【提要】
本难以脉象、病证、诊候三个方面论述了如何辨别疾病的虚实概况。
【原文】
四十八难曰：人有三虚三实，何谓也？
然：有脉之虚实，有病之虚实，有诊①之虚实也。脉之虚实者，濡者为虚，紧②牢者为实。病之虚实者，出者为虚，入者为实；③言者为虚，不言者为实；④缓者为虚，急者为实。
①诊：《说文》："诊，视也。"在这里引申为明辨细察。张寿颐注曰："医家四诊，皆必审慎明察，固不仅辨脉一事，名之曰诊。此节先以脉言，继以病言，又以诊言，而所谓诊之虚实者，则曰痈、曰痹、曰痛、曰快，两两相形，皆其详审明辨之义，是为诊察之事实，与脉无涉。"在此强调了四诊合参。
②紧：《脉经》卷一第一无此字。紧即牢，牢即坚，坚即革，隋人避讳，以此数字代，应据删。
③出者为虚，入者为实：关于出者、入者，有两种解释。一种认为指疾病发生的由来，《难经本义》滑寿云："出者为虚，是五脏自病，由内而之外，东垣家所谓内伤是也。入者为实，是五邪所伤，由外而之内，东垣家所谓外伤是也。"即内伤为脏腑发病，日久正虚，外表可见面色不华，肢体消瘦，所以说"出者为虚"；外感为外邪侵袭至内脏，多见邪气偏盛，所以说"入者为实"。另一种解释指精气外泄和邪气内入。徐大椿曰："出谓精气外耗，如汗吐下之类，凡从内出者皆是，入谓邪气内结，如能食便闭、感受风寒之类，凡从外人者皆是。"二种解释都能自圆其说，可互为补充。
④言者为虚，不言者为实：慢性病尚未影响语言者叫言者为虚，急性病邪甚壅闭而不能说话者叫不言者为实。徐大椿注："言，多言也。病气内乏，神气自清，故慢慢能言也。不言，不能言也。邪气外攻，昏乱神志也。"
者为实。①诊之虚实者，濡者为虚，牢者为实；②痒者为虚，痛者为实；③外痛内快④，为外实内虚，内痛外快，为内实外虚。故曰虚实也。
语译
四十八问：人有三虚三实，说的是哪些情况呢？
答：就是有脉象虚实，有病证虚实，有诊候虚实。所谓脉象的虚实，一般是濡软无力的脉属虚，坚牢有力的脉属实；所谓病证的虚实，一般是从内向外传变的病属虚，从外向内传变的病属实。能言语的病属虚，不能言语的病属实；进展徐缓的慢性病属虚，骤然发作的急性病属实。所谓诊候的虚实，一般是濡软无力者属虚，坚牢有力者属实；有痒感觉者属虚，有痛感觉者属实；外表疼痛而体内仍感舒适的属于外实内虚；体内疼痛而外表仍感舒适的属于内实外虚。因此说有三虚三实。
① 缓者为虚，急者为实：缓、急指起病的怠慢，即起病急的是实证，起病慢的是虚证。徐大椿注：“缓，病来迟也……急，病来骤也。”另说，指皮肤筋肉的缓急。如《集注》杨曰：“皮肉宽缓，皮肤满急也。”但后种说法与下句“濡者为虚，牢者为实”重复，且意义近似，故应指病来之迟缓恰当。
② 濡者为虚，牢者为实：《脉经》卷一第十、《千金》卷三十八第八并无此八字。《难经本义》滑寿云：“《脉经》无此二句，谢氏以为衍文。”徐大椿曰：“疑因上文重出。”按，“濡”为虚软，“牢”为坚实。除寸口切脉之濡牢外，还可以解释为腹部按诊时手下的感觉，如《难经集注》杨注曰：“皮肤濡缓也”，“皮肉牢强也。”十六难原文：“按之牢若痛。”此外，还可以解作针刺时针下的感觉。如七十九难原文：“所谓实之与虚者，牢濡之意也。气来实牢者为得，濡虚者为失。”所以衍文之说可不从。
③ 痒者为虚，痛者为实：《难经经释》说：“血气少而肌肉不能充则痒，邪气聚而营卫不得和则痛。”所以前者属虚，后者属实。
④ 快：指轻松舒适的感觉，与疼痛不舒相对应。
【按语】
辨虚实是中医八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）辨证中的重要一环，由此确定治疗方法。本难从脉象、病证和诊候三个方面来论述，实际上是要求医者在辨证中要把病人的主诉症状、临床表现与切脉、查体等结合起来，综合分析后做出正确的判断，以决定或攻或补的治疗方针。
虚实证的表现往往是多方面的，病机亦常复杂多变，本难仅是举例而已，如虚中夹实，本虚标实，实中夹虚，由虚转实，由实转虚等，医者在掌握这一辨证方法时，还应参考其他医学经典中的有关内容，如《医学心悟》：“一病之虚实，全在有汗与无汗，胸腹胀痛与否，胀之减与不减，痛之拒按与喜按，症之新久，禀之厚薄，脉之虚实以分之。”