麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄杏仁甘草石膏汤

解表剂-辛凉解表剂

16618

• 标题

  十四五教材

  内容

  仲景麻杏甘石汤，

  辛凉宣肺清热良，

  邪热壅肺咳喘急，

  有汗无汗均可尝。

• 标题

  长沙方歌括

  内容

  四两麻黄八两膏。

  二甘五十杏同熬。

  须知禁桂为阳盛。

  喘汗全凭热势操。

• 外感风邪，邪热壅肺证

• 名称

  伤寒论类方汇参

  作者

  左季云

  朝代

  民国

• 名称

  冉雪峰八法效方

  作者

  冉雪峰

  朝代

  现代

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接

  朝代

  清朝

• 名称

  伤寒附翼

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  黄煌经方使用手册

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  伤寒贯珠集

• 名称

  伤寒溯源集

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  外感风邪，邪热壅肺证

  内容

  身热不解，有汗或无汗，咳逆气急，甚则鼻扇，口渴，舌苔薄白或黄，脉浮而数。

• 说明

  • 内容

    方中麻黄辛温，宣肺平喘，解表散邪。​《本草正义》曰：​“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。​”石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津。

  • 内容

    麻黄+石膏二药相伍，一以宣肺为主，一以清肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药。石膏倍于麻黄，相制为用。全方主以辛凉，麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏。

  名称

  麻黄、石膏

• 说明

  • 内容

    杏仁苦温，宣利肺气以平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，与石膏相伍则清肃协同，是为臣药。

  名称

  杏仁

• 说明

  • 内容

    既能益气和中，又防石膏寒凉伤中，更能调和于寒温宣降之间，为佐使药。

  名称

  炙甘草

• 说明

  • 内容

    辛温与寒凉并用，宣肺而不助热，清肺而不凉遏

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    以咳喘为主，是肺失宣降之征，故配杏仁、甘草宣降肺气，止咳平喘。

    名称

    麻黄杏仁甘草石膏汤

  • 差异

    以一身悉肿为主，是水 在肌表之征，故加大麻黄用量，配生姜发汗以祛肌表之水湿，并宣畅肺气，通调水道，使水湿下走；用枣、草益气健脾，意在培土制水；不喘，故去杏仁。

    名称

    越婢汤

  共同点

  皆用麻黄配石膏以宣肺疏表，清泄肺热。

  标题

  麻黄杏仁甘草石膏汤与越婢汤

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• 差异

  • 差异

    主治之喘咳，证属表邪入里化热，壅遏于肺，故去麻黄汤桂枝之温，以麻黄配石膏，清热宣肺为主，兼以解表祛邪。

    名称

    麻黄杏仁甘草石膏汤

  • 差异

    主治之喘咳，系风寒束表、肺气失宣所致，故以麻黄配桂枝，相须为用，发汗解表为主，兼以宣肺平喘。

    名称

    麻黄汤

  共同点

  皆用麻黄、杏仁、甘草治喘咳。

  标题

  麻黄杏仁甘草石膏汤与麻黄汤

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• 作者

  左季云

  朝代

  民国

  书名

  伤寒论类方汇参

  原文论述

  一、用量
  [仲景]麻黄四两去节 杏仁五十个去皮尖 甘草二两 炙石膏半斤碎绵裹
  此即越婢汤加杏仁。
  二、定义
  此汗出而喘无甚大热。为制解表清里定喘之大辛凉方也。
  三、病状
  （一）发汗后，不可更行桂枝汤。既汗不可再汗，津液不得重伤。汗出而喘，尚有留邪在肺，故汗出而喘。无大热者，邪已轻也。可与此汤。汗出故用石膏，喘故用麻、杏。
  （二）发汗后，饮水多者必喘。以水灌之，亦喘。此二句明致喘之所由。盖喘未必皆由于水，而饮水无有不喘者，戒之。
  （三）下后，不可更行桂枝汤。既下不可复汗，津液不得再伤。若汗岀而喘，无大热者，可与此汤。
  按：伤寒论中有言可与某汤，或言不可与某汤，或言不可与者，此设法御病也。（《赤水玄珠》）
  四、脉象
  阴阳俱浮。
  阳浮，则强于卫外而闭气，当开表逐邪。阴浮，不能藏精而汗出，当镇阴清火。
  五、药解
  汗出而喘，无大热者，其邪不在经腠，故非桂枝所能发。麻、杏辛甘，入肺散邪气，肺被邪郁而生热。石膏辛寒，入肺除热气。甘草甘温安中气，且以助其散邪清热之用，乃肺藏邪气发喘之的据也。（尤在泾）
  六、煮服法
  上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
  七、本证无大热之释疑
  柯韵伯曰：以本汤病状二条，用石膏应有大热，不应无大热，故欲改之。然按白虎加人参条中，伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，此汤主之，则所谓无大热者，正是热郁于内，外无大热而里则热也。
  八、本证无汗而喘之释疑
  原本汗出而喘，固犯麻黄之忌，然果无汗而喘，又不犯石膏之忌乎？不知原本汗出，乃承上发汗字来，正谓既汗出，后有此喘，仍是汗出不畅，故可与无汗而喘之青龙同一治法耳。
  九、本汤治温的当
  柯韵伯以此治春温病，用麻黄开表逐邪，石膏镇阴清热，亦可备一治法。
  十、本汤与大青龙汤白虎汤同用石膏之区别
  石膏为清火要药，青龙、白虎皆赖以建功，然不当亦易招祸。故青龙以无汗烦躁，得姜、桂宣卫外之阳。白虎以有汗烦渴，须粳米保胃脘之阳。此证但热无寒，故不用姜、桂，喘不在胃，故不须粳米。且但热不虚，如加参米，则食入于阴，气长于阳，谵语腹胀矣。此三方之区别也。
  十一、本汤与白虎汤加参米治温虚实辨
  凡外感汗下后，汗出而喘为实，重在存阴者，不必虑其亡阳也。然此为解表之剂，若无喘鼾，语言难出等症，则又白虎证治矣。故本方为治温病表里之实，与白虎汤为治温病表里之虚，是又相须相济者也。
  十二、本汤兼治
  （一）周凤岐曰：咽喉肿痛，因于风火者，宜麻杏石甘汤。
  （二）痧疹不透宜此汤。
  1.痧疹发于暴寒之时，肌表头面不透。是外袭寒邪内蕴伏邪，宜两解肺卫之邪。宜此汤加桔梗、薄荷、射干、牛蒡主之。
  2.若秋后凉风外袭，伏热内蒸，以致咳嗽或喘者，宜此汤加桑皮、象贝、枯芩、苏子之类。麻黄须蜜炙或水炒。
  3.痧闭。痧出于肺，闭则火毒内或，多致喘闷而殆。此汤麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热,药简攻专，所以效速。可见仲景方不独专治伤寒，兼能通治杂病。
  季按：此语出于喻嘉言。而用治疹闭，则出于秦宝璞也。
  十三、本汤与大青龙汤麻黄石膏多少辨
  大青龙主散表寒而兼清里热，故麻黄多于石膏。此汤清肺热而兼散肺邪，故石膏多于麻黄（尤在泾）。
  
• 作者

  冉雪峰

  朝代

  现代

  书名

  冉雪峰八法效方

  原文论述

  麻黄四两去节 杏仁五十枚去皮尖
  甘草二两 石膏半斤碎绵裹
  上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
  按：此方出《伤寒论》“太阳篇”，主治条文：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，此汤主之。”
  查此方乃治伤寒郁热较重，而表犹未全罢之方。原书上大青龙汤，郁热尚轻，表证尚急。此方郁热已重，表证渐解，故以清里为急。其不脱麻黄汤范围者，表未全解缘故。盖汗后似无须用麻黄，现汗仍自出，更不必再用麻黄，而此方仍用麻黄为主药者，方成无药，其意并非侧重在发汗。所以然者，麻黄中所含植物赝碱，能刺激神经末梢，增高血压，使血中水分外出，经汗腺则为汗；下出，经玛氏囊则为尿；故麻黄能发汗，能利小便。桂枝助其挥发外出，则发汗；石膏引其清降下泄，则利小便。肺为水之上源，清热利小便，即是清肺治喘，亦即是平太阳内郁已重之热化。方中杏仁较大青龙加十枚，盖杏仁清热，不及石膏力大，而利肺定喘，实可补石膏之不及。
  浅释之，此方清热以透表；深释之，则引麻黄内行下达，俾内之血管扩张，而外之血管收缩，汗自止而热自解。以发汗者止汗，以治里者治表。且杏仁含氰酸，能制止氧化酵素，减低体温，尤为热郁汗喘之的剂。前贤释作辛凉重剂，谓为温病开手之主方，犹嫌为中人以下知识。
  
• 作者

  王子接

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  麻黄四两 杏仁五十个，泡，去皮尖 甘草二两，炙 石膏八两，碎，绵裹
  
  上四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去淬，温服一升。本云黄耳杯。
  
  喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子，治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性，从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。观二喘一寒一热，治法仍有营卫分途之义。
• 书名

  伤寒附翼

  原文论述

  麻黄杏仁甘草石膏汤：
  此温病发汗逐邪之主剂也。凡冬不藏精之人，热邪内伏于脏腑，至春风解冻，伏邪自内而出，法当乘其势而汗之，势随汗散矣。然发汗之剂，多用桂枝。此虽头项强痛，反不恶寒而渴，是有热而无寒。桂枝下咽，阳盛则毙。故于麻黄汤去桂枝之辛热，易石膏之甘寒，以解表里俱热之症。岐伯所云未满三日可汗而已者，此法是也。此病得于寒时而发于风令，故又名风温。其脉阴阳俱浮，其症自汗身重。盖阳浮则强于卫外而闭气，故身重，当用麻黄开表以逐邪；阴浮不能藏精而汗出，当用石膏镇阴而清火。表里俱热，则中气不运，升降不得自如，故多眠息鼾，语言难出，当用杏仁、甘草以调气。此方备升降轻重之性，足以当之。若攻下火熏等法，此粗工促病之术也。凡风寒在表，头痛发热恶寒无汗者，必用麻黄发汗，汗后复烦，更用桂枝发汗。若温病发汗已而身灼热，是内热猖獗，虽汗出而喘，不可更用桂枝汤。盖温暑之邪，当与汗俱出，而勿得止其汗。即灼然之大热，仍
  当用此方开表，以清里降火而平喘。盖治内蕴之火邪，与外感之余热不同法也。若被下而小便不利，直视失溲者，真阴虚极而不治。若汗出而喘，是热势仍从外越，虽未下前之大热，因下而稍轻，仍当凉散，亦不得仿风寒未解之例。下后气上冲者，更行桂枝汤也。是方也，温病初起，可用以解表而清里，汗后可复用，下后可复用，与风寒不解而用桂枝汤同法。仲景因治风寒汗下不解之证，必须桂枝，故特出此凉解之义，以比类桂枝加浓朴杏仁汤证，正与风寒温病分泾渭处，合观温病提纲，而大旨显然矣，此大青龙之变局，白虎汤之先着也。石膏为清火重剂，青龙白虎，皆赖以建功，然用之谨甚。故青龙以恶寒脉紧，兼用姜、桂以扶卫外之阳；白虎以汗后烦渴，兼用参、米以保胃脘之阳也。此但热无寒，佐姜、桂则脉流薄疾，斑黄狂乱作矣。此但热不虚，加参、米则食入于阴，气长于阳，谵语腹胀矣。凡外感之汗下后，汗出而喘为实，重在存阴者，不必虑其亡阳也。然此为解表之剂，若无喘鼾语言难出等证，则又白虎汤之证治矣。此方治温病表里之实，白虎加参、米，治温病表里之虚，相须相济者也。若葛根黄连黄芩汤，则治利而不治喘。要知温病下后，无利不止证，葛根、黄连之燥，非治温药。且麻黄专于外达，与葛根之和中发表不同；石膏甘润，与黄连之苦燥悬殊。
  同是凉解表里，同是汗出而喘，而用药有毫厘千里之辨矣。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《伤寒论》
  【组成】麻黄去节，四两（9g） 杏仁去皮尖，五十个（9g） 甘草炙，二两（6g） 石膏碎，绵裹，半斤（18g）
  【用法】上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升（现代用法：水煎服）。
  【功用】辛凉疏表，清肺平喘。
  【主治】外感风邪，邪热壅肺证。身热不解，有汗或无汗，咳逆气急，甚则鼻扇，口渴，舌苔薄白或黄，脉浮而数。
  【证治机理】本证是表邪入里化热，壅遏于肺，肺失宣降所致。风寒之邪郁而化热入肺，或 风热袭表，表邪不解而入里，热邪充斥内外，则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻扇；若表邪未尽，或肺气闭郁，则毛窍闭塞而无汗；苔薄白、脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热，止咳喘，兼以疏表透邪。
  【方解】方中麻黄辛温，宣肺平喘，解表散邪。《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津。二药相伍，一以宣肺为主，一以清肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药。石膏倍于麻黄，相制为用。全方主以辛凉，麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏。杏仁苦温，宣利肺气以平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，与石膏相伍则清肃协同，是为臣药。炙甘草既能益气和中，又防石膏寒凉伤中，更能调和于寒温宣降之间，为佐使药。四药相伍，辛温与寒凉并用，宣肺而不助热，清肺而不凉遏。
  【运用】本方为治疗表邪未解，邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄，其功用重在清宣肺热，不在发汗，所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。
  【附方】越婢汤（《金匮要略》） 麻黄六两（12g） 石膏半斤（24g） 生姜三两（9g） 甘草二两（6g） 大枣十五枚（12g） 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。功用：发汗行水。主治：风水夹热证。症见恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。
  【鉴别】麻杏甘石汤与麻黄汤皆用麻黄、杏仁、甘草治喘咳。但前方主治之喘咳，证属表邪入里化热，壅遏于肺，故去麻黄汤桂枝之温，以麻黄配石膏，清热宣肺为主，兼以解表祛邪；后方主治之喘咳，系风寒束表、肺气失宣所致，故以麻黄配桂枝，相须为用，发汗解表为主，兼以宣肺平喘。二方仅一药之差，然功用及主治证却大相径庭，仲景精于遣药配伍，于此可窥其一斑。
  越婢汤与麻杏甘石汤皆用麻黄配石膏以宣肺疏表，清泄肺热。前方以一身悉肿为主，是水在肌表之征，故加大麻黄用量，配生姜发汗以祛肌表之水湿，并宣畅肺气，通调水道，使水湿下走；用枣、草益气健脾，意在培土制水；不喘，故去杏仁。后方以咳喘为主，是肺失宣降之征，故配杏仁、甘草宣降肺气，止咳平喘。
  【方论选录】石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功。然用之不当，适足以召祸。故青龙以无汗烦躁，得姜、桂以宣卫外之阳也；白虎以有汗烦渴，须粳米以存胃中之液也。此但热无寒，故不用姜、桂，喘不在胃而在肺，故不须粳米。其意在存阴，不必虑其亡阳也，故于麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内外之实热，斯溱溱汗出，而内外之烦热与喘悉除矣。（吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》）
  【方歌】仲景麻杏甘石汤，辛凉宣肺清热良，
  邪热壅肺咳喘急，有汗无汗均可尝。
• 书名

  黄煌经方使用手册

  原文论述

  古代的清热平喘方，适用于以汗出而喘、口渴烦躁为特征的疾病。
  【经典配方】麻黄四两，杏仁五十个，甘草二两，石膏半斤。上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。(《伤寒论》)
  【常用剂量】生麻黄15g，杏仁15g，生甘草10g，生石膏30g。
  【煎服法】以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。
  【经典方证】汗出而喘，无大热者。(63)
  【体质要求】大多身体状况较好，皮肤大多比较粗糙，面部或眼睑可见轻度浮肿貌。口渴，不恶寒，或恶热喜冷饮，其人多痰液，鼻涕黏稠，口干口苦等。
  【适用疾病】支气管哮喘、急慢性支气管炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹性肺炎、小支气管肺炎、流行性感冒、急性肾炎、接触性皮炎、荨麻疹、玫瑰糠疹、声带水肿、鼻窦炎、鼻塞、鼻咽管不通、中耳炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、泪囊炎、遗尿等。
  【加减法】肺部感染者，加连翘、黄芩、山栀；大便不通，舌苔厚者，加大黄；腹胀者，加枳实、厚朴；咽痛痰黏者，加桔梗、半夏。
  【药理研究】具有解热、镇静、止咳、平喘、利尿、抗病毒等作用。
  【注意事项】心源性咳嗽慎用。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  教材第三个方，麻黄杏仁甘草石膏汤，有时候我们简称它（为）麻杏石甘汤，出于《伤寒论》了。这个方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证。全面地说是外感风邪，邪热壅肺证。但是到目前古今运用上有一定的差别，但总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。当然现在我们使用邪热壅肺是主要的了，所以主症现在作为肺热咳喘，是主要的了，应该是主症。原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明。由表入里过程当中呢，要化热，邪正斗争化热。就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，郁而化热，导致邪热壅肺。这（个）导致的邪热壅肺，从温病来讲也用麻杏石甘汤。温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺。但这个时候表邪未尽，就是说在这样的阶段邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里。表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。应该说不重，但运用这个方呢要针对表邪，有没有？有多少？还是要灵活运用的。所以说麻杏石甘汤，虽然出在《伤寒论》，那实际上伤寒学派、温病学派都使用。不管是寒邪，（还）是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。当然来的，起源的这个伤寒啦，寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响、变化速度可以有一定的区别，但是从这种基本病机的形成呢，都是殊途同归的，由表入里的。郁而化热，造成以内热为主了，兼有表证。但整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合。辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉。同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管（以）内热为主。所以还是辛和凉的结合，所以把它归在这个辛凉解表剂里面。这种分类方法呢，不同的教材、参考书也不一样。有些按五脏分类，你比如我们成都中医药大学，八十年代使用的自编教材，那是指中医治法与方剂里，就清肺热，那都清里为主，就是清里了。就是指这个病机就是邪热壅肺。那这是强调了肺热那个方面。当然后来的，从二版以后的（教材）基本上放在辛凉解表里面。但是要明白有表证没表证，都能用。不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程啊，温热病邪由卫分到气分那个过程，都是表里同病。这个运用当中不一定。但是从这个证的形成这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。表邪未尽可以看得出浮脉了。那总体上里热为主了，脉数了，所以浮数的脉。邪热壅肺是这个方证主要的临床表现。身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动。热邪伤津产生口渴。所以表里同病突出在里热，突出在肺热，突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽，里呢邪热壅肺形成，所以这里有个动态症状，而反映出由表入里不同的阶段，一些标志。有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒还很清楚，很显著。有汗呢汗越多就入里程度越重，热邪迫津外泄了。苔薄白或者黄苔，也反映了邪在表的程度，和入里的程度，这个作为一种动态症状。从功用来讲，这个方啊，辛凉疏表，清肺平喘。清肺平喘这个方呢它是（以此）为主的，主要的应该说。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段。因为这个方有一点就是说现在我们很多学生，临床看到的和我们教材上讲的时候，表证未尽，邪热壅肺，临床看到用这个方大多数是不考虑表证，表证很不明显，肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成分呢，重视程度越来越少，主要是清肺平喘四大特点。作为方义分析，这个方麻杏石甘四个药简单来讲呢，主要是掌握它的相互之间的组合关系，反映出了对后世很有指导意义的基本组合，很多基本组合，基本配伍的技巧。这个君药，不同教材提法不同，原来五版教材麻黄为君，六版呢麻黄和石膏联合为君。这个我考虑麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版的时候解表剂也是我在起草了，因为考虑到这个，你如果麻黄为君，清肺平喘为主，石膏是很重要的，用量也最大，所以多用于肺热咳喘为主症了。所以这两个联合呢，麻黄之辛，石膏之寒呢，这种体现既合作，辛凉，有表邪，可以透表，又可以清肺热，宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘。石膏清热生津，解肌透邪，解肌透邪，透热。石膏有散热、透热作用，解肌透热，同时清肺热，又能生津，生津是和甘草相配了。杏仁这味药是降逆肺气，平喘咳的，这是多次碰到的。甘草是既能益气和中，保护胃气不受大剂量的石膏影响。石膏避免寒凉伤胃了。又能够调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。这是分别讨论它们的关系了。这个方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏、麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原方石膏、麻黄用量比例二比一，但是麻黄、石膏相配就一比二了，相辅相成指的（是）它（的）分工，一个宣肺散表；一个清热，就是解肌透热了。麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。相制相成啊，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石膏也不会助热了。石膏得到麻黄不会过分凉遏，凉遏气机啊，这是它相制相成。这种配伍在前面的我们说到，大青龙（汤）已经出现，麻黄二、石膏一这种配伍了。这里麻黄一、石膏二，所以清宣当中以清为主，大青龙（汤）里又有清宣又有散表，但是以散表，治疗风寒表实为主。麻黄、杏仁相配呢，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏了，一宣一降也反映一个基本组合。石膏、杏仁相配何时常用它呢？肺热的咳喘当中呢，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。石膏和甘草相配呢，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津啊，那石膏（是）一个矿物药，弄得出什么津液来呢，实际上是一种间接生津。人体津液的化生是在胃，饮入于胃嘛，胃为水谷之海。胃中，肺胃有热，伤津很快。这个津是后天以化生津液那个津了，伤津很快。石膏清胃热可以保护津液，保护胃化生津液这个功能，所以这是一种间接生津。历来就把这个作用从临床反映出来的结果归纳到石膏头上，说它既能清热，又能生津。所以怎么理解石膏生津呢？那石膏和甘草同用，那能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。所以这个都是后世常用的一种基本组合了。我们麻杏石甘汤先讨论到这里，后面一些临床运用呢我们下一节课再讨论。好，休息。
  好，同学们，我们开始上课。上一节课讨论到辛凉解表法里边的第三个方，麻杏石甘汤。谈到这个方呢，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说是治（疗）邪热壅肺为主的。那麻杏石甘汤和麻黄汤共同的药物相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤这个基础方（的）加味呀，或者麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。因为作为两个方的主证来说，变化了，侧重点变化了，君药变化了，因为这个是麻黄、石膏联合为君呀，跟麻黄为君这个不一样。从临床使用的一个基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用基本依据的，而且它的系列方剂，大青龙汤、三拗汤、华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其他方面侧重不同，随证加减组成一个方子。而这麻杏石甘汤在临床使用的基本依据呢，应该（以）发热咳喘为主的，即使没有表证它也可以用的，所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。所以这两个方的比较呢，就不能看它作为一个方是另一个方的相当于随证加减方一样，尽管就一味药之差，它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用呢侧重点也不同，在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤里呢和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，所以这个方（从）整方来看，清肺卫之热，特别（是）肺热，这是它的突出功效，同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主了，它就不是（以）发散为主，所以麻黄（的）使用它功效发挥方向的侧重点也不同，这是这两个方从主治证候，整方这个功效和用药特点上的一个区别。
  在运用方面来看，目前这个麻杏石甘汤主要使用基本依据是发热咳喘，苔薄黄，脉数。那这里注意这个苔薄黄反映了它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据了。一般来讲如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方呢，它清化痰热，作用非常小，即使有石膏和杏仁同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其他的药，或者另择新方了。在使用当中有汗，或无汗这两种阶段呢，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，他说"汗出而喘，无大热者"。柯韵伯就说，也是个伤寒大家，他说这个是印书印错了，应该是"不汗出而喘，大热者"，当然这也是他一个看法。所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中表现还比较明显地存在，这个时候呢，那寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗，随着发热的升高，汗还可以较多。尽管由于多少有点外邪情况下可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少调整麻黄石膏的用量比例，同时现代使用呢应该说是多数情况下呢，不是以有没有表证作为依据了，发热咳喘是作为主要依据了。因为一些方子经过从伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展，有变化。我们方剂学呢它既要讲到原方的当时的治疗情况，也更要反映后来，后世直到现在普遍运用的情况。在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体这个证候来说风寒比较突出，热象不明显这个方是不适合用的，因为石膏量大，另一个方面呢痰热明显的，甚至痰热多的这个方都不适合。
  在随证加减方面，麻杏石甘汤应该看作是一种基础方，它反映出来一种基本的治法，一宣一清一降，所以虽然四个药体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。肺热如果重，以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏，而且肺热本身，咳喘比较厉害，咳喘反映得厉害，舌红，苔黄，脉数，桑皮、黄芩、知母这一类呢可以使用，直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热，但特别它侧重于清经热，解散经热。说到这个呢，就石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂。那温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，所以这个到现在很多书里不统一，各有各的道理。如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，从药出发，这个方也说得过（去），就是白虎汤也能说得过去，辛甘大寒也是辛凉之剂。那从这个药出发呢，反映出单纯的清热力量很强呢，它是重剂。但要注意它的透散呀，不是透散表邪的。桑菊饮这种辛凉轻剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪，主要指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，经热，所以有的认为从这个角度看，它那个辛的直接含义和桑菊饮、银翘散里面的辛的含义不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理或者比较清楚了，所以根据这个看法呢，那麻杏石甘汤不同了，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用，又辛散体现在宣肺上，石膏的寒凉，所以又有说这个方呢相当于一个辛凉重剂，各有各的道理，所以两种说法，供参考了。它立足点不同，温病说的是它解除热象的一个力量程度，辛散，解肌透热，清热力量很大，从这个角度来的。另一种看法呢辛应该是，辛凉辛凉主要立足于在什么呢？温病初起呀，透邪。那从这个来讲呢麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热又辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量，辛凉力量都要强，这样看。如果外来的寒邪，外寒很明显，麻杏石甘汤，麻黄量增大，石膏量减少，比例上来讲。但应该知道整个方来说呢还是（以）辛凉为主的，仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量，石膏量减少，不可能这个方里麻黄用量里超过石膏，那就不对了，那应该另外找方子了，不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛，这就不适合了。咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶苈子泄肺，同枇杷叶呢也能够降肺气，还能，这肺热呢，它还有一定润肺作用。痰稠阻滞气机造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气又能清化痰热的药，结合起来，这是常用随证加减的一些方法。
  后面附方有个越婢汤，当然从主治来说，和麻杏石甘汤相差还挺大，一个肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作都和一定外邪有关，但它这个风水挟热，从病机来说呢都和这种肺气失于宣降有关。这个是肺气失于宣降而上逆，肺热咳喘证，所以在这个里边呢就体会这两个方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤呢，六两和八两的差别，四分之三；麻杏石甘汤呢一比二，那它只有二分之一，麻黄只有石膏量的二分之一。前面大青龙（汤）里，麻黄是石膏的两倍，所以这三种配搭，比较完整的反映出来，麻杏石甘汤这麻黄杏仁相配不同比例以后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在此了。因为在大青龙（汤）里，麻黄的主要（作用）方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证，在这个麻杏石甘汤里呢宣肺平喘，但整个方呢它是以清热为主。这个方里面呢麻黄仍然有宣肺作用，宣肺目的呢应该说宣肺力量比这个麻杏石甘汤大。因为它宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用，全方虽然偏温，但利用它呢宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。由于风水挟热，整个证偏热，所以呢麻黄石膏相配呢，石膏量偏大，还是这种基本结构。所以一般麻黄石膏相配从三个方（的）用量比例来体会它，大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤。
• 书名

  伤寒贯珠集

  原文论述

  发汗后，不可更行桂枝汤，汗出喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
  发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中。缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热。发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气。而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁、不能发；而寒郁之热，非石膏不能除；甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。
  麻黄杏仁甘草石膏汤方
  麻黄四两，去节 杏仁五十枚，去皮尖 炙甘草二两 石膏半斤，碎，绵裹
  上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
• 书名

  伤寒溯源集

  原文论述

  发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。[一三]
  下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。[一四]
  此二条，所以辨既非伤寒，亦非中风也。然证同而治亦同，又以一汗一下为言者，盖示人以病不在表，徒汗无益；病不在里，徒下亦无益。又不可更疑其邪在表，而更行桂枝汤以致误也。汗出而喘者，肺主皮毛，邪热但在肺脏也。无大热者，言表里皆无邪也。邪在表，则发翕翕之热；邪在里，则发蒸蒸之热。此不言不热，又不言微热，而曰无大热者，盖肺主皮毛，因邪热在肺，或时有微热，未可知也，然非若表里有邪之热也。既汗既下，仍然汗出而喘，足见邪不在表里，治非其治矣。不可更行桂枝汤者，恐助热而敛邪也。言肺为人身之天气，所以通呼吸，主皮毛而司开阖者也。热邪实于肺中，则肺气满而喘矣。肺病而清肃不行，失其治节，皮毛不密，开阖失司，是以汗出也。若疑似之间，误认为太阳中风之汗自出，则桂枝之辛温，能不助肺家之热；芍药之酸收，宁不敛肺分之邪乎？故曰不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤也。
  麻黄杏仁甘草石膏汤
  麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖，研 甘草二两 石膏半斤，研
  上四味，以水七升，先煮麻黄减二升。去上沫，纳诸药，煮取二升。去滓，温服一升。
  【辨误】成氏之说，固为背谬。方氏谓不当用桂枝固卫，故用麻黄以发之；喻氏亦谓误用桂枝固卫，寒不得泄，故变青龙之制，允为的对。不思若邪果在太阳而汗出，可复用麻黄以发之耶？汗出而加之以喘，岂犹未知为肺病乎？此所谓麻黄杏仁甘草石膏汤者，所以解肺家之邪热，非所以发太阳之汗也。若仍用麻黄以发之，则不必另立一名，当命之曰麻黄去桂枝加石膏汤，不然则又当曰青龙去桂枝芍药汤矣，何必另立名义乎！其别立一名者，所以别乎其非青龙麻黄之汗剂耳。李时珍云：麻黄乃肺经专药，虽为太阳发汗之重剂，实发散肺经火郁之药也。杏仁利气而能泄肺，石膏寒凉，能肃西方金气，乃泻肺肃肺之剂，非麻黄汤，及大青龙之汗剂也。世俗不晓，惑于《活人书》及陶节庵之说，但见一味麻黄，即以为汗剂，畏而避之，唯恐不及，不知麻黄汤之制，欲用麻黄以泄营分之汗，必先以桂枝，开解卫分之邪，则汗出而邪去矣。何也？卫在营外，营居卫中，欲泄其内，必先开其外也。前人每谓桂枝能固卫止汗者，误甚。若果能固卫止汗，何仲景又以此解太阳中风之邪，使絷絷似汗，而又警人以如水流漓之戒。且又云一服汗出病差，止后服；若不汗更服；若汗不出者，服至二三剂。其第四条曰：外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤，非其明训乎？所以麻黄不与桂枝同用，止能泄肺邪而不至大汗泄也。况服麻黄汤法，原令微似汗而未许人大汗出也。观后贤之麻黄定喘汤，皆因之以立法也。若夫大青龙之制，则以寒温并感，故以麻黄全汤，合桂枝去芍药汤以两解之。又以热郁烦躁之温邪，更人之以白虎之半，以解其烦热耳。注家俱不知其义，又乌足以窥仲景哉！以上十四条，皆太阳中风之脉证，及应用桂枝汤之情形方法禁例也。正治之法，已尽于此。其误治失治之变，逐门条列于后，即坏病条中之已发汗，若吐若下若温针之误治而仍不解者之变也。观其脉证，知犯何逆，随证治之之法也。从来正治误治，杂乱不分，混淆于一篇之中，不知误汗吐下，即坏病也。误汗吐下之治，即坏病治法也。又另立坏病一门，而谓仲景坏病治法，失而不传，遂为千古恨事。今读之者眩目惑心，用之者茫然无措，谓非从前编次之失，何可得欤？余为分其绪端各立条目，使正治误治之法，井井不紊，庶可为将来之助云。
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  汪琥曰：太阳病，小便利者，是膀胱之腑无邪热也。若其人饮水多，此热在上焦，心火亢甚，小便虽利，而渴饮水多，则水停犯火，必心下悸。若其人饮水多而小便少，此热在下焦，为太阳邪热，随经入腑，水积不行，膀胱之里，必苦急也。
  发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
  【注】上条未发汗饮水多，胃热津少也。此条发汗后饮水多，津亡胃干也。而不病心下悸、苦里急者，盖以水不停于中焦、下焦，而停于上焦，所以攻肺必作喘也。水灌者，以水浇洗也。饮水多者必喘，是饮冷，冷伤于内也。以水灌之亦喘者，是形寒，寒伤于外也。均伤肺，故俱喘。
  【集注】魏荔彤曰：此申明本条喘急一证，有因水而成者。盖渴而饮水多之喘，与不渴而灌之亦喘，其由虽不同，而致病则一也。
  发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
  【注】太阳病，下之后微喘者，表未解也，当以桂枝加厚朴杏仁汤，解太阳肌表，而治其喘也。太阳病桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘，表未解得，当以葛根黄连黄芩汤，解阳明之肌热，而治其喘也。今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表；且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘，既无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤，发散肺邪，而汗、喘自止矣。
  麻黄杏仁甘草石膏汤方
  麻黄去节，四两 杏仁去皮尖，五十枚 甘草炙，二两 石膏绵裹，碎，半斤
  上四味以水七升，先煮麻黄减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
  【集注】柯琴曰：石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当，适足以召祸。故青龙以无汗烦躁，得姜、桂以宣卫外之阳；白虎以有汗烦渴，须粳米以存胃中之液。今但内热而无外寒，故不用姜桂。喘不在胃而在肺，故不需粳米。其意重在存阴，不虑其亡阳也。故于麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之寒，除内蕴之实热，斯溱溱之汗出，而内外之烦热与喘悉除矣。
  下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
  【注】此详上条，受病两途，同乎一治之法也。又有下后身无大热，汗出而喘者，知邪亦不在表而在肺，故亦不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也。彼之汗后喘，此之下后喘，虽其致病之因不同，而其所见之证不异，所以从其证，不从其因，均用此汤，亦喘家急则治其标之法也。
  【集注】方有执曰：汗与下虽殊，其为反误致变之喘则一。惟其喘一，故同归一治也。