附:合病并病
古人把外感热病在发展过程中所出现的各种症状,结合机体抗病力的强弱,归纳为六个证候类型——六经,对临床辨证起到了不少的方便作用。但是六经的证候变化,随着病邪的轻重,体质的强弱而有所转移。决不是一经罢,再见一经,那样的呆板和单纯。有时二经或三经同见,或先后并见。因此二经或三经同时出现的,名为合病;一经未罢,一经又见的,名为并病。
合病的成因,多因受邪较重,或是病人体质较弱,所以疾病一开始,就能见到二经三经的症状。并病的发生,多因治疗不当,或是病重药轻,或是延误失时,因此在病程中间,先后并见二经症状。
合病并病的症状比较复杂,处理亦比较困难。对它的治疗原则是:偏于表的,仍从表治;偏于里的,仍从里治;既不能汗,又不能下的,可用针刺。能够掌握这项治疗原则,对于合病并病就不致盲目无从。
一、合病
合病有二阳合病和三阳合病的分别。二阳合病,则又有太阳与少阳合病、太阳与阳明合病、阳明与少阳合病的不同;三阳合病,就是三经症状同时俱见。
(一)二阳合病
1、太阳阳明合病:太阳与阳明合病,既可见到怕冷发热、头痛无汗的表证,又可见到热入肠胃引起下利的里证;也有但有呕吐,并不下利;及既不下利,又不呕吐,但见胸满气喘的病例。它们出现的症状虽然不同,但是病理机转却完全是一致的,因为它们同属表邪不得外泄,内迫阳明所致。假如邪热下走大肠,病人就会发生下利;邪热犯胃上逆,就会发生呕吐;邪热壅阻于肺,就会发生胸满气喘。由于太阳阳明合病,病势偏重于表,所以治法仍以解表为主,但是当然还须照顾其它症状,例如表热下利的,可用葛根汤来解肌发汗,表证一解,里证自愈;表热呕吐的,可用葛根加半夏汤,发汗兼降呕逆;表热喘满的,可用麻黄汤来开泄肺气,发汗定喘。
葛根加半夏汤方
葛根四两 麻黄去节三两 甘草炙二两 芍药二两
桂枝去皮二两 生姜切二两 半夏洗半升 大枣擘十二枚
上药八味,用水一斗,先煎葛根、麻黄,减二升,除去浮沫,加入余药,煎取三升,去渣,温服一升,复被取一些小汗。
本方用葛根汤解肌发汗,加半夏降逆和胃。
2、太阳少阳合病:太阳与少阳合病,病邪已处于半表半里的阶段。病人既有头痛发热的太阳证,又有口苦咽干、目眩、胸胁苦满的少阳证,由于里热过盛,同时还有下利的见证。这时既不宜发汗解表,又没有实证可下,所以治疗应该以少阳为主,太阳为次,用黄芩汤清热和解,最为合宜。假如还有呕吐现象的,可以加入半夏、生姜止呕降逆。
黄芩汤方
黄芩三两 芍药二两 甘草炙二两 大枣擘十二枚
上药四味,用水一斗,煎取三升,去渣,温服一升,白天服二次,夜晚服一次。
本方用黄芩清热,芍药和阴,甘草、大枣补中,用治热性下利,疗效很好。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两 芍药二两 甘草炙二两 大枣擘十二枚半夏洗半升 生姜切一两半
上药六味,用水一斗,煎取三升,去渣,温服一升,白天服二次,夜晚服一次。
本方就是黄芩汤加入半夏、生姜组成,用治热性下利兼有呕吐的,甚效。
3、阳明与少阳合病:阳明与少阳合病,少阳经气太盛,胃气因而受损,所以有着下利的症状。那时见到弦脉,这就脉证不符,同时也比较难以处理。因为根据下利的见证来看,必定内有宿食;主证应该属于阳明,少阳仅居次要地位,所以必须见到滑数的脉象,方始脉证符合,此时就可用大承气汤攻下宿食,食积一去,下利也自然停止了。
(二)三阳合病
三阳合病,表里热势弥漫,脉象三部浮大,病人汗出嗜睡,这是阳盛神昏的缘故。假使腹部胀满,身重不能转侧,口舌干燥,语言不利,头面垢滞,神昏谵语,小便自遗,汗出热不退的,说明这些都是阳明经证,因为阳盛热极,因而出现了腹满身重的阴证假象,所以宜用白虎汤来治疗,切不可用发汗和攻下剂。因为这是无形热邪充斥内外,发汗会使津液更伤,胃中干燥,热势愈甚,谵语的更利害;误用攻下剂,伤及阳气,必然出现四肢厥冷,额上津津汗出的险候。
二、并病
(一)太阳与阳明并病
太阳病初期,就应该用发汗法解除表邪,如发汗不彻底,非但表邪不除,反而会内走阳明,出现身热不怕冷,微微汗出的阳明经证,这是二经并病的主要原因。
在太阳证还没有完全解除的时候,即使有大便不通的现象,也不可就用攻下方法,因为过早地用攻下药,会使表邪内陷,造成其他变证,这是不符合先表后里的治法的,必须仍用解表法,先解表邪,小发其汗,决不能大汗伤正。
假如病人面色通红,身热无汗,这是热邪郁遏肌表,不得外泄的缘故,可以采用汗法,使热邪从汗而解,如没有经过发汗治疗,或是汗出不彻,邪热非但没有解除,病人反而会发生烦躁短气,痛无常处,甚至但坐不卧等症状,这一系列症状的发生,都因汗出不彻,表邪不得疏泄的缘故,脉象的涩而有力,就充分证明了这一问题,所以必须及时运用发汗解热法治疗。
至于二阳并病,在什么时候才可以用下法,根据临床经验,必须要在太阳病表邪已经解除之后,病人只是见到潮热,谵语,手足不断汗出,大便闭结难下的情况下,才是府证已实,应该用大承气汤荡实通府。
(二)太阳与少阳并病
凡病人见到头项强痛的太阳病,又见到目眩郁闷胸胁痞鞭的少阳证时,证明热已传入少阳,邪在半表半里,这时既不可用发汗解表,又不可用攻下泄热,只好采取针刺泻热的办法,刺背部的经俞穴,或者用一些清热和解的药物,也未始不可,假如不明白这一道理,误用发汗剂来治疗头项强痛,那就会使津液耗伤,热势更形严重,病人出现神昏谵语症状;如果误用攻下,阳邪乘虚内陷,胆结胸中,就会变成胸腹胀鞭的结胸实症,这时因攻后胃气大伤,病人往往水浆不入,下利不止,心中烦扰不安,形成正虚邪实的坏证,那就不好医治了。(针刺经穴,详刺灸节)