暖肝煎

暖肝煎

温里剂-温经散寒剂

10970

• 标题

  十四五教材

  内容

  暖肝煎中杞茯归，

  茴沉乌药姜肉桂；

  下焦虚寒疝气痛，

  温补肝肾此方推。

• 肝肾不足，寒滞肝脉证

• 名称

  谦斋医学讲稿

  作者

  秦伯未（之济，号谦斋）

  朝代

  现代

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 标题

  肝肾不足，寒滞肝脉证

  内容

  睾丸冷痛，或小腹疼痛，疝气痛，畏寒喜暖，舌淡苔白，脉沉迟。

• 作者

  秦伯未（之济，号谦斋）

  朝代

  现代

  书名

  谦斋医学讲稿

  原文论述

  本方以温肝为主，兼有行气、散寒，利湿作用。以当归、杞子温补肝脏，肉桂、茴香温经散寒，乌药、沉香温通理气，茯苓利湿通阳。凡肝寒气滞，症状偏在下焦者，均可用此加减。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  暖肝煎（《景岳全书》）
  [组成] 小茴香6g 肉桂6g 乌药10g 沉香3g 当归10g 茯苓10g 生姜10g 枸杞子12g
  [用法] 沉香研末，余药水煎，汤成冲服沉香末。
  [主治] 肝寒气滞，小腹疼痛，疝气等证。
  [证析] 本方所治证候，属于肝寒气滞机理。肝经经脉络阴器而“诸疝皆归肝经”，故小腹痛或疝气疼痛均与肝经有关。肝寒则筋脉收引，肝寒则气郁、血滞、津凝，所以小腹疼痛和疝气疼痛是经脉收引和气血凝涩的综合反映。
  [病机] 肝寒气滞。
  [治法] 温肝解郁，行气养血法。
  [方义] 寒凝气滞而呈疝气，法当温散寒凝，宣通滞塞。故方用肉桂、小茴香温阳散寒以暖肝，使肝之寒凝得散；乌药、沉香调气降逆以疏肝，使肝之气机疏畅；生姜、茯苓辛淡行水以泄湿，使三焦津液流通；当归、枸杞子补血以养肝，使肝之筋脉柔和，如此配伍，则肝经寒滞之疝痛可以缓解。原著谓“寒甚者加吴萸、干姜，再甚者加附子。”说明寒有轻重，临证时当据证情增损，收效始捷。
  本方所治，属于虚中夹滞机理。具有温肝、补肝、行气、活血、泄湿功效，但以寒凝气滞为主，就其结构观之，反映了温中寓补、补中寓通的组方特点。
  [应用] 亦可用于妇女痛经，见证如上述者。
  [歌括] 暖肝煎用杞茴沉，乌药姜归桂茯苓，
  肝寒气滞小腹痛，温肝行气法堪珍。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《景岳全书》
  【组成】当归二三钱（6～9g） 枸杞子三钱（9g） 茯苓二钱（6g） 小茴香二钱（6g） 肉桂一二钱（3～6g） 乌药二钱（6g） 沉香或木香亦可，一钱（3g）
  【用法】水一盅半，加生姜三五片，煎七分，食远温服（现代用法：水煎服）。
  【功用】温补肝肾，行气止痛。
  【主治】肝肾不足，寒滞肝脉证。睾丸冷痛，或小腹疼痛，疝气痛，畏寒喜暖，舌淡苔白，脉沉迟。
  【证治机理】本证系由肝肾不足，寒客肝脉，气机郁滞所致。寒为阴邪，其性收引凝滞，若肝肾不足，寒易乘虚客之，使肝脉气机不畅，故见睾丸冷痛，或小腹疼痛，或疝气痛诸症。法当补肝肾，散寒凝，行气滞。
  【方解】方中肉桂辛甘性热，温肾暖肝，祛寒止痛；小茴香味辛性温，暖肝散寒，理气止痛。二药合用，温肾暖肝散寒。当归辛甘性温，养血补肝；枸杞子味甘性平，补肝益肾，二药补肝肾之不足治其本；乌药、沉香辛温散寒，行气止痛，以去阴寒冷痛之标。茯苓甘淡渗湿健脾；生姜辛温散寒和胃，扶脾暖胃，顾护后天。综观全方，辛散甘温合法，纳行散于温补，肝肾兼顾，使下元虚寒得温，寒凝气滞得散，则睾丸冷痛、小腹疼痛、疝气痛诸症可愈。
  【运用】本方为治疗肝肾不足、寒凝气滞之睾丸疝气或少腹疼痛的常用方。以睾丸疝气或小腹疼痛，畏寒喜暖，舌淡苔白，脉沉迟为辨证要点。
  【方论选录】此治阴寒疝气之方。疝属肝病，而阴寒为虚，故用当归、枸杞以补真阴之虚，茯苓以泄经脏之滞，肉桂补火以镇浊阴，乌药利气而疏邪逆，小茴、沉香为疝家本药，生姜为
  引，辛以散之，如寒甚者，吴萸、附子、干姜亦可加入。(徐镛《医学举要》)
  【方歌】暖肝煎中杞茯归，茴沉乌药姜肉桂，
  下焦虚寒疝气痛，温补肝肾此方推。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  下一个方暖肝煎，这是张景岳《景岳全书》上的，这个方也是Ⅱ类方。
  暖肝煎暖肝，除了温之外要注意它这个证候有一种肝肾不足。属于肝肾不足，寒滞肝脉，那这里就涉及到两个问题，一个比较天台乌药散来讲，一般天台乌药散证正气亏虚不明显，这个暖肝煎证单是说它肝肾不足，反映了阳气、阴血都不足。但是其中从暖肝煎证来讲，以阳气不足产生的阴寒自身有阴寒内盛，这个基础是主要的。所以阳气阴血虽然都不足，偏重于阳气的不足为主。那这样本身有阳气不足就有内寒，容易遭致外寒，又有外寒引动，所以像张景岳，他都强调这种寒疝一般都有外寒才引动。寒滞肝脉、内外之寒结合，造成寒凝气滞，可以小腹疼痛，睾丸冷痛。那这类由于有虚寒的特点，所以一般是喜温，喜温畏寒，由于寒凝气滞，所以疼痛、疝痛，疼痛发作也是比较重的，疼痛比较突出了。除了寒疝腹痛，一般的受寒的少腹冷痛这个方也能用，可以有畏寒喜暖这个特点。从舌淡苔白，脉沉弦反映出有寒证的一个基本特点，那这个方证实际上是虚实夹杂，从它寒的特点，既有内寒的基础，又有外寒的诱因，所以是虚实夹杂证，而且这类证也容易反复发作。
  在治疗方面，这个方考虑到标本兼顾，一般肝肾不足有阴寒内盛这种特点，它是个本，外寒引动，内外之寒相加，寒滞肝脉气机阻滞，疼痛这是个标，标本兼顾。所以这个方里用的药，体现了有温散和温补相结合，阳气阴血也是兼顾的。虽然说止痛力量比天台乌药散小，但是对于这种长期反复发作的，虚实夹杂的，有肝肾不足又是寒滞肝脉的，这个方照顾比较全面。肉桂和小茴香都有温里散寒作用，那作为治疗里寒，肉桂既能温阳，又能祛寒，小茴香它是侧重于散寒止痛，这两个联合起来可以作为君药。当归、枸杞体现了补，既有阳虚，又有阴血不足，我们说它阳气阴血都不足了。当归偏温，能够养血，又能够有活血作用，是个活血也能止痛的药。枸杞擅长于补养肝肾阴血。所以臣药这组，第一组呢和肉桂、小茴配合，特别肉桂温阳配合体现阴阳兼顾，而且温补结合。乌药和沉香，乌药前面讲了能够行气散寒止痛，特别治疗寒疝疼痛乌药是常用药；沉香能够行气，特别擅长于温下焦之寒，行气，也有止痛作用。茯苓和生姜这两味药，考虑由寒凝气滞津液会壅滞，实际上这两味相配，具有舒展津液的作用，生姜还能增加散寒力量，增加散寒的力量，这个作为佐药了。全方相配是温补结合，又是阴阳双补的，所以能够适合于久服。这比起天台乌药散来说，这类寒疝反复发作，它相对服用时间要长一些，药物总体上比较平和，因为它阴阳双补，温补结合。
  这个方要注意，整个在结构上虽然温补结合，但是如果有一些气虚特点，或者阳虚比较严重，内在的肝肾阴寒如果重，手足逆冷这类，还增加它的一个温阳益气作用。所以在随证加减里强调寒比较重，要加附子、干姜、吴（茱）萸。这个方行气力量也较缓和，气滞重反映在疼痛突出，要加香附、青皮、橘核，都是能够作用于肝经，而且行气止痛力量是比较确凿的，这是加减运用了。那临床的辨证作为肝经因寒而气滞，少腹疼痛或者寒疝腹痛，这是主症。为了证明它辨证当中，它是属于外寒内寒的结合，内寒是基础，肝肾不足、畏寒喜暖这个特点一般是内生之寒的基础，基本表现，所以作为辨证要点。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  现在上课，这一堂我们学习一个方，叫暖肝煎，这个方也是临床中比较常用的一个方。方的组成有乌药、肉桂、小茴香、沉香、当归、枸杞子、茯苓。这个方，方的名字叫什么呢？叫煎。我们在前面学习有一些方也是叫煎，一贯煎、济川煎。这个煎，在某种程度上，和汤差不多。这个方古人煎煮的时间是更短还是长呢？是更短一些。从今天来看，结合临床中的应用，这个方在煎煮的时候，煎煮半个小
  时左右。根据药物组成，功用是温补肝肾，行气止痛。药理作用主要是改善微循环、抑制平滑肌痉挛，以及抗炎、抗菌、抗病毒等作用。
  暖肝煎治疗中医的证就是肝肾寒滞证，同学们看一下教材，症状表现主要是突出一个“痛”字。怎样知道还有气滞呢？在临床中，暖肝煎治疗的病证，病变部位主要一个方面在肝，一个在肾。中医认为肾是开窍于二阴的，又认为肝的经脉是循阴器，抵少腹。病证表现为妇科痛经，男科睾丸疼痛，以及小腹、少腹疼痛。我们怎样知道是气滞？我们在前面学过一个方，说以疼痛为主，把它辨为气郁，什么方？叫枳实薤白桂枝汤。痛像针刺一样，痛像刀割一样，我们为何把它辨为气郁呢？主要就是疼痛的病变部位，不在所在的脏腑，而在所在脏腑的其他地方。从我们中医认识，属于什么？属于气窜。现在我们学习暖肝煎，小腹痛、痛经、睾丸疼痛，应该是以疼痛为主。为何把它辨为气滞？辨证的要点是这样的，这个地方痛又窜到另外一个地方痛。也就是说在临床实际中，如果是睾丸疼痛，会放射到少腹、小腹疼痛；如果是小腹疼痛，它会放射到阴部。如果女同志痛经，它会放射到腰部，凡是它的疼痛不局限在一个方面，既在这个方面又到那个方面。中医说是放射还是牵引呢？中医说是牵引疼痛，西医说是放射性疼痛。对于这样的疼痛，我们要把它辨为什么？气滞。疼痛怎样把它辨为寒证呢？怎样没有把它辨为热证呢？它有一个要点，一看舌质，一看舌苔，我们就知道它是寒证。有没有假象？我举个例子，就是今年上半年，我们郑州有一个学校叫郑州轻工业学院，有一个男同学他的同学在我们中医学院上学。有一天给我打一个电话，他说想找我看病，时间就是晚上八九点钟了。他说病是急性睾丸炎、急性附睾炎，在一天左右睾丸肿得比拳头还要大。说明是炎症，肿了。路不能走，疼痛得非常剧烈。当时住到郑州一家省级医院，当时一检查就是急性睾丸炎、急性附睾炎。按西医的说法，如果一个人既有急性睾丸
  炎，又有急性附睾炎，这个病危害性是比较大的，其中一个危害性直接影响以后的生育能力。治疗十天病没有明显好转。住院的时候，睾丸像拳头这样大，十天了比拳头还要再大一点儿。在这种情况下，局部是红肿热痛，这算什么证？应该是热证。当时我摸他的脉象了，一摸脉象有个感觉，他的手没有我的手热，紧接着一摸他的手心，比我的手心要凉得多。有时疼痛剧烈，能不能把人的手疼得是冰凉？有这种可能性。现在睾丸局部红肿热痛是真相，还是手是真相呢？在这种情况下，我们要进一步地辨证，摸他脉象，疼痛比较明显，疼痛明显脉象是偏快偏慢？应该是偏快，说不定向热证靠拢了。我一问他，想不想喝水？他说一口水都不想喝，一看舌质偏淡、舌苔偏白。我是这样考虑的，如果属于我们中医的热证，他在西医医院住，肯定不是用我们中药为主，即使用也是辅助的，很有可能没有用。如果红肿热痛，是我们中医的热证，输了十天的液体，应该怎样？不应该再继续肿。想到这一点，我认为应该属于寒证。给他开乌药、肉桂、当归、小茴香、枸杞子、沉香、茯苓。还要问同学们一个问题，在开方的时候，有没有可能也适当再加一点儿清热的药呢？我当时一问他，他说局部是红肿热痛的。我给他加了两味药，不过加的量是比较小的，大黄加了3 g，芒硝加了3 g。吃到第三天，这个肿基本上消了二分之一。一星期过去了，肿基本上消得差不多，最起码消得有五分之四。刚才所举的例子，如果他的病是热证，他的舌质、舌苔应该是什么？应该是热证的表现吧？我当时反复琢磨，怎样给他加点大黄、芒硝呢？这病人他的的确确局部是热的，是红的，他的病是以寒为主，热为次要方面。西药用了，激素也用了，但是没有达到治疗目的。在临床中会出现错综复杂的病证，我们适当地也要用一点儿寒凉的药，因为局部还真是热的。这是我们学习暖肝煎治疗的是肝肾寒滞证。当然这个方治疗女同志痛经，有时效果也是相当不错的。治疗西医的病，可以是睾丸炎，可以是前列腺炎，也可以是妇科的痛经。
  下面我们学习暖肝煎，方中用药与病证之间的关系。方中用的乌药和肉桂，这两个药都是什么药？都是温热的药。我们在学习中药的时候，乌药归在哪一类？它是温里药还是行气药？乌药其中一个作用就是散寒。当然和谁配合在一起，会增强散寒？乌药和肉桂这两味药，有一个特殊性，偏于走下焦，偏于走肝肾。我们在学习中药的时候，其中就有一个归经，我对归经的认识，并不是说它归某某经，它的作用就局限在某某经，只不过是偏于走一经。中医在认识的时候，一个方面是有寒，一个方面是有气机郁滞。乌药有行气的作用。肉桂它是不是辛的？辛有没有散？两个配合在一起，重点是散寒，次要方面也是行气的。小茴香、沉香这两味药，既是散寒药又是行气药，小茴香的芳香是偏于上行的。沉香的气味，它的作用是偏于上行还是偏于下？它用了一个“沉”，这样我们就知道，小茴香和沉香一方面可以协助乌药、肉桂散寒，另外一个方面它有行气，行气是一上一下，起到的作用是调理气机。人的气机必须是升降协调。现在我们还要考虑到一个问题，相对而言，肝肾虚的偏多，还是实的偏多？虚的偏多。肝是藏血的，肾是藏精的，精血很容易受损，再加上用温热的药，行气的药又容易伤肝肾。这样在组方的时候，一方面要针对病变证机选用方药，第二个方面要针对脏腑生理特性用药。当归可以适当地补血，枸杞子适当地补肾精，如果病人有虚，正好要补一下；如果没有虚，防止药物在发挥作用的时候出现弊端。茯苓在这个方中所起到的作用是两个方面，一个方面茯苓有补气的作用。为何要适当地补气？因为温热的药、行气的药，在某种程度上伤气。再一个方面，中医在认识问题的时候，主张使寒邪有一个去路，茯苓正好是利湿，使寒从下而去。这是我们学习暖肝煎方中用药配伍，要达到的目的是散寒行气，兼以温补。