直肠的时候，用蜜煎导引，或者用土瓜根汁及大猪胆汁灌肠，使肠道滑润，结粪得下。
蜜煎导方
食蜜七合
上药一味，放在铜器内微火煎，熬至如饴状时，搅之勿使焦着，到可以制丸的时候，取出搓捻成挺，头略尖锐，大如指，长二寸许，应当趁热急作，冷则变硬，用时纳入肛门，化后即能大便。
猪胆汁方
大猪胆一枚
取汁，和法醋少许，灌入肛门内，约二十分钟，当便出宿食
恶物很有效。
土瓜根汁（方缺）
按：土瓜根即王瓜根，又名野甜瓜，大如鹅蛋而色红，有通经、利尿、祛痰、滑肠作用，肘后方治大便不通，采土瓜根捣汁，用筒吹入肛门，取通。
综合以上三种通便法，蜜煎、猪胆汁、土瓜根汁，都是不经内服攻下，直接从肛门导引的外治方法，对于体质虚弱、津液内竭的病人，或者是衰老病人，一般不适宜服药攻下的病例，就可以采取外治法导寻。不但硬屎得下，而且没有伤及胃气的顾虑。前人有“津枯用蜜煎导，有热用胆汁导”的说法，这些多是从临床实践中体验出来的宝贵经验。
阳明府实证的治疗，必需使用攻下，这是中医治疗原则，临床上为了达到攻下的治疗目的，就必须掌握下法的辨证，如果辨证不明，就会盲目攻下，造成误下伤正和失下亡阴的错误，导致各种病变和一切不必要的损失，所以仲景对下法的运用是十分严谨的。后人因此有“伤寒下不嫌迟”的说法，其实并不是如此的，因为早下和迟下都不适合，主要是要掌握在什么情况之下可以攻下，什么情况之下不可攻下，这是伤寒辨证论治的主要精神，现在根据这个精神来说明下法的辨证。
（1）辨汗：早期伤寒病人，有腹满气喘的见证，脉象沉而有力，从脉象和症状来决断，这是一个阳明里热证，应当适当的选择清法和下法，假如不根据症状决断，认为病在早期，错误的用解表发汗药来治疗，就会逼使津液外越，汗出过多，造成表虚里实的局面，不但热势不减，反而使腹部更加干燥，大便硬结难下，如果再不及时的作出治疗，延误了病机，就会出现神昏谵语的危险症状。
其次阳明病初期，本来自己出汗，医生误用发汗剂重发其汗，虽然身热自汗出的证状得到解除，但是病人反觉心中燥扰不清，这是因为大便硬的缘故，由于汗出过多，津液耗伤，肠部干燥，因此大便硬结。在这情况下，不一定就用下法，待津液还入胃中，大便就能自行解除。
（2）辨矢气：阳明病，虽有发潮热的见证，也要在大便微硬的情况下，才可以用承气汤，如果大便不硬，就不可以攻下。其次是不大便五六天，就要考虑到肠中是否有燥屎，在这种情况下，可以用药物来试探，少许给病人服一点小承气汤，服后腹中转矢气的，证明是有燥屎，可以用大承气汤。如果不转矢气的，说明还没有完全到硬结的时候。假如误用攻下，伤及胃气，就会引起腹部胀满，不能饮食，即使饮水，也会作呕。若后来又有发热现象，大便硬而干燥的，可以用小承气汤调和一下胃气。但是主要关键，还在于矢气的有无，不转矢气的，使用大承气就必须谨慎。
（3）辨潮热：阳明病，脉现迟象，虽然汗出，并不怕冷，却出现身重短气，腹部胀满，甚至气喘发潮热，手足不断出汗，这是表证已解，腑证已实，可以用大承气汤攻下。假如汗出多，还有轻微的发热和怕冷现象，这是表证没有解除，热势还未稳定，未见潮热，就不可以用大承气汤攻下。
若表证已经解除，腹部胀满，大便不通，但是没有潮热，说明肠中糟粕，还没有硬，只可以用小承气汤微和胃气，解除腹部胀满，大承气汤的使用，还需考虑。
（4）辨小便：小便的利与不利，是决定阳明证可攻与不可攻的关键之一；能食与不能食，就决定腑证的已实和未实，这两方面有着轻重的差别。例如初病二三天，脉证方面不见太阳少阳两经的症状，只是烦躁不安，心下硬满，到四五天大便不行，病人虽然能吃东西，这是胃中宿滞下入肠部，不是可攻的时候，只能少许服一点小承气汤，微和胃气，到第六天病人仍烦躁不安，可以服大承气汤一升（二分之一剂）；假如三四日不解大便，可以通过问诊，了解病人每日的小便次数，来决定能与不能下，如本来一日三四次，现在一日只有两次，就可以知道大便将欲解出，不必再行攻下，为什么呢？因为小便次数的减少，是肠部水分的增加，硬结得到液体的滑润，就自然能够排出，所以知道不久就能大便；假如六七日不大便，小便次数少的，虽然病人不进饮食，可是肠中燥屎还没有形成，如用大承气汤攻下，必定是初硬后溏。一定要小便畅利，肠中热已结聚，这时用大承气汤攻下，结除热退，一剂可平。
综合以上各证，用大承气汤的条件，第一是没有表证，热型固定，有潮热，手足自然汗出；第二是腹胀满，而不是心下硬满；第三是转矢气；第四是小便的利与不利。再结合饮食与脉证，辨明确切，才可放手攻下，否则下不中病，或当下不下，对病人都是有损害的。
7、下法的禁忌：伤寒治疗诸法，都有一定的规律，而下法尤其谨严，古人有表证误下，如引狼入室，里证迟下，如闭门留寇。不过按照仲景条文来分析，所举出的不可下证较多，事实上也是如此，用承气攻下，有斩关夺隘之势，假如邪气不实，用峻药猛攻，则使邪热内陷，或虚以实治伤及正气，造成变化，甚至造成不良后果，所以下法的禁忌证，临床上一定要慎重的很好的掌握，现在把下法的禁忌，分述如下：
（1）邪在上不可下：伤寒六经证都能发生呕吐，以少阳经呕吐最为多见，所以有呕属少阳的说法，阳明证的呕，一般出现在恶热不恶寒邪气初傅入府的时候，这时虽然有一部分府热证出现，但是决不可就用攻下，假如误用攻下，就会损伤胃阳，反使呕逆加重，变成坏症；
其次是阳明病心下硬满，必须到腹部胀满，才是府证已实。假如见心下硬，就用攻下，一定会损伤脾胃，导致热陷下利，如果下利不止，日久胃气虚弱，成为死候。若下利能及时停止，胃气得到恢复，就有治愈的希望了。
（2）表证不可下：阳明病，面色发红的，表示邪热佛郁在经，不得宣达。这时要用宣透解肌的治法，使病邪外达，始为正治。因病邪在表而不在里，只宜汗之，不可就用攻下药，假如误用攻下法，邪热不能外达，郁蒸发热，伤其津液，热邪既不能从表解，又不能从小便排出，热不得泄，与湿相结，因而身必发黄，湿郁则气不化，小便也不能畅利，此时以宣郁为主。
其次是三阳合病，既有口苦、咽干的少阳证，又有腹痛微喘的阳明证，并且有发热恶寒的太阳证，脉象出现浮紧，在这时应先解表邪，然后考虑里证。如果误用攻下，必致伤及中阳，表邪内陷，以致腹部胀满得更厉害，津液伤、小便也会发生困难。
（3）中阳虚寒不可下：阳明府证，以不能食为可攻，这是常法，但是在中阳素虚的病人，即使具有里实，用下法也必须照顾阳气，不能纯用寒凉，恣意攻下，因为邪热虽去，胃中虚寒，必定会造成呃逆不止。
综合以上各项禁忌证，归纳起来，有如下三点：第一点邪在经府之间不可下。第二点有表证不可下。第三点体实虚寒的不可下。同时我们还可以与“下法辨证”相互对勘，那就更觉明确清晰了。
五、发黄
黄疸病名虽然很多，但是总的归纳，不外乎阴黄和阳黄二种，所谓阳黄，是一种实热性的黄疸，它的临床现象，有皮肤色黄，鲜明如橘子色，小便不利，大便不畅，甚或秘结，口渴，身干无汗，或但头汗出等症状；所谓阴黄，是指一种虚寒性的黄疸，它在临床上的见证，与阳黄不同，黄色不鲜明，呈晦暗，好象烟熏的一般，大便易溏，小便自利，口中不渴。同一发黄，而有虚、实、寒、热的不同，因此在治疗上，也就互异。
（一）发黄的成因
大多不外是湿热蒸郁于里，不得外越所致，它的来路，约有以下几方面：
1、湿热蒸郁：里热炽盛的阳明病，本来应当自汗出，内热就有泄越的机会，假如身上无汗，热就不得外泄；小便不利，湿### （二）发黄的证治
1、阴黄：可分寒湿及虚寒两种：
（1）寒湿：伤寒发汗以后，全身发黄，照理发汗以后，湿热能够向外排泄，就不应该发黄，现在仍旧发黄，这是因为病人素有寒湿的缘故。发汗后，虽然在表的寒邪已去，但是在里的寒湿未除，脾胃为寒湿所困，因而发生黄疸。这与湿热郁蒸的阳黄证不同，所以治法亦不同，不能攻下，只有温阳化湿，才是最合适的治疗方法。
（2）虚寒：阳明虚寒证，常见脉迟，食欲减退，有时虽然饥饿，却也不能吃得太饱，因为饱食以后，便不能运化，病人就会产生烦闷不安，头晕目眩，小便困难，腹部胀满等症状。这是将发谷疸的现象，不可使用攻下，假如误用了攻下，更加损伤了病人的胃阳，虽然腹满会暂时减退一些，但是不久又要胀满如故，这是因为里有虚寒的缘故。治疗的方法，应该以温中健脾为主，例如：附子、干姜、白术、五苓，以及茵陈四逆之类，都可以随证选用。
2、阳黄：可分瘀热在里，热重，挟表三种：
（1）瘀热在里：阳明病，虽然发高热，但是不断的汗出，这样湿热随汗向外排泄，便不能发黄，假如病人仅是头上出汗，从颈部以下都没有汗，同时小便又不通畅，时常口渴想喝水，湿热
（二）发黄的证治
瘀郁在里，没有出路，病人的身体就会发黄，颜色象橘子一般的鲜明，腹部微觉胀满，这是湿热蒸郁的阳黄证，可以用茵陈蒿汤来治疗。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两 栀子十四枚擘 大黄二两去皮
上药三味，用水一斗二升，先煎茵陈，减六升，加入余药，煎取三升，去渣，分三次服。小便应当通利，尿液色赤，好象皂荚汁一般，一宿腹痛就会减轻，湿热从小便向外排泄。
本方茵陈利湿利小便，是治疗黄疸的主要药物；山栀清热；大黄通府实、除热。总的来说：茵陈蒿汤是个清热利湿剂，他有通利二便的功能，使郁积的湿热，能够很快的向体外排除出去。
（2）热重：身黄，发热，小便黄赤不利，腹部并不胀满，胃肠部比较舒；热势比较重的，可以用栀子柏皮汤来治疗。
栀子柏皮汤方
肥栀子十五个擘 甘草一两炙 黄柏二两
上药三味，用水四升，煎取一升半，去渣，分二次温服。
方中栀子、黄柏有清热利小便的功能，加甘草和胃补中，本方也是清热理湿剂，但偏重于清热方面。
（3）挟表：表邪未净，病已转里，热与湿互结，以致全身发黄，可能伴有恶寒发热；无汗脉浮等的见证，症状属于表实的，可用麻黄连轺赤小豆汤来治疗。
麻黄连轺赤小豆汤方
麻黄二两去节 连轺二两 杏仁四十个去皮尖 赤小豆一升 大枣十二枚擘 生梓白皮切一升 生姜二两切 甘草二两炙
上药八味，用潦水一斗，先煎麻黄，再沸，去上沫，然后纳入诸药，煎取三升，去渣，分三次温服，半日服尽。
本方的组成系从麻黄连轺赤小豆汤加减而来，它的主要作用，偏重于发表，加赤小豆除湿热、下水肿，利小便，生梓白皮散湿热，连轺清热，从全方的疗效来看，是个发表而又兼利湿热的方剂，使湿热和表邪一起跟随着汗液向外排泄。
综上所述，发黄大体可分阴黄和阳黄二类，但是阳黄日久，亦能转成阴黄。阴黄多因寒湿在里，或下药太过虚其肠胃所致，所以治疗应以温阳化湿或温中健脾为主；阳黄一证，多由湿热郁蒸脾胃所造成，治疗应以清热理湿作为原则。但是因为病气的有偏胜，我们还必须根据辨证论治这一精神，在下热、清热、汗解的三个方法中，机动灵活的去掌握它。
（一）辨兼证
1、兼太阳证：阳明病人，除了脉迟、汗多，具有肠中燥屎阻结的一切见证以外，假如兼有脉浮，无汗而喘，或微觉怕冷等的症状，这就表示太阳表证仍在，还应该发汗解表，不可先治里邪，必须等到表证解除以后，再适当的运用清法或下法。解表的方法，可以根据症状作出决定，例如有汗微恶寒的表虚证，宜用桂枝汤；无汗而喘，恶寒较重的表实证，则以麻黄汤比较合适。又如发热烦渴的太阳病，经过发汗，外邪应该解除，但却又象发疟疾似的，每到午后必有潮热，这就是阳明里实证的现象了。这时如果脉象洪实有力的，证明阳明府邪已实，可用承气汤攻下；脉象浮缓的，说明太阳表邪犹在，仍可用桂枝汤来解表。在太阳病将要传入阳明的时候，如果病势未定，不能随便用药，否则就会导致其他的变证。例如太阳病，脉象寸缓关浮尺弱，发热汗出，又有怕冷的现象，并不呕吐，说明未传少阳，表证仍在。但是病人却又感觉心下痞满，这是因误下所造成，治法应先与桂枝汤解表，后与大黄黄连泻心汤攻痞。如果没有经过误下，而出现怕热、口渴的症状。这就表示已经转变为阳明里热证了。
2、兼少阳证：阳明病，不仅兼见太阳表证，而且有时也可能兼有少阳或三阳合病的症候，例如阳明病，按时发潮热、大便溏，小便正常，胸胁部满闷，从病情上来看，潮热是里实的现象，大便应当鞭，小便也应当畅利。可是病人的大便不燥结，小便也很正常，说明里热尚未结实，虽有潮热，也不能当为阳明病。况且胸胁满闷，又是少阳的症状，因此本病应该属于阳明兼少阳的范畴，由于病势偏于少阳，可以给予小柴胡汤和解表里。
又如阳明病，胸胁感觉硬满，大便秘结，干呕、舌上呈现白色的舌苔，从不大便来看，虽然属于阳明实热症，但是病人没有潮热，证明里热未实，同时干呕又是少阳的主证，表示少阳证依然存在。所以可与小柴胡汤和解表里，使上焦宣通、津液下行、胃气调和，病人能够全身微微汗出，病情就会逐渐好转了。
至于三阳合病，又往往出现经府错杂、表里混淆的证候，如病人既有脉弦、耳肿的少阳证，又有脉浮无汗的太阳经证和小便难的太阳府证，同时又有潮热、短气、腹满、脉大的阳明症状，针对着以上病情，首先应掌握疾病发展的趋势，如果偏于太阳的，就以太阳为主，偏于少阳的，就以少阳为主、偏于阳明的应从阳明施治。假如病人只有腹满、呕逆和没有小便等的征象时，表示胃气已败，已成难治之证。总之临床必须随机应变，不可机械执一。
（二）辨寒热
阳明实热证居多，但也有虚寒的症状出现，因此分辨寒热是阳明辨证的重要一环。前人于实际观察中，根据病人的能食不能食，辨别出病情的属寒属热，一般来讲，胃中有热的，消化水谷的能力就强，所以能食；胃中有寒的，消化水谷的能力就弱，所以不能食，据此凡能食的多属于热证，不能食的，多属于寒证，这仅是一般情况，可是阳明实热证，当热邪劫伤了胃中的津液后，由于燥屎内结，胃中痞满的缘故，也会产生不能食的征象。
在这种情况下，必须与阳明虚证加以辨别。例如胃阳衰退的虚寒证，就会表现食欲不振、小便不利等证，虽然有时手足不断汗出，却没有热结在里的现象，病人的大便必然初硬后溏，甚至变成顽固性的长期泄泻，这是因为胃中虚寒不能消化食物的缘故，应急与温中，不能误投下剂。也有的虚寒证，不仅表现不能食的现象，并且也不能饮水，因为胃阳衰微，不能运化水津，所以饮水入胃，必致水寒相搏，而引起呃逆的变证，这种病人只宜采取温运的方法。另有一种胃阳虚弱的人，因为寒饮壅塞的缘故，每每吃东西便想呕吐，这种证象，可给予吴茱萸汤温中化饮，降逆止呕。
由此可以看出阳明虚寒证与实热证，二者截然不同，实热证的不能食，除了具有潮热、谵语、腹满痛、手足不断出汗的症状外，还兼有小便利，大便鞭的实热现象，在治法上，实热证主攻下，虚寒证主温补，迥然不同，不可不辨。
吴茱萸汤方
吴茱萸一升洗 人参三两 生姜六两切 大枣十二枚擘
上药四味，用水七升煮取二升，去渣，温服七合，一日服三次。
方中以吴茱萸为君，主要功用是温中散寒，降逆止呕；人参大枣健胃和中；生姜化水止呕。总的来说，本方是一个温胃的方剂，并且还可以治疗少阳、厥阴的呕吐下利等证。
（三）辨虚实
谵语和郑声，同为病人丧失了意识而产生的病变。两者有虚实的不同，谵语大多数出现在实热证里，例如阳明经证的高热燔灼，与府证的热结肠胃，都容易引起病人神识昏乱，而发生谵语，其他如三阳合病，并病，热入血室，汗多亡阳等均可以出现谵语。郑声大多属于虚证，如汗下失宜，或自利正虚，以及少阴
证心肾阳虚，正气衰微的病例，都可以发生郑声。
谵语和郑声既有虚实的差异，临床必须辨别清楚，不能混淆。鉴别的方法，可以从声音的高低和神情等方面来作辨识。一般来说，谵语的发言壮厉，不避亲疏，妄言咒骂，有时和昏睡的鼾声同时俱起，昏昏沉沉，呼唤也不易清醒，或竟然不醒。郑声的语声低微，断断续续，反反复复，说过又说，呼唤易于清醒，但很快又呈迷糊。另一方面谵语不仅是出现在实热证里，有时虚证也会出现，但不多见，多数病人在高热的情况下发生谵语。郑声则不然，只有在虚证中才会出现。至于辨别谵语的属虚属实，可以结合其他见症作全面性观察。属实的，通常与高热、烦渴、大便秘结、小便短赤等证同时存在；属虚的，多在亡阳的情况下发现，一般比较严重，可以参合脉象来预测疾病的安危。如脉象短的，表示阴阳相互失去联系，病情非常危险，每因阴阳离决而致死亡；病情轻的，脉象多数调匀，说明正气尚未衰败，比较易于挽救，还有一些病例在谵语的同时，又兼见目睛上视，气喘腹满，或下利等证，也非常危险，临床必须注意。
初传阳明的患者，有时因为正气较强，往往可以通过战汗而自愈。例如病人的饮食和大便都很正常，惟有小便不利，说明胃府还没有实邪，只感觉到骨节疼痛，并有轻度的发热，这是有表邪的现象，从小便不利，和骨节疼痛来看，证明还有水湿之邪留着在筋骨间，如果正气能够战胜病邪的话，病人便会烦躁起来，接着全身不断的汗出，使水湿与外邪一并由汗而散。但是也有的病人没有汗出的现象，如阳明病，本来应当汗出很多，可是反而无汗，身上有如虫子爬行的痒感，这是由于病人因久虚，津液不能外达肌表的缘故。
正气胜邪固然能汗出自愈，但有些疾病却不能汗出太过，否则会使津液受损，正气益虚，甚至有的因发汗太过，而造成变证。例如病人的脉象微缓而柔和，又能微微汗出的，这是邪气渐去，正气自和的现象。假如汗出过多就会损伤了正气。又如脉象充实有力的，表示邪气充盛，这种证候宜于发汗散邪，但是也不能发汗太过，否则反而会使津液外亡造成大便鞭结的现象。因此津液大伤的病人，虽有阳明实证，也应当慎重考虑，不能妄行攻下。
（五）辨头痛、咽痛
头痛多见于太阳表证，但是阳明病也有头痛的现象；例如胃中虚寒的人，由于水寒之气不能温化而布达于四肢，因而上逆，便会出现头痛、咳嗽、呕吐、手足厥冷的征象，治疗的方法应以温中化水为主，使胃阳充沛、水寒之气能够驱散，四肢便可以转温、呕吐头痛也就解除了。
有的阳明病人，由于风热影响到上焦的缘故，就会出现咳嗽、咽痛等病变，如果上焦热邪不甚，便不致有咳嗽、咽痛的症状。
（六）辨衄血
阳明病的衄血原因，多由于热邪炽盛，导致气血上涌的缘故。但是衄血证也有它的先兆。例如阳明病，口中干燥，只想用水漱口，而不想喝水，这是热入血分的象征，这时用药，就应当照顾到血分的邪热，在清热药中酌加凉血药来治疗，否则必然血热妄行而发生衄血。此外如见到脉浮、发热、口干鼻燥等见证，这些都是邪热炽盛的现象，进一步就会迫血上行，导致衄血。因此在这种情况下，必须根据证情的变化，作出适当的处理，来防止衄血证的发生。