当归四逆汤

当归四逆汤

温里剂-温经散寒剂

31

• 标题

  十四五教材

  内容

  当归四逆桂枝芍，

  细辛甘草木通着。

  再加大枣治阴厥，

  脉细阳虚由血弱。

• 标题

  长沙方歌括

  内容

  三两辛归桂芍行。

  枣须廿五脉重生。

  甘通二两能回厥。

  寒入吴萸姜酒烹。

• 标题

  汤头歌诀

  内容

  当归四逆桂枝芍，

  细辛甘草木通著。

  再加大枣治阴厥，

  脉细阳虚由血弱。

  内有久寒加姜茱，

  发表温中通脉络。

  不用附子及干姜，

  助阳过剂阴反灼。

• 血虚寒厥证

• 名称

  伤寒论类方汇参

  作者

  左季云

  朝代

  民国

• 名称

  金镜内台方议

  作者

  许宏（宗道）

  朝代

  明朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  伤寒附翼

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  黄煌经方使用手册

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  伤寒贯珠集

• 名称

  伤寒溯源集

• 标题

  血虚寒厥证

  内容

  手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

• 说明

  • 内容

    当归甘温，主入肝经，养血和血以补虚；桂枝辛温，温经散寒以通脉

  名称

  当归、桂枝

• 说明

  • 内容

    细辛温经散寒，增桂枝温通之力；白芍养血和营，既助当归补益营血，又配桂枝以和阴阳

  名称

  细辛、白芍

• 说明

  • 内容

    通草通利经脉以畅血行；甘草益气健脾，养血补虚。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血

  名称

  通草、大枣、甘草

• 说明

  • 内容

    兼调药而为使药之用

  名称

  甘草

• 说明

  • 内容

    辛温与甘酸并用，温经散寒而不生燥，养血通脉而不留滞

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    当归四逆汤证之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒在经脉而不在脏腑，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。当归四逆汤全在养血通脉起见。

    名称

    当归四逆汤

  • 差异

    四逆散证是因外邪传经，气机郁滞，阳气被遏，不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等。

    名称

    四逆散

  • 差异

    四逆汤证是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到于四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等。四逆汤全在回阳起见。

    名称

    四逆汤

  共同点

  三方主治证中皆见“四逆”。

  标题

  当归四逆汤与四逆散、四逆汤

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  重点

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  药物图示

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• 差异

  • 差异

    由桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成；主治血虚受寒，寒凝经脉的手足逆冷及疼痛证。

    名称

    当归四逆汤

  • 差异

    由桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成；主治素体虚弱，微受风邪，邪滞血脉，凝涩不通所致肌肤麻木不仁之血痹。

    名称

    黄芪桂枝五物汤

  共同点

  均系桂枝汤演化而成。

  标题

  当归四逆汤与黄芪桂枝五物汤

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  重点

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  药物图示

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• 作者

  左季云

  朝代

  民国

  书名

  伤寒论类方汇参

  原文论述

  一、用量
  （一）仲景
  当归　桂枝去皮　芍药　细辛各三两　甘草炙　通草各二两大枣二十五枚，擘，一法十二枚
  （二）洄溪
  当归三钱　桂枝六分　白芍钱半，酒炒　细辛四分　甘草八分通草八分　大枣三枚
  二、定义
  此厥阴阴邪寒化之轻证。为制祛寒发表，养营平肝方之温方也。
  三、本证脉症互见
  手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
  此四逆乃太阳传经之邪，而表犹未罢，因阳气已虚，故用和血之方以温散之也。
  手足厥寒者，阳气外虚，不温四末也。（成注）
  脉细欲绝之人，姜、附亦足以劫其阴，故不惟不轻用下，亦且不轻用温也。
  成无己曰：脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利也。
  下利脉大者，虚也，凡证虚而脉反大者，皆元气不固也。以其强下之故也。推求所以致虚之意。设脉浮革，虚寒相搏此名为革。因而肠鸣者，肠鸣亦气不通和之故。属当归四逆汤主之。
  四、药解
  此方但取桂枝解外，而以当归为君者，厥阴主肝，内寄相火，为藏血之室，肝苦急，甘、枣以缓之，肝欲散，细辛以散之，通草开窍，利一身关节，芍药敛阴，防相火之逆上，仍不失辛甘发散为阳之剂也。
  《内经》曰：脉者，血之府也。诸血皆属于心，通脉者，必先补心益血，苦先入于心，当归之苦以助心血。心苦急，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气，肝苦急，急食甘以缓之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。（成无己）
  用桂枝汤加当归和血，细辛温散，以和表里之阳也。（徐洄溪）
  五、煮服法
  上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
  六、本证辨识之要点
  手足厥寒，脉微欲绝者，厥阴阴邪之脉症也。然不通身肤冷，亦不躁无暂安时者，则非阳虚阴虚之比，乃阴脏厥之轻剂也。故不用姜、附等辈而用四逆汤者，和厥阴以散寒邪，调荣卫以通阳气也。
  季云按：此四逆证，乃从太阳误下所致，非厥阴少阴之四逆也，故仍以桂枝汤为主。
  七、本汤之疑点及辨正
  柯韵伯曰：此条证为在里，当是四逆，本方加当归，如茯苓四逆之例，若反用桂枝汤攻表里，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、附？此疑点也。然季云按桂枝汤加当归、细辛，辛通也。辛通二味，即是姜、附，当归一味，即是人参，此辨正也。
  八、本汤兼治
  《汉药神妙方》载：织田贯曰，余壮年西游时，于远州见付驿访古田玄道翁者，见翁之治冻疮用当归四逆汤，奏效甚速。余大有所得，别后殆三十余年，对于冻风，每用此方必见效。庚辰二月，有数寄屋町绸缎商上总屋吉兵卫妻，左足　指及中指紫黑溃烂，由踵趺上及膝，寒热烦疼，昼夜苦楚，不能寐食，一医误为脱疽之类，种种施治总不见效。予一诊知其误治，乃投以当归四逆汤，外贴破敌膏、中黄膏等，一月余而痊愈。此冻风之最重者，若平常紫斑痒痛，只用前方四五帖即可奏效，真神方也。
  按：冻风亦冻疮。其分量：当归、桂枝、白芍各一钱四厘，细辛七分、大枣二十五个，甘草（炙）、通草各七分。以上七味煎汤。
  九、本汤与四逆辈发厥辨脉之精义
  脉微而厥者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细而厥者，血虚不营于四末也，宜酸甘辛药，温之润之行之，当归四逆是也。
  
• 作者

  许宏（宗道）

  朝代

  明朝

  书名

  金镜内台方议

  原文论述

  阴血内虚.则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君，以补血，以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒湿气为佐；以大枣甘草为使，而益其中，补其不足；以通草之淡而能行其脉道与厥也。 

• 作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  当归四逆不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也，且四逆虽寒，而不至于冷，亦惟有调和厥阴，温经复营而已，故用酸甘以缓中，辛甘以温表，寓治肝四法，桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘、枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。 

• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达3阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  当归四逆汤(《伤寒论》)
  [组成] 当归10g 桂枝10g 细辛3～10g 通草6g 芍药10g 炙甘草6g 大枣25枚
  [用法] 水煎，分3次，温服。
  [主治] 寒伤厥阴，血脉凝滞，手足寒冷，脉细欲绝。
  [证析] 肝主身之筋膜，筋脉遇寒则收引，遇热则松弛；肝为藏血之脏，血遇寒则凝涩，遇热则沸溢。今因寒伤厥阴，血脉受病，血因寒而凝涩，脉因寒而收引，凝涩则血行不利，收引亦有碍血运，阳气不能与营血达于四肢末端，遂呈手足寒冷，脉细欲绝。故本证病在厥阴，病因为寒，主证为手足寒冷。其机理是：因寒伤厥阴而引起脉络收引，血液凝涩，因血脉收引、凝涩而产生诸证。
  [病机] 寒伤厥阴，脉急血滞。
  [治法] 温经舒脉，调营通滞法。
  [方义] 外人之寒，温必兼散，故方用当归、桂枝、细辛温经散寒，祛邪出表。此证不仅血因寒凝，津气亦因寒滞，故用当归、桂枝畅旺血行，温通血脉；细辛行散滞气，宣通腠理；通草渗湿行津，利其水道，使脉内之血与脉外之津气齐通，则阳气能达于四末而手足温矣！芍药味酸，能使挛急筋脉和柔，重用甘草、大枣有甘以缓急之意，白芍、甘草相伍，则挛急舒矣！综上可知，此方有温经散寒，通利气血津液，柔和筋脉之功，既能消除致病原因，又能调理脏腑功能，也能流通气血津液，所以配伍颇为完善。
  《仁斋直指方》谓：“官桂、当归，温血之上药也。”此方以当归、桂枝为主药，是为温通血脉而设。方书咸谓当归、白芍是治血虚，而临床用于血虚者少，用于血寒而凝者多，谓为血虚，义似未允。
  [应用]
  1. 此方能够温经散寒，通调气血津液，舒缓筋脉挛急，凡属经脉因寒而引收，气血因寒而凝涩不通的痛证，皆可使用，故以冷痛为其使用本方指征，不必拘于手足寒冷一证。
  2. 钱天来云：“当归四逆汤是从桂枝汤发展而成，用于寒凝血脉，血行不畅的脉细欲绝，四肢厥冷，以及经期腹痛等证，确有疗效。”钱氏指出痛经因于外寒相侵亦可使用本方。
  3. 《治疗杂话》谓：“病人自觉腹中或左或右有冷处；或自腰至股，或一体一足觉冷者，用此方之标准也。此等病有历五年十年之久而不愈者。”指出寒邪凝于任何一处，自觉其冷，宜用此方温通血气，使阳气宣行，血脉通畅，其冷自消。
  4. 《类聚方广义》谓：“治妇人血气痛，腰腹拘挛者。”“经水不调，腹中挛急，四肢酸痛，或一身习习如虫行，每日头痛者。”痛经和经水不调都以腰腹挛急为其辨证要点；头痛而兼身如虫行，亦系筋脉挛急现象。可见方中芍药、甘草、大枣主要是为柔肝缓急而设。
  5. 治寒湿在表，肢体酸痛者，应稍加祛风胜湿或淡渗利湿之品，疗效始著。
  综上，凡属寒邪凝滞而呈寒冷、疼痛之证，均可用此方温通之。
  [化裁]
  1. 当归四逆加吴茱萸生姜汤（《伤寒论》） 即本方加吴茱萸12g，生姜24g。水煎服。原著谓：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之；若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”亦治冻疮；缩阴腹痛，手足寒冷者；月经不调，小腹冷痛者；头痛、干呕、脘腹痛者。本方吴茱萸用至二升，比吴茱萸汤尚多一倍；生姜用至半斤，比吴茱萸汤尚多二两，盖欲借助二药温散寒邪，宣通津气，故非重用不为功。凡寒甚者，均宜投此。
  2. 通脉四逆汤（《济生方》） 即本方加附子。水煎服。治霍乱多寒，肉冷脉绝。加入附子温阳化气，振奋心阳，用于脉微欲绝之证颇为合拍。
  病案：1971年元月4日，时余带公社医生到温江羊马公社实习，一农民在元旦一天维修水渠，终日浸在水中，当晚下肢强直，疼痛难忍，服药无效，前来就诊。因思时值严寒，冷水刺骨，泡水终日，自属寒邪侵入，经脉收引，气血津液凝涩不通，以致强直剧痛，遂书当归四逆汤加附子、白术、茯苓、生姜付之，一剂而愈。以本方与真武汤合用，实与《济生方》加附子同功。附识于此，印证可加附子。
  [歌括] 当归四逆桂枝芍，通草辛甘大枣和，
  寒伤厥阴脉凝滞，温经通滞病能瘥。
• 书名

  伤寒附翼

  原文论述

  当归四逆汤：
  桂枝 芍药 当归 细辛 通草 甘草 大枣
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《伤寒论》
  【组成】当归三两（9g） 桂枝去皮，三两（9g） 芍药三两（9g） 细辛三两（3g） 甘草炙，二两（6g）通草二两（6g） 大枣擘，二十五枚（8枚）
  【用法】上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。
  【功用】温经散寒，养血通脉。
  【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。
  【证治机理】本证系由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。许宏《金镜内台方议》云：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末。”素体血虚，营血不能充盈血脉，又经脉受寒，阳气被遏不达四末，则手足厥寒、脉细欲绝，此厥寒仅为指趾至腕踝不温，与少阴心肾阳衰、阴寒内盛之四肢厥逆有别；寒邪凝滞，血行不畅，则腰、股、腿、足、肩臂疼痛；厥阴肝血不足，血虚寒郁，脉道失充，运行不利，故脉细欲绝；口不渴，舌淡苔白，亦为血虚有寒之象。法当温经散寒，养血通脉。
  【方解】本方由桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，主入肝经，养血和血以补虚；桂枝辛温，温经散寒以通脉，共为君药。细辛温经散寒，增桂枝温通之力；白芍养血和营，既助当归补益营血，又配桂枝以和阴阳，共为臣药。通草通利经脉以畅血
  行；大枣、甘草益气健脾，养血补虚，皆为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血。甘草兼调药而为使药之用。诸药相合，辛温与甘酸并用，温经散寒而不生燥，养血通脉而不留滞。
  【运用】本方为治疗血虚寒厥证之常用方。以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。
  【附方】当归四逆加吴茱萸生姜汤（《伤寒论》）当归三两（9g）芍药三两（9g）甘草炙，二两（6g）通草二两（6g）桂枝去皮，三两（9g）细辛三两（3g）生姜切，半斤（12g）吴茱萸二升（9g）大枣擘，二十五枚（8枚）上九味，以水六升、清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。功用：温经散寒，养血通脉，和中止呕。主治：血虚寒凝，手足厥冷，兼寒邪在胃，呕吐腹痛者。
  【鉴别】四逆散、四逆汤、当归四逆汤三方主治证中皆见“四逆”，然其病机用药迥异。四逆散证是因外邪传经，气机郁滞，阳气被遏，不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等；四逆汤证是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到于四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等；当归四逆汤证之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒在经脉而不在脏腑，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”（《温热暑疫全书》）
  【方论选录】凡厥阴病则脉微而厥，以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受其邪，则阴阳之气不相顺接，故脉微而厥也。然厥阴之脏，相火游行其间，经虽受寒，而脏不即寒，故先厥者后必发热。所以伤寒初起，见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遽认为虚寒而用姜、附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。（吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》）
  【医案举例】周秋帆茂才内人，怀孕数月，一日周身痛痹，四肢拘挛，肌肤及手指掌皮，数变如蛇蜕之形，惊痛交并，恐成废疾。余诊脉得浮大，按浮为风，大为虚，此营卫不固、血虚风袭之候也。原中风，有中腑、中脏、中经络血脉之分，故见症各著其形。今起居如故，饮食如常，外无六经之形症，内无便溺之阻格，惟苦肢节间病，风中血脉奚疑！处以当归四逆汤，当归重用，佐以一派祛风之味，连进四剂而愈。（《得心集医案》）
  【方歌】当归四逆桂枝芍，细辛甘草木通着。
  再加大枣治阴厥，脉细阳虚由血弱。
• 书名

  黄煌经方使用手册

  原文论述

  古代治疗手足厥冷的专方，有温经止痛的功效，适用于以腹痛、头痛、关节痛而手足冷、脉细为特征的疾病。
  【经典配方】当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣（擘，二十五枚）。上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。(《伤寒论》)
  【常用剂量】当归15g，桂枝15g，白芍15g，北细辛10g，炙甘草10g，大枣30g。
  【煎服法】以水1100ml，煮沸后调文火再煎煮30~40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。
  【经典方证】手足厥寒，脉细欲绝者。(315)
  【体质要求】神情萎靡，懒于言语，手足凉，指尖为甚，多伴有麻木、冷痛，甚至青紫，覆被加热不易转温，夏天亦阴冷异常，甲色、唇色、面色较苍白。多伴有头痛、腹痛等，女性多有痛经。
  【适用疾病】雷诺病、血管神经性头痛、血栓闭塞性脉管炎、冻疮、红斑性肢痛、硬皮病、手足皲裂、精索静脉曲张、椎 - 基底动脉供血不足、冠心病、大动脉炎、高血压头痛、脑外伤头痛、三叉神经痛、消化性溃疡、肠痉挛、输尿管结石、肩周炎、慢性腹膜炎、腰肌劳损、子宫附件炎、子宫内膜异位症、闭经、痛经、胆囊炎、胆道蛔虫症、坐骨神经痛、梅尼埃综合征、过敏性紫癜、慢性荨麻疹、急慢性前列腺炎、附睾炎、缩阴症、阳痿、腱鞘炎。
  【加减法】恶心、呕吐、头痛者，加吴茱萸、生姜，名当归四逆加吴茱萸生姜汤；月经不调、痛经、闭经、不孕以及女性皮肤枯黄、唇干、脱发、贫血、性欲低下者，合温经汤。
  【药理研究】镇静、镇痛、补血、强壮等。
  【注意事项】本方有细辛，不用散剂；通草一般不用，不影响全方效果。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  当归四逆汤是《伤寒论》的当归四逆汤。作为当归四逆汤是寒伤血脉，血脉凝滞了，当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阳气不足，阴血也不足，所以有的说它血虚受寒，能够受寒，自身阳气也不足。阳气不足，阴血不足，感受寒邪，所以既有体质的阴阳两虚的特点，又有外邪直中的因素，所以从病机分析来说，外邪直中和体内本身阳虚不温，阳虚失温有关，也和外邪直中有关，造成手足厥寒，舌淡苔白。寒性收引凝滞，造成血脉不通，除了寒性收引凝滞，本身阴血不足，脉道不充也有关系，所以血行不畅以后，不通则痛。当它血脉不充，感受寒邪，出现脉虚欲绝。在《伤寒论》上，这个方的主证以手足厥寒体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足，寒凝血滞，这个为代表。手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。
  这个证候多发生在寒邪直中凝滞产生的一种手足厥寒兼有疼痛，包括现在很多像冻疮、冻伤，以及痹证受寒发作，所以教材上写到，各个关节部位反映出来的痹证，包括可以是手足、腰腿这类骨节由于这个寒邪凝滞，阴血不足产生的痹证也是常用的范围。这个方在临床治疗像冻疮报道很多，冻伤也很多。这在过去曾经在有一段对外战争当中，我们全国研究治疗冻伤方面，后来出来有效方剂，有效制剂，当归四逆汤也是当时很重要的，很受重视的一个方。
  这个方的功效，温经散寒，养血通脉。反映了外来之寒，温并兼散，养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对像脉细欲绝，体现出血行不畅，养血通脉。
  这个方里的君药用当归和桂枝联合作君药。桂枝有温阳作用，也有散寒作用。对外寒来讲，有温经散寒作用，对本身内在阳气不足，有这种温阳作用，同时它也有一定的活血作用。当归呢，养血活血，针对了血脉瘀滞，血脉不充，这种血虚血滞的特点。
  臣药呢，以细辛和白芍作为臣药。细辛增强桂枝的温散作用，增强桂枝的能够助阳，又能够温散寒邪。芍药和当归协同，有益阴养血，缓急止痛作用。
  这个方里佐药用通草，利用它可以通利血脉，偏于寒性，制约桂枝、细辛的温燥。这里的通草很多（人）认为是木通，因为在唐以前，唐以前木通都写为通草，而这个木通的提出是在唐代的《药性论》开始提出来的，这个方是在东汉张仲景的，所以当时很多写的通草实际上是木通。说到木通，这就涉及到最近经常谈到的关木通，马兜铃酸引起急性肾衰的问题。实际上这个急性肾衰，我们国家运用，六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报道，那还是在中医的杂志。所以这个，这类副作用，历来通过配伍的方法来解决它。这个关木通（是）北方的木通，南方的川木通为代表。所以从功效来看，基本相近，略有差别，所以很多现代应用来说，很多都选用川木通。但就是关木通它也有一个通过配伍制约它。比如这类利水药，利水清热这类药，中医很少，就除了基础方，很多常用方，或者滑石、泽泻、木通这类，几样配伍，那可以减少它的用量，既有功效的协同，又有相近功效之间毒副作用的相互牵制问题，所以历来很多利水药中间用到木通，很多常用方，这里不是指的基础方，常用方你看都是多样相近功效药物的并用，连用，这种方式，不能够就是说单一味药量大，所以在六十年代提出来它的用量应该是6克以内，6克以内安全。现在很多药味少，而用量现在临床上可以说是中药用量越来越大，所以我自己看法跟配伍、跟用量这个有一定关系。当然研究当中没有都解决以前，相对川木通安全一些。这是谈到这里的通草。因为这里的通草最近考证实际上指的是木通，因为在唐以前，这个本草书都是写通草，实际上是木通，从唐以后，通草和木通才分开了。说到这个佐药通草，通利血脉，使桂枝、细辛的温燥（减少）。大枣和甘草可以益气健脾养血。甘草能调和诸药。所以这个方它体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对了这种体质上阳气不足，阴血也不足，感受外寒，引起了血脉凝滞产生的一系列病证。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  下面我们要学一个方，叫当归四逆汤，这个方是张仲景在《伤寒论》中又一个著名方。方的组成有当归、芍药、桂枝、细辛、通草、大枣、甘草。我们在临床中用当归四逆汤，能不能取得好的治疗效果，其中一个关键的问题，就是在用量方面能不能恰到好处，量决定这个方的疗效。希望同学们在应用的时候，一定要重视药物组成、用量。同时还要知道，这个方煎煮的时间，大概需要二十五分钟。当然这个方有没有细辛，细辛有没有毒？张仲景用的量是偏大，用了多少？用到三两，9g。在临床中我大部分开的都是10g。当归、芍药、桂枝、细辛开的是10g。在学习中药学时，说细辛是有毒的，在临床中应用为何没有毒？与煎煮、与配方有很大的关系。这个方的药理作用主要有几大方面？其中一个方面，就是改善微循环、抗炎镇痛、促进消化等等作用。
  这个方治疗的病证是血虚寒厥证，张仲景在论述的时候说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”我们思考一个问题，根据张仲景的辨证精神，一个人就是手发凉，看病的机会多不多？不多吧？假如说一个人手发凉，发凉的同时伴有手麻木不仁，会不会看？会看的。比如说一个人用手摸到人了，认为是木头，摸到木头了认为是人，这就是木头和人分不开的。有没有这种可能性呢？有的人就是这种感觉，这样的人肯定会来看病的。假如说一个人的手，不是麻木而是手指的关节疼痛，再说重一点就是变形了。西医把它叫作什么病？类风湿关节炎。这样的人，会不会来看病？
  我举个例子，在内诊上班，遇到一个女同志，她手指变形，四个指头偏向外侧，关节是肿的，大拇指偏向右内侧，影响不影响吃饭？她是不能拿筷子的，连勺子都不能拿。我们给她开方，坚持吃，大概吃有半年多，关节原来肿得非常明显，现在变小了，原来四个指头向外侧慢慢慢慢又恢复回来了，大拇指和这些指头又能拿筷子了。这是我们学习当归四逆汤可以治疗类风湿。手发凉麻木，西医说是雷诺现象，说明这个病搞清楚了没有？没有搞清楚。雷诺现象，有的说是雷诺病，有的说是末梢循环障碍。这一周之前的星期六，在内诊上班，其中来了一个男同志。最起码找我看病吃药超过半年以上了，是什么病呢？他两个手都是冰凉的，手差不多相当于我的两个手，是厚还是薄？比较厚的。颜色是什么？是暗红色，相当于西医所说的未分化结缔组织病，它有几大症状，手麻木，手肿胀，手疼痛不？经过我们的积极治疗，这一周之前的星期六，他又来看病了。他的手变得明显薄了，比我们的手还略微有点厚，他自己感觉好转了好多好多，原来都是什么？原来是发红，发黑，就是黑红，现在黑的颜色不明显了，还是比我们的手要红些，还有点肿胀。这个人有信心吃药，我跟他说只要坚持治疗，肯定能达到预期治疗目的。这是我们学习当归四逆汤治疗的病证，主要是在手。当然这个手包括不包括脚？应该包括。有的人局限在手，有的人局限在脚，有的人是手脚都有这样的病。在应用的过程中，发现只要是血虚，只要是有寒，并不要把它局限在就是手足。比如说，肌肉疼痛、关节疼痛，麻木，都可以用当归四逆汤。
  说到这里，我要问同学们一个问题，相对而言，女同志血虚的多，还是男同志血虚的机会少，是吧？再一个，相对而言，男同志受凉的机会多，还是女同志受凉的机会多？女同志受凉会引起妇科病的痛经、闭经。我在内诊上班，其中有一个女同志，她说她总是觉得春天暖的速度有点慢，穿薄的衣服速度有点快。当时觉得挺好的，后来出现肌肉痛、关节痛及妇科的病证，她说她很后悔。我说只要能坚持吃药，肯定能达到预期治疗目的，用当归四逆汤，达到了预期治疗目的。
  下面我再举个例子，就是在我们中医学院，有一个男老师，他说他的妹妹结婚十年过去了，到目前为止，还没有生小孩子。他说在诸多医院，用西药，重点用中药，始终没有达到预期效果。我问他你妹妹怕冷不怕？他说不知道。我问他几句话，他说你不要问我了，我叫她来找你。根据她的舌质是淡，舌苔是白。她说结婚之前，月经是正常的，结婚之后，月经不正常，基本上处于闭经状态。她说用西药激素药，来了，一不用又停止了。我给她开方，吃药不到三个月，怀孕了。这样我们学的当归四逆汤还是一个什么方？不孕方。
  下面我们学习方的配伍，当归、芍药是干什么的？就是补血的，补中有活，补中有缓急。桂枝、细辛是干什么的？就是温经散寒通脉的。这四味药配合在一起，正好针对病变证机，血虚寒凝。桂枝，细辛，温经散寒止痛。通草通利血脉。大枣、甘草起什么作用？补气吧？再想想，即便是细辛有毒，大枣、甘草都是甜的。尤其是大枣，张仲景用了多少枚？25枚。就是甘，就是甜，入肝脏，就能转化葡萄糖醛酸，就是解毒的。假如说，你开量小了，有可能会出现中毒的。
• 书名

  伤寒贯珠集

  原文论述

  手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。
  手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之腑，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之温以行之；而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤借清酒之濡经浃脉，以散其久伏之寒也。
  当归四逆汤方
  当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛二两 通草二两
  甘草二两，炙 大枣二十枚
  上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
• 书名

  伤寒溯源集

  原文论述

  手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。[二三]
  四肢为诸阳之本，邪入阴经，致手足厥而寒冷，则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者，《素问·脉要精微论》云：脉者，血之府也。盖气非血不附，血非气不行。阳气既已虚衰，阴血自不能充贯。当以四逆汤温复其真阳，而加当归以荣养其阴血，故以当归四逆汤主之。
  当归四逆汤方
  当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛二两 甘草二两 通草二两 大枣三十五枚
  上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
  四逆汤者，仲景所以治四肢厥逆者也。阳气衰微，阴邪肆逆，以致阳气不充于四末而为四肢厥冷，故用甘草为君，以缓阴气之逆；又以干姜附子补助其阳气之衰，此仲景立法命名之本义也。此条之手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤。而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归，是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜附，不知何以挽回阳气？即有桂枝，亦不过解散卫邪之药耳。李东垣所谓气薄则发泄，桂枝上行而发表，岂能如干姜之温中散寒耶？细辛虽能温少阴之经，亦岂能如附子之补真阳而人命门乎？且芍药不过敛阴，通草无非渗利，又焉能治手足厥寒，脉细欲绝哉？如下文内有久寒者，但加茱萸生姜而不及干姜附子，则知为前方中已有之物矣。岂仲景制方，治极阴最寒之证，独遗此二物耶？是以不能无疑也。恐是历年久远，散失遗亡，讹舛于后人之手，未可知也。不然，何汤名四逆，而药物与四逆迥异耶？或曰，四逆散亦名四逆，而用药不同者，何也？曰：四逆散，乃治热厥之药，所以不同。此则治手足厥寒，脉细欲绝之寒厥者，可同日而语乎？从来注伤寒家，皆委曲顺解，曾不省察其理，亦何异于成氏之随文顺释乎？《尚论》以为阴血不足，宜用归芍以济其阴，不宜用姜附以劫其阴，即其人素有久寒者，以但增茱萸生姜观之，则干姜附子，宁不在所禁乎？愚谓此论恐未为确切。仲景之立四逆汤，专为四肢厥逆而设，故寒厥之证，无不用之。何独于脉细欲绝之手足厥寒，及内有久寒者，偏为禁忌耶？若不审原文，但依方立论，不几与仲景立方之意，两相矛盾矣，其如后起者何？故拟议之，以俟明者之鉴云。