辨阳明病脉证并治 脉平本无脉证并治四字

辨阳明病脉证并治 脉平本无脉证并治四字

第一百七十九条

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。玉函二少阳字，并作微阳，无烦实字，云脾约一作脾结，千金翼同，柯氏删此条，康平本此条低二格写。

成无己曰：阳明胃也，邪自太阳经传之入腑者谓之太阳阳明。经曰：太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤。即是太阳阳明脾约病也。邪自阳明经传入腑者谓之正阳阳明。经曰：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，即是正阳阳明，胃家实也。邪自少阳经传入腑者，谓之少阳阳明。经曰：伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，即是少阳阳明病也。

尤在泾曰：太阳阳明者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不布，尿小而硬，病成脾约，是太阳方受邪气，而阳明已成内实也。正阳阳明者，邪热入胃，糟粕内结，为阳明自病，活人所谓病人本谷盛气实是也。少阳阳明者，病从少阳而转属阳明，得之发汗，利小便，津液去而胃燥实。如本论所谓伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤是也。此因阳明病有是三者之异，故设为问答以明之，而其为胃家实则一也。

金鉴曰：阳明可下之证，不止于胃家，其纲有三，故又设为问答以明之。太阳之邪，乘胃燥热，传入阳明，谓之太阳阳明。不更衣无所苦，名脾约者是也。太阳之邪，乘胃宿食，与燥热结，谓之正阳阳明。不大便，内实满痛，名胃家实者是也。太阳之邪，已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液。少阳之邪，复乘胃燥转属阳明，谓之少阳阳明。大便涩而难出，名大便难者是也。

陆九芝曰：其人未病时，因津液之素亏，而阳旺者为巨阳。因病中发汗利小便，亏其津液，而致阳旺者为微阳。若其津液既非素亏，又非误治所亏，而病邪入胃，以致胃燥者为正阳，故所谓太阳者，巨阳也。所谓少阳者，微阳也，非三阳经之太阳少阳也。

冉雪峰曰：按太阳与阳明论经气虽为连属递接，论病理，实为内外寒热的分界。病转机栝，治疗指标在此，关系重要。此条是追溯阳明之所由成，为阳明病提纲的提纲。惟六经提纲均列首条。此条列提纲前，煞是创例。三阳同是阳，立三个体象，分三个界畔，不过便学者好认识。其实三阳是密切联系的。此条叙列正阳阳明，兼揭太阳阳明，少阳阳明，即是在联系处着笔。其要旨是欲人莫把病理隔断，又莫把病理混淆。因下文提纲甚简，故加这一个说明。其所以叮咛示人之意至深且切。言外可见胃家实为正阳阳明，还有其他阳明胃家实。胃家实为阳明主证，还有其他种种阳明各证，由来源归结本位，由本位分析来源，不意疑义反由此项条文生出。各注纷纷籍籍，各是其说。或谓：“此谓阳明篇开卷第一节，当为全篇之总纲。观以后各节，有相应者，有不相应者，相应者什一，不相应者什九，何取此乎节”，或谓：“此条为后人所加，若有此说，则合病转属，皆为无谓，故不采用”。或谓：“此条类记者之言，注家蔓延注释，牵强附会，曲成三纲，而经义反晦”。或谓：“此条阳明之中，又分太阳、正阳、少阳，歧中又歧，六经诸证。阳明篇最杂揉，编次亦最凌乱”。求全之毁，此岂古人所料。窃仲景原书早经遗失残缺，叔和收辑时，必已不能归卷成书，故重为编次。

又代远年湮，迭经改窜移易，或将注语混入原文，不能肯定必无。康平古本此条低二格写，早予以无字的褒贬。上录各家云云，不尽无见，要之此条孙氏千金翼本，林亿校正本，均各著录，相传甚古。早在唐宋以前，未容一概抹煞，且原书俱在，微言大义，善读者犹可领撷其菁英，摩挲玩读，当发思古幽情，又何须蹈经生武断积习，徒执己见，任意删改妄评为。

第一百八十条

阳明之为病，胃家实原注一作寒是也。玉函以此条冠本篇之首。成本无是字。莫氏研经言，寒字是塞字之误。

方中行曰：阳明，经也。胃，府也。实者大便结为鞭满而不得出也。作于迟早不同，非日数所可拘。所谓二日阳明者，以经言也。经主三阳传路之中，不专病，而专病在胃实，故胃实反得以揭阳明之总。与太阳之揭总者，经病虽不同，要之所以为揭例则一也。

柯韵伯曰：阳明为传化之府，当更实更虚。食入，胃实而肠虚。食下，肠实而胃虚。若但实不虚，斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃实上得来，故以胃家实为阳明一经之总纲也。然致实之由，最宜详审，有实于未病之先者，有实于得病之后者，有风寒外来，热不得越而实者，有妄汗吐下，重亡津液而实者，有从本经热盛而实者，有以他经转属而实者，此只举其病根在实，而勿得以为实，即胃可下之证。

柯氏又曰：按阳明提纲，与内经热论不同。热论重在经络，病为在表，此以里证为主。里不和，即是阳明病，他条或有表证，仲景意不在表，或问经病。仲景意不在经，阳明为阖。凡里证不和者，又以阖病为主，不大便固阖也，不小便亦阖也。不能食，食难用饱，初欲食反不能食，皆阖也，自汗出盗汗出，表开而里阖也。反无汗，内外皆阖也。种种阖病或然或否，故提纲独以胃实为正。胃# 五、阳明篇总论

实不是竟指燥屎坚硬，只对下利言，下利是胃家不实矣，故汗出表解。胃中不和而下利者便不称阳明病，如胃中虚而下利者，便属太阴。即初鞭后溏者，总不失为胃家实也。所以然者，阳明太阴，同处中州，而所司各别。胃司纳故以阳明主实，脾司输，故以太阴主利，同一胃府，而分治如此，是二经所由分也。

尤在泾曰：胃者汇也，水谷之海，为阳明之府也。胃家实者，邪热入胃，与糟粕相结而成实，非胃气自盛也，凡伤寒腹满、便闭、潮热、转矢气，手足溅然汗出等证，皆是阳明胃家实之证也。

程郊倩曰：太阳之为病，多从外入，风寒等是病根。阳明之为病，多从内受，胃家实是病根。而燥之一字，则又为胃家实之病根也。

冉雪峰曰：按白虎是经证，承气是府证，人所周知。身热目痛鼻干不得卧是经证。腹满便闭，潮热，转矢气，手足溅然微汗出，胃家实是府证，亦人所周知。素问热病论，祇言经证，伤寒阳明提纲，祇言府证。一就病的循经挨次言，一就病的转化归结言。粗观素问言体，伤寒言用，细观仲景援用素问虽一脉相承，而活用精神，不死守教条，此是仲景为学谊力超越处。所以然者，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，则所谓身热、目痛、鼻干、不得卧，明系阳明经证，孰得而非也。然太阳为开，阳明为阖。开则主外，阖则主内。三阳虽名同称阳，阳明已在太阳之里，其种种浮越的表证。不是太阳之表，而是阳明之表。是太阳之里而不是阳明之里，真正阳明本位正病，则是胃家实。浮越在外的经证，祇是有诸内形诸外。虽病有表里并发的，而先经后府，要为阳明病过程的常规。故表层以经证为显彰，里层以府病为肯定。阳明之上，燥气治之。胃家之实，其病源皆在一燥字，此条是阳明提纲。阳明本气原是如此。凡六淫干犯阳明，其间不无顺逆从违参错处。然燥气的本质不变，惟燥乃实，实乃燥的归结，胃家实乃阳明病的归结。由此推求，仲景用以提纲，厥义斯昭，内外之辨，既易明断，本末之分，亦易了解，治疗之辨，更易掌握。或拘引素问诠说，或胪举素问增补，均属多事。伤寒全书，与素问另是一家法。伤寒提纲，与素问提纲亦另是一家法。胃家

实三字看似单简，实为宏括。胃而称家，不惟赅手足阳明在内。胃为六府之长，其他各府，几同为胃家的一分子。循此以读阳明全篇，整个透彻。此之谓提纲，此之谓提纲的精义。

第一百八十一条

问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病若发汗若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣内实，大便难者，此名阳明也。玉函池上有病字，千金翼衣，下有而字，康平本低二格写。

无成己曰：本太阳病不能解因汗，利小便，亡津液。胃中干燥，太阳之邪入府，转属阳明。古人登厕必更衣，不更衣者通为不大便。不更衣，则胃中物不得泄，故为内实。胃无津液，加之蓄热，大便则难，为阳明里实也。

柯韵伯曰：此明太阳转属阳明之病，因有此亡津液之病机，成此胃家实之病根也。按仲景阳明病机，其原本经脉篇，主津液所生病句来。故谆谆以亡津液为治阳明者告也。

尤在泾曰：胃者津液之府也，汗下利小便，津液外亡，胃中干燥，此时寒邪已变为热，热犹火也。火必就燥，所以邪气转属阳明也。

金鉴曰：问曰：何缘得阳明、胃实之病？答曰：由邪在太阳时，若汗若下，若利小便，皆为丢邪而设。治之诚当，则邪解而愈矣。如其不当，徒亡津液致令胃中干燥，则未尽之表邪，乘其燥热，因而转属阳明。为胃实之病者有三，曰不更衣，即太阳阳明脾约是也。曰内实，即正阳阳明胃家实是也。曰大便难，即少阳阳明，大便难是也。三者虽均为可下之证，然不无轻重之别。脾约自轻于大便难，大便难自轻于胃家实。盖病脾约便难者，每因其人津液素亏，或因汗下利小便，施治失宜所致。若胃实者，则其人阳气素盛，胃有宿食，即未经汗下，而亦入胃成实也。故已经汗下者，为夺血致燥之阳明，以滋燥为主。未经汗下者，为热盛致燥之阳明，以攻热为急，此三承气汤，脾约丸，及蜜煎，土瓜根，猪胆汁导法之所由分也。

冉雪峰曰：按此承前第一条言，单承太阳，不及少阳。录前条少阳方面，业经自诠，惟就太阳之简略者补叙。其实由外及内，太阳即包括少阳，前是太少两阳，夹出正阳明，此是正阳明。回溯到太少两阳，反复以穷其义。前少阳项下，发汗利小便，胃中燥烦实，是摹写一个燥字。此条若发汗若下，若利小便，此亡津液，亦是摹写一个燥字。不过本条多一项若下，本条自问曰起，至转属阳明止，文气已告一结束，又重申之曰：不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。表邪内搏，必达万物所归胃中。不更衣，大便难，指出内实，病机虽有转变、病形却无遁情，此愈证明提纲独标胃家实的精意。本太阳病而转为阳明病，本寒病而转为热病。本外实病而转为内实病，界限何等明确，分划何等清楚。治阳明病者观察再观察，明辨复明辨。太阳病，太阳为政，太阳当自了之，阳明何辜遭此转属殃及。如此看来，是阳明本身初原无恙。注家谓胃先积热，胃先宿食，实为臆度强派。太阳与阳明相连接，故太阳欲作再经。针足阳明，使经不传则愈，彼愈则不传。此传则未愈，误治固传，不误治亦传。先有积热有宿食固传，无积热无宿食亦传，安得先加阳明以自取自召之咎。内实是阳明实，胃家实，不是太阳实，皮毛实，此名阳明，赫如显昭。既可顾名思义，更当循名核实。业经转属，疆界攸分。太阳有太阳的疗法，阳明有阳明的疗法。太阳未罢，不得竟用阳明下法。阳明未实，亦不得纯用阳明攻法。反之阳明已实，更不得用太阳汗法。至温病家谓之得法，表亦可解，斑疹亦可出，乃温病邪自里发，不是伤寒邪自外入。取义各别，不得取义而同之。经论即昭其实，又定其名，学者须于名实，求出所以然真理。庶整个透彻，可与凑折深奥难读的仲景伤寒论书。

第一百八十二条

问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。玉函千金翼，反上有但字。康平本此后低二格写。

成无己曰：阳明病为邪入府也，邪在表，则身热汗出而恶寒。邪即入府，则表证已罢，故不恶寒，但身热汗出，而恶热也。

柯韵伯曰：阳明主里而亦有外证者，有诸中而形诸外，非另有外证也。胃实而外见者，其身则蒸蒸然。里热炽而达于外，与太阳表邪而发热者不同，汗则濈濈然，从内溢而无止息。与太阳风邪为汗者不同，表寒已散，故不恶寒，里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，自见身热自汗之外证，不恶寒反恶热之病情，然此但言病机发现，非即可下之证也，宜轻剂以和之，必谵语潮热，烦燥胀满诸证兼见，才为可下。

汪苓友曰：上言阳明病，系胃家内实，其外见证，从未言及，故此条又设为问答。夫身热与发热异，以其热在肌肉之分，非若发热之翕翕然，仅在皮肤以外也。汗自出者谓中实热，则津液受其蒸迫，故其汗自出，与太阳中风汗虽出而不能透，故其出甚少亦有异。此条病则由内热蒸出，其出必多，而不能止也。不恶寒者，邪不在表也。反恶热者，明其热在里也，伤寒当恶寒，故以恶热为反，夫恶热虽在内之证其状必现于外。或扬手掷足，进去覆盖，势所必至，因外以征内，其为阳明，胃实证无疑矣。尚论篇以此条病辨阳明中风证兼太阳。若以其邪犹在于经，大误之极。大抵此条病乃承气汤证。

恽铁樵曰：阳明者，盛阳也，故撮要言之，伤寒之已化热，不恶寒者，谓之阳明，此为根据内经，根据全部伤寒论，而得之阳明正确的阴阳界说。

丹波元简曰：按方氏、魏氏、金鉴，并以此条证，为阳明病由太阳中风而传入者，非也。

冉雪峰曰：按此条承上各条，由阳明内证，辨及阳明外证。前条提纲胃家实，是言内证，上条不更衣内实大便难，亦是皆内证，故此条补出外证，以完其义。上所以单言内证者，病传阳明，已达阳的内面，诚恐内外混淆，掌握不易，故树立一个标识。字面上虽言内，心目中却顾外，不是阳明只有府证无经证，只有内证无外证。本条条文明明标出阳明外证字样，词旨甚为明显。本条重心，在不恶寒反恶热，而恶字尤关键所在。病形可假，病情不可假。太阳伤寒必恶寒，不恶寒的厥惟温病。《太阳篇不恶寒而口渴者名曰温病》温病的不恶寒，在客邪之为温。此条之不恶寒，在本气之为燥。以温病与伤寒较，恶寒不恶寒是另易病的性质。以太阳与阳明较，恶寒不恶寒，是更换病的部位。反恶热的反字当着眼，就近说，是从上句不恶寒生出。从远说，一气相传，在太阳则必恶寒，在阳明则反恶热。是阳明正当恶热，不曰当而曰反。不宁透过两恶字真际，并透过本条二十三字实际。身热汗出为太阳阳明共同证，并不是热的大小关系，汗的多寡关系。太阳亦有热甚，身大热，大汗出，遂漏不止的，讵独阳明。况阳明苟果入府，外之热未必定大，外之汗未必定多。有诸内固必形诸外。尚在经何必强作府，合病情以定病证，病将焉隐，学者注意。阳明浅层的表，即太阳深层的里，这个表里当分辨。阳明浅层的表为经，阳明深层的里为府，这个表里亦当分辨。不得以阳明的表作太阳之表，亦不得以阳明的表作阳明之里。太阳之热，热浮皮肤。阳明之热，热蕴肌肉。太阳之汗似开不开，阳明之汗欲阖未阖，翕翕，淅淅，濈濈，蒸蒸，连体象都绘出。胃家实是潮热，是手足濈然汗出，尤易分辨。知此，则本条意旨显，本阳明病纲要明，各注支离错误，更不值一辨。

第一百八十三条

问曰：病有得之一日不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。[注：发热玉函作恶热，金匮翼，发上无不字，康平本此条低二格写。]

成无己曰：邪客在阳明，当发热而不恶寒。今得之一日，犹不发热而恶寒者，即邪未全入府，尚带表邪，若表邪全入，则更无恶寒，必自汗出而恶热也。

方中行曰：不发热而恶寒，起自伤寒也。恶寒将自罢，邪过表也。即自汗出，邪热郁于阳明之肌肉，腠理反开，津液反得外泄也。恶热，里热甚也。此以太阳伤寒传入阳明之外证言。

周扬俊曰：按承上言，虽云反恶热，亦有得之一日而恶寒者，曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明未有不罢而恶热者。

程郊倩曰：阳明恶寒，终是带表。至于府病，不惟不恶寒，且恶热。表罢不罢，须于此验之。故从反诘以辨出。

第一百八十四条

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。成本玉函千金翼无主字，康平本此条低二格写。

成无己曰：胃为水谷之海，主养四旁。四旁有疾，皆能传入于胃。入胃则更不复传。如太阳病传之入胃，则更不传阳明。阳明病传之入胃，则更不传少阳。少阳病传之入胃，则更不传三阴。

方中行曰：此承上条之答词，复设问答。而以其里证言。无所复传者。胃为水谷之海，五脏六腑，四体百骸，皆资养于胃。最宜通畅，实则秘固，复得通畅则生，止于秘固则死。死生决于此矣，尚何复传。恶寒二日自止者，热入里而将反恶热，以正阳明也。以病二日，而其几有如此，则斯道之精微。岂专专必于谈经论日，所能窥测哉。

程郊倩曰：六经虽分阴阳，而宰之者胃。胃为水谷之海，五脏六腑，皆朝宗而禀令焉。一有燥热，无论三阳传来之表寒，从而归之。即三阴来传来之阴寒，亦归而变热。任尔寒热方张，一见阳明，自当革面，故曰始虽恶寒，二日自止，末句亦非泛结，正见阳明关系之重，衬住万物所归，无所复传二句。阳明以下法为正，必五脏六腑之邪，皆归于此，别无去路，方是下证之阳明，等闲莫教错下。

金鉴曰：此释上条阳明恶寒自罢之义，阳明属胃，居中，王...也。王为万物所归。故邪热归胃，则无所复传，亦万物归王之义。阳明初病一日，虽仍恶寒，是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止，则是太阳之邪，已悉归并阳明，为阳明病也。

冉雪峰曰：按此两条承上阳明外证，不恶寒反恶热言。前之一条，辨论恶热，后之一条，辨论恶寒。前之一条，由外入内，为阳明早期证。后之一条，由内显外，为阳明后期证，均是在太阳阳明交接处着笔。所以然者，太阳阳明，一外一内，一汗一下，毫厘千里，未容稍差。故既示内证，胃实以立之纲。再辨外证恶寒、恶热，始得自罢将罢自止。以穷其义，反复辨论，深恐人体会不够。“病”字当着眼，在阳明篇，自是阳明病，有得之一日，“得”字亦当着眼，阳明提纲是胃家实，发热恶寒为太阳证，今阳明病而现太阳证，矛盾似大，质言之，就是阳明前期证。一日太阳，二日阳明。一日尚在太阳主气内，安得不出现太阳征象？若全离太阳，太阳证不治自罢，所以可断定，现虽未罢，必将自罢，现虽恶寒，终必恶热。前之恶寒，为太阳寒气未脱，后之恶热，为阳明燥气方张。此可看出千金翼发上无“不”字义长。玉函发热作恶热，反形浅率。后条再进一层，务求其恶寒所以自罢之故。太阳本气为寒，恶寒是太阳本性。阳明本气为燥，恶热是阳明本性。一日二日主气不同，自罢自止，趋势一致。始得的始字，自止的止字，泾渭分得甚清，界畔划得甚明。少阳病有蒸蒸发热，汗出而解。由太阳而少阳，又由少阳而太阳。阳明胃实，则只有里解一法，无所复传，断不能由阳明，而再出太阳。前条以病字始，后条以病字终。这个病的来源，病的去路，病的分界，病的历程，病的趋势，病的归结，统可于条文中求得。恶寒在太阳则曰罢，在阳明则曰止。罢则促其传，止则得所归，罢不是解，寒罢热未罢，止显于罢，寒止热亦止（指发热）。阳明全篇，不离此项原则，笼罩全神，不啻内证提纲，又加一个外证提纲。以下关系内外出入，真假虚实甚多。学者对此字字嚼出精汁，万变千歧俱可豁，然而何疑阳明篇之揉杂错乱为。

第一百八十五条

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。伤寒二字，玉函千金翼作病一字，伤寒发热，句下成本析为另条，丹本、亦析为另条，康平本此条低二格字。

陈修园曰：此复申明太阳转属阳明之义。除过亡津液外，又有此汗出不彻而转属，不因发汗而转属。合常变而并言之也。

程郊倩曰：胃家有燥气，无论病在太阳，发汗吐下，过亡津液，能转属之。即汗之一法，稍失其分数，亦能转属之。彻者，尽也透也，汗出不透，则邪未尽出，而辛热之药性，反内留而助动燥邪，因转属阳明。辨脉篇所云，汗多则热愈，汗少则便难者是也。

柯韵伯曰：胃实之病机在汗出多。病情在不能食。初因寒邪外来，故无汗。继而胃阳遽发，故反汗多，即呕不能食时，可知其人胃家素实，而与干呕不同，而反汗出，则非太阳之中风，是阳明之病实矣。

魏荔彤曰：太阳初受风寒之时，发其汗。而汗终出不彻者，则在表之邪，亦可以日久变热于外，内郁之热，日久耗津于内。汗虽未出太过，而津已坐耗为多，其阳盛津亡，大便因硬，转属阳明无二也。

冉雪峰曰：按上两条是为阳明病。一由太阳外证，传为阳明内证。一由阳明内证，显出阳明外证。而此条是属阳明病，分两截看。上截是汗出无彻的转属，下截是发热无汗的转属。均是统论阳明来源过程。俾学者认识阳明真面目，分清太阳阳明真界畔。少阳病包括在内，一以贯之，以后凡阳明病，涉及太阳，涉及太阳者，统可作如是观。阳明篇自开宗明义，至此告一小段落，是阳明病提纲，骤观较他篇为简，实按较他篇为详。此条上截，与太阳中篇四十八条，二阳并病同。仅冠首以一本字，易二阳并病四字，既同。

何必重出。盖彼在太阳篇，故用太阳疗法，此在阳明篇，故当用阳明疗法。彼是并病，此是转属。并病则太阳阳明，两经共同负责，既转属，则阳明单独负责。相同之处实有大不相同者在。此条下一“本”字，有万钧力量。如拔赵帜立汉帜，折旗壁垒变色，今属阳明。本是太阳，回溯厥初，已成陈迹。领会“本”字精神，直贯到因转属阳明也。“也”字有指点交清意义，下截伤寒发热无汗云云，恍似以伤寒二字另提。成本析为另条，不为无因。但上截是有汗转阳明。（与前汗多另义）下截是无汗转阳明，两两正须对勘，经论上为阳明病。一条分为两条，此属阳明病，两条文合为一条，正是汉文古朴疏宕处。玉函千金翼，伤寒二字，作病一字。此必抄写误笔。伤寒是针对下无汗言。寒伤太阳无汗，邪转阳明，濈濈汗出。故即其濈濈汗出，可肯定其转属阳明。阳明当汗，而曰反，是指病初未转的太阳言，不是指此已转的阳明言。若去伤寒字，此反字即无着落。转属二字，亦当体会，为阳明，是已离脱太阳转属，不过不属太阳。事实上常多太阳余证存在。学者认清此点，则一切疑义，可以扫除。而阳明全篇，亦可豁然贯通，顺释而不惑。

第一百八十六条

伤寒三日，阳明脉大。（康平本此条低二格写。）

成无己曰：伤寒三日，邪传阳明之时。经曰：尺寸俱长者，阳明受病，当二三日发，阳明气血俱多，又邪并于经，是以脉大。

程郊倩曰：大为阳盛之诊，伤寒三日见此，邪已去表入里，而脉从阳热化气，知三阳当令，无复阳去入阴之惧矣。纵他部有参差，只以阳明胃脉为准，不言阳明者，赅浮沉而言也。

柯韵伯曰：脉大者，两阳合明，内外皆阳之象也。阳明受病之初，病为在表。脉但浮而未大，与太阳同。故亦有麻黄桂枝证。至二日恶寒自止，而反恶热。三日来热势大盛，故脉亦应其象，而洪大也。此为胃象实之正脉，若小而不大，便属少阳矣。

金鉴曰：伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃内经言传经之次第，非必以日数拘也。此云三日脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里，邪热入胃，而成内实之诊，故其脉象有如此者。

冉雪峰曰：按上各条是辨阳明的证，此条是辨阳明的脉，辨证不得拘拘日期，辨脉亦不得拘拘日期。三日转属少阳，则脉小。（少阳篇脉小为欲愈）三日转属阳明，则脉大。有是病，乃见是脉，有是脉，乃成是病。此条骤观很似为阳明昭示脉的提纲，其实不然，如系提纲，当胪列在阳明之为病下，潜玩字句，是阳明脉大，不是脉大即为阳明。阳明之脉，实则厚而敦，虚则短而濇，不宁独大，且本条冠首，无阳明病字样，而是伤寒二字，不容含混读过。伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，此是常规。本条伤寒三日，阳明脉大，三日少阳主气，归属阳明。六经目次，明明阳明在前，少阳在后。此条倒置，颇显矛盾。故注家有指三字为错讹，改为二字者。不知仲景下此三字，原有深意。经脉递接，见灵枢第十经脉。三阳三阴挨传。见素问第三十一热论。原不大为错。仲景汇用素问九卷，故目次仍用灵素之旧。但以经气生成言，太少两阳合明乃显出阳明，火来就燥，阳明热气方大。以部位连系言，三焦网膜，由腠理透出肌肉，毫毛其应，少阳紧接太阳，故阳明篇开始即胪叙太阳阳明。少阳阳明是章次夺目，阳明提前，而条文意旨，仍阳明殿后。观太阳与阳明合病，太阳与少阳合病，可见太阳可传少阳，可传阳明，观太阳篇太阳与阳明合病者三，而阳明篇却无一阳明与太阳合病。可见阳明无所复传，例无再表。定法之中有活法，活法之中又有定法。病有始得恶寒，二日方罢。是二日寒未全罢，即热不大显，脉未必肯定大。三日三阳为尽，热乃型成，不曰二日而曰三日，这是临床很大的一个阅历经验。将学术推进一步，学者玩索体会之不暇，更易删改，殊太浅率。

第一百八十七条

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便鞕者，为阳明病也。

方中行曰：缓以候脾，脾主四末。故手足自温，为系在太阴。身当发黄者，脾为湿土，为胃之合。若不能为胃以行其津液，湿著不去，则郁蒸而身发黄。黄为土色，土生肌肉故也。小便自利，津液行也。行则湿去矣，所以不能发黄。胃中干，大便鞕，而为阳明病也。

喻嘉言曰：此太阴转属阳明腑证也。脉浮而缓，本为表证，然无发热恶寒外候，而手足自温者，是邪已去表而入里，其脉之浮缓，又是邪在太阴，以脾脉主缓故也。邪入太阴，势必蒸湿为黄，若小便自利，则湿行而发黄之患可免。但脾湿既行，胃益干燥，胃燥则大便必鞕，因复转为阳明内实，而成可下之证也。

金鉴曰：此太阴转属阳明证也。伤寒脉浮缓，手足热者，太阳也。今手足自温，非太阳证，是为系在太阴也。然太阴脉当沉缓，今脉浮缓，乃太阳脉也。证太阴而脉太阳，是邪由太阳传太阴也。故曰系在太阴也。若小便自利者，则不从太阴湿化而发黄，至七八日，大便鞕者，则是从燥化，此为阳明也。

恽铁樵曰：按阳黄之病，皆胆汁混入血中所致。胆居肝短叶内，胆汁司消化。从输胆管达十二指肠，与胰腺分泌物，合皆为消化最重要之区。肝脏之胆囊为其源，十二指肠为其委，无论源或委，及输胆管有异时，皆能发黄。伤寒之发黄，颇类西医籍所谓急性热性黄疸。盖癣病之慢性者，多不发热，伤寒之黄，则因热也。发热之癣病，多便闭溲难，脾脏肿大。与本条系在太阴，身当发黄，小便自利者，不能发黄之说正合。

第一百八十八条

伤寒转系阳明者，其人然微汗出也。玉函然作然，千金翼转作传，方本喻本魏本，亦作然，程本此条接上为一条，白云阁本转系作转属，康平本此条低二格写。

成无己曰：伤寒则无汗，阳明法多汗。此以伤寒。邪转系阳明，故然微汗出。

汪苓友曰：此承上文而申言之，上言伤寒系在太阴，要之既转而系于阳明，其人外证，不但小便利，当然微汗出。盖热蒸于内，汗润于外，汗虽微而府实之证的矣。

章虚谷曰：寒伤营，在太阳则无汗，其后然微汗出。为转系阳明，系者，邪未全离太阳，兼及阳明者也。若太阳风伤卫，本自汗出而必恶寒。若转属阳明；即不恶寒，而反恶热，以此为辨也。然阳明初感，亦有恶寒，其无头痛项强，则非太阳也。

舒驰远曰：此条但据汗出一端，便是转属阳明，恐不能无疑，若热退身凉，饮食有味，岂非病自解之汗乎？必其人恶热不恶寒，腹满按痛，谵语，诸证错见，方为有据，否则不足凭也。

冉雪峰曰：按此二条，乃昭示阳明与太阴相表里之义。以上各条，是太阳转阳明，少阳转阳明。此二条，是太阳转太阴，或不转太阴而复转阳明。太阳主外，阳明主内，为阳中的内外；三阳主外，三阴主内，为整个阴阳的内外。一部伤寒论，三阳传，三阴不言传，既象征不同，则名称各异。故有曰合，曰并，曰受，曰得，曰入，曰进，曰属，曰系等名词。此条本是太阳传太阴，乃不言传。此栏上文多言属，乃不言属，而创一个新名词曰系。系如春秋以事系时，以日系月，以月系年，是肇维连系的意思。因太阳传阳明为常规，太阳传太阴为变例。故将传字隐去，属字亦隐去。素问六微旨大论，（阳明之上，燥气治之，中见太阴）。至真要大论。（阳明不从标本，从手中也。）阳明太阴，互为中气。关连密切，盛衰...

倚伏，捷于影响，其机如此。太阴应变，不敢当一传字，亦不敢认一属字，特系之云尔。浮缓本似太阳风脉，但浮缓中间，有一而字。浮缓是浮与缓同见。浮而缓，则浮是浮，缓是缓，而字把他连系起来。浮为外，缓为内，而字又把他劈分开来，这俨似脉的系在太阴，冠首两个伤寒，系太阴是伤寒系，系阳明亦是伤寒系。各注多谓太阴转系阳明，其实太阴本身，尚不称属。遽言转属，尚未真系。遽言转系，似此置伤寒二字于何地？两系证象显著的关键，在大小便。小便利则黄可不发，太阴病似系而未系。大便硬，则胃家已实，阳明病不系而又转系。后条兜转申足上文余义，转系阳明者，其人濈然微汗出。濈有两义，一种缓貌，一疾流貌。濈字单用则和缓，重用则疾流。既是微汗，当是濈然。若改濈濈，反自矛盾。阴不得有汗，濈然微汗，已显出转系阳明真谛。濈然汗出解，濈然汗出愈，濈然可贵，濈濈然并不足贵。病经几许转折，尚何能责其多汗濈濈。这也是学者当深切体会的。

第一百八十九条

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。伤寒反古、恶寒作恶、风浮而紧，作浮而缓，脉平本此条低二格写。

成无己曰：脉浮在表，紧为里实。阳明中风，口苦咽干，腹满微喘者，热传于里也。发热恶寒者，表仍未解也。若下之，里邪虽去，表邪复入于里，又亡津液，故使腹满而小便难也。

柯韵伯曰：本条无目痛鼻干之经病，又无尺寸俱长之表脉。微喘恶寒，脉浮紧，与太阳麻黄证同。口苦咽干，又似太阳少阳合病，更兼腹满，又似太阳太阴两感，他经形证互呈，本经证未显，何以名为阳明中风？以无头项强痛，则不属太阳，不耳聋目赤，则不属少阳。不腹痛自利，则不关太阴，是知口为胃窍，咽为胃门，腹为胃室，喘为胃病矣。今虽恶寒，二日必止。脉之浮紧，亦

潮热有时之候也。此为阳明初病，在里之表，津液素亏，故有是证。若以腹满为胃实而下之，津液即竭，腹更满而小便难，必大便反易矣。此中风转中寒，胃实转胃虚，初能食，而致反不能食之机也。伤寒中风，但见有柴胡一证便是。则口苦咽干，当从少阳证治，脉浮而紧者，当曰弦矣。

金鉴曰：阳明，谓阳明里证。中风，为太阳表证也。口苦咽干，少阳热证也。腹满，阳明热证也。微喘发热恶寒，太阳伤寒证也。脉浮而紧，伤寒脉也。此为风寒兼伤，表里同病之证。当审表里施治，太阳阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之。少阳阳明病多，则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治，而遽以腹满一证，为热入阳明而下之，则表邪乘虚复陷，故腹更满也，里热愈竭其液，故小便难也。

唐容川曰：此只申明少阳阳明证。脉浮而紧，是弦脉也。发热恶寒，是少阳证也。口苦咽干，是少阳证也。惟腹满微喘，兼在阳明，当借少阳而达于表，不可下肠胃而引入里也。

冉雪峰曰：按此条由阳明而回溯到太阳少阳，将三阳传变转属历程，反复辨论。上各条是由太阳而阳明，少阳而阳明。此条是阳明，而又连系到少阳太阳，证既复杂，义又奥折，似并似合，非并非合，似属似系，非属非系，各注粘著一面。所以滞碍难通，不得不矫强牵附。须知三阳归宗一气，关连密切。既由外而转属到内，亦可由内而连系到外，外欲罢而未全罢，内将实而未尽实，交接过渡期间，颇难认识。经论就在这个情恍迷离，难着手的关键处，将学术特殊推进一步。于此不猛下一参，证入学理最深层，殊失作者苦心。条文开始曰阳明中风，阳明二字，正明定分。是阳明中风，不是太阳中风，少阳中风，观胪叙证象，曰口苦咽干，确是少阳证。曰发热恶寒，确是太阳证。但中间嵌一句腹满微喘，喘由满来，不是胸满胁满心下满，而是腹满，明明在内，明明探到胃之家。再征诸脉，脉浮而紧，浮主表，紧主寒，俨似太阳伤寒。浮兼紧，俨似少阳弦象。但不是浮紧，是浮而紧。外邪闭寒固紧，内邪绞结亦紧，观下文脉紧则愈，脉紧必潮热，证可亦谓之寒，亦谓之外。紧者紧迫，对松弛言，此犹不是紧反入里，乃胃气尚强，邪不能干，阳明未定成实，燥犹未显，邪之搏于胃肠外者，尚徘徊逆遭于太少两阳间。这个历程颇易迷惑。郭白云补亡论，拟用麻黄桂枝各半汤。彼是外实，邪在太阳，而证显少阳，此是内实，邪在阳明，而证显少阳太阳，安能比而同之？汗之固非，下之亦非。从少阳输转，亦未为尽得。中风脉浮缓，此则浮紧。浮紧主太阳外证，此则为阳明内证。有变脉变证，却寻不出变治。仲景不立方，含蕴极深，会得精神，方化无穷。整个阳明篇，从此启发不少，然后知各家纷纷籍籍。各是其说者，了无一当。

第一百九十条

阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。二名字，玉函千金翼作为。脉平本此条低二格写。

喻嘉言曰：营卫交会于中焦。论其分出之名，则营为水谷之精气，卫为水谷之悍气。论其同出之源，则浑然一气，何必分其孰为营，孰为卫哉？惟风为阳，阳能消谷，故能食。寒为阴，阴不能消谷，故不能食。以此辨别阴阳，庶几确然有据耳。

程郊倩曰：阳明经病，不一之病也。前不必有所传，后不必有所归。在表既无头痛恶寒证，则非太阳之表。在里又无燥坚里实证，则并非阳明之里。错综之邪，从何辨之？辨之于本因之寒热耳。本因有热，则阳邪应之，阳化谷故能食，就能食者，名之曰中风，犹云热则生风，其实乃瘀热在里证也。本因有寒，则阴邪应之，阴不化谷，故不能食。就不能食者，名之曰中寒，犹云寒则召寒，其实乃胃中虚冷证也。寒热以此辨，则胃气之得中与失过于此验，非教人于能食不能处，辨及中风伤寒之来路也。

柯韵伯曰：此不特以能食不能食，别风寒。更以能食不能食。审胃家虚实也。要知风寒本一体，随人胃气而别。

金鉴曰：太阳之邪传阳明。有自中风传来者，有自伤寒传来者，当于食之能否辨之？若能食名中风，是自风传来者。风能化谷也，不能食名中寒，是自伤寒传来者，寒不能杀谷也。

冉雪峰曰：按此条承上启下。上条言中风，下条言中寒，此条统策上下，风寒两病疏。至阳明，外已转内，寒多化热，火来就燥，热病为多，外既内搏，实证为多。然热的对面，即有一个寒字。实的对面，即有一个虚字。证之事实，本阳明篇下文，亦有为寒为虚，用四逆汤方，吴茱萸汤方的。故本条近之为上下另加连系，比例以醒眉目，远之为后文作诠释，发凡以奠基础，紧要在一个能字，就在这个能不能观察热的大不大，肯定证的实不实。本末常变，整个赤裸裸写出来。本条下是阳明总括，而如同阳明总括。不是阳明提要，而如同阳明提要。不是阳明凡例枢纽，而如同阳明凡例枢纽。所以然者，前提纲正文甚简。故本阳明篇前十五条（自问曰病有太阳阳明至阳明病欲解时自申至戌上）统括辨论。皆所以补提纲之不足。学者高着眼孔，循环细读，自可深领其旨趣。张盖仙氏（谓阳明病。在经主葛根，入里主白虎，入府主承气，不必辨其为中风与伤寒。今乃不察其病之在经在府，而斤斤于能食不能食。仲景当不如此。）盖占着一面，得其粗而未得其精。中寒二字，伤寒全书无有，惟此一见。或谓中寒中字，宜读平声，果尔，风寒是对举，中寒中风亦是对举。中寒读平声，中风亦当读平声，一部伤寒论，又在何处寻这个平声中寒中风佐证。枝节横生，庸人自扰，且名中风，名中寒，两名字，颇极显灵活精神。似风非风，非风名风，似寒非寒，非寒名寒，唯籍风寒为观察，用以观察其风寒的虚实。两中字亦颇有意义，在太阳则曰伤，在阳明则曰中。在太阳则伤与中对举，在阳明则中与中对举。伤中的中并不同于两中的中，两中的中更不同于伤中的中。各成其义，各指所之。要在善读者，剖析体认的精详。

第一百九十一条

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作

固瘕，必大便初鞭后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。成本寒下无字者，玉函千金翼无若字，食下有而字，固作坚，康平本此条低一格写，欲作固瘕系小字旁注，在必大便侧，所以然以下系小字衬注在煞末。

周扬俊曰：此条阳明中之变证，着眼只在中寒不能食句，此系胃弱。素有积饮之人，兼膀胱之气不化，故邪热虽入，未能实结。况小便不利，则水并大肠，故第手足汗出。不若潮热之遍身絷絷有汗，此欲作固瘕也。其大便虽始鞭，后必溏者。岂非以胃中阳气向里，不能蒸腐水谷，尔时急以理中温胃，尚恐不胜，况可误以寒下之乎。仲景惧人于阳明证中，但知有下法，及有结未定，俟日而下之法，全不知有不可下，及用温之法，故特揭此以为戒。

程郊倩曰：此之手足濈然汗出者，小便不利所致。水溢，非胃蒸也。固瘕者，固而成瘕，水气所结，其腹必有响声。特以结在胸为水结胸，结在腹为固瘕，阴阳冷热攸别。

柯韵伯曰：欲知胃之虚实，必以二便验之，小便利，屎定鞭。小便不利，必大便初鞭后溏。今人但知大便鞭，大便难，不大便者，为阳明病。亦知小便难，小便不利，小便数少或不尿者，皆阳明病乎？

钱天来曰：注家以前人坚面积聚为谬。而大便初鞭后溏，因成瘕泄。瘕泻即溏泻也。久而不止，则为固瘕。愚以固瘕二字推之，其为坚凝固鞭结之寒积可知。岂可但以溏泻，久而不止为解。况初鞭后溏，乃欲作固瘕之征，非谓已作固瘕，然后初鞭后溏也。观欲作二字，及必字之义。皆逆料之词，未可竟以为然也。

冉雪峰曰：按此条承上条。而言中寒之不能食，阳明燥化不够，胃气少权。故其诠有如此，乃从阳明反面对勘。阳明燥气用事，本为实热。此则反似虚寒，证象杂错，易致眩惑。上条风寒对举，食不食互勘，颇中肯要。既握住环节，明白昭示，尚不了了。脱或不言，则其疑义丛生，将达如何程度。且本条中寒二字，亦嫌唐突无着落。条文冠首阳明病三字，须着眼巾寒，是阳明病再加一个中寒，中寒与伤寒异，灵素中于阴，则溜于府，中于面，则下阳明，即此条好佐证。条文在阳明篇，不是在太阳篇，是阳明中寒，

不是太阳伤寒，也不是太阳阳明合病，和三阳合病，且不是病质为原发性，纯由太阳伤寒转来。吾人须知，阳明是六经层序的一个部位。阳明病是六经病理的一个性质。明其部位，可以辨其性质。明其性质，亦可以辨其病理。手足濈然汗出，初鞕，是为传经的一部分。胃中冷，水谷不别，不能食，小便不利，后溏，欲作固瘕，是直中为寒的一部分。此为寒热夹杂，阳不胜阴，阴霾浓厚，胃阳汩没。本是阳明病，而条文内，却寻不出恶热身热，燥渴烦满等阳明应有证象来。惟濈然汗出，初鞕，微露其侵逼蚀夺的一线残阳，欲作固瘕，想见以假成真，以虚为实，冰坚阴凝的状况。究之此条确系阳明病，不是系在太阴，不是未离太阳。特阳明为胃实，此为胃虚。阳明为胃实，此为胃寒。而又寒热相糅，虚实相错，实为阳明病变中的极变。经论不出方，蕴蓄极深，中寓无限活法，或拟小青龙、大柴胡、理中、大黄附子，等等，均胶着一面，印定眼目。学者于此明辨透悉，庶可了解正奇常变，整个的阳明病，和整个阳明病合理的治疗法。

第一百九十二条

阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

成本无初字，不利玉函作不数，并成本玉函并作脉紧于金匮作一坚字，白云阁本，无反字，康平本，此条低一格写，濈然上有凹空印，而解下九字者，另有汗出不解者，句系小字注连上接而解，下连此水三句为煞末。

成无己曰：阳明客热，初传入胃，胃热则消谷而欲食，阳明病为实者，则小便当数，大便当鞕。今小便反不利，大便自调者，热气散漫，不为实也。欲食则胃中谷多，谷多则阳气胜，热消津液则水少，水少则阴血热。金匮要略曰：阴气不通，即骨痛，其人骨节痛者，阴气不足也。热甚于表者，翕翕发热；热甚于里者，蒸蒸发热。此热气散漫，不专著于表里，骨翕翕如有热状，奄，忽也。忽然发狂者，阴不胜阳也，阳明蕴热为实者，须下之愈。热气散漫不为实者，必待汗出而愈。故曰濈然而汗出解也。水谷之等者，阴阳气平也，水不胜谷气，是阴不胜阳也。汗出则阳气衰，脉紧则阴气生，阴阳气平，两无偏胜则愈，故曰与汗共并，脉紧则愈。

喻嘉言曰：此段文义本明，注谓得汗，则外邪尽解，脉紧且愈，全非本文来意。观上条以小便不利，而成固瘕，是温热由胃，下渗大肠，则手足汗出，而成溏泄。此条小便反不利，其人骨节疼，翕然如有热状热胜也。湿热交胜，乃忽然发狂，濈然汗出而解者，何以得此哉，此是胃气有权。能驱阳明之水与热，故水热不能胜，与汗共并而出也。脉紧则愈，言不迟也。脉紧疾，则胃气强盛，所以肌肉开，而濈然大汗，若脉迟，则胃中虚冷，偏渗之水，不能透而为汗，即手足多汗，而周身之湿与热，反未能共并而出，此胃强能食，脉健之人，所以得病易愈耳。

尤在泾曰：此阳明风湿为痹之证，金匮云：小便不利，大便反快，又湿病关节疼痛而烦是也，奄然发狂者，胃中阳胜，所谓怒狂生于阳也。濈然汗出者，谷气内盛，所谓汗出于谷也。谷气盛，而水湿不能胜之，则随汗外出，故曰与汗共并，汗出邪解，脉气自和，故曰脉紧则愈。上条中寒不能食，所以虽有坚屎，而病成固瘕。此条胃强欲食，所以虽有水湿，而忽从汗散，合而观之，可以知阴阳进退之机。

丹波元简曰：汪氏云脉紧则愈，补亡论阙疑，常器之云：一本作脉去则愈。郭白云云：千金作坚者则愈，无脉字，是误以为脉紧为去为坚者，故漏脉字，或漏者字。当云脉紧者则愈。愚今校正，当云脉紧去则愈。喻代云：脉紧则愈，言不迟也，脉紧疾，则胃气强盛，周氏柯氏并同。程氏云：脉紧则愈者，言脉紧者，得此则愈也。张氏宗印云：此直中之寒邪，不能胜谷精之正气，与汗共并而出，故其脉亦如蛇之迂回而欲出也。魏氏云：紧者缓之对言，脉紧者，言不若病脉之缓而已。非必如伤寒之紧也。按以上数说，未

审孰是，姑从成注。

冉雪峰曰：按此条与上条，一为中寒，一为中风。中寒是明写，中风是暗写。太阳风寒，以有汗无汗辨之；阳明风寒，以能食不能食觇之。中风能食，中寒不能食，在前条总冒统括，已交待清楚。不过阳明胃病，胃即腑，当同是一个不能食，特以寒性凝泣，风性散发，凝泣则绝不能食，散发又似乎可食，吾人即可就这个病情，审度出这个病质。不必以文害词，死于句下。观上条直切了当，曰不能食，此条委婉其词，曰欲食，欲食未必真能食，初欲未必其既其终均欲，学者可以领略其旨趣。再此条与上条，均系指润中寒中风特殊病变，为阳明篇重要吃紧处。上条胃阳泪没，邪反侮正，虽有燥屎，仍可转成固瘕。此条胃气伸张，正能胜邪，虽至发狂，仍能共并汗解。阳明主证为燥结，而推到瘕泻。阳明主方为承气，而推到汗解。阳明原无汗解方法，而此却有汗解病机。八面玲珑，启发思维不少。细玩条文，大便自调，胃的本身无恙，与阳明以有利条件。小便不利，津液可还胃中，亦与阳明以有利条件。骨节痛，是邪不聚胃，散于肢节，有如热状，是邪不聚胃，散于肌肉，亦与阳明以有利条件，不归结于阳明之里，而抑郁于阳明之表，虽是阳明府证，俨似阳明经证。奄然、泄然，翕翕，整个现实病机如绘。正如久煤郁蒸，烈风雷雨，而后乾坤显出一番清朗静穆景象。脉紧则愈，义蕴尤深。仲景书中言脉，多系脉理，不仅脉法。紧是绞结有力，是胃中谷气胜，不然，已就太少两阳深入的客邪，安能奄然。冲开翕翕局势，与汗共并复出于表，惟有力脉方紧，惟脉紧乃汗出解，不紧解不了，紧是指未解前言，病既解，则脉紧亦解。阳明白虎证条脉滑的滑，与此条脉紧的紧，均透过常解数层，前后辉映，值得学者深深证入体会。

第一百九十三条

阳明病欲解，时从申至戌上。

方中行曰：申酉戌阳明之旺时也，正气得其旺时，则邪不能胜，故退而自解也。

张隐庵曰：六篇欲解，各从六气旺时而解，则六气言正而不言邪，盖可见矣。

柯韵伯曰：申酉为阳明主时，即日晡也。凡称欲解者，具指表而言，如太阳头痛自止，恶寒自罢，阳明则身不热，不恶热也。

尤在泾曰：申酉戌时，日晡时也。阳明潮热发于日晡，阳明病解，亦于日晡，则申酉戌为阳明时，其病者，邪气于是发，其解者，正气于是复也。

第一百九十四条

阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。

康平本此条低一格写，以其人以下十字系小字旁注，在攻其热侧所以然以下十字系小字衬注，在必哕下煞末。

林澜曰：阳明谵语潮热不能食者可攻，由燥屎在内也，乃亦有胃中虚冷，不能食之证。须详辨之，未可便以不能食为实证也。若误攻之，热去哕作矣，然则安得以阳明概为宜下哉。

张隐庵曰：合下三节，首言胃府虚冷，次言经脉虚，末言皮腠虚，意谓胃府虚，而后经脉虚，经脉虚，而后皮腠虚，故末结曰，此以久虚故也，阳明病者，病阳明胃府之气也。不能食者，胃气虚也，哕呃逆也，胃气虚而复攻其热，故哕，所以然者，阳明以胃气为本，以其人本虚，攻其热，则胃中虚冷而必哕。

唐容川曰：此言胃气虚冷，无燥屎，虽有身热之阳明证，亦不可误攻其胃，非胃有燥屎，而不可攻之。

高士宗曰：遍阅诸经，止有哕而无呃，以哕之为呃也，确乎不易，诗曰鸾声哕哕，谓呃之发声有序，如车鸾声之有节奏也，凡经论之言哕者俱作呃解无疑。

冉雪峰曰：按阳明病质与太阳病质相似，略言之分风寒二项，能食为中风，不能食为中寒，前已明言，是为风为寒，乃阳明病所常有，在内风寒不易辨，辨之于能食不能食病情，是能食不能食为辨晰风寒性质的一种简捷方法。中风为阳明病，中寒亦为阳明病，并非中风为阳明病，中寒就不为阳明病，中风有实证，亦有虚证，中寒有虚证，亦有实证，诸家多认中风为热为实，中寒为寒为虚，殊太偏执。比在太阳篇认伤寒无汗为实，中风自汗为虚，差误更远。条文冠首，大书阳明病三字，何谓阳明病即胃有热。胃热结实，热实，正当攻其热，全条无他证，仅不能食一项，不能食，不能说不为阳明病，既为阳明病，不能说不可用阳明攻法，此条是由病情体认病质中，更进一步观察，由热中看出寒来，实中看出虚来。阳明病既以胃气为归，治阳明病既当以胃气为主。质言之，此条是示人回顾胃气，在病的根本上着眼，立于不败。理智的整个了解阳明疗法，阳明病当攻下，此并未斥言攻下错误，但既肯定不能食，胃气无权可知，既不能食，胃气更弱可知，正阳式微，客寒乘之，若无其他显明之急须攻下征象，攻下即宜审慎，勿得助邪戕正。坏其根而益其疾。此条重心在不能食，不能食是正弱的病征，哕是土坏的病变。履霜坚冰，辨宜早辨，此条康平本，只（阳明病不能食攻其热必哕）十一字，无以其人以下二十字，此二十字上二句是旁注，下二句是衬注，后人窜入正文。为此注者，造诣甚佳。将条文解释详明，但将阳明实证说成一个纯虚证，阳明热证说成一个纯冷厥证，致令大好精蕴，反生疑窦，试将康平正文诵读一通，当必别有领悟。古书之难读如此，古文有参考的价值如此。

第一百九十五条

阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

康成本作适，镌玉函作发，柯本脉迟下补腹满二字，千金翼共字下有者字，腹满作其腹必满，金匮，迟食间有者字，微作必发小便难，作小便必难，康平本，此条低二格

号，欲作谷疸系小字旁注，在小便难侧，所以然以下八字系小字行注。在如故下然木，

成无己曰：阳明病脉迟，则邪方入里，热未为实也，食入于阴，长气于阳，胃中有热，食难用饱，饱则微烦，而头眩者，谷气与热气相搏也，两热相合，消烁津液，必小便难，利者不能发黄，言热得泄也，小便不利，则热不得泄，身必发黄疸，黄也，以其发于谷气之热，故名谷疸，热实者下则愈，脉迟为热气未实，虽下之腹满亦亦不减也。经曰脉迟尚未可攻。

程郊倩曰：阳明病脉迟，迟为寒，寒则不能宣行胃气，故非不能饱，特难用饱耳，饥时气尚流通，饱即填滞，以致上焦不行，而有微烦，头眩证，下脘不通，而有小便难证，小便难中包有腹满证在内，欲作谷疸者，中焦升降失职，则水谷之气不行，郁而发黄也。曰谷疸者，明非邪热也，下之兼前后部言，茵陈蒿汤，五苓散之类也。曰腹满如故，则小便仍难，而疸不得除可知，再出脉迟，欲人从脉上，悟出胃中冷来。

周扬俊曰：此条病原，始终只重脉迟二字，脉法曰，数为在府，迟为在脏，又曰：假令脉迟，此为在脏也，所言脏者脾也。病属阳明，是今之寒病。脾家湿热，又昔之内因，即风邪稍轻，尚或可以引食，而湿证已久则必不能运化，饱食微烦，徒使脾气倦，而上蒸为眩，下阻膀胱。湿无从渗，则谷为黄，何能免乎。设不知受病之由，但去其糟粕，吾知腹满不减，以脾藏之湿，究未清楚也。然或云迟则为寒，寒则何以云热，而不热则必不内也。殊不知外邪未罢之先，脉必浮缓，归府之后，脉必数实。今既属阳明，而未见数脉故云迟也。然则脾与胃相为表里也。胃家之邪热甫归，脾土之积蓄不运，势必蒸其所之食，不黄不休，故曰欲作谷疸，乃是因脉原证，料所必至之词。若至谷疸既成，脉或变迟为数，又所必至也。

丹波元简曰：按汪氏云补亡论当器之云，宜猪苓汤、五苓散、愚以上二方，未成谷疸时，加减出入，可随证选用。郭白云云：已发黄者茵陈蒿汤，此为不可易之剂。张氏云：脉迟胃虚，下之无益，则发汗利小便之法，用之无益，惟当用和法，如甘草干姜汤，先温其中，然后少与调胃，微和胃气是也。以上二说似未妥帖，当考。

冉雪峰曰：按此条食难用饱，即犹能食，饱则微烦头眩。即食犹能饱，与上条不能食作正比。为一中寒一中风的对待，但两条均是胃家虚，均是实中之虚，与前一九一条一九二条为虚中实者有别。彼为固瘕。（邪实）为汗出解，（正实）为哕（正败）为谷瘅。（邪蒸）内外转变。邪正虚实互勘，曲尽病情。全条关键重在脉迟，脉迟不是寒，只是胃家正气薄弱，邪气又未尽结实，谷气蒸变，蛊坏有事，运化少权，腹为之满，全条脉证，均稳藏包含有个腹满在。阳明热病，阳病见阴脉，阳为抑郁，精不荣脉，早具腹满基素。饱则微烦，烦为热，阳明两阳合明，不大烦而微烦，微字与迟字两两呼应。腹满病情愈露，清不升则头眩，浊不降则小便难，升降失司，化机欲息，精华化为秽浊，腹满病机更彰。苟果阳明热实，下之当愈，下之腹满如故，乃倒装句法，设非上文脉证隐含腹满在内，又何物如故之有。柯氏于脉迟下，加腹满二字，反形浅率。条文又缀点提醒眉目。曰所以然者，脉迟故也。深恐人误会，乃各注仍多误会。为寒为热，各是其说。多以后世默钝脉法，解释仲景灵活脉理。不知大承气证，率多脉迟。下文二零七、八出大承气方条，脉即是迟，此岂可仍训为寒。只因寒之一字，遂牵扯曲解难饱，饱烦，头眩，小便难，谷瘅，腹满等等，均偏向寒的方面。此可与前固瘕条互参，彼为寒，故欲作固瘕。此为热，故欲作谷瘅，天下未有无热而成瘅。此脉之所以迟，瘅之所以作，腹满证候群所以种种发现，热深厥深，脉或欲绝，迟何足怪。条文本自明白，其奈愈解愈纷何。

第一百九十六条

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

玉函千金翼，作阳明病久久而盛者。阳明当多汗，而反无汗，云云。康平本此条低二格写。

成无己曰：胃为津液之本，气虚津液少，病则反无汗，胃候身之肌肉，其身如虫行皮中者，知胃气久虚也。

程郊倩曰：阳明病，阳气充盛之候也。故法多汗，今反无汗。胃阳不足，其人不能食可知。盖汗生于谷精，阳气所宣发也。胃阳既虚，不能透出肌表。故佛郁皮中，如虫行状。虚字指胃言，兼有寒，久字指未病时言。

魏荔彤曰：阳明病，法应多汗，今反无汗，但见身如虫行皮中状者，此邪热欲出表作汗，而正气衰弱，不能达之也。

丹波元简曰：按汪氏云，常器之云，可桂枝加黄耆汤。郭白云云，桂枝麻黄各半汤。愚以还当用葛根汤主之。金鉴云，宜葛根汤小剂。微汗和其肌表，自可愈也。魏氏云，补虚清热，人参白虎汤之类，并似与经旨相畔矣。

冉雪峰曰：按此条合上两条，均是阳明虚证。阳明两阳合阳明，原为阳实，故前提纲曰胃家实。今胃家虚亦称阳明病，诚为阳明病的变例。条文补出久虚，又绘出久虚状况，以补上两条未尽意义。苟求其故，则病的邪正虚实，出入常变，均可整个了彻。无论阳明由太阳传来，由少阳传来，既成阳明，则必已离太阳少阳范围。否则当称太阳少阳，与阳明合病并病，不得单称阳明病。本条开始即冠阳明病三字，是这个病属阳明，原无疑义。阳明为热实，是这个病为热实病。热即有汗，热多即汗多。今反无汗，谷气不充，气泽不能达于皮毛，惟徘徊逗遛皮里肤外肌内分际。正阳式微，胃气少权，病机甚显，如虫行皮肤之状，气欲达而不能达，正欲伸而不能伸，又虎转明白昭示曰，此以久虚故也，点清题旨，深恐人误会。无汗在太阳为实，无汗在阳明为虚。所谓实，是邪气实，所谓虚是正气虚。邪正不同，虚实各异。各注拟用麻黄桂各半汤，葛根汤，桂枝加黄耆汤，白虎加人参汤。正虚而误为邪实，内虚而误为表虚，阳虚而误为阳实，太隔阂，太差别，病机转化，万变千岐。况此一线残阳，几于泯灭。实而夹虚，虚中有实，实不尽实，虚而久虚，尤耐体认。观上条攻热必哕，下仍腹满，和前栏欲作固瘕，识然汗解。经论不惮反复推阐，无非欲人了解个中杂错真理，动中奥窍。统观默会，其曲折奥郁，历历在目。凡此轻重出入，毫厘千里，未容偏执一面，印定眼目。仲景未立方，其中有无限灵活方治，在善读者领会不言之表。未传亦传，若拘牵文义，死守教条，胪列再极清晰，反滞化机。吾人须知此言虚证，正是互证实证，言虚中之实，实中之虚，正是由对面反面，正法变法，互证整个全体，煞费苦心，后人对此吃紧处，反有微词，殊为憾事。

第一百九十七条

阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。

原注：一云冬阳明，玉函作名阳明病，千金翼作冬阳明病，脉平本此条低二格写。

张隐庵曰：此节阳明阴之气，须行于表里上下，横充周遍之意。阳明病反无汗者，气滞于里，而不出于表也。小便利者，气行于下，而不升于上也。二三日呕而咳者，阳明之气，内含肺金。病气上逆于膺胸，故呕而咳也。手足厥者，不能敷布于四肢也。气不横充，必上逆而苦头痛。若不咳不呕，气能周遍于内外，手足不厥，气能敷布于四旁，故不上逆，而头不痛。

柯韵伯曰：小便利，则里无瘀热可知。二三日无身热汗出恶热之表，而即见呕咳之里，似乎热发乎阴。更手足厥冷，又似病在三阴矣。苦头痛，又似太阳之阴证。然头痛必因呕咳厥逆，则头痛不属太阳。呕咳厥逆，则必苦头痛。是厥逆不属三阴。断乎为阳明半表半里之虚证也。

程知曰：无汗小便利，呕咳肢厥头痛。曷不谓太阳病，盖初起无头痛诸表证也。此头痛是二三日后，呕咳肢厥所致。非因头痛，致呕咳而厥也。呕咳二证，太阳俱有之，其表证未解，则属太阳病。其寒热往来者，则谓之少阳病也。厥则厥阴有之，但无呕与咳也。

林澜曰：须识阳明亦有手足厥证。胃主四肢，中虚气寒所致也。然苦头痛而咳，自与厥阴但厥者异矣。此类数条，最为难解。

第一百九十八条

阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。

原注一云冬阳明玉函作，名阳明病千金翼作冬阳明病，康平本，此条低二格写。

张隐庵曰：此言阳明经脉合肺，而上出于咽也。阳明病者，阳明中风病也。风淫经脉，故但头眩。不因于寒，故不恶寒。阳明病能食名中风，故能食。内合于肺故咳，夫阳明经脉，从大迎下人迎，循喉咙入缺盆。阳明循经合肺，故其人咽必痛。若不咳者，不循经以合肺，故咽不痛。夫不曰喉痛，而曰咽痛者，以病在阳明。而咽接胃本也。

程郊倩曰：阳明以下行为顺，逆则上行，故中寒则有头痛证，中风则有头眩证。以下恶寒而能食，知其郁热在里也。寒上攻故令咳，其咳兼呕，故不能食。而手足厥热上攻亦令咳，其咳不呕，故能食而咽痛。以胃气上通于肺，而咽为胃府之门也。夫咽痛惟少阴有之，今此以咳伤致痛，若不咳，则咽不痛，况更有头眩不恶寒以证之，不难辨其为阳明之郁热也。

程知曰：阴邪下行，故无汗而小便利。阳邪上行，故不恶寒而头眩。寒则呕不能食，风则能食。寒则头痛，风则咽痛。是风寒入胃之辨也。

黄坤载曰：阳明以下行为顺，上行为逆。胃土上攻，阳气不降，浮越无根，是以头眩。表解，故不恶寒。胃阳未败，故能食。胃土上逆，肺金壅碍，则相火逆冲，是以咽痛。不咳者，相火未冲，故咽不痛。

冉雪峰曰：按此两条系承上三条虚证而言。阳明为实，而反虚，是从正面求到反面。阳明下行为顺，而上逆，是从正面求到反面的反面。以证审证，握住重心，由正可以识邪，由邪可以识正，中蕴无限义蕴。注家多以此数条为难解，实少体会。宋本两条原注，均有一云冬阳明五字。都阙疑阙殆，付同融公夏五之列，不知此正两条精义所在。玉函本，千金翼本，唐写卷子康平古本均有，相传甚古，讵得不求甚解，一概抹煞。即其气候影响，可求到天人一贯顺应，利用，征服，实际运用的极功。两条条文，亦可朗然涣然顺释。前条反无汗，与上条反无汗同。但彼为本身的阳气内虚，此为天时冬令的寒气外逼。可见此条无汗，不是因虚即虚。仅二三日，虚亦不久。与上条久虚作反比，针锋相对，外之汗不可得，下之小便却利，将外寒逼迫情景，写到十二分，跃跃纸上。手足厥，大是骇人。俨似阴证，但二三日，何能逐深入阴？深入厥阴？且协同呕咳以俱发？其厥非厥阴多见之厥，而为阳明特殊之厥可知。此两条均是阳明病，均是其气上逆。一头痛，一咽痛，均是上逆病变的结果。然气能上逆，正阳有权，体工犹兴奋，与上之为寒为虚者有别。若以小便利，手足厥，释为寒。不恶寒，能食而咳，释为热。望文生义，殊太浅率。须知为呕，为咳，为厥，为头痛，为咽痛，均非阳明主证，而为阳明变证。且其病变机转，上下出入，常变往复，一气相合，下迫欲作固瘕者亦此气。会而通之，本两条的奥义斯昭，本阳明篇整个的奥义更显。

第一百九十九条

阳明病，无汗，小便不利，心中懊𢙐者，身必发黄。康平本，此条低一格写。

成无己曰：阳明病，无汗，面小便不利者，热蕴于内，而不得越，心中懊𢙐者，热气郁蒸，欲发于外，而为黄也。

张隐庵曰：阳明之气不行于表里上下，则内逆于心中，而为懊𢙐。阳热之气留中，入胃之饮不布，则湿热簪颃，而身必发黄。

柯韵伯曰：阳明法多汗，反无汗，则热不得越，小便不利，则热不得降，必液不支，故虽未经汗下，而心中懊𢙐也。无汗小便不利，是发之原，心中懊𢙐，是发黄之兆，然口不渴，腹不满，非茵陈汤所宜，与栀子柏皮汤，黄自解矣。

丹波元简曰：按金鉴云，心中懊𢙐，湿瘀热郁于里也。宜麻黄连轺赤小豆汤。若经汗吐下后，或小便不利，而心中懊𢙐者，热郁也。便硬者，宜调胃承气汤。便软者，宜栀子汤。视之柯注，却似于经旨不切矣。

第二百条

阳明病被火，额微汗出，而小便不利者，必发黄。成本无而字，玉函同白云阁本，无此一条，康平本，此条低一格写。

喻嘉言曰：阳明病，湿停热郁，而烦渴有加，势欲发黄，然汗出热从外越，则黄可免。小便多热从下泄，则黄可免。若误攻之，其热邪愈陷，津液愈伤，而汗与小便，愈不可得矣。误火之，则热邪愈炽，津液上奔，额虽微汗，而周身之汗与小便，愈不可得矣，发黄之变，安能免乎？

程郊倩曰：被火则土遭火逼，气蒸而炎上益甚，汗仅微见于额上，津液被束，无复外布与下渗矣，湿热交蒸必发黄。二证虽水蓄火攻不同，然皆瘀热在里之因也。

陈修园曰：此节即上节所言发黄之证，借被火以言其更甚也，凡误服羌活荆防，及姜桂乌附之类，皆以被火概之。

丹波元简曰：按常氏曰，可与茵陈蒿汤。汪氏云：五苓散去桂枝加葛根，白术当改为苍术。金鉴云：若小便利，则从燥化，必烦渴，宜白虎汤。小便不利，则从湿化，必发黄，茵陈蒿汤，并于经旨未妥。

冉雪峰曰：按此两条，乃推广阳明病病机的转变。上文头痛咽痛，原非阳明主证，此条发黄，亦非阳明主证。阳明提纲为胃家实，头痛咽痛发黄等，均非胃家实应具的条目。此各条各标阳明病，而必有此等证象。此等证象，不是阳明病，而且阳明病转变，却有此等证象，明得此等证象，乃可互勘。愈证明阳明的正病证象。实则未必黄，以热气归结胃中；黄则不尽实，以热气郁蒸胃外。紧则为实，散则为黄。是黄与实，为阳明病出入分合机转的关键。本阳明篇言黄者七条，合此为九条。本两条为辨析发黄的正文。阳明两阳合明，热气本旺，原具发黄基质，阳明与太阴相表里，湿热郁蒸，更具发黄的导火线。究之黄之发不发，其机窍在汗的有无，在小便的利不利。阳明病，无汗成阳明，汗多亦成阳明。小便利成阳明，小便不利亦成阳明。在发黄，汗出，则热越于外，不发黄。（二三六条发热汗出者，此为热越不能发黄也）。小便利，则热泄于下，不发黄。（一八七条小便自利者，不能发黄），既无汗，小便又不利，故必发黄。两必字，是肯定无可幸免的意思。两条，前条无汗，是承上三条言。上之一条曰：法多汗，反无汗。上之二条曰，反无汗。省去法多汗。此之前条曰无汗。又省去反字，此之后条曰，额上微汗出。惟其无汗，故用火攻，被火额上微汗，周身无汗可知，汗之不肯出亦可知，不曰无汗，此无汗更甚，故连无汗省去。前条有懊侬，同是阳明又热甚被火，至逼额汗，讵不懊侬之理。不言，是无待言，所以整个省去。善读者可以互文见义，究之此不是辨黄，是辨黄与实，是辨黄以印证实。伤寒发黄，与金匮发黄异。中说发黄，与西说发黄异。学者于互通处求肯綮，矛盾处求会归，豁然贯通，庶几无惑于天下。

第二百零一条

阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。玉函千金翼，作其热必潮，白云阁本，紧作大，伤寒吸古，紧作短，盗汗作自汗，康平本，此条保二林写。

成无己曰：浮为在经，紧者里实，脉浮而紧者，表热里实也，必潮热发作有时。若脉但浮而不紧者，止是表热也，必盗汗出。盗

汗者，睡而出也。阴病里热者自汗，表热者盗汗。

程郊倩曰：云阳明病，自无太阳表证可知。其脉浮而紧者，缘里伏阴寒，系阳于外也。阴盛阳不敢争，仅乘旺时而一争。故潮热，发作有时也。但浮者，胃阳虚，而中气失守也。睡则阴气盛，阳益不能入，故盗汗出也。

柯韵伯曰：阳明脉证，与太阳脉证不同。太阳脉浮紧者，必身疼痛，无汗、恶寒发热不休。此则潮热有时，是恶寒将自罢，将发潮热时之脉也。此紧反入里之谓，不可拘紧则为寒之说矣，太阳脉但浮者必无汗，今盗汗出，是因于内热，且与本经初病但浮而汗而喘者不同。又不可拘浮在表之法矣，脉浮紧但浮，而不合麻黄证，身热汗出，而不是桂枝证，此脉从经异，非脉从病反。要知仲景分经辨脉，勿专据脉谈证。尤在泾曰：太阳脉紧，为寒在表，阳明脉紧，为实在里，里实，则潮热发作有时也。若脉但浮而不紧者，是里未实，而经有热，经热则盗汗出，盖杂病盗汗，为热在脏。外感盗汗，为热在经。易简方用麻黄治盗汗不止，此之谓也。

唐容川曰：此脉紧是应大肠中有燥屎结聚之形也，故必潮热。凡仲景所言潮热，皆是大肠内结实，解为太阳实邪非也。仲景脉法，如脉紧者必咽痛，脉迟身冷为热入血室，皆与后世脉诀不同，修园未明脉之至理，而拘于紧主外寒，是以误注。

舒驰远曰：此条据脉，不足凭也。况脉浮紧与潮热，脉但浮与盗汗出，皆非的对必有之证也。若阳明病潮热，发作有时者，当审其表之解与未解，胃之实与不实，而治法即出其间。若盗汗出者，又当视元气之虚否，里热之盛否，更辨及其兼证。庶几法有可凭，否则非法也。

冉雪峰曰：按此条为阳明篇辨脉的枢纽，亦即伤寒论全篇辨脉的枢纽。仲景伤寒言脉，与后世脉诀言脉不同，脉诀所言系脉法，伤寒所言系脉理，学者得此启发，举一反三，可以推类尽致。本条分两截看，上截言脉浮紧，下截言脉浮，吾人须认清界畔，太阳有太阳的浮，阳明有阳明的浮，太阳有太阳的紧，阳明有阳明的紧，

又须认清文法。浮紧，是浮紧两字连系，有浮紧的意义；浮而紧，是浮紧两字划开，有浮而紧的意义。上句浮而紧，浮紧并言，要着重到而字意义。下句但浮，除紧单言，要着重到但字意义。盖太阳的浮，浮在阳明之外。阳明之浮，浮在太阳之内。太阳的紧，是外的闭塞太深。阳明的紧，是内的放荡得势。紧为有力，惟紧乃浮，浮而无力，但浮不紧。观上一九二条脉紧则愈，紧仅训寒，安能奄然发狂，濈然汗解？这个紧字，与本条紧字，遥遥相应。同是阳明正旺，体工兴奋象征。就其脉浮的兼紧不兼紧，即可看出阳明正阳的旺不旺。以脉定证，以证诊脉。曰必潮热，曰必盗汗，上必字，必于阳明气旺；下必字，必于阳明气弱。潮热为阳明主证，盗汗非阳明主证。论文气，是以上截形出下截。论书理，又是以下截陪衬上截。文既古奥，义又渊微，解人难索。舒驰远辈见其小，而未见其大，见其浅，而未见其深，呓语喃喃，其何足怪。本阳明篇脉浮而紧凡三见，一八八条脉浮而紧，兼有口苦咽干，腹满微喘等热象；二〇〇条脉浮而紧，亦有咽燥口苦，腹满而喘等热象，合不此条鼎足而三均浮不主外，紧不主寒。逻辑比例，信而有征。脉法外乎脉理，脉理可包乎脉法。脉法以脉论脉在识别上讲规律，脉理合病合证论脉，在矛盾上求真理。学者必由脉法来到脉理，由脉理活用脉法。庶可以解此等辨脉条义，庶可以解伤寒全书辨脉条义。

第二百零二条

阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。唾，千金翼作咽。唐平本，此条低二格写。

成无己曰：阳明之脉，起于鼻，结于口，阳明里热，则渴欲饮水。此口燥但欲漱水，不欲咽者，是热在经，而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行，必作衄也。

喻嘉言曰：阳明病，口燥，但漱水，不欲咽，知邪入血分。阳明之脉起于鼻，故知血得热而妄行，必由鼻而出也。

柯韵伯曰：太阳阳明，皆多血之经，故皆有血证。太阳脉当上行，营气逆，不循其道，反循巅而下至目内眦，假道于阳明，自鼻颊而出鼻孔，故先目瞑头痛。阳明脉当下行，营气逆而不下，反循齿环唇，而循鼻外，至鼻頞而入鼻，故先口燥鼻干。异源而同流者，以阳明经脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉故也。

陶扬俊曰：邪入血分，热甚于经，故欲漱水。未入于府，故不欲咽，使此时以葛根汤汗之。不亦可以夺汗而无血乎，此必衄者，仲景正欲人之早为治，不致衄后更问成流与否也。

冉雪峰曰：按此条承上各条，亦推广阳明病的转变。病机隐晦难明，病情显阳易见。本栏自一九六条起，至此计六条，出六个必字，曰必苦头痛，曰其人咽必痛，曰身必发黄，曰必发黄，曰必盗汗出，曰此必衄。合上必哕，必小便难，和下必大便鞭，必大便，言必共十。必之云者，体察病情，探察病机，肯定病变结果，有必出此一途的意思。本文重在但欲漱，不欲咽两句。但欲漱，是欲用水。不欲咽，是不欲用水。好雨好风，愿欲不同，既欲用水，又不欲用水，想见烦燥莫可奈何情状。所以然者，热在气分，则烦渴引饮，观白虎大烦渴可知。热在血分，虽渴不饮，血分遏郁，不遑宁处，衄极思通，所以必衄。燥为阳明本气，书口燥，已将阳明热气有内形外，真切写出。经论言燥者多，未闻必衄者。各注以口燥但欲漱水，为邪热在经。不欲咽，为邪未入府。因拟用葛根汤加减，此为太阳郁热言则可。为阳明郁热言则不可。阳明承气证，并无口渴。阳明全篇十九方，亦并无葛根汤。太阳衄乃解，阳明衄不言解，义可深思。或谓漱水不欲咽，当是里阳衰乏，不能蒸薰津液之故，愈差愈远。须知此条经旨，不是辨在经在府，不是辨为实为虚，是辨阳明燥热入血分未入血分。血液内濡脏腑，外泽皮毛，洒濡各液腺，各体素，各组织，奉生周命，莫贵于此。燥火袭入，清浊相干，清之不去，透之不出，至不惜牺牲此宝贵阴液，与之同尽。不与汗共并，而与衄共并，出此最后出路之下策。鼻为气道，并非血道，江汉双流，合为一渠，勿得以粘膜破损小故视之，知其

必衄，勿令至衄。留得一分阴液，保存一分生气。阳明不怕热甚，只怕阴竭。经论未出方，含蕴极深。扶危定倾，安容掉以轻心，学者所当兢兢。

第二百零三条

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦，不了了者，此必大便鞭故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞭。当问其小便日几行？若云小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。尚微烦、玉函脉经，千金异作其人微烦，此必大便鞭，故也作此，大便坚也。成本作此，大便必鞭，亡津液王函作精液。康平本此条低一格写，不了了者，作不了者，此必大便鞭，故也系小字注在不了了侧，当问其小便以下，四十九字系小字衬注，在故令大便鞭下，然未柯本注数如字。

方中行者：盖水谷入胃，其清者为津液，粗者为护滓。津液之渗而外出者则为汗，灌而下行者为小便。故汗与小便多出，皆能令人亡津液。所以护滓之为大便者，干燥结鞭而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通。小便出少，则津则还停胃中。胃中津液足，则大便软滑，此其所以必出可知也。

程郊倩曰：汗与小便，皆胃汁所酿，虚于外者，必竭于中。凡阳明病，必多汗及小便利，必大便鞭者，职此重发阳明汗，必并病之阳明也，所以病虽差，尚微烦不了了，所以然者，大便鞭故也。亡津液，胃中干燥故也。由胃气失润，虽关病邪，胃无邪搏，津液当自复，故问其小便日几行耳。本小便日三四行，指重发汗时言，今日再行，指尚微烦不了了时言。观一尚字，知未瘥前病尚多，今微剩此未脱然耳。故只须静以俟津液之自还。盖攻之一字，与病相当，是夺燥气以还津液，稍不相当，即是夺津液以增燥气，故知燥气有邪燥胃燥之不同，若二燥俱未全，而误行攻法，害益难言矣。

柯韵伯曰：治病必求其本。胃者，津液之本也。汗与溲，皆本与津液，本自汗出，本小便利，其人胃家之津液本多。仲景提出亡

津液句，为世之不惜津液者告也。病差，指身热汗出言，烦即恶热之谓。烦而微，知恶热将自罢，以尚不了了，故大便鞭耳，数少即再行之谓。大便鞭，小便少，皆因胃亡津液所致，不是阳盛于里也，因胃中干燥，则欲入于胃，不能上输于肺，通调水道，下输膀胱，故小便反少。而游溢之气，尚能输津与脾，津液相成，还归于胃，胃气因和，则大便自出，更无用导法矣。此以见精液囊盛，虽亡津液，而津液终自还，正以见胃实者，每踌躇顾虑，示人以勿妄下与勿妄汗也。

陈修园曰：阳明病，本自汗出，医更重发汗，外热之病已差，而内尚微烦，不了了者，此大便必鞭故也。津液为胃所主，以发汗，亡其津液，胃中干燥，故令大便鞭。今姑不问其大便，当问其小便日几行，若汗出本日，小便日三四行，今于微烦之日，止再行，故知大便不久自出。盖以大小便，皆胃府津液之所施也。今为小便数少，以津液当复还入胃中，故知不久必大便也。此胃府实，大便鞭，亦有不必下者，医人不可不知也。

冉雪峰曰：按此言阳明以津液为主。整个阳明病，治疗的关键在于津液。整个伤寒病，治疗的关键，亦在津液。而汗与小便，又为津液息盈消虚，关键的关键。试观小便不利发黄，小便自利不发黄，小便不利为无血，小便自利为血证谛。小便动关机。以及小便利其病欲解，小便利其人可治，小便利者死，小便复利者难治，小便并关生死。各病有各病的机转，各病有各病的宜忌。本条不是辨小便利不利，小便多不多，而是籍小便以审大便，籍有形小便的证象，以审无形小便的化机。汗尿同源，外出，经汗腺出皮肤则为汗。下出，经玛氏囊出输尿管则为尿。阳明热蒸汗多，何须发汗？今更重发汗，必其病机不归结于内，而趋向于外。有如一九二条，与汗共并，识然汗出，汗出而解机势。条文不曰误汗，误发汗，误重发汗，而推其功效曰：病已差，是病何病，在阳明即为阳明病。差之云者，小愈未大愈，差字意义，即含有不了了意义。此病大便鞭，不是胃的燥火炽使鞭，而是胃的津液伤使鞭，不是鞭在未直发汗前，而是硬在重发汗后。微烦是大便硬的兆端，大便硬是不了了的真际。由本小便日三四行，可以测其阴伤而未大伤，由今小便日再行，可以测其阴未复而已将复，不宁以小便审小便，且以小便审大便，就在这个小便应少不少，应多不多，歧异矛盾中，寻出渊懿奥折的真理。津液当还入胃中七字，如画龙点睛，发人深省。前一○九条云，大汗出，火热入胃，大便硬，小便当数，而反不数即不多，亦是由小便审及大便。明得本条意义，即知彼条意义，明得彼条意义，愈知本条意义，两两可以互证云。

第二百零四条

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。康平本，此条低一格写。

沈明宗曰：恶寒发热之呕属太阳。寒热往来之呕属少阳，恶热不恶寒之呕属阳明，然呕多，则气已上逆，邪气伤侵上脘，或带少阳，虽有阳明证，慎不可攻也。

柯韵伯曰：呕多有水气在上焦，虽有胃实证，只宜小柴胡以通液，攻之恐有利遂不止之祸，要知阳明病，津液未亡者，慎不可攻，盖腹满呕吐，是太阴阳明相关证，胃实胃虚，是阳明太阴分别处，胃家实虽变证百出，不失为生阳，下利不止，参附不能挽回，便是死阴矣。

陈修园曰：阳明有胃气，有悍气，有燥气。胃气者，柔和之气也；悍气者，漂悍猾疾，别是阳明者也；燥气者，燥金之气也。病在悍气者可攻，病在燥气者可攻，病在胃气者不可攻，病在燥气者，而胃气虚者，亦不可攻，故此三节，俱言不可攻也。

恽铁樵曰：呕者，胃气上逆也，攻者，抑之下行也，何以呕，胃欲祛除作梗之物故呕，如其食物不消化而梗，其不消化原因属寒，则当有寒证，寒者当温，而其因化学成分不平衡而梗，则当有中毒证，则当吐，如其因热聚于里之故，热为无形质者，体工虽起反应，祛之不能去，如是者则有热证，热者当清，凡此皆根治，亦皆顺生理而为治，若下之，则逆生理而为治，故曰虽有阳证，不可攻之。

第二百零五条

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈，王函、千金、脉经作遂利，泉平本此条低二格写，止上无利字。

成无己曰：阳明病腹满者，为邪气入府，可下之，心下硬者，则邪气尚浅，未全入府，不可便下之，得利止者，为邪气去，正气安，正气安则愈，若因下利不止者，为正气脱而死。

魏荔彤曰：言阳明病，则发热汗出之证，具若胃实者，硬满在中焦，今阳明病，而见心下硬满，非胃实可知矣，虽阳明病，亦可以痞论也，主治者，仍当察其虚实寒热，于泻心诸方中求治法。

汪苓友曰：结胸证、心下硬满而痛，此为胃中实，故可下，此证不痛，当是虚硬虚满，故云不可攻也，常器之云，未攻者，可与生姜泻心汤，利不止者，四逆汤，愚以须理中汤救之。

丹波元简曰：程氏云，心下硬满者，邪聚阳明之膈，膈实者腹必虚，气从虚闭，亦见阳明假实证，攻之是为重虚。锡驹云，心下硬满者，胃中水谷空虚，胃无所仰，虚气上逆，反硬满也，故太阳篇曰，此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，以上二说，以心下硬满为虚满假证，此证世多有之，然今考经文，唯云心下硬满，并不拈出虚候，故难信据焉。

第二百零六条

阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。玉函成本，色赤作赤色，管下无者字，玉函必上更有攻之二字，泉平本，此条低二格写。

柯韵伯曰：面色正赤者，阳气佛郁在表，当以汗解，而反下之，热不得越，故复发热，而赤转为黄也。总因津液枯涸，不能通

调水道而然，须栀子蘖皮，滋化源而致津液，非渗泄之剂所宜矣。

周扬俊曰：湿热素盛之人，一兼外邪，面色必赤，以热邪挟之上升也，况阳明行身之前，有不见于面者乎，其人津液素亏，必不结鞭，设或攻之，则热必内陷，而发黄之患不免，兼之膀胱亦伤，水道不行，吾知其黄正未除也。

秦皇士曰：面合赤色，此表邪作汗之征，若误攻下，则表热不散，热瘀于上，必蒸黄色于皮毛，热瘀于下，必热结膀胱，而小便不利，此条不立方，即曰阳明病，当用葛根汤解在表发热之黄。既曰小便不利当用猪苓汤分利小便。

浅田栗园曰：此阳明病，望色而分表里者也。面有热者，属发热，为在表之候，面热如醉者，属胃热，为在里之候，金匮云，面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之是也，今日面合赤色，乃知表里之热合着于颜面也，此与二阳并病，面色缘缘正赤者相同，治法亦先发其表，故曰不可攻之也，必发热以下，茵陈蒿汤证也。

冉雪峰曰：按阳明主证，是胃家实，阳明主方是三承气，实当下，不下而强制下之曰攻，阳明正治，即是攻下，下为正法，不是捷法，且为禁法，用之当，一药可以回生，用之不当，一药又可以致死，吃紧关头，安能掉以轻心。故经论反复辩论，于下文未出三承气前，先昭示此三不可攻，了解其所以不可攻，不了解其所以确确当攻，攻下重要关键在胃实，胃不实，不可攻，实不在胃，不可攻，胃虽实，而实的病转机窍，与实的治疗目的相违反，亦不可攻。此三条由于溯前，面合赤色，即是胃不大实，心下鞭满，即是实不在胃，呕多，即是胃气不下行而上逆，病机特殊，再就条文顺次言，前之一条不曰阳明病而曰阳明证，可见未构成整个阳明病，不过有阳明证的一部分。呕非阳明主证，呕而多，胃伤亦多，有之云者，一方面可证明阳明证实在，一方面尚可证明非阳明证存在，病之名犹未可妄与，攻之实又安可妄施。次之一条，胃家实，必胃中鞭满，今胃中不鞭满，而心下鞭满，鞭满同，而鞭满的部位不同，无论为实为虚，安容非阳明病，而用此阳明有关生死的禁方，孤注一掷。后之一条，面合赤色，合字当注意，惟阳明府热，与阳明经热相搏，乃为合，抑或阳明本燥，与阳明客热相搏，乃称合，不是太阳，阳气佛郁的缘缘正赤，不是少阴的格阳面赤，不是厥阴的戴阳面赤。且不是单独胃热上冲的面赤，而是胃热与其他邪热共并合赤。不是纯聚胃中而是多散胃外，弥漫无质，故无可攻。连缀三个不可攻，垂诫森森，赫然昭显。总之胃家实可攻，胃不实不可攻；实在胃中可攻，实不在胃中不可攻；实在胃中气不顺承可攻，实在胃中，气反冲逆，或冲逆甚不可攻。毫厘之差，千里之别，学者兢兢，审察复审察，明辨再明辨。

第二百零七条

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。玉函千金翼，作不吐下而烦，脉经同，无调胃二字，康平本，此条低二格写。

成无己曰：吐后心烦，谓之内烦，下后心烦，谓之虚烦，今阳明病，不吐不下心烦，即是胃有郁热也，与调胃承气汤，以下郁热。

柯镇伯曰：言阳明病则身热汗出，不恶寒反恶热矣；若吐下后而烦为虚邪，宜栀子豉汤，未经吐下而烦，是胃火乘心，从前来者为实邪，调其胃而心自和，此实则泻子之法。

周扬俊曰：此太阳经入阳明候也，未经吐下，忽然心烦，则其烦为热邪内陷之征，与调胃下之，庶热去而烦自止耳。然不言宜，而言可与者，明其若吐后，则脾气受伤，若下后，则胃气已耗，其不可与之意，已在言外。虽然，调胃亦有在吐下后，可与者正多，且又戒未极吐下者，反不可与必有干呕欲呕等证也。总之大法无定，立说无方，惟深明其理，而后可以经则为常，权则为变耳。

山田正珍曰：病人呕吐而心烦者，少阳柴胡证也，下利而心烦者，少阴猪肤汤证也，今不吐不下而心烦，乃阳明热烦，但未至潮热谵语，便秘腹满，大渴引饮诸候。故先与调胃承气汤，以解内热也，概时权用之方耳。

冉雪峰曰：此条承上文不可攻，而进言者攻全条重心在心烦，不吐不下，又为诠释心烦病理重心的重心。吐下为证，不吐不下不为证。而仲景却在这个不为证的证上着眼，超越等伦。心烦不是谓胃主证，谓胃不是心烦主方。未吐未下，有心烦的，既吐既下，亦有心烦的，吐下与心烦，似相关不相关；心烦与谓胃，似相属不相属。经论言烦者多。曰发烦，曰更烦，曰先烦，曰微烦，曰虚烦，曰益烦，曰大烦，曰暴烦，又曰烦燥，曰烦满，曰烦渴，曰烦疼，曰烦乱，曰烦冤，曰烦悸，曰烦惊等等。各有各的适应，各有各的理性。本条起首，冠有阳明病三字。本条心烦是系在不吐不下下，不吐不下心烦，又是系在阳明病下。是本条的烦，不是其他条的烦，义原昭显。各注惟解说胃阴未伤的烦，以衬托胃热已实的烦，殊太浅率。果如所云，则为寒为热，为虚为实。本篇上两栏二十九条内，已反复明辨，又何必多再出此一条，须知此条正阴阳紧要关键所在。阳明太阴，气化标本，互为中见故素问云。（阳明之上，燥气治之，中见太阴。）阳明治疗纲要，重在太阴。故素问云，（阳明厥阴，不从标本，从乎中也。）此为撰用素问实际。观上文系在太阴，转属阳明等说，此项意义，更易明了。仲景以理解纳入事实，吾人更当以事实证明理解，吐下不是阳明要证，惟太阳吐下则为重要。故太阴提纲，有腹满而吐，食不下，自利益甚等语，是吐下指系在太阴言，更属信而有征。太阴不可下，吐下为太阴主证。故有吐不可下，既下不可下，吐而又下，更不可下，惟不吐不下，乃为无太阴证。确属阳明用下基本条件。太阳汗法，须顾及少阴。阳明下法，亦当顾及太阴。以经证经，义蕴昭然，各注支离，可以一扫而空。

调胃承气汤方

甘草(二两炙) 芒硝半斤 大黄四两(清酒洗)

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。按此条下，各本均无调胃承气方药及服

法，惟重庆翻印本有之，今酌采增入。

第二百零八条

阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。原注一法与桂枝其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。攻里间，玉函有其字，濈然下成本有而字。汗多间，玉函有出字，外未解也下，千金外台有桂枝汤主之，五字，不通脉经，千金作不大便，勿令下，成本无至字，外台合作，致伤寒汲古脉迟，作脉实，康平本，此外欲解可攻里也，汗出者，此大便已硬也，为小字旁注，在有潮热手足濈然，汗出者，大承气汤主之侧字句，与宋本有出入，若汗多，以下至勿令大泄下，四十六字另条，低一格写。

方中行曰：脉迟不恶寒，表罢也。阳明主肌肉也。气短腹满而喘，胃实也。潮热，阳明旺于申酉戌，故热作于此时如潮之有信也。手足濈然汗出者，脾四肢，而胃为之合，胃中热甚，而蒸发腾达于四肢，故曰此大便已硬也。承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。曰大者，大实大满，非此不效也。枳实，泄满也。厚朴，导滞也。芒硝，软坚也。大黄，荡热也，陈之推新之所以致也。汗多微发热恶寒，皆表也故曰外来解也，其热不潮，胃中未定热，阳明信不立也。小承气汤，以满未实，不须软也，故去芒硝。而未复致大下之戒也，夫胃实一也，以有轻重缓急之不同，故承气有大小调胃之异制，汤有多服少服之异度，盖称物平施，由义之谓道也。

程郊倩曰：迟者大而迟，其人素禀多阴也，故虽汗出不恶寒，其身必重，必短气，必腹满而喘，经脉濡滞，不能如阳脉之迅利莫阳也，故邪虽难表，仍逗留不肯遽入。直待有潮热，方算得外欲解，不然则身重短气，腹满而喘之证，仍算外，不算里。在他人只潮热证便可攻，而脉迟者，必待手足濈然汗出，此时阳气大胜，方是大便已硬，方可主以大承气汤，此脉不用小承气者，以里证备具，非大承气不能服其邪耳。若汗虽多，而只微发热，恶寒，即不敢攻，即不恶寒而热未潮，亦不敢攻，盖脉迟则行迟，入里颇艰，虽腹大满不通，只可用小承气汤。勿令大泄下，总因一迟字，遂斟酌如此，观迟字下虽字可见，然迟脉亦有邪聚热结。腹满胃实，阻塞经隧而成者，又不可不知。

尤在泾曰：伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里，而阳明无表证者可下，有表证者则不可下。此汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，潮热，皆里证也，脉虽迟犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也，若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已鞕欲攻其病，非大承气汤不为功矣。若汗多微发热，恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气，遗其表而攻其里哉。即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气，微和胃气，而不可以大承气，大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。

金鉴曰：阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解，而脉不实，尚未可攻也，若其人身体重，热困于体也，短气而喘，热雍于上也，腹满潮热，热聚于中也，手足濈然汗出，大便已鞕，热结于下也。斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出微发热，恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤，即有里急腹大满不通等证，亦只宜与小承气汤，微和胃气。勿令大泄大下。盖以脉迟故也。

吕震村曰：大承气治阳明，胃实之主药，必审服，表证尽罢，不恶寒但恶热，或潮热出，谵语，腹满痛，或喘冒不能卧，口干燥，脉滑而实，或涩者，方可用之，下不宜早，早则阳陷，并不宜迟，迟则阴之，恰好在阳明胃实之界，一下夺取诸病尽解，临证时不可错过，阳明胃实之证，有从太阳传入者，有从少阳转属者，并冇从三阴转属者，三阴经中，少阴更有急下之证，此乃伤寒一大归宿，若应下失下，变证飚起，津液之亡，可立而待，孟浪不可，因循亦不可，又大承气证非惟不大便腹满痛者宜之，即下利之证，亦

有宜从下夺者，如经文所指下利不欲食，下利心下鞭，下利脉反滑，下利脉迟而滑，少阴病自利清水，色纯青，心下痛，口干燥者，皆宜大承气，此通因通用之法，不可不知。

山田正珍曰： 本节虽字，当在阳明病下，否则文法不稳，前第八十七条曰，疮家虽身疼痛，不可发汗，同一文法。言此条虽脉迟，汗出而不恶寒，是以知其为阳明病也，且其身必重，短气，腹满而喘，则其非太阳表邪可知矣。若虽脉迟，汗出而恶寒发热者，表未解也，不可攻之，脉迟乃是脉缓，以可数而不数言之，脉迟汗出而恶寒，乃桂枝证，二百三十九条云，阳明病，脉迟，汗出多微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。今乃虽脉迟汗出，然不恶寒，故识其为阳明病也。按手足溅然而汗出者，言自腹背至手足之末，溅溅然而汗出也，盖承上文汗出二字言之，若是身无汗，而手足有汗，则手足上当有但字，所谓但头汗出、身无汗者可见，成无己以为但手足有汗误矣。

冉雪峰曰： 按大承气为阳明攻下主剂，此条为出大承气方药主条，治用攻下，病已达最后十五分阶段。成败攸分，犹豫不可，莽撤不得，故经论反复衡量，审慎周详，全条分三截看，首截自阳明病，至大承气汤主之止，是言可攻。而若字以下，为二截三截，是言不可攻，要在恰如分际，大旨以寒的恶不恶，热的潮不潮，大便的鞭不鞭，为关键，前截一叙列证候群，曰汗出曰不恶寒，曰身重，曰短气，曰腹满，曰喘，曰有潮热，曰手足濈然汗出，计八项均为阳明病所常见，但不必为阳明病所悉具，而此兼叙兼议，兼辨认，兼指点，整个全录，系为阳明病下，有大书脉迟二字存在，前总纲栏内，伤寒三日，阳明脉大，今不大而迟，似为阳证见阴脉，舍脉从证尤为辨治。细察条文，首冠阳明病三字，赫赫在上击以脉迟。两阳合明，脉何至迟，脉既迟，中气受损，正阳少权，但脉虽现出变形，证仍头出本相出，不恶寒，皆阳明正气犹存，不受脉迟牵累，此是由脉迟对而写照。脉证若斯，内部露出矛盾。玩一虽字，神气宛然。（或欲将虽字移脉迟上者误）身重而喘诸证，是由

脉迟正面写照，迟则气不周身，故重。迟则气不接续，故短。迟则气不通畅拂逆，故满喘。必字连贯三句，何所必，即必此上文脉迟，有潮热，是进一步明其里可攻。手足汗出，大便鞭，是进一步明其主大承气，二者是审便鞭要诀。条文另叙，不与各证平列。吾人率词揆方，既可由脉以定证，辨理析义，更可用证以释脉。各注两两划分，拘拘字面，不失脉的真精神，且失却证的真精神。再条文脉迟的迟，与身重的重，短气的短。暨微发热，微和胃气的微，大满，大泄下的大，皆相映成趣，字字嚼出汁髓。即处处披却奥窍，见浅见深，识大识小，在学者造诣何如。

冉雪峰又曰：按此条脉之与证，两两矛盾，粗观似证为可下，脉为不可下。其实所谓可下，在轻松可下不可下之列。所谓不可下，在紧迫非下不可之列。迟不为寒，上条注语业经辨及，阳明正规脉象，是什么形态，阳明脉何以变迟，这个理性，很耐探索。学者须先知证在各条，有在各条的意义。脉在各篇，有各篇的意义。脉证在各篇各条，相互参错，又有相互参错的意义。事实如此，不能死守教条，拘于一个形式。阳明两阳合明，其热正盛，邪热与燥屎，两搏横阻，愈阻愈实，愈实愈阻。厥初阳明气旺，正能制邪，浸久正气销沉，被邪包围，虽欲透出而不能。脉者资生于胃间谷气。胃自不保，安能营脉。故胃将实脉大，既实脉亦实，实久脉反迟，正阳败坏，阳明受病良苦，俨有阴竭阳绝，脉滑脉短主死危险。条文曰阳明病脉迟，真难乎其为阳明病。明此，则知脉实较脉迟为轻，脉迟较脉实为重。观下二一二三条，脉滑疾，只用小承气，本条脉迟，竞用大承气，上项义蕴，可以了然。阳明病不尽脉迟，迟脉不尽用大承气。但脉迟在承气证中，是个重要脉象，安容误解，此条脉迟，特系之出承气汤方第一方内，殊惹人注目。阳明篇言脉迟者，有（一）一九四条，食难用饱，（未结实）（二）二〇七条，即本条，可攻里。（已结实）（三）二二四条，表寒里热，主四逆汤。（寒在内）（四）二三三条，恶寒表未解。宜桂枝汤。（寒在外）为内为外，为寒为热，为胃实，胃未实，凡此脉随证转，

证随本条兼证转，善读者请可会通。本篇阳脉阴脉，犹散在各条。金匮腹满寒病宿食篇，数滑有宿食，微涩亦有宿食，一病两脉，两脉一病。阳脉阴脉同在一条，恰好为本条佐证。临床阅历，霍乱无论为寒为热，未欺均脉微欲绝，或六脉全无，不仅迟而已，此尤事实可为学理印证之彰彰者，阳明末期脉迟，其又何怪。

大承气汤方

大黄四两（酒洗）外台无酒洗字厚朴半斤（多去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。成本煮上无更字，微火作火微。

小承气汤方

大黄四两 厚朴二两（炙，去皮）枳实三枚（大者炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。千金翼作初服汤渣自止。服汤当更衣，不尔尽服之。外台作者一服得请语止，勿服之。王好古医垒元戎曰：大承气汤，治大实大满。满则胸腹胀满，状若合瓦。大实则不大便也。痞满燥实四证俱备则用之，杂病则进退用之。

许宏内台方议曰：仲景所用大承气者，二十五证。虽曰各异，然即下泄之法也。其法虽多，不出大满大热大实，其脉沈实滑者之所当用也。

吴又可曰：按三承气汤，功用仿佛，热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤。中有坚结者，加芒硝，软坚而润燥，病久失下。虽无结粪，然多粘腻结臭恶物，得芒硝则大黄有涤荡之能，设无痞满，惟存宿结，而有瘀热者，调胃承气宜之。三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也。

陈修园曰：武陵陈氏云，天地一理，万物一气。故寒极生热，热及生寒，物穷则变，未有亢极而不变者。伤寒邪热入胃，津液耗，真阴虚，阳胜阴病，所谓阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈，急

以苦寒胜热之剂，救将绝之阴，泻亢盛之阳，承气所以有挽回造化之功也。然不言承亢，而言承气何哉。夫寒热流转，不过一气之变迁而已。用药制方，彼气机之不可变者，力难矫之，亦第就气机之必变有，而一承之耳。设其气有阳无阴，一亢而不可复，则为脉溢直视喘满者死。何则，以其气机已绝。更无可承之气也。由是言之，古人虽尽人工之妙，止合乎天运之常耳，不云承气而云何。

冉雪峰曰：三承气为阳明主方。曰大曰小曰调，各有轻重缓急不同。大承气系大黄厚朴枳实芒硝，四药组成。小承气系大黄厚朴枳实，三药组成。调胃承气，系大黄芒硝甘草，三药组成。三方大黄均用四两，是所谓大所谓小所谓调，与大黄并无关系。大承气用朴枳气药多，计厚朴半斤，枳实五枚，小承气用朴枳气药少，计厚朴二两，枳实三枚，调胃承气不用气药。方名承气，而大而小而调咸以气药为转移。调胃无气药，以同为下剂，故同名承气。方的命名已将方的义蕴标出，大承气为峻下剂，小承气为适重下剂，调胃承气为缓下剂，众所周知，究之调胃承气，芒硝用到半斤，大承气，芒硝只三合；调胃承气下性，何尝缓于大承气，不过性质不同，一为软坚，一为破滞，试抉经心，用气药多，则为大其制。用气药少，则为小其制。不用气药，则名调而已。于此可知诸承气重在气药，不重在润药。润药多，只谓之调，润药少，仍谓之大，由此可窥见经旨重心所在。大黄为植物下药，芒硝为盐类下药。二者合用，推荡中兼滑利，滑利中兼推荡，既可去无形的热结，又可去有形的燥屎，相得益彰，亦所以为大的一端。至方制煎法，大承气大黄后煮，小承气大黄合煮，调胃承气大黄先煮，尤饶义蕴。大黄中所含有效成份：（甲）蒽醌甙、（乙）鞣酸，一刺激肠壁下利，一收束肠壁止利，后煮则仅取甲成分，利在速下。合煮则兼取乙成分，勿会大下。先煮则意不在下，惟微和胃气。在今日不足弄，而在两千年前科学未萌芽时代，有如此突出经验，令人惊奇，组织严密如此，中西下剂致力点不同，亦可就此求得，用下为治疗成败关键所在，吾人所当明辨复明辨，审慎复审慎，警惕又警惕。

第二百零九条

阳明病，潮热，大便微鞭者，可与大承气汤，不鞭者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头鞭后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复鞭而少也，以小承气汤和之，不转矢气者慎不可攻也。不可与之，成本脱可字，玉函作勿与之，此有燥屎也，成本无也字，转矢气，玉函并作转失气，其后发热，玉函作其后，发潮热，千金下二转失气，作转气，康平本阳明篇，至可与小承气汤，为一条，若不大便以下至慎不可攻也，另条低一格写可与大承气，大作小，不鞭者，不可与之，为小字旁注，在可与小承气侧。

周扬俊曰：此为正阳阳明也，正阳阳明，非大承气则邪不服，然为证不一，大旨在鞭而后攻，则必有以试其可攻而后可，故此条曲而赅，详而尽，只此意也，以本经之邪归府，至于潮热，大便自鞭，为可攻也，否则不可与也，此仲景戒人慎之于先也，恐人畏用攻药，迁延误病，故曰六七日不大便，恐有燥屎，又示人以探之之法，扼定而无失也，先以小承气入腹中，观其矢气与否，转矢气者，是燥屎巳结，小承气不足以祛其热，略一转动其间，使屎不行，而矢气自转也，不然者，但初鞭后溏，则芒硝一味，无取势坚，反足以伤其血分，必致邪未尽而胃受伤，则有胀满不食，饮水则哕，种种证见，此仲景戒人试之，早不致遭害于后也，至其后发热，是必日晡时作，此又未尽之邪，复结而鞭，但既攻之，后所结不多，只小承气汤和之足矣，此仲景复戒人慎之于既误之后，然使潮热一证，果能依法探试，俟其燥结后攻，一服可愈，百治无失矣，故复申之曰，不转矢气，慎不可攻，见里证未急，攻未可骤欲知之法，慎不可忽，此仲景之所以三令五申者，有是夫。

程知曰：上条曰外欲解，可攻里，未可与承气，曰可与小承气，微和胃气，勿令大泄下。此条曰可与，曰不与，曰乃可攻之，曰不可攻之，曰少与小承气，曰以小承气和之，慎不可攻，多少商量慎重之意，故惟手足濈然汗出，大便硬者，始主之以大承气汤，若小承气，犹是微和胃气之法也。

柯韵伯曰：此必因脉之迟，即潮热尚不足据，又立试法，如胃无燥屎而攻之，胃家虚胀，故不能食，虽复潮热，便鞭而少者，以攻后不能食故也，要之不转失气者，即渴欲饮水，尚不可与，况攻下乎，以小承气为和，即与小承气为试，仍与小承气为和，总是慎用大承气耳。

张兼善曰：或问伤寒论中，所言转失气者未审其气何如，若非腹中雷鸣滚动转失气也，予曰不然，凡泄泻之人，不能泻气，惟腹中雷鸣滚动而已。然滚动者，水势奔流则声响，泄气者，失气下趋而为鼓泻，空虚则声响，充实则气泄，故腹滚与气泄，为不同耳，其转失气，先鞭后溏者，而气犹不能转也，况大便不实者乎。

山田正珍曰：转失气，乃推转燥屎之气，失当做矢为是也，左传文公十八年云，以君命召惠伯，杀而埋之马矢之中，史记廉颇传云，顷之三遗矢矣，庄子云，夫爱马者以筐盛矢，以蜎盛溺，皆与屎通用也，一说谓转失气，动转失泄之气也，注家改作矢非也，论中云燥屎若干，而不见一燥矢者，岂独于放屁避之乎，殊不知不书转屎气，而书转失气，犹孟子书中引诗书，书必用曰字，而一无用云字者，诗必用云字，而其用曰字者，十中仅有一，且书本字假字并用者，亦不一而足，如庄子或云以筐盛矢，或云道在屎溺，又大学圣经一章，云而后者，凡十有二皆用后字，惟物有本朱一节，独用后字，不遑枚举，岂以无燥屎之一作燥矢者疑之战。

冉雪峰曰：按此条紧接上条，言大承气为要云用大承气为要法，依据重心，在大便鞭不鞭，审大便方法，曰潮热，曰手足濈然汗出，上条业经辨论，假令两两并见，便鞭肯定，攻之何疑，则此条可不作，倘其热不潮，手足不濈然汗出，证又确属胃实便已鞭，当治失治，必成不治，反为潮热汗出审证方法所穷，将何以济变。所以然者，阳明内结，闭塞阻遏，邪正相搏，两不放松，其气不能达于外而潮热，不运四末而手足濈然汗出，事实恒有。故本条于热潮汗出外，另出手跟，又生出小承气探试使转失气一法。潮热汗出，是审其大便鞭不鞭，失气，亦是审其大便鞭不鞭，潮热是气达于外，手足汗出，是气达四末，失气，是气达于下，一气枢转，方名承气，即承此闭遏病变不能承的气。生理病理疗法方制，一次贯之。潮热手足汗出，是便鞭病理应有象征。失气，是便鞭试剂及应的象征，不是潮热汗出，必须失气，亦不是失死，无须潮热汗出。果潮热汗出悉具，则失气无大关，何必多此一番探试，惟其热不潮，手足汗不出，本条探试精义要用，乃因以昭显。上条其热不潮，未可与承气，此条则不问其热的潮不潮，只问其气的失不失，上条腹大满不通，与小承气，此条则微鞭，未大满，即与大承气。学者当于矛盾处求出真理，真理处求出会归。试观其后发热，日后，可知其先并无热，观复鞭而少，日复，可知其前半先失曾鞭，鞭剧，则小承气可以和为试，鞭小，则小承气又可以试为和。要之，法可分用，又可合用。潮热汗出兼失气，失气兼潮热汗出，岂不更真更确。此条各段辨证当合看，此条辨证，与上条辨证，亦当合看。似此乃善读古人书，乃善用古人法。

第二百一十条

夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语喘满者死，下利者，亦死。也上，玉函千金翼有是字。外台、郑声重语也六字，为细注，成本下无者字，柯本谵语二字，在直视上。虚字平，夫实者二句为一条，郑声重语也为小字衬注，直视以下三句，与下发汗，多合为一条。前条低一格写，后条低二格写。

张隐庵曰：此统论谵语之有虚实也，夫言主于心。实则谵语者，邪气实而言语昏乱也。虚则郑声者，心气虚而语言重复也。直视，瞋目也。阳热盛而谵目，心气昏而谵语，夫直视谵语，若邪逆于上，而肺气喘满者死。津泄于下，而肾虚不利者亦死。盖言主于心，出于肺，而发于肾也。

金鉴曰：谵语一证，有虚有实。实则谵语，阳明热甚。上乘于心，乱言无次。其声高朗，邪气实也。虚则郑声，精神疲乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也。周扬俊曰：重语者，字句重叠，不能转出下语，真气尽夺之象，非声出郑重也。若重浊，则有力矣，安得谓之虚乎。

舒驰远曰：李肇夫云，重字读平声。重语，当是絮絮叨叨，说了又说，细语喃喃，声低息短，身重恶寒，与谵语之声雄气粗，身轻恶热者迥别也。直视一证，亦有阴阳之分，若阳明胃实，火亢水亏，外见口臭恶热等热，最患直视。直视者，肾水垂绝之征也。法当急夺其土，以救肾水，其少阴中寒，真阳埋没，津液不上腾而直视者，津不荣目也。外见身重恶寒等证，此则不患水绝，最患亡阳，法当补火殖土，以回其阳。

第二百一十一条

发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死。玉函重发汗下，无者字，有若以下复发汗七字句，多下无者字，康平本此条合上直视，谵语至亦死为一条，低二格写。

汪苓友曰：此系太阳病，转属阳明谵语之证。本太阳经得病时，发汗多转属阳明。重发其汗，汗多亡阳。汗本血之液，阳亡则阴亦亏，津血燥实而谵语。谵语者脉当弦实，或洪滑为自和。自和者，言脉与病不相背也。是病虽甚不死，若谵语脉短者，为邪热盛，正气衰，乃阳证见阴脉也。以故主死，或以阳亡为脱阳，脱阳者见鬼，故谵语。拟欲以四逆汤急回其汤，大误之极。

柯韵伯曰：亡阳即液津越之互词。心之液为阳之汗，脉者血之府也。心主血脉，汗多则液津脱，荣血虚，故脉短。是荣卫不行，脏腑不通，则死矣。此谵语而脉自和者，虽津液妄泄，而不甚脱，一惟胃实而荣卫通调，是脉有胃气，故不死。

喻嘉言曰：门人问亡阳而谵语，四逆汤可用乎。答曰：仲景不言方，而子欲言之。曷不详之仲景耶。盖亡阳固必急回其汤，然邪传阳明，胃热之炽否，津液之竭否，里证之实否，俱不可知。设不辨悉，欲回其阳，先竭其阴，竟何益哉。此仲景不言药，其所以圣也。然得子此问，而仲景之妙义愈彰矣。

舒驰远曰：亡其阳，阳字有误，应是阴字。何也？病在少阴，汗多则亡阳。病在阳明，汗多则亡阴。盖阳明篇皆阳旺胃实之证，但能亡阴，不能亡阳。

冉雪峰曰：按自此以下凡十二条，皆辨论谵语。此二条不啻昭示肯綮，先加一个总说明。阳明提纲简，此着正不可。少本阳明篇上文，计三十一条。已将阳明病理诠释明白，出方治处，又反复周详，审辨已告一小结束。故此处另起，夫字冠首，文气甚显，前条死，亦死，次条死，不死。四死字，前条喘满者，下利者，次条脉短者，脉自和者，四者字，各各针对比演映，康平本析实则谵语。二句为一条，合直视以下。暨下条为一条，甚当。故本编目次，宗宋本划分，而诠释仍合并为一谈。谵与谵通，故经论言谵语，从谵从谵不一，谵语诸多实证，亦有夹虚的，实则谵语，虚即郑声，示人特殊精确辨认。如语言错乱，声大为错乱，声小亦为错乱。二者可分，二者亦可合，不必拘拘隔断为二。谵与语，郑只是声，郑声即谵语中一种变相，虚实可对比，语声不能平列。所以以下只有谵语，并无郑声。谵语非死证，谵语加上直视，亦非必死证。惟直视谵语，又兼喘满下利，方断为死。可知喘满不死，下利不死，喘满下利谵语亦不死，惟喘满下利，而见之直视谵语，乃不免于死。亡阳，即亡阴的互辞，阴阳同处太极，其为物不二，互换互根，同出异名，阳明热甚灼阴，本是亡阴，曰亡阳，是从及处加倍进一层写法。就事实说，汗而又汗，阴竭于内，阳亡于外，津随气泄，气并津泄。亡阳的阳字，即是由汗多发汗两汗字生出。阳明主关，既开又开，脉短者死，阴竭阳绝，脉自和者不死，阴阳犹能环抱。各家矜矜于为实为虚之辨，而不会其通。矜矜于亡阴亡阳之辨，而不探其源，所以诸多纷歧。两条煞末赫然标出几个死字，骇目惊心，前

条辨证，次条辨脉，辨证重在直视，直视已失，两阳相合之明，辨脉重在脉短，脉短是胃败不荣之诊，审脉审证，生死判然。古人既叮咛复叮咛，吾人当明辨再明辨。

第二百一十二条

伤寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，濇者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。成本，止上服则字，属下脱所字，玉函作，时摸床，玉函作摸空，脉经作妄摸，庞氏亦作妄摸，惕而玉函脉经作怵惕，脉经谵语下无者字，五六日下无十字，康平本谵而不安作怵脉而不安脉弦营以下十三字，系小字傍注，在而不安侧，若一服利则止后服，系小字衬注，在熬末。

汪苓友曰：此条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后，津液亡而邪未尽去，是为不解，邪热内结。不大便五六日，上至十余日，此为可下之时，日晡所发潮热者，府热燥甚，故当其旺时发潮热也。不恶寒者，表证罢也。独语者，即谵语也。乃阳明府实，而妄见妄闻。病剧则不识人，剧者甚也。热气盛大，昏冒正气，故不识人，循衣摸床者，阳热偏胜，而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心神为之不宁也。又胃热甚，而气上逆则喘。今者喘虽微而直视，直视则邪干脏矣，故其死生之际，须于脉候决之。后条辨之，以上见证，莫非阳亢阴绝，孤阳无依，而扰乱之象。弦濇皆阴脉，脉弦者为阴未绝，犹带长养，故可生。脉濇者为阴绝，已成涸竭，以故云死，其热邪微而未至于剧者。但发潮热谵语，宜以大承气汤。下胃中实热，肠中燥结，一服利，止后服者。盖大承气虽能抑阳通阴，若利而再服，恐下多反亡其阴，必至危殆，可不禁之。

程郊倩曰：若吐者下后不解，由其人风邪在胃，而成燥，未经发汗辄吐。不待过经，即而邪未去尽，燥气从邪，反结为实，故不大便五六日，上至十余日。从前直再用大承气，荡尽邪燥，以安津液，法不当出此。胃气生热，其阴则绝，故诸所见证，莫非阳亢阴绝。孤阳无依，而扰乱之象，弦濡皆阴脉，弦脉犹带长养，濡脉已成涸竭，生死以此断之。但发热谵语者，仍是邪燥结实，阴未全竭，故以大承气汤主之。

金鉴曰：循衣摸床，危证也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风火劫，便捻衣摸床，小便利者生是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里势成实，循衣摸床，脉滑者生，濡者死是也。大抵此证多生于吐下后，阳气大虚，精神失守，经曰四肢者，诸阳之本也。阳虚，故四肢扰乱失所倚也。以独参汤救之。汗多者，以参耆汤，愈者不少，不可概为阳极阴绝也。

赵嗣真曰：此段当分作三截看。自伤寒云云，止如见鬼状，为上一截。是将潮热谵语，不恶寒不大便为对现证。下文又分作一截。以辨别剧者微者之殊，微者但发热谵语，但字为义，以发热谵语之外，别无他证。又云弦者阳也，濡者阴也，阳病见阴脉者生，在仲景法中，弦濡者属阴，不属阳，得无疑乎？金鉴曰：今观本文内，脉弦者生之弦字，当是滑字，若是弦字，弦为阴，负之脉，岂有必生之理。惟滑清脉为阳，始有生理，滑者通，涩者寒。凡物理皆以通为生，寒为死玩，后条脉满而疾者小承气主之，脉微涩之，里虚为难治，益见其误。

许叔微曰：有人病伤寒，大便不利，日晡所发潮热，手循衣缝。两手撮空，直视喘急，更数医矣。见之皆走，此诚恶候，得之者十中九死。仲景虽有亦而无法，但云脉弦者生，濡者死，已经吐下，难以下药，漫且救之。若大便得通，而脉弦者，庶可治也。与小承气汤一服，而大便利，诸病渐退，脉且微弦，半月愈。予尝观钱仲扬小儿直诀云，手寻衣领，及捻物者，肝热也。此证在玉函，列于阳明部。盖阳明者，胃也。肝有热邪，淫于胃经，故以承气泻之。且若弦脉，则肝平而胃不克，此所谓有生之理。读仲景论，不能博通诸医书，欲以发明其隐奥，吾未之见也。

恽铁樵曰：此节备注颇详，本事方弦脉，从小儿直诀悟出，直解辨证，以声为据，皆古人不吝以金针度人处。余治吴小姐案，脉与舌均不可见，专就动静上定承气证，亦与直解同一蹊径，皆宜潜玩。合参丹波氏脉学辑要，余无其书。大约不过景岳脉神章。鄙意脉滑，与前章之脉短，皆不必泥，当以有胃无胃为辨，所谓胃，即一圆字。病人之脉，决不能如平人之和，策略有圆意，即是有胃，知其生气尚在也。

冉雪峰曰：按此条吐下并列，侧重在下方面。不言汗者，邻接上下两条，即是辨汗多，发汗多，重发汗。各就所便分言，彼此可互证，并非佚漏，亦无庸在此条一处增补。玩索辞意，上条为亡阳，此条似亡阴，条文一序列证候群，明是亡阴，不明标亡阴字样者，用在本阳明篇，阳为重，不予阴以平列并立特权。坊刻本直注上条为亡阳，此条为亡阴，殊少体会。条文首书伤寒，未传阳明，故不书阳明病。迨吐下不解，不大便五六日，上至十余日，已疑有燥屎，日晡所发潮热，不恶寒，屎已定鞭，阳明胃实已成，独语如见鬼状，病更新深，这是大承气证，人所周知，当注意的。神气渐昏，病机陡进，有是证用是药，下后再下，原无不可。所可虑者，病情更进，剧者不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，一序列阴竭阳绝，孤阳无依，危笃证候群毕现，此际用下略嫌稍迟，并非行险侥幸，孤注一掷所能济事，须审度机势，较缓的可以眼明手快，赶上一步。条文所谓微，非普泛轻微，微对剧言，剧的机太迫促，下已不及，即下，亦恐正气与邪气同归于尽，此际大费踌躇。随机就变，毫厘千里，运用存心，罔不吝发。谓大承气概用微两证者误，谓剧用大承气，微用小承气者误。谓不用大小承气，而用白通四逆者更误。脉弦者生，脉濇者死。弦虽阴负，而阴尚存。濇似气散，而阴以灭，直视谵语喘满，上条已断为死。而一线生机，在此条又显之紧张不短而长的脉弦，生死之机在此决，治疗之遵亦在此求。不言非者，道无可言。得其旨，则不传如传。失其真，则虽传不作。吾人试默读经论全篇一通，或默读阳明全篇十遍，方知跃跃显，琳琅满目，剧不用下，微又用下，微既大下，剧反不下。精奥

渊微真理，出言思议拟常解外，难解处，正是吃紧处，学者勉旃。学者慎旃。

第二百一十三条

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。成本止下无者字，玉函无更字，康平本，此条低一格写。

尤在泾曰：汗生于津液，津液资于谷气，故阳明多汗，则津液外出也。津液出于阳明，而阳明亦借养于津液，故阳明多汗，则胃中无液而燥也。胃燥则大便硬，硬则谵语。是宜小承气汤，以和胃而去实。

柯韵伯曰：多汗，是胃燥之因，便硬，是谵语之根。一般谵语止，大便虽未利，而胃濡可知矣。

汪苓友曰：武陵陈氏云：大承气证，必如前条不大便五六日，或至十余日之久，渐渐搏实，而后用之。今则汗多燥硬而谵语，其极甚速。此亡津液之故，而非渐渐搏实。虽坚而不大满，故止当用小承气主之。且津液不足，非大承气所宜，服药后谵语既止，即未大便，亦莫尽剂，恐过伤无气耳。

程郊倩曰：阳明病法多汗，其人又属汗家。则不必发其汗，而津液外出，自致胃燥便硬而谵语，证在虚实之间。故虽小承气汤，亦只一服为率。谵语止，更莫复服者，虽燥未全除，辄于实处防虚也。

冉雪峰曰：按此条因多汗，自治谵语。前条发汗多，重发汗，缘于误治。此条其人多汗，即患阳明病的人。多汗，乃其人自己汗多，是其人偏亢病机转变，不是误治药物病变。阳明病原汗自出，或微汗出，或手足濈然汗出。所谓阳明病法多汗，有汗不足异。所异者汗出多，多为太过。甚则阳绝于内，其为患在一多字。汗何为多，注家连想到汗家表虚。本条在何处看出虚来，这是无根据的。

就病论病，当为胃热逼蒸，不遑宁处，观冠首大书阳明病三字。不言可喻。胃的津液，内濡藏府，外泽皮毛。胃本身亦借以自养，所以奉生周命。为热侵逼，至不惜牺牲菁英，舍令外出，冀邪汗共并，得稍减其燔燎赫曦淫威，有为阳明计，把握津液，勿俾外越。然出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，投炭塞口，不战自焚。岂特无汗蒸黄，无汗心愤愤懊侬而已，是放散郁热，调胗体工，实为中经权应付。所以本条并不大实大满，亦无前微喘直视，循衣摸床，惕而不安，见鬼，不识人等危候。不过燥而鞭，鞭而谵语，类似上条所谓的适应证，故始为阳明构成。借继又为阳明未减幸，此可看出几个道理。上条明标微者，反用大承气。此条并不言微，只用小承气。盖上条系对诸危险证候群较量，急起直追，方制安得不大，此条热随汗减，胃虽燥不干，不似一八〇条之燥而兼干。便虽鞭，不剧。正如二〇八条之复鞭而少，方制安得不小。推而广之，本篇后面二五二条，汗多用急下，此不用急下，而用缓下。太阳上篇二十八条，胃不和谵语，用调胃承气，此不用调胃软坚，而用承气攻伐。凡此种种，均赖思维，苟得其奥，各各会通，则大小多寡，轻重缓急，庶几随所攸利，掌握在我，而不惑不忒。

第二百一十四条

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者[注：转气，成本作转矢气，玉函作转失气，成本脱勿上者字，及又字，千金翼谵语，下有妄言二字。脉经无必承汤之小字。康平本，自阳明病，至小承气汤主之为一条，低一格写，与以下至承气汤也另条低二格写。]，勿更与之。明日又不大便，脉反微溏者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

成无己曰：阳明病，谵语，发潮热。若脉沉实者，内实者也，则可下。若脉滑疾，里热未实，则未可下，先与小承气汤和之，汤入腹中，得失气者，中有燥屎，可更与小承气一升以除之。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微溏者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

气者，是无燥屎，不可更与小承气汤。至明日邪气转时，脉得沉实紧牢之类，是里实也。反得微溏者，里气大虚也。若大便利后，脉微溏者，止为里虚而犹可，此不曾大便，脉反微溏，是正气内衰，为邪气所胜，故云难治。

周扬俊曰：脉之滑疾，正与微溏相反，何未经误下，变乃如此悬绝耶。谵语潮热，明明下证，假使证兼腹满硬痛，或手足濈然汗出。仲景此时，竟行攻下，当不俟小承气汤试之矣。假使下证纵未全见，而脉实大有力，即欲试之。一转失气。此时仲景亦竟行攻下，当不俟小承气再试之矣。然其所以然者，正疑其人痰结见滑，得热变疾，胃气早虚有之，故一见滑疾，便有微溏之虑。此所以一试再试，而不敢攻也。故曰里虚之候，治之为难，不但大承气所禁，即小承气亦不可与，故仲景特揭以垂训。

程郊倩曰：滑疾虽阳盛之诊，然流利不足，终未着实，主以小承气汤。尚在试法之列，果转失气。则知肠中有燥屎，因剂小未能遽下，所下者屎之气耳，不妨更服以促之。若不转失气，并不大便，则胃中无物可知。微为阳虚，溏为液竭，脉反变此。则前之滑疾，乃假阳泛上之假象。而今之微溏，乃里气大虚之真形。其阳明病，属津液竭而闭。谵语，属虚阳不能自安而郑声。潮热，属阳微仅得乘旺而暂现。正虚则邪愈实，难治者，此证须是补虚滋液以回阳气，而若寒留中，无从布气，正气已虚，又不可更与承气汤也。

柯韵伯曰：脉滑而疾者，有宿食也。谵语潮热，下证具矣。与小承气试之，不转失气，宜为易动，明日而仍不大便，其胃家似实，而脉反微涩，微则无阳，溏则少血，此为里虚，故阳证反见阴脉也。然胃家未实，阴脉尚多，故脉迟脉弱者，始可和而不可下。阳脉而变阴脉者，不惟不可下，便不可和。脉滑者生，脉涩则死，故为难治。然滑有不同，又当详明。夫脉弱而滑，是有胃气，此脉来滑疾，是失其常度，重阳必阴。仲景早有成见，故少与小承气试之，若据谵语潮热，而与大承气，阴盛已亡矣。此脉证之假有余，小试之而即见真不足，凭脉辨证，可不慎哉。

尤在泾曰：谵语发潮热，胃实之征也。脉滑而疾，则与滑而实者差异矣，故不与大承气，而与小承气也。若服一升，而转失气者，知有燥屎在胃中，可更服一升。若不转失气者，此必初鞭后溏，不可更与服之，一如前条之意也，乃明日不大便，而脉反微涩，则邪气未去，而正气先衰，补则碍邪，攻则伤正，故曰难治，便虽未通，岂可更以承气攻之哉。

舒驰远曰：谵语发潮热，阳明府证审矣。再验其舌苔干燥，恶热喜冷，则投大承气急下可也，又何必小承气试之。若脉反微涩者，则微为阳虚，涩为液竭，方中宜加参附以补阳，气归地以助阴精，此又法中之法也。吾常用之而有验，世医多不知此，只据腹满便闭等证，无论里虚里实，即妄投承气等汤，而酿不治之证，总由不讲仲景之法故也。

冉雪峰曰：按此条承上条，同是衡量小承气用法。本条脉平本，一条分为两条。宋本以下，两条又合为一条。次条意义，却寓于前条中。前条意义，却寓于一小字中。特理太深奥，解人难求。脉经千金翼无小字，对此条精蕴，已少领会。后世注家，随文敷衍，更等诸自桧以下，凡此皆坐未深研究用小承气的意义。于此有几个问题：阳明病何以脉滑疾；阳明病何以脉微涩；阳明病何以既滑疾，又忽变为微涩。（一）阳明病为胃家实，潮热是便鞭胃实的象征。谵语是便鞭胃实的演变，使得邪盛。正盛，证实脉实。如沟渠中有堵塞，水即涌沸回流，此脉之所以滑，所以疾。（二）胃中邪热，与胃中燥屎，相搏横梗，积延胃气损伤，甚或败坏，胃自身已陷溺病窟，不能振援，安能荣脉。脉资生胃气间谷气，根本破坏，脉安得不微，安得不涩。（三）滑疾与微涩，两正对比。今日滑疾，明日微涩，忽地忽天，这个变化，何其太速。阳脉变阴脉，如陷胸证的动数变迟，是正下后。此则不大便，未下。不惟不大便，观上文不转失气勿更与，连气都不失，惟其阻塞愈甚，其是以变化愈速。这就是揭开滑疾忽变微涩的迷幕。总上以观，可知滑疾为实，微涩亦为实。滑疾是病之初，微涩是病之既，滑疾是胃未伤，微涩是胃已伤，滑疾是病较微，微溏是病较剧。滑疾微溏，皆一病之所传化，各注不知里虚是注语，也误解里虚意义，迷惑到底。金匮腹满寒疝宿食篇云，脉数滑有宿食，脉微溏亦有宿食，则知脉滑疾为阳明病，脉微溏亦为阳明病。又云寸口脉浮而大，按之反溏，尺中亦微溏，则知微溏即蕴藏数滑里面，同时并见，此病仲景在脉滑疾前，早料到有后半脉微溏的一着，故不用大承气，而用小承气。吾故曰，次条意义，即寓于前条中；前条意义，即寓于一小字中。经旨晦盲，长夜千古，各注议补议温，用力愈大，离本题愈远，是不得不辨，是不敢不辨。

冉雪峰曰：按条文谵语，潮热，脉滑病，貌视俨以大承气证。仲景不用大承气而用小承气，连小承气也不多用滥用。用小承气的精义，直由脉滑疾，贯到脉微溏，滑疾是实，微溏亦是实，微溏且大实将实。历来注家，无不以为微溏是虚，只知其虚，不知其实，所以警言百出。究之仲景对此病，由何处看出此项虚实实际，既不能起先生于九泉，疑难相与析，而惟于其精神寄托的条文上，探其秘奥。一在审证上辨，潮热谵语，本是大承气汤证，潮热谵语主大承气，前有明训。但此条谵语，在潮热前，可见谵语特重，潮热上加发字，曰发潮热，可见这个潮热发出，用了很大气力。实中藏虚，破绽已露，所以小承气亦不敢多用，一试再试，步步谨慎，不待脉变，明若观火，且脉变证不变，前半的实，几似假实，后半的虚，也非真虚。二在审脉上辨，滑疾均阳脉，均带数象，数而流利曰滑，数而迫急曰疾。滑是生理病变的象征，疾是病理转变的象征，滑而疾，而字将两脉连系起来。滑数流利之中，俨具一种迫急不自然现象。漫云重阳必阴，更防太刚则折。明日突变微溏，较前出大承气方条的脉迟，更进一层，微溏曰反，是脉非阳明脉，而证仍是阳明证。证是阳明证，而脉又非阳明脉。三在治疗经过上辨，小承气较大承气小其制，故前用大承气，以小承气作试剂，此即以小承气初服，作小承气更服的试剂，更服屡积，又是以小承气伐大承气。便既不下，气亦不失，足征气塞已紧，胃气无权，体工败坏，功用尽失，何须到脉变微溏，明明摆出方知。况微溏转变，突如其来，其机甚速，要终原始，知微知彰。以上是仲景知用小承气的原理，也就是吾人探知仲景所以知用小承气的原理。知用小承气的原理，则知滑病，实中藏微溏，虚中寓实，以经证经，以经解经。似此方可味经之腴，似此方可抉经以心。

第二百一十五条

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。目成本作尔，反上玉函脉经有而字。玉函无宜字，脉经无大承气汤之大，宜大承气汤下之七字，柯本移在若能食者上，张本同，周氏义同，金鉴以为错误，非。康平本，此条低二格写。

张隐庵曰：此即上文阳明，谵语潮热，而有虚实之意。特假能食以验之，阳明病谵语有潮热，承上文而言也。反不能食与能食者，设辞也。意谓谵语潮热而属于虚，则当能食。反不能食者，里气虽虚，而胃中必有燥屎五六枚，虽有燥屎，不可下也。若能食者，虽虚不虚，而但有便鞕之证耳，是当下之，宜大承气汤，脾热去而阳明之便鞕亦行矣。

张路玉曰：此以能食不能食，辨燥结之微甚也。详仲景言，病人潮热谵语，皆胃中热盛所致。胃热则能消谷，今反不能食，此必起热伤胃中津液。气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故。宜大承气汤，急祛亢极之阳，以救垂危之阴。若能食者，胃中气化自行。热邪原不为盛，津液不致大伤。大便虽鞕，而不久自行，不必用药，反伤其气也。若以能食便鞕而用承气，殊失仲景平昔顾虑津液之旨。

章虚谷曰：此言风邪入里化热，而谵语有潮热也，中风本能食，今反不能食者，以胃中有燥屎阻结也，故宜大承气下之。若能食，则无燥屎，但谵耳，以无形邪热扰心而发谵语，胃无实结而能食。若下之，宜调胃承气也。

王好古曰：胃实者，非有物也，地道塞而不通也，难经云，胃上口为贲门，胃下口为幽门，幽门接小肠上口，小肠下口，即大肠上口也，大小二肠相会为阑门，水渗泻入于膀胱，粗滓入于大肠。结广肠，广肠者，地道也，地道不通，土雍塞也，故火逆上行至胃，名曰胃实，所以言阳明当下者，言上下阳明经不通也，言胃中有燥屎五六枚者，非在胃中也，言胃是连及大肠也。

冉雪峰曰：按此条以能食不能食辨燥屎的有无，又以便鞭与屎燥，辨胃实的轻重，即在病象切实处对勘。又在病情灵活处互证，病至谵语潮热，势颇困笃，已成加一等重的阳明病，病到这个程度，普汛多不能食，以能食不能食较量，不过饮食消息，以意为之，前中风能食，中寒不能食，乃阳明初得辨认。在太阳传至中下篇，风寒划分已不着重，况两阳合明，寒均化热，尚何风寒之可分。条文既未明言，训释勿须强扯，便鞭燥屎，同是胃实，燥由鞭来，鞭可化燥，不道燥较鞭更进一层。鞭则气机勉可微通，燥则呆钝死质，助益生理则不足，遮碍生理则有余，横梗堵塞，气化难通，所以必用下剂，以承此不能承之气，是则大承气汤下之句。当属燥屎下，理甚明显，若但鞭未燥，则小承气推动可下。调胃承气润决亦可下，不必定用大承气。大承气下之句在煞末，乃出方属辞惯例，于文为倒装句法，郭柯等各家必将此句，移在燥屎句下，固太拘执。喻程各家无分燥鞭，同一谵潮，即同用大承气，又太含混，燥屎不在胃在肠。查食物在胃，消化二成半，略成粗末，在小肠消化七成，始成糜浆，渣滓到大肠，乃成结粪。小肠犹无燥屎，何况胃中，此项不必曲解，当从新说补正。以形质言，胃为育道膨隆部分，以气化言，胃为阳明功用主宰策源地，胃而称家，实赅整个育道言，义原可通，文不必改，字句也不必移易。上二一一各，病剧的不用大承气，病微的用大承气，此条结轻的不用大承气，结重的用大承气，各成其体，各致其用，剧微轻重，只供一个诊察衡量的分界。能食不能食，一个病在两个病情生出，便鞭屎燥，两个证由一个病机转变，会而通之，头头是道，是在学者造谊。

第二百一十六条

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而写之，濈然汗出则愈。写成本作泻，王函千金翼刺上有当，之则上有者字，脉经同，金匮妇人门杂病篇，有此条刺上，有当字，则作者，康平本，此条低二格写。

成无己曰：阳明病，热入血室，迫血下行，使下血谵语。阳明病法多汗，以夺血者无汗，故但头汗出也。刺期门以散血室之热随其实而泻之，以除阳明之邪，热散血除营卫得通，津液得复，濈然汗出而解。

张隐庵曰：此以阳明下血谵语，无分男女而为热入血室也。下血者，便血也。便血则血室内虚，任脉冲脉皆起于胞中，而注于心下，故谵语，此为血室虚，而热邪入但头汗出者，热气上蒸也。夫热入血室，则冲任气逆，而肝藏实，故当刺肝之期门，乃随其实而泻之之义。夫肝藏实血，允肤热肉，澹渗皮毛，濈然汗出，乃皮肤之血液为汗，则胞中热邪，共并而出矣。

金匮曰：妇人病伤寒，经水适至，则有热入血室之证，宜刺期门。男子病伤寒，有下血谵语者，亦为热入血室也。若热随血去，必通身汗出而解矣。若血已止，其热不去，蓄于阳明，不得外越而上蒸，但头汗出，而不解者，亦当刺期门。随其实而泻之，则必通身濈然汗出而解也。

舒驰远曰：下血者，乃大肠之血，与血室无干，何为热入血室，乃头汗出者又与热入血室无干，其太阳蓄血者，其人如狂，既谵语之类也。然血自下，下者愈，不当刺期门。且下血谵语二证，不得相兼。若胃实谵语者，大便闭结，不得下血。蓄血谵语者，血自下，下者愈，谵语必自止。若为脾胃气虚，不能传布之血。下趋大便，兼之魄汗出而下利，气虚阳脱，细语呢喃者，法当温经止泻，以固其脱。亦不得妄刺期门，于法总不合也，吾不能曲为之解

耳。

冉雪峰曰：按此条是阳明变证变法，在阳明病语栏内，以类相从，欲人整个互勘，全体透彻。阳明病胃实，此不是胃家实，而是血室实。条文虽标明阳明病冠首，却未提及热的潮不潮，屎的鞭不鞭。紧接大书下血谵语四字，又自下注解说，此为热入血室。血室在何处，阳明的热，从何道入血室，热入血室，何以发生谵语，这是先宜了解的。（一）血室即胞中。胞中为膀胱后，直肠前的一个夹室。男女都有胞中，案同天真论，男子二八大癸至，女子二七天癸至，至就是至胞中。女子胞中特别发育，又有月事轮回可显见，故前太阳篇热入血室证，多举妇人为例。然注家多谓此证独属女子方面，对生理基本，实少研究。（二）任督二脉，俱起胞中，冲脉亦起胞中，丽于阳明，阳明的邪热，所以循这个道路直达。且阳明多气多血，阳明邪热，袭入血分，随血汇潴胞中。肝膈连胞，故刺肝募以泻热。由胃至胞中，由胞中至肝，均有脉络道路可寻。（三）脑脊神经是一系。洗冤录载殴伤致死，头顶现死血影痕。新法难产，注脑下垂体制剂，可见脑系与生殖系关系密切。胞中病变，血液变质，秽浊激惹，安得不谵语，此为下极而上实际，比阳明燥屎谵语，尤为直捷。至于疗法，前太阳篇有四式，血热郁成，少腹急结。用桃仁承气下之。血结更紧，少腹如敦，用抵当汤攻之。寒热如疟，欲出不出，用小柴胡枢之。热除身凉，胸胁下满，用刺期门泻之。此条与四式中刺期门同法，但彼由太阳来，此由阳明来，彼为外热除，此为内热炽，病源不同，病机各异。微然汗出则愈，抉出用刺所得效果之所以然。尤为进一层诠释，上一九一条，谵然发狂，微然汗出两解，亦有此景象，学者可以互参。

第二百一十七条

汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。原注汗作卧，一云大柴胡汤。脉经，属大柴胡汤承气证。千金翼宜承气汤。成本。玉函下之作下，愈上有则字，伤寒跋古作实。康平本，此为风字，系小字旁注。在胃侧，下之愈，亦小字旁注，在里实侧，此条低一格写。

张隐庵曰：此言风动阳明燥热之气，津液外泄而谵语。须过经乃可下之，亦详审虚实之意也。汗出谵语者，腠理开，津泄，而心气内虚也。所以然者，以有燥屎在胃中，此为风邪内搏阳明，而中土燥实也。夫燥实宜下，俟六气已周，七日来复，风动之邪，随经外出，然后下其燥屎可也。下之若早，则风热之邪，乘虚内入，伤其神气，故语言必乱，以风邪从表入里，表虚里实故也。故必过经下之则愈，宜大承气汤。上承气汤之阳邪，下泄胃中之燥屎。

喻嘉言曰：胃有燥屎，本当用下。以谵语而兼汗出，知其风邪在胸，必俟过经下之。如不增扰，所以然者，风善行数变，下之若早，徒引之走空窍，乱神明耳。然胃中燥屎，下之不为大误，其小误，止在未辨证兼乎风。若此者，必再一大下，庶大肠空，而阳邪得以并出，故自愈，此通用之法，亦将差就错之法也。

柯额伯曰：首二句是冒头，末二句是总结，言汗出必亡津，谵语因胃实，则汗出谵语以胃中有燥屎也。宜大承气汤下之。然汗出谵语有二意，有阳明本病多汗，亡津而谵语者，有中风汗出，早下而谵语者。如脉滑曰风，其谵语潮热下之，与小承气汤，不转失气，勿更与之。如能食曰风，其燥烦心下硬，少与小承气微和之。会小安，非七日后屎定鞭，不敢遽下者，以此为风也，七日来行经已尽，阳邪入阴，乃可下之。若不知此意而早下之，表以早下而虚，热不解，里以早下，而胃家不实。如十三日不解，过经下利而谵语，与下后不解，至十余日不大便，日晡潮热，独语如见鬼状者是也。

舒驰远曰：汗出谵语者，已有燥屎在胃中踞矣，此为风也。何所见也，又云下之若早，语言必乱，然则谵语非乱乎，既以下早而致乱，不宜再下定矣，何又云下之则愈，通篇不合理，是必后人之伪。

冉雪峰曰：按此条是辨谵语的类别，上条由上上条屎燥，辨到血热，此条又由上条血热辨到屎燥，义兼常变，理较奥折，故不惮反复辩论，多云解说。阳明病法多汗，濈濈然汗出，为转属阳明。若汗不出，则必曰反无汗，或如上条但头汗出，即余处无汗，为汗不出的对面互辞。此条没撤去上下文，突曰汗出谵语，以说不去汗出，为阳明病普汛常有证象。谵语为阳明病特殊加重证象，阳明篇此项意例，人所周知，乃条文明明大书汗出谵语。盖有为而言，系承接上条来。此条首句汗出，即上条末句汗出，上条是汗出则愈。此条是汗出不愈，上条侧重血热，故明指为热入血室。此条侧重屎燥，故明指以有燥屎在胃中。此为风，血热可由汗调节，故上条汗出则愈。屎燥须由便排泄，故下条下之则愈。文辞句法，亦复两两对比演应，进一步推详，谵语不是由汗生出，是汗出而依然谵语将证同证的原理不同，在文辞上已划分显出。各注释谵语，多从汗出串解，不宁浅率，实太隔阂。本条分三截看，前二句为一截，是明其证，后二句为一截，是言其治。中五句为一节，是凌空翻腾，辨解其种切肯綮，文笔跌宕朴茂，兰肃整暇，或欲将末二句，移置须下者下，或欲将下之若早二句，移置大承气汤下，或欲将此为至故也，共二十八字，为后人语，一并删去，鲁莽蔑狎窜移横挪，不仅经生武断故字训经而已。至此为风，本为内风，而非外风，如训外风，下之何从能愈。须下者，词意很园活，对云有个不须下，在表虚里实。阳明的表为在经，里实为在府，有者为实，无者为虚，须隶属者活法看。此条与上条血热屎燥两证，可以各各划分见，可以各各转变见，亦可以各各杂借见，见法外有法，方外有方，领会玩索之不暇，尚何事移易改窜为。

第二百一十八条

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。脉经作其脉沉，沉而喘满脉，沉者为在里，脉平本沉为在里。系小字旁注，在而喘满侧，此条与上条合为一条，低一格写。

程郊倩曰：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉者，大而沉也。虽喘满，尚带三分表证，然沉脉已为在里，宜从并病例，小发其汗而反正发其汗，以至津液越出，大便为难。当时未必谵语，迨喘满去而表虚，大便难而成实，久则谵语矣。夫实则谵语，自是大承气汤证。而乃缺其治者，以此实从带表而来，尚有微甚之斟酌也。

张路玉曰：伤寒四五日，正热邪传过之时，况见脉沉喘满，里证已具，而反汗出，必致燥结谵语矣。概烦结谵语，颇似大承气证，此以逼汗伤津，而不致大实大满腹痛，止宜小承气为允当耳。

舒驰远曰：脉沉而喘满，则知其阳明宿燥阻滞、浊气上千而然也，故曰沉为在里，明非表也。而反发其汗，则津越便难，而成实矣。至久则谵语者，宜宜大承气汤。此因夺液而成燥者，原非大热入胃者也，故仲景不出方，尚有微甚之斟酌耳。

恽铁樵曰：此条与前一条，互相发明。再参看二百二十三条，其人多汗，津液外出胃中燥，大便必鞭，则可知人身液体，仅有此数，洞泻者溲必少，汗多者矢必燥。误汗者，阴必阳，强责少阴汗者，必动血皆连成一串，病理形能，皆从此处有所领悟。然后能逐节发明，所谓活医学者此也。

冉雪峰曰：按此条是普汛通解谵语病理之所由成。本谵语栏，共十二条。自此以下九条以下三条。此条是结束上八条，而解说其意理。下三条是补足此条，而推广其义理，层层剔剥，一气相连。各注抛注大义，就各条随文敷衍，大好经文为所掩蔽，表见臻真际，所以说不出真理。上条明言此为风，此条显著是伤寒，为一风一寒对待，伤寒为太阳病。此条全节，寻不出太阳主证来，故不为太阳病。本条在阳明篇，当为阳明病，然并无潮热，手足濈然汗出便定额，屎定燥字样，故不为阳明病，浑称伤寒，经旨殊耐探索。条文书伤寒，不书伤寒病，汛论意旨已显，四五日为阳去入阴之时，不仅太阳阳明关系，亦是汛论。注家拘拘扯到太阳少阴者误，然即明标伤寒必有残余伤寒太阳证在。不然，医者何至冒昧发汗，惟脉不浮而沉，病机向里，观一二三条，表证仍在，脉微而沉，法从里治，恰好比证。喘满表里证俱兼有，脉沉而喘满用一个而字连系起来，其为里不为表明显甚，不仅脉为在里，证亦同为在里，在里不当汗，故曰反发。反字当着眼，津液越出，阴精内涸，泥愿轻出、发药逼迫，不得不越次牺牲。此际不为之所，久则谵语，是归其宗，相互发明。一是皆以谵语为重心，可见此条结束上各条，意旨在诠释谵语理性。谵语来源，一切历程，仍是太阳阳明，少阳阳明，前后一贯，一切疗法，详各分条中，无须多赞一词。名家矜矜于汗下之辨，表里之辨，下结轻重缓急之辨，殊太隔阂，谓非大热入胃，不谙文法，谓有宿食阻滞，节外生枝，尤为注疏魔障。学者合本栏上下文读之，或合阳明全篇上下文读之，夫亦可以昭然豁然冰释。

第二百一十九条

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢原注又作枯一云向经，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。口下脉经有中字，成本玉函，面上有两字，面垢二字，千金翼作言语向经四字，则谵语，玉函作则谵语意，逆冷作厥冷，千金翼同伤寒及古逸书下有自汗者属白虎汤七字无来节若以下十字，若字在发汗句上，康平本下之上有三口印。

成无己曰：腹满身重，难以转侧，口不仁谵语者，阳明也。针经曰：少阳病甚，则面微有尘，此面垢者，少阳也。遗尿者，太阳也。三者以阳明证多，故出阳明篇中。三阳合病，为表里有邪，若发汗攻表，则燥热益甚，必愈谵语。若下之攻里，表热乘虚而陷，必额上汗出，手足逆冷。其自汗出者，三阳经热甚也。内经曰：热则腠理开，营卫通，汗大泄，与白虎汤，以解内外之热。

程郊倩曰：腹满身重者，阳盛于经，里气莫支也。口不仁谵语者，热淫布胃，气浊识昏也，此是阳明主证。而少阳之合，则见面垢证，风木动而尘栖也。太阳之合，则见遗尿证，膀胱热而不守也。凡阳盛者阴必虚，而热甚者气更伤，汗则伤气，谵语者，胃愈涸也。下则伤阴，额上生汗者，阳无依而上越也。手足逆冷者，阴被夺而热深厥深也。内燥外寒，阴脉将绝，血不内守，气将安附，危证成矣。计惟化热生津，从阳分清回阴气，使气清则液布，固白虎汤之职也。胃热祛而肺金肃，水亦渐自高原矣。

柯韵伯曰：里热而非里实，故当用白虎，而不当用承气。若妄汗，则津竭而谵语。误下，则亡阳而额汗出，手足厥也。此自汗出，为内热甚者言耳。按虚脉句来，若自汗而无大烦大渴证，无洪大浮滑脉，当从虚治，不得妄用白虎。若额上汗出，手足冷者，见烦渴谵语等证，与洪滑之脉，亦可用白虎汤。

金鉴曰：三阳合病者，必太阳之头痛发热，阳明之恶热不眠，少阳之耳聋寒热等证皆具也。太阳主背，阳明主腹，少阳主侧，今一身尽为三阳热邪所困，故身重难以转侧也。胃之窍出于口，热邪上攻，故口不仁也。阳明主面，热邪蒸越，故面垢也。热结于里，则腹满。热盛于胃，故谵语也。热迫膀胱，则遗尿。热蒸肌腠，故自汗也。证虽属于三阳，而热皆聚胃中，故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗，则津液愈竭，而胃热愈深，必更增谵语。若从阳明之里下之，则阴愈伤，而阳无依则散，故额汗肢冷也。要当审其未经汗下，而身热自汗出者，始为阳明的证。宜主以白虎汤，大清胃热，急救津液，以存其阴可也。

白虎汤方

知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两(炙) 粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，温服一升，日三服。

第二百二十条

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难，而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

成无己曰：本太阳病，并于阳明，名曰并病。太阳证罢，是无表证，但发潮热，是热并阳明，一身汗出为热越，今手足漐漐汗出，是热聚于胃也，必大便难而谵语。经曰：手足漐然而汗出者，必大便已硬也，与大承气汤，以下胃中实热。

柯韵伯曰：太阳证罢，是全属阳明矣。先揭二阳并病者，见未罢时，便有可下之证，今太阳一罢，则种种皆下证矣。

翟知白曰：并病者，一经证多，一经证少，有归并之势也。太阳证罢，前归并阳明，因手足漐漐汗出，是大便已硬也，与大承气汤，以下胃热可也。

张隐庵曰：此言阳明热邪，内入太阴，而下之则愈也。二阳并病，太阳证罢，则病气并入阳明，而无太阳证矣。但发潮热者，谓邪热但乘于脾，而发潮热也。漐漐，汗注貌，手足漐漐汗出者，脾主四肢，阳明热邪，蒸发脾土之津液，而外泄也。不曰大便硬，而曰大便难者，脾胃之气不和，如脾约之大便则难者是也。谵语者，脾病而上走于心也，下之则愈，宜大承气汤。

冉雪峰曰：按此两条是推阐谵语病理方治。上九条，是辨论阳明谵语。此两条，是辨论三阳二阳合病并病谵语。上是分言，此是合言。分言辨晰表里虚实，或表坏全虚，里未尽实，即可了了。合言有表实里虚，有表虚里实，有表实，而病机向内，里实，而病机向外。表里杂错，虚实相乘，苟非整个了彻，将何以不迷不惑，真知独到。观此，则本两条精义，跃跃显出，或谓三阳合病，必有三阳的证象。二阳并病，必有二阳的证象。不知病机是活泼的，各条有各条的理性，各条有各条的转变，安能拘拘肯定一个式。如此之前条，开宗大书三阳合病，病的性质已确定，但条文寻不出三阳的主证，其腹满身重，遗尿逆冷等等，恍以阴证。是否合病为假，抑或病已转变。曰不是，是阳极似阴，内热壅遏，于何见之，阴不得有汗，就在这个自汗，由阳明透出太阳，一线的真机见之。有太阳禁汗，有阳明禁下，汗法下法穷，而清法乃因以昭显。这个表实，是阳明的表，不是太阳的表。里实，是阳明的热实，不是阳明的硬实燥实，他条未可取譬。如此之次条，冠首明标二阳并病，紧接即曰太阳证罢，太阳既罢，即专隶阳明，不得仍称并病，此义在下句可看出。藜藜，集韵小雨不辍貌。濈濈，埠仓流溢迫急貌。阳明的濈濈变而为太阳的藜藜，太阳的藜藜，又彻入阳明所主的手足范围，活绘出太阳并入阳明真象。下之则愈，归其所宗，纳入正治，掌握潮热便难。而又谵语，阳明里实肯定，无事堆入屎硬屎燥，多费笔墨，亦是他条未可取譬。总上以观，经论奥折渊懿若此。整个阳明病，经证府证，正奇常变，咸揭于此。各注欠领会，或于注中加三阳证，于谵语上加发热，又或谓自汗而无大烦大渴证，无洪大浮滑脉，当从虚治。似此，两条精义全湮。个人差别不足惜，如天下后世读者误会何，关系太大，不得不辨。

第二百二十一条

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，若发汗则躁，心愤愤，反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊𢙐，舌上胎者，栀子豉汤主之。脉浮而紧，王函作其脉浮紧，咽燥作咽干，反恶热，脉经、千金翼作反憎恶热，心下千金翼有中字，温针成本作烧针，舌上胎总病论作苔生舌上。康平本两学者以下两条，与此合为一条，王函同，脉经千金翼，分三条编志亦分三条，今从渝本划分。

柯韵伯曰：脉证与阳明中风同，彼以恶寒，故名中风。此反恶热，故名阳明病。阳明主肌肉，热甚无津液以和之，则肉不和，故身重，此阳明半表里证也。邪已入腹，不在营卫之间。脉虽浮，不可为在表而发汗。脉虽紧，不可以身重而加温针。胃家初实，尚未燥硬，不可以喘满恶热而攻下。若妄汗之，则肾液虚故燥，心液亡，故昏昧而愤愤。胃无津液，故大便燥硬，而谵语也。若谬加温针，是以火济火，故心恐惧而怵惕。土水皆因火侮，故烦躁而不得眠也。阳明中风，病在气分，不可妄下，此既见胃实之证，下之亦不为过。但胃中以下而空虚，喘满汗出恶热身重等证或罢，而邪之客上焦者，必不因下除，故动于膈，而心中懊侬不安也。病在阳明，以妄汗为重，妄下为轻，舌上胎句，顶上四段来。不恶反恶，皆心主愤愤，怵惕懊侬之象，皆心病所致，故当以舌验之。舌为心之外候，心热之微甚，与胎之厚薄，色之浅深，为可征也，栀子豉汤主之。是总结上四段。要知本汤是胃家初受，双解表里之方。外而自汗恶热身重可除，内而喘满咽干口苦自解，不只为误下后立法。

程郊倩曰：据脉可汗，证则不可汗，据证可下，脉则不可下，加以咽燥口苦，腹满而喘，依稀三阳合病，温针益壮火而消阴矣，故三治俱为犯经。

汪苓友曰：陈亮斯云：按本文汗下烧针，独详言误下治法者，以阳明一篇，所重在下，故辨之独深悉焉。

尾台氏曰：此章凡四段，若拟其治法，则自阳明至身重，白虎汤证也。若发汗以下，可与大承气汤。若加烧针以下，可与桂枝甘草龙骨牡蛎汤。若下之以下，栀子豉汤证也。山田氏云：阳明病至身重二十七字，乃热结在里，而无燥屎之证，与前三阳合病条同焉，宜与白虎汤以挫其热。若认其脉之浮，以为表未解而发其汗，则津液越出，大便为鞕，令人烦躁心乱，而反谵语，乃承气证也。谓之反者，及其发汗，非徒无益，反使增剧也。若加温针，则致火逆，怵惕烦躁不得眠，所谓太阳伤寒，加温针必惊是也，乃桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤等证也。若认其腹满汗出恶热，以为有燥屎而下之，则胃中空虚，客气动膈，令人心下痞鞕，所以然者，以本无燥屎也，乃甘草泻心汤证也。

冉雪峰曰：按此条承上白虎条，更进一层以推其类而广其治，实则谵语，谵语为阳明胃实一种紧要证象，谵语栏计十二条。此条承上，终了此数。起下，于阳明经证府证外，别开其他种种法门，为阳明篇紧要关键所在，亦即谵语栏紧要关键所在。阳明胃实，是指便鞕屎燥，人所周知。但此栀子条，与上白虎条，均无便鞭屎燥字样。审鞭燥的方法，曰潮热，曰手足然汗出。此两条亦不在潮热手足上推求所以然者，此两条无便鞭屎燥证象。病的真实是无形邪热抑郁，而非有形粪阻便碍。同是阳明实，各有病源性质的差别，查两条词意，亦复类似。上条自三阳合病至遗尿为首段，中插汗下两项，一自汗自衄，至絷末为尾段。后自阳明病至身重为首段，中插汗温针下三项，自心中懊侬，至絷末为尾段。上条找出自汗出为重心，后条找出心中懊侬为重心，一气一血，两判然。同是阳明热实，各有病区侵着的差别。观此，可知承气与白虎为一经一府的对待，白虎与栀子为一气一血的对待。在府用承气，在轻在白虎。在气分用白虎，在血分用栀子。定法中有活法，活法中又有定法。注家只知自汗出紧接遗尿，不知心中懊侬紧接身重；只知白虎清阳明经热，不知栀子亦清阳明经热；只知栀子救下后之误，不知栀子亦救未下之误；此条来路，是上接白虎去路，亦是下接白虎，将栀子夹于两白虎中，亦若前下血谵语，夹于两有燥屎条中一例，连环互套，亦若有意于其间，或谓阳明篇次序甚乱，条文甚杂，而不知其前后对照，波映多姿，文笔亦复法度森严，波澜壮阔，数千年臆说纷纭，古人奥义微言，反因之晦，殊负作者苦心，阐畅经旨，启迪后学，愿与学者共勉。

冉雪峰曰：按，此栀子条，与上白虎条，均阳明热实，不是阳明鞭实燥实，热实又有在气分在血分殊异。上条业经明白诠说，注家谓此各条难解，其实不是难解，是未窥到深层，掌握重心，自己不能解，非书负人，是人负书。白虎条是邪热壅过，正阻不运，此条是邪热耗蚀，真阴告竭。白虎条言证不言脉，因理大奥折，解人难索，此条证象很露，故兼及脉，为中人以上说法，其可会通，再即本条证脉诠释：（一）条文发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，阳明证象显昭，腹满而喘，亦阳明应有证象，而咽燥口苦，已显露出阴液衰竭真象，再加心中懊侬，则阳亢阴扰，即可确然肯定。舌上胎，可与陷胸门白胎滑难治，舌胎白不可攻互参，乃脏阴虚竭象征。条中曰烦燥，曰怵惕，曰愤愤，曰懊侬，曲绘出真阴虚竭，孤

阳无依真情。胃中空虚尤明点出本病全条真际，不用下法，而用清法，不清气分，而清血分，不用泻心，而用栀子，恰如分际。（二）阳脉与阴脉异，阳明脉与太阳脉异，太阳脉浮紧，是表寒遏郁，阳明脉浮紧，是里热伸张，以经文互证。太阳中风脉浮缓，阳明中风脉浮紧，同一中风而有浮缓浮紧差别，义更明了。专就阳明言，脉浮而紧，浮是阳明能达于外，紧是阳明能张于内，如脉浮而紧必潮热，但浮必盗汗。又如奄然发狂，濈然汗出而解，脉紧则愈。似此言浮言紧，岂寻常知见所可证入，以经解经，浮紧真理，即可领会探得。而本条阳明病脉之所以浮紧，亦可体会探得。观上证脉两项所述，证有证的真象，脉有脉的真理，决其关键，天下无不可辨之证，天下无不可辨之脉，豁然贯通，愈深愈明，再回读经文，无不丝丝入扣，更上一层楼，是在学者。

栀子豉汤方

肥栀子十四枚 香豉四合（绵裹）

上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去渣，内豉更煮，取一升半，去渣，分二服，温进一服，得快吐者，止后服。丹本不载此方，依液本增入。

第二百二十二条

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。玉函、金匮无加人参三字。

成无己曰：若下后邪热客于上焦者，为虚烦。此下后邪热不客于上焦，而客于中焦者，是干燥烦渴，与白虎加人参汤，散热润燥。

柯韵伯曰：上文是阳邪自表入里，此条则自浅入深之证也。咽燥口苦恶热，热虽在里，尚未犯心，愤愤怵惕懊侬，虽入心尚不及胃。燥渴欲饮，是热已入胃，尚未燥硬，用白虎加人参汤，泻胃火而扶元气，全不涉汗吐下三法矣。

张隐庵曰：此承上文栀子豉汤而言，若渴欲饮水，口干舌燥，而属于阳明之虚热者，白虎加人参汤主之。盖火热上乘于心，则心中懊侬，而栀子豉证，若火热入于阳明之胃络，则为白虎加人参证。

陈修园曰：若前证外，更加渴欲饮水，口干舌燥者，为阳明经气之燥热，又宜白虎加人参汤主之，此承栀子豉汤，而进一步言也。

第二百二十三条

若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。[注：脉浮发热四字系小字旁注，在欲饮水侧。]

方中行曰：此又以小便不利再出，猪苓茯苓，从阳而淡渗，阿胶滑石，滑泽以滋润，泽泻咸寒，走肾以行水，水行则热泄，滋润则渴除。

何叔伯曰：脉证全同五苓，彼以太阳寒水，利于发汗，汗出则膀胱气化，而小便行，故利水之中，仍兼发汗之意。此阳明燥土，最忌发汗，汗之则胃亡津液，而小便更不利，所以利水之中，仍用滋阴之品。二方同为利水，太阳用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之证，桂枝以散寒，白术以培土也。阳明用猪苓者，因热邪在胃中，故有自汗证，滑石以滋土，阿胶以生津也。散以散寒，汤以润燥，用意微矣。

汪苓友曰：今人病热，大渴引饮，饮愈多则渴愈甚，所饮之水既多，一时小便岂能尽去，况人既病热，则气必偏胜，水自趋下，火自炎上，此即是水湿停而燥渴之征，故猪苓汤润燥渴，而利湿热也。

赵羽皇曰：仲景制猪苓一汤，以行阳明少阴二经水热，然其旨全在滋阴，不专利水。盖伤寒表虚最忌亡阳，而里虚又患亡阴，亡阴者，亡肾中之阴，与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可

轻动，即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭，方中阿胶质膏，养阴而滋燥。滑石性滑，去热而利水，佐以二苓之渗泻，既疏浊热，而不留其壅瘀，亦润真阴，而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。

冉雪峰曰：按此两条双承上栀子条，以两若字为转换另起的助辞，意义甚显。盖上栀子条，是从上白虎条转来，而此条是由栀子转回到白虎，又由白虎的热而夹虚，转到猪苓的热而夹水，一气推阐连环比证。人谓阳明条次最凌乱，而不知阳明条次最紧严。此三条脉经千金翼，玉函康平古本，或分三条，或合为一条。成本分三条，丹刻宋本，合为一条。渝印宋本，又分三条。后世注家，取舍歧异，莫衷一是，组理求其是，事求其通。以义理言，白虎承气，为一经一府正治，然热实有气分血分之殊，故白虎之下，反接栀子。热郁血分干燥，热郁气分更干燥，故栀子之下，反接白虎加参。热郁夹虚，宜清而补，热郁夹水，宜润而利，故白虎加参之下，反接猪苓。从远看，府不实不用承气，经不热，不用白虎。向近看，心中懊侬，乃栀子的真谛。小便不利，为白虎的禁条。故白虎可以代承气，栀子可以代白虎，白虎加参，可以代栀子，猪苓可以代白虎加参。以文法论，上条以中段三若字的三项，衬出栀子，文气已告一结束，设将下两若字条并入。五若字同而不同，颇觉犯顶，文气亦太琐碎。后条口干、舌燥，脉浮发热。前条已有相同字句，并为一条更觉杂沓。此条不惟不能与上条合并，此条与彼条亦不能两两合并，两个渴欲饮水亦犯顶。五若字不能一例看待，前三若是违反误治，后三若是适当合治，此可看出白虎所以济承气之穷，栀子所以济白虎之穷，白虎加参又所以济栀子之穷，猪苓所以济白虎加参之穷，各有病源，各有病理，各成一义，各具一格。遭连接则可，混合为一则不可，凡此均从胃实反而对勘阐扬，学者穷源溯委，本末洞彻，夫亦可以探索经旨深层而不为各注所眩惑。

猪苓汤方

猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶（外台有炙字）

滑石（碎）各一两，外台有棉裹二字。

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去渣，内阿胶，烊消，温服七合，日三服。成本内下有下字烊消，玉函作消尽。

第二百二十四条

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多，胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。康平本，此条属二栋写。

成无己曰：诚经曰：水谷入于口，输于肠胃，其液则为五，天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗，是汗溺一液也。汗多为津液外泄，胃中干燥，故不可与猪苓汤利小便也。

喻嘉言曰：阳明主津液者也，津液充则不渴，津液少则渴矣。故热邪传入阳明，必先耗其津液，加以汗多夺之于外，复利其小便夺之于下，则津液有立亡而已，故示戒也。

程郊倩曰：猪苓汤之治，与太阳五苓散颇同。在太阳为寒水气化，不避桂风者，从寒也。在阳明为燥土气化，改桂术为滑胶者，从燥也。处方至此，已属精微，犹复以利小便，为暴液亡汗者禁，则知证在阳明，兢兢以保津液为第一义矣。

周扬俊曰：渴而小便不利，本当用猪苓汤，然汗多在所禁也。此与伤寒入府，不合漫数同意。盖邪出阳明，已劫其津，汗出复多，更耗其液，津液曾几，尚可下夺也。倘以白虎加人参去其热，则不利小便，而津自利矣。

高雪崚曰：按此条承上条猪苓汤实之而言，日主之，是与猪苓汤适当很大的评价。然上条是可与猪苓，此条是不可与猪苓。就两条文研究，不过一有小便不利，一无小便不利。猪苓不可与，何者可与，经无明文。虚热者汗自出，上条隐去不书汗出，汗多而渴，

必小便不利。此条隐去，不书小便不利，凡此均值得注意。自上三阳合病起，至此止，计六条。前五条首列白虎承气正治，而栀子，而白虎加参，而猪苓，由正治推到变治，一层进一层。此条兜转，总结上五条，既随其所至，又归其所宗。所以然者，阳明以胃实为正证，疗胃实以承气为正法。白虎以下，均属旁枝，而栀子猪苓，则又旁枝的旁枝。阳明实，而白虎方加参，猪苓方用胶，均在补虚方面着力。阳明胃实，是鞭实燥实，而此只是热实。阳明实在中焦，而栀子方是治上焦，猪苓方是治下焦，总括一句，诸承气是治胃中，而白虎以下各方，是治胃外。此条曰胃中燥三字，如暮鼓晨钟，发人深省。知胃中燥不可与猪苓，则知胃中燥不可与栀子。不可与白虎加参，并不可与白虎，文气兜转反掉，旌旗壁垒变色。前既层层剥剔而下，此又层层反应而上，反复穷研，似此辨证，论精到如何程度？论治、论精到如何程度？汗与小便同源异流，汗多，胃阴已伤，安容再利小便。内外夹挤，陷阳明于津液，竭绝之境，不惟治外白虎当斟酌，治内承气亦当斟酌，勿犯津液内竭。盘鞭不可攻大戒，经论不出方，蕴蓄极深，各注粘著补出方治，反形隔阂。本条冠首大书阳明病，阳明胃实总利小便，猪苓虽为阳明变治一种，若非小便不利，不得妄投。补出此条，昭示微言大义，以此例彼整个可以会通，细致周匝，非天下之至精，其孰能与于斯。

第二百二十五条

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。康平本，四逆作四逆，此条低一格写。

张隐庵曰：此论阳明之有虚寒也。脉浮而迟，浮为表虚，迟为里寒，乃下焦生气，不上合于阳明，故表有阳明之热，里有少阴之寒。生气不开，故下利清谷，宜四逆汤，启少阴之生阳，助阳明之土气。

喻嘉言曰：表热里寒，法当先救其里。太阳经中下利不止，身

猝痛者,已用四逆汤不为过。其在阳明之表热,不当牵制,更可知矣。

尤在泾曰:脉迟为寒,而病系阳明,则脉不沉而浮也,寒中于里,故下利清谷,而阳为阴迫,则其表反热也,四逆汤为复阳散寒之剂,故得主之。

钱天来曰:此与少阴厥阴,里寒外热同义。若风脉浮而表热,则浮脉必数。今表虽热而脉迟,则知阴寒在里,阴虚格阳于外,而表热也。虚阳在外,故脉浮。阴寒在里,故脉迟。所以下利清谷,此为真寒假热,故以四逆汤,祛除寒气,恢复真阳也。

冉雪峰曰:按此条辩论,阳明病疗法,不惟推类尽教,而且连说到类外相反正比,由热及寒,由实及虚,由寒下及温补,为变中的极变。阳明两阳合明,其热最盛。诸承气为阳病的主方,诸四逆为阴病的主方。此条在阳明篇,主用四逆,颇觉突出刺眼。究竟阳明大热,何以忽转为大寒大实,何以忽转为大虚,是否病体基质,里寒素重,或病机转变,里寒偏盛,或客邪直中,外寒骤加,抑或寒极生热,热极生寒。本病自为转变,经论条文未露端倪,殊难臆度。但脉浮而迟,昭显寒的脉象,下利清谷,昭显寒的证象。表热里寒,脉浮就是表热。脉迟,下利清谷,就是里寒。又明昭下出诊断断语阳明病而显出此冷败虚脱反应,实出阳明寻常规范过程以外。不守客气动膈,而且客气犯胃,喧宾夺主,中气无权。一听寒热的划分背驰,然而不热,实而不实,俨使阳明自身变质,全条寻不出一毫阳明真相。而下利清谷,适以确凿肯定非阳明所应有,式微至此,真难乎其为阳明经论冠首不书阳明病,摒四逆于阳明之外。其所以爱护阳明者良多,然则经论插入此条,系何取义。一本栏是辨析阳明证变,推阐阳明证治,至此详推到正比反面,此谓不遗。二脉随病转,治随证转;有是证用是药,此谓不拘。三病有真假,证有重轻,前各条胃中虚冷,胃中空虚等等,不过夹寒夹虚,不似此条寒反胜热,实屡为虚,确定寒的真相,乃确定热的真相,两两透彻,此谓不差不忒。总上以观,是此条不在阳明病范围内,而阳明病内却不可少此一证，少此一方。若疑此条为少阳厥阴错笺在此，是上述种种精义丝毫不解，安可读仲景渊深奥折，神化无方，活泼泼的伤寒论书。

第二百二十六条

若胃中虚冷不能食者，饮水则哕。玉函冷下有其人二字，千金属无者字。脉经者上有阳明病三字。

张锡驹曰：此论阳明中焦虚冷也。若者，承上文而言也。言不特下焦生阳不启，而为虚寒，即中焦火土衰微，而亦虚冷也。夫胃气壮，则谷消而水化，若胃中虚冷，则谷不消化，而不能食，夫既不能食，则水必不化，两寒相搏，是以发哕。

汪苓友曰：武陵陈氏云：法当大温，上节已用四逆，故不更言治法。愚按常笼之云，宜温中汤。然不若用茯苓四逆汤，即四逆汤中，加人参以补虚，茯苓以利水也。

柯韵伯曰：阳明病不能食者，虽身热恶热，而不可攻其热；不能食便是胃中虚冷，用寒以彻表热，便是攻，非指用承气也。伤寒治阳明之法，利在攻。仲景治阳明之心，全在未可攻，故谆谆以胃家虚实相告耳。

章虚谷曰：哕者近世名呃逆，或空呕亦名哕，比呃逆为轻，皆由其人本无内虚故也，更当验之。若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。如不哕，则非虚寒，其不能食，必有所因矣。

第二百二十七条

脉浮，发热，口干，鼻燥能食者则衄。王肯堂校千金翼，鼻作舌。脉平本，此条与上条合为一条，将二格写。

张隐庵曰：此反结上文两节之意，阳明胃脉，起于鼻交頞中，挟口环唇，脉浮发热，阳明之表热也；口干鼻燥，经脉之里热也。

但病阳明，而无脉迟里寒，下利清谷之阴证矣。能食，则阳明胃气自和，故经脉充溢而为衄，衄乃解，复无胃中虚冷，饮水则哕之寒证矣，此所以反结上文两节之意也。

魏荔彤曰：脉浮发热，太阳病尚有存者。而口干鼻燥能食，虽阳明里证未全成，阳明内热已太盛。热盛则上逆，上逆则引血，血上则衄，此又气足阳亢之致，热邪亦随之而泄。

舒驰远曰：热病得衄则解，能食者胃气强，邪当自解，故曰能食者则衄。俗谓红衣伤寒，不治之证，何其陋也。太阳发衄者曰衄乃解，曰自衄者愈。以火劫致变者，亦云邪从衄解。即以阴邪激动营血者，尚有四逆汤可救，安得见衄证皆为不可治乎？大抵俗医见衄，概以寒凉，水凝生变，酿成不治，故创此名色，以欺世而逃其责耳。

恽铁樵曰：舒氏说可商。衄为鼻粘膜充血，其人体盛狂热所患者为阳证。正气未伤，血中液体未耗，因热盛之故，而血上壅，所谓阳者亲上也。因鼻膜最薄，而疏泄之势盛故衄。此衄等于出汗，故古人谓之夺汗为血。衄后热亦随之而解，故云衄乃解，此是有余之衄，故老于医者，一望而知此衄之不是为患。阴邪激动营血，尚有四逆可解两语，意思不甚明了。若少阴亦有衄者，其所以致衄之故，乃因血液为热薰灼而干涸，血干则运行不利。神经失养，脉管变靸，微丝血管之浅在肌表者，辄破裂而出血，故其血多见于牙龈夹缝中，是谓齿衄。若是者乃不足之证，故古人以齿衄属少阴，鼻衄属阳明。知此，则太阳阳明之热病，衄乃解。而少阴热病，乃绝险之证，血液涸竭，四逆非其治也。

冉雪峰曰：按此两条双承上四逆条。阳明主热，然不能绝对无寒。阳明主实，然不能绝对无虚。阳明病成败臧否，关键在胃强胃弱。此两条为一寒一热，一虚一实，一胃气弱，一胃气强，反复辨论，为阳明病扼要吃紧处。两条相对平列，词意亦复相同，曰能食，曰不能食，曰则哕，曰则衄。不过前条末句多一项饮水，后条首句多一项脉浮发热。首尾受益，两两亦平。康平古本原是一条，可征其连系，实为密切，千金翼前条若字上，有阳明病三字，义长，若字虽为转折助辞，其中尚兼有连接的意义。此条虽与上四逆条，同为寒证，而此条并不是已具上条证象，复加本条证象。上是昭明证治，此是解说病理，潜玩文义可知。上四逆条既隐去阳明，此条不书，义欠昭显。加上阳明病三字，则胃中虚冷，不能食，饮水则哕十二字，更觉朗然豁然明透。后条脉浮，是阳明脉浮，乃阳明热气外达发热，是热之所以能发。口干过咽干，鼻燥甚舌燥，热盛至此，安得不衄。加上阳明病字样，不惟前条文义醒豁，后条文义亦醒豁。或谓后则衄条，是反承四逆条，及上则哕条。然按之文理，殊不大合，究之可代表寒热两项。紧要证象很多，何为独取哕衄二者为说。盖哕而出之胃偶不合和不为病，哕而出之胃败，主难治。衄而出之鼻部粘膜，不为病。衄而出之内脏，阴行阳道，甚危，关系甚大，认识须确。不然，二O一条，漱水不欲饮，必衄，二O八条，饮水则哕。与此两条言衄相同，何必重出。反形杂沓，不知此并非行文重出，凡伤寒相关条文，每出一次，必有一次新义。即各就各条论，每多读一次，亦有多一次新意义，全书均作如是观，这是仲景为学谊力，也就是考核吾人读仲景书的谊力。

第二百二十八条

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。脉经、千金翼，肌上有若字，康平本，不结胸，不作小条小字旁注，在手足温旁。

喻嘉言曰：下之而外有热，心中懊侬，饥不能食，几成结胸矣。然手足温，则阳气未至伤陷，不结胸，则外邪原属轻微。若其人头汗出者，亦是膈中郁热上蒸所致，宜因其高而扬之，用栀子豉汤以彻其热，则阳得下通于阴，而周身微然汗出，其余邪之留凭者，尽解可知矣。

柯韵伯曰：外有热，是身热未除。手足温，尚未濈然汗出，此

犹未下前证，见不当早下也。不结胸，是心下无水气，知是阳明之燥化。心中懊侬，是上焦之热不除。饥不能食，是邪热不杀谷。但头汗出，而不发黄者，必火上炎，而皮肤无水气也，此指下后变证，夫病属阳明，本有可下之理，然外证未除，下之太早，胃虽下伤，而上焦火郁不达，仍与栀子豉汤吐之，心清而内外自和矣。

魏荔彤曰：表邪未全入里，乃即以为胃实，而遂下之，则其外仍有热，究不能随下药而荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温，而无濈然之汗出，则是在表者仍在表，而下之徒伤其里耳。即不至于全在太阳者，误下成结胸，而心中懊侬，饥不能食，但头汗出，其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。

章虚谷曰：此阳明馀邪未净，而无燥屎者，下后有形实邪已去，则无胀满之证矣。尚有无形热邪散漫，故外有热而手足温，并非误下邪陷，故不结胸。而但心中懊侬，邪热肆扰，故饥不能食。其热由胃上蒸，而出头汗，故以栀豉汤，轻泄涌吐，使邪从上散也。

冉雪峰曰：按此条回顾前二二条栀豉汤，完足前条未尽意义。自前条至此，计八条。首尾遥遥相应，两条不啻一条。中六条辨三项病机，出三种方治。此栏文气，颇与上栀豉首条相似，首尾连贯，一气相合，中起几个翻腾转折，文气波澜，因之壮阔。吾人试将经论全栏，默识玩读，必可深领其旨趣。大抵阳明胃实，承气为正治，诸承气是治胃中，诸陷胸诸泻心白虎栀子等等，是治胃外。胃外而邪热固结，宜陷胸泻心。胃外而邪热散漫宜白虎栀豉。本栏首条胪举汗温针下的病变，而另出栀豉清法，是用栀豉在未下前。尾条未叙各证，在冠首阳明病下，紧接下之二字是用栀豉在已下后，可见未下前，可用栀豉。已下后，亦可用栀豉。首条提出心中懊𢙐，尾条亦提出心中懊侬，并无大汗大渴等气分证象，故不主白虎而主栀豉，层层剥剔，整个可以会通。本条条文，下之，不言误不误，不言解未解，词意浑含。其外有热，外不是太阳外，是阳明外。阳明外证，本身热，此则热未全罢而尚有手足温。温与热，都不是坏证，也不是下后变证，乃阳明热气犹存，尚能外达和贯注外的热不大，内的热也不坚结，故不结胸。合之心中懊侬，恰为邪热弥漫，扰乱心主，栀豉虚证方治，饥不能食，饥是下后胃中空虚轻度象征。不能食，言虽欲食而不能，中气败坏，诚恐陷萎脏之。但肤汗出，阴不得有汗，下后残余，尚能与泻下药力争衡，汗出诸阳昭显头部。以上种种，活绘出半误不误，半虚半实。栀豉证恰当治疗，是经文原自明白。而注家蔽于外为太阳，栀豉为吐剂。他释尽多透辟，此门终觉隔阂，注以明经，而经旨反因以晦，殊为憾事。显明的如是，奥颐当若何，吾人读书，所以当高着眼孔。观察再观察，明辨复明辨，勿为注疏诸家所愚。

第二百二十九条

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。成本无与字，汤下有主之三字。玉函康平本同，胸上有而字。千金翼同，康平本柴上亮小字。

张隐庵曰：合下三节，言阳明中土之气，不能从胸胁以外出，而为小柴胡汤证也。夫阳明中土之气，下合脾土，上连胸膈，凭枢胁而转输于内外。阳明病发潮热，大便溏者，病气陷于脾土，故见太阴潮热便溏之湿化。小便自可者，脾土之气，犹能为胃行其津液。胸胁满而不去者，阳明之气下陷，不能上出于胸，而枢胁不利，故以小柴胡汤主之。夫小柴胡汤，能从中土，而达太阳之气于肌表，亦能从枢胁，而达阳明之气于内外也。

喻嘉言曰：潮热本胃实之候，若大便溏，小便自可，则胃全不实，更加满不去，则证已传少阳矣。才兼少阳，即有汗下二禁，惟小柴胡一方，合表里而总和之。乃少阳一经之正法，故在阳明证中，见少阳一二证，亦取用之，无别法也。

钱天来曰：此阳明兼少阳之证也，邪在阳明，而发潮热，为胃实可下之候矣。而大便反溏，则知邪虽入，而胃未实也。小便自可，尤知热邪未深，胸胁满者，邪在少阳之径也。盖阳明虽属主病，而仲景已云，伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。故凡见少阳一证，便不可汗下，惟宜以小柴胡汤，和解之也。

唐容川曰：此潮热，如疟之发作有时。以胸胁结满，冲阳之气，行至结处。即相交而发热，疟疾如是，此少阳阳明，但热不寒者亦如是。即大便硬之申酉潮热，亦是正气至申酉，而并于大肠也，读者当会通。

冉雪峰曰：按自此以下三条，乃阳明篇柴胡证，所以推阐阳明外变病的治疗。阳明病是胃家实，审胃实的方法，是潮热，其热不潮，未可与攻。今冠首大书阳明病，病的性质已肯定，紧接书发潮热，审便鞭屎燥胃实的条件，亦备具，宜若大便结。不大便或大便必鞭，及有燥粪五六枚，不鞭不燥客或有之，胡为乎溏，且明书大便溏，并不是先头鞭后溏。小便自可，自可云者，不过多过少，适可自得。阳明病，非小便多液伤，即液涸无小便。今大便调，小便亦调，证明胃家完整不实。阳明横阻，气化闭塞，非攻下无由活泼四达。故阳明诸攻下方剂，命曰承气。今便溏似体工疗法，不待努下而自下，前气通，后气亦通，达到阳明病适合理想治疗。殊阳明病仍是阳明病，潮热仍是潮热，而胸胁均满，这个矛盾太大。仲景何至摆这个烟幕迷阵来愚弄人？须知胸胁满不去主字为此条关键重心所在。这个阳明病，在胃外不在胃中，弥漫羁留于膈上下交揍而不去。阳明为阖，不能自枢。借少阳之枢以为枢，与小柴胡汤。虽治少阳，实治阳明。此条溏字特殊注意。经论全条，寻不出所以溏的来源，辨不出所以溏的真相。胃不实而有潮热，不胃实而称阳明病。所以然者，胃实的潮热，是燥屎有形阻碍。胃不实的潮热，是燥热无形郁滞，其为阳明过郁反应，其义则一。所以致溏者，不是胃中冷，有久寒，亦不是胃方弱，旧微溏，是阳明自身的变化。阳明与太阴互为表里，六气之理，燥从湿化。阳明从中，湿化其...常，湿胜则燥从其化，燥胜则湿反其化。本条原发性的溏，即阳明从中见的溏。证连太阴，病本仍归阳明。太阴提纲，原有自利，和若下之必胸下结鞭，俨与此对照，总上以观，本条阳明病，而胃不实发潮热，而无燥鞭，其何足怪，而注家少言及，是可为读仲景伤寒书再进一解。

第二百三十条

阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。成本，而字在汗上解下有也字。康平本此条低二格写。

张隐庵曰：此承上文，言小柴胡汤治胁下鞭满，更调和胸胃之气于上下，而流通于内外也。阳明病，胁下鞭满者，气机内逆，不能从枢开阖也。不大便者，土气不和于下也。呕者，土气不和于上也。舌上白胎者，少阳枢转不利，而火气虚微也。故可与小柴胡汤，从胁下出中胃，而上达于膺胸，故上焦得通于上，津液得行于下，胃气得和于中。上中下气机旋转，则身濈然汗出，内外交通，而病解矣。

程郊倩曰：不大便与胁下鞭满之证兼见，是为上焦不通。上焦不通，则气不下降，故不但满，而且呕。上焦既室，则津液为热搏结，徒熏蒸于膈上，不得下滋于胃府，故舌上白胎，而不大便。白胎虽不运于寒，然津结终不似寒结之大滑。推其原，只因上焦不通。夫不通属下焦者从导，不通属上焦者从升，小柴胡汤主之。达中土之木而顺其性，使上焦得通，则津液得下，胃气因和，诸证皆愈矣。上焦得通，照胁下鞭满言，津液得下。照舌胎与呕言，胃气因和，照不大便言，因字宜看。见阳明病不必治阳明，而阳明无不可因之治也。身濈然汗出者，阳明病多汗，室则汗不能越，一通之而津液不室，自能四布矣。

喻嘉言曰：上焦得通，津液得下八字，关系病机最切。风寒之邪，挟津液而上聚于膈中为喘，为呕，为水逆，为结胸，常十居六七，且是风寒不解，则津液必不得下。倘误行发散，不惟津液不下，且转增上逆之势，愈无退息之期矣。此所以和之于中，而上焦反通也。

唐容川曰：解舌上白胎，为火气虚微，非也。小柴胡正是清上焦之火，何得云火气虚微？盖凡病在三焦膜膈之中，则舌色必白，现出三焦之本色也。故丹田有热，亦云舌上白胎；丹田现下焦之膜中也。此上焦是胸前，正当胃中之水，散走之路。阳明之热，合于此间，则水不能入于膜中，而反驱出，悬为上焦不通，必用柴胡以透达胸膜。则上焦得通，水道下行，是以津液得下。胃中水不留逆，则因而和平。内膜之水道既通，则外膜之气道自畅，故身溅然汗出而解也。今人以白胎为寒，多致谬误。盖白胎只是应在三焦，并不以此辨寒热也。

冉雪峰曰：按此条承上阳明柴胡证条而言，两条冠首均书阳明病，是两条均肯定为阳明病。前条曰胸胁满，此条曰胁下硬满，是两条均肯定兼少阳证。就条文互勘，前条胸胁并举，此条言胁不言胸，曰胁下，则胁以上无恙。前条满不去，此条不仅满，满上加一硬字，曰硬满。有病区病质的不同，前条曰便溏，此条曰不大便，为一通一闭的对待。前条发潮热，无舌胎白。此条舌胎白，无发潮热，发热为阳气伸张，舌白为阴气显露，为一寒一热的对待。所以然者，阳明对面，即是太阴，燥可转湿，火能致水，观大陷胸丸用葶苈，大陷胸汤用甘遂；陷胸类且有十枣证，诸可借镜。陷胸舌胎白难治，阴霾太重，嫌于无阳。此栏惟其热能发，故舌上胎不白。惟其舌胎白，放热发不了。惟其上已郁热，故胸胁都满。惟其热兼郁水，故满而兼硬。惟其水热互蒸，故舌上胎，或胎白。逻辑比拟，经义昭然。与小柴胡汤，阳明病而取少阳方治，是借用不是正用，是变法不是常法。与而曰可，临证时有很大的商榷。本草经，柴胡主治心腹胃肠结气，推陈致新，本是内枢而非外枢。与阳明病未坚结胃中，尚拂郁胃外，病理药理正合，事实如此，并非牵强。

条文末三白，上焦得通，亦是内枢，津液得下，淤积的水湿，一变而为涵濡的津液，煞是异观。两得字，大显疏利心腹胃肠结气功用。胃气因和，内枢功用圆满达到，不治胃而治胃。虽治少阳，实治阳明，上气通则下气通，内气通则外气通，濈然汗出而解。上下内外，整个全体大和，隔二隔三，层层明显。此与太阳篇，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，同一妙用。或疑此三句为后人所加，这个后人，启人颖悟不少，值得表彰。

第二百三十一条

阳明中风，脉弦浮，大而短，气腹都满，胁下及心，痛久，按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者与小柴胡汤。脉但浮无余证者与麻黄汤。若不尿腹满加哕者不治。

玉函、成本，周上有而字，脉经注，按之气不通，一本作按之不痛，腹部都，一作腹部，治本脉但浮，以下另条，脉平本，若不尿腹满加哕者不治十字，为小字衬注，在煞末。

方中行曰：弦少阳，浮太阳，大阳明，胁下痛，少阳也。小便难，太阳之膀胱不利也。腹满鼻干嗜卧，一身及面目悉黄，阳明也。时时哕，三阳俱见，而气逆甚也。耳前后肿，阳明之脉，出大迎，循颊车，上耳前，太阳之脉，其支者从巅至耳，少阳之脉，下耳后，其支者，从耳后入耳中，出走耳前也。然则三阳俱见证，而曰阳明者，以阳明居多，而任重也。风寒俱有，而曰中风者，寒证轻而风脉甚也。续浮，谓续得浮，故与小柴胡从和解也。但浮无余证者，风虽向外，终为微寒持也。故发之以麻黄，不尿腹满加哕者，邪盛于阳明而关格，所以无法可治也。

程郊倩曰：此条证以不得汗三字为主，盖风热两壅，阳气重矣。拂郁不得越，欲出不得出，欲入不得入，经络被扰，无所不至，究竟无宣泄处，故见证如此。刺法从经脉中泄其热耳，其风邪

被缠者，固未去也。故纤而缓之，乃酌量于柴胡麻黄二汤间，以通其久闭。总是要得汗耳，不尿腹满加哕，胃气已竭，三焦不复流通，邪永无出路矣。

柯韵伯曰：本条不言发热，看中风二字，便藏表热在内，外不解，即指表热而言。即暗伏内已解句，病过4日，是内已解之互文也。当作外不解句上，无余证句，接不解句来，刺之。是刺足阳明，随其实而泻之。少差句，言内能俱减，但外证未解耳。非刺耳前后，其肿少差之谓也。脉弦浮者，向之浮大减小，而弦尚存，是阳明之证已罢。惟少阳之表邪尚存，故可用小柴胡以解外。若脉但浮，而不弦大，则非阳明少阳脉，无余证。则上文诸证悉罢，是无少阳阳明证。惟太阳之表邪未散，故可与麻黄汤以解外。若不尿腹满加哕，是接耳前后肿来，此是内不解。故小便难者，竟不尿，腹部满者，竟不减，时时哕者，更加哕矣。非刺后所致，亦非用柴胡麻黄后变证也。

张隐庵曰：耳前后肿，即伤寒中风之发颐证。有死有生，阴阳并逆者死，气机旋转者生。朱氏曰：此与太阳篇中，十日以去，胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤，同一义也。

喻嘉言曰：此一段至理，千古无人看出，全不识所言者何事，讵知其初惟不传经。传经则变生，其后惟恐不传经，不传经则势笃。其脉弦浮大，气短，以至时时哕，皆上下道穷不传也。所谓万物所归，无所复传者，原为美事。熟知其病邪归之而不传，反成如此危候。太阳未罢少阳兼见，是阳明所主之位。前后皆邪，要知阳明之邪，来耳太阳，去耳少阳。所谓与小柴胡，推其邪速往少阳去路也。与麻黄汤，推其邪速还太阳来路也。

金鉴曰：中风传阳明病，太阳未罢，脉当浮缓。今脉弦浮大，弦，少阳脉也。浮，太阳脉也。大，阳明脉也。脉既兼见，证亦如之。腹满，太阴阳明证也。胁下及心痛，久接之气不痛快，少阳证也。鼻干，阳明证也。不得汗，太阳证也。嗜卧，少阴证也。面目悉黄，太阴证也。小便难，太阳府证也。潮热，阳明里证也。哮

逆，胃败证也。耳前后肿，少阳证也。短气，气衰证也。凡仲景立法无方之条，若是此等阴阳错杂，表里混淆之证，但教人俟其病势所向，乘机而施治也。故用刺法，待其小差。若外病不解，已成危候。如过十日，脉续弦不浮者，则邪机已向少阳，可与小柴胡汤和之，使阳明之邪，从少阳而解。若脉但浮不大，而无余证者，则邪机已向太阳，当与麻黄汤汗之，使阳明之邪从太阳而解。若已过十余日，病势不减，又不归于胃而成实，更加不尿腹满哕甚等逆，即有一二可下之证，胃气已败，不可治也。

冉雪峰曰：按此条承上阳明柴胡证两条而言。病的区域，同在胃外，不在胃中，非胃家实的正阳阳明。与上栏栀豉汤条以下，均是推阐阳明胃外病变。上栀豉栏，推其极，居中逼出四逆汤。此柴胡栏，推其极，煞末逼出麻黄汤，煞是异观。本条证既复杂，义又渊懿，辞复奥折，尤当注意。此以上两条，均明标阳明病。此条曰阳明中风，将病字隐去。为何隐，缘条文内所叙各证。有连及太阳少阳的，有牵涉太阴少阴的，出乎阳明病范围以外。纯举阳明病三字，原扣不着。风者善行数变，阳明其气燥，风燥相搏，其热益甚，其变化更益多。故即阳明中风四字，已可窥见条文萨举种切的真际。条文中明显有太阳少阳证，病名独归阳明，病自阳明出发，故病的重心系在阳明。然苟果正阳阳明，邪结胃中，便燥屎鞭，一下了事。即有微甚缓急的不同，不难仍于各本条求得。惟此散在胃外，弥沦扩张，干犯何部，即现何部证象，虚实相乘，阴阳杂错，最易眩惑。不得汗，不是外闭，观上连鼻干，知为津液枯竭。发潮热，不是里实，观下连时时哕，知为胃中空虚。无汗不可汗，有潮热不可下，虽差不差，欲解不解，无已。惟握住阳枢，以济汗法下法之穷。似此对柴胡功用已推阐尽致。再进一步，但浮无余证者，与麻黄汤，更匪夷所思。盖十日已过，久不传里，机仍向外，无余证，则枢无可枢，直以太阳之开，以济阳明之阖。此其义，可于奄然发狂，濈然汗出而解。和胃气因和，濈然汗出而解两条，旁通互证，用之得当，亦必有此项特殊景象。阳明病，又用阳明疗法，而

用太少两阳疗法。中风病，不用中风桂枝方，而用伤寒麻黄方，出寻常首思拟议外。凡此乃推阐阳明胃外病变，推阐阳明胃外病变疗法。虽不治阳明，即是治阳明，不是治风，即是治风。本条经义至此终止。若以下十字，康平本为小字衬注，其义颇长，耐人寻味。

第二百三十二条

阳明病，自汗出，若发汗小便自利者，此为津液内竭，虽鞭不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及猪胆汁皆可为导。成本及下有与字，玉函脉经猪上无大字。康平本此为津液内竭六字，为小字旁注，在小便自利侧，此条低一格写。

周扬俊曰：既云当须自欲大便，复云宜蜜煎导而通之，此种妙义人多不解。仲景只因津液内竭四字，曲为立法也。其人至于内竭，急与小承气以存津液，似合治法，殊不知无谵语脉实等证。邪之内实者无几，固当俟其大便，然外越既多，小便复利，气一转舒，鞭自不留，此导之正以通之，通之正自是欲便也。

柯韵伯曰：连用三自字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治，更当探苦欲之情，于欲大便时，因其势而利导之，不欲便者，宜静以俟之矣。

程郊倩曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而鞭，故自欲大便，但苦不能出耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，故不但大便通，而小便亦从内转矣。

金鉴曰：阳明病，汗自出，或出汗，小便自利者，此为津液内竭，虽大便鞭，而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎，润窍滋燥，导而利之，或土瓜根，宣气通燥，或猪胆汁，清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。

冉雪峰曰：按此条承上栀豉柴胡各栏而言，变攻下为润导，为阳明病别开治疗法门。此以上各条，病的重心在胃外，不在胃中，既为阳明的变病，故用阳明的变法。此条已在胃中，所谓胃中，赅管道整个内部而言，显明的赫然有一个鞭字在。查上文前属大便微鞭，有用大承气的，复鞭而少。有用小承气的，只问屎的定鞭不定，鞭未有鞭而不可攻者。此日虽鞭不可攻，矛盾太大，这个关头不勘破，临证何所依据。以兼证言，鞭而热炽阴伤，两两凑合，潮热烦乱、谵妄喘逆，甚或狂惑直视，奄然惕然，攻下惟恐不及，而此条文一无此项胪举证象。溯厥病源，曰自汗出，不是热逼汗出。是病者自汗，或恐汗出不彻而发之，汗出更多，曰小便自利，汗出液伤，法当小便不利，反自利者，与汗共并，气随汗泄，外虚不能制内，上虚不能制下。一听菁英层层泄泻，化机或几乎熄。似此内部到如何景象，遽再言攻，或疑小便自利，当作小便不利，是只见一面，未窥到此项深层义蕴。自汗出，小便自利，是此病的来源，自欲大便是此病的出路。津液内竭，是画龙点睛，抉出此病精髓。故鞭而热炽当攻，鞭而无热何须攻。下文后条十日不更衣无所苦，即是此类。上二自字，已将病的本质露出，下一自字，更将病的机势显昭。要之小便不利，可诱致津液竭、津液已竭，又何能小便再利。凡亡阴证，小便动关重要，故经文有云，小便利，必自愈，小便利者，其人可治。学者须知，小便的利不利，可以决津液之竭未竭。鞭闭的夹热不夹热，可以决疗法之攻不攻。自欲大便，是津液复还，虽竭未竭、导而通之，是腐秽除去，不攻即攻。以小便审大便，于可攻中看出不可攻。种种妙谛，请耐推导。学者不可以其近易，而轻轻读过。

蜜煎方（成本作蜜煎导）

食蜜七合（成本、玉函、千金翼，无食字）

上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手抢作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之，疑非仲景意，已试甚良。

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷。

当大便出宿食恶物，甚效。成本、玉函，于锡器内，作内铜器中，当须作之稀。如伤寒，无疑以下九字，和少许法醋，作和瞻少许，谷道内，作谷道中，恶有以下六字，玉函欲可丸作侠可丸。成本大猪胆上无又字，玉本并于作以手，掬字作缘住二字。

王苓友曰：内台方用蜜五合，煎凝时，加皂角末五钱，藏捻作挺，以猪胆汁或油，润谷道内之。猪胆汁方，不用醋，以小竹管插入胆口，留一头，用油润，内入谷道中，以手将胆捻之，其汁自入内。此法用之甚便，土瓜根方缺，肘后方治大便不通，土瓜根，采根捣汁，筒吹入肛口内，取通，此与上猪胆方同义。

王肯堂曰：凡多汗伤津或屡汗不解，或尺中脉迟弱，元气素虚人，便软下而不能出者，并宜导法。但须分津液枯者用蜜导。邪热甚者用胆导。湿热痰饮固结，姜汁麻油浸栝蒌根导，惟下穷流水者，导之无益，非诸承气汤攻之不效，以实结在内，而不在下也。至于阴结便闭者，宜于蜜煎中加姜汁或生附子末等几，此皆善于推广仲景之法者也。

第二百三十三条

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。玉函、千金翼脉上有其字，多下有面字，康平本此条低二格写。

方中行曰：迟者缓之变，汗出多，微恶寒者，风邪犹有在表者，故曰未解也。可发汗，例也，宜桂枝汤，谓仍须解其肌，则入胃之路自绝也。

汪苓友曰：此太阳病，初传阳明经，中有风邪也。脉迟者，太阳中风，脉缓之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，在表风邪未尽也，故仍从太阳中风例治，宜桂枝加葛根为是。

章虚谷曰：此言正阳阳明中风之证治也。太阳中风，必有头痛而脉缓，今标阳明病者，发热自汗，而无头项强痛也。脉迟与缓相类，微恶寒者，以汗出多而腠疏，表邪未解也，宜桂枝汤解肌以发汗，盖下条无汗为伤寒，此条有汗为中风也。

丹波元简曰：金鉴云：“汗出多之下，当有发热二字，若无此二字，脉迟，汗出多，微恶寒，乃是表阳虚，桂枝附子汤证也，岂有用桂枝汤发汗之理乎！必是传写之遗*。”按揭以阳明病三字，其发热可不须言而知，金鉴之说，却非是也。

第二百三十四条

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。玉函，千金翼，而字作其人必三字，康平本，此条低二格写。

喻嘉言曰：仲景此二条之文，前条云风未解，后条即不云寒未解者，互文也。前条云宜发汗，后条云发汗则愈者，亦互文也。盖言初入阳明，未离太阳，仍用桂枝汤解肌，则风邪仍从卫分出去矣。用麻黄汤发汗，则寒邪仍从营分出去矣。阳明营卫难辨，全在脉证。风邪之脉，传至阳明，自汗已多，则缓去而迟见。寒邪之脉，传至阳明，发热已甚，则紧去而浮在，此皆邪气在经之征。若传入于府，则迟者必数，浮者必实矣。设不数不实，定为胃虚不可攻下之证矣。

程郊倩曰：条中无一阳明证，云阳明病者，胃已实，而不更衣也。阳明之脉必大，今却兼迟兼浮。阳明之证不恶寒，法多汗，今尚微恶寒，无汗而喘，是府中虽是阳明，而经中全是太阳，仍从解肌发汗例，治以桂枝麻黄二汤，经邪散，而府中之壅滞亦通矣。

柯韵伯曰：此阳明之表证表脉也。二证全同太阳，而属之阳明者，不头项强痛故也。要知二方专为表邪面设，不为太阳而设。见麻黄证即用麻黄汤，见桂枝证即用桂枝汤，不必问其为太阳阳明也。若恶寒一罢，则二方所必禁矣。

章虚谷曰：诸家见用麻黄桂枝，俱解作太阳之邪未去，而不思仲景特标正阳阳明者，即内经所云，邪中于面，则下阳明是也。皆因错解胃家实，为胃府实。如果是胃府实，其各经之邪，皆能入府，仲景何故独言正阳阳明为胃家实耶。可知胃家二字统指阳明经府而言，谓由阳明本经受邪而入府，不从他经传来者，故称正阳阳明为胃家实也。后人言病得之一日，其恶寒自罢者，特表明阳明本经受邪之证也。若从太阳所传，其迟早无定，安可必其得病一日，即恶寒自罢哉！诸家于此等要义皆不明，凡称阳明病者，总认作由太阳传来。若太阳焉有得病一日，即恶寒自罢之理乎！其分辨太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明一条，反置于各条之后，故次序紊乱，失其理义，无怪后学无门可入也。且如太阴病，有用桂枝汤发汗者，则桂枝汤亦不独治太阳风伤卫也。良以脾胃统主肌肉，而桂枝能解肌，调营卫以祛邪也。明乎此，方知仲景辨证之精，用法之妙，固难与肤浅者道也。

冉雪峰曰：此两条总结上两栏阳明胃外病变。既推类以尽致，又变化于无穷。太阳为开，阳明为阖，麻桂是顺其开，诸承气是顺其阖，两两正处相反对比。此两条为阳明病，两条冠首，均大书阳明病字样，但两条方治，一为桂枝汤，一为麻黄汤。阳明病而用太阳疗法，这个矛盾太大，或谓阳明初得，太阳未罢，果尔何得称为阳明病，即阳明兼太阳，亦只得称并病合病，何以无牵挂赤裸裸的称阳明病，不惟病与方，两两不合，此两条所叙脉证，亦各各不合。阳明为热证，脉不当迟，迟则正阳式微，体工驰衰减退，何以汗出多，且何以不是汗出多脉迟，而是脉迟汗出多。汗既出多，何以反可发汗，发汗又何以不用麻黄而用桂枝，凡此均不可强追。阳明为里证，脉不当浮，浮则胃气强，充沛达外，阳明多汗，气又强，何以反无汗，太阳脉浮紧，乃无汗乃喘，此言浮不言紧，何以亦无汗亦喘，曰发汗则愈，所愈是甚么，凡此均耐探索。所以然者，此是阳明病脉迟，不是太阳病脉迟；是阳明病脉浮，不是太阳病脉浮；迟固主寒，但阳明的迟，多系热甚壅闭，观二〇七条首出大承气，即是脉迟可知；浮固主表，但阳明的浮，多系正阳升腾，观二〇〇条，浮紧必潮热，但浮必盗汗可知；前之一条重心在寒字，微恶寒，则阳明热未造极，寒字与上迟字比映，故放胆用桂枝。次之一条重心在喘字，其人喘，则阳明正尚充实，喘字同上浮字比映，故放胆用麻黄。此条可与上二三〇条互勘，彼是由柴胡汤推到麻黄汤；此是由桂枝汤推到麻黄汤。彼条证殊复杂，几于无从着手，此条阳明主证要证，概未叙及，真是事实的无余证。总上以观，不宁以太阳方，疗阳明病，并以太阳证诠阳明证。阳明不仅有下法，且有汗法；不仅有清法，且有温法。出寻常言思拟议之外，启人神志不少。学者当潜玩再潜玩。

第二百三十五条

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿主之。汗出上，玉函有而字，无汗出者之者字，成本同，身无汗之汗。千金翼，外台作有剂。玉函、千金翼作齐，柯本小便不利上，有映满二字。康平本，此为热越，为小字旁注，在不能发黄侧，此为瘀热在里，亦小字旁注，在渴引水浆侧。

程郊倩曰：头汗出，身无汗，剂颈而还，足征阳热之气，郁结于内，而不得越，故但上蒸于头，头为诸阳之首故也。气不下达，故小便不行。府气过燥，故渴饮水浆。瘀热在里，指无汗言，无汗而小便利者属寒，无汗而小便不利者属湿热。两邪交郁，不能宣泄，故窘而发黄。解热除郁，如茵陈栀子清上，大黄涤下，通身之热得泄，何黄之不散也。

柯韵伯曰：阳明多汗，此为里实表虚，反无汗，是表里俱实矣。表实则发黄，里实故腹满。但头汗出，小便不利，与麻黄连翘证同，然彼属误下，而表邪未散，热虽里而未深，故口不渴，腹不满，仍当汗解，此未经汗下，而津液已亡，故腹满，小便不利，渴欲饮水，此瘀在里，非汗吐所宜矣。身无汗，小便不利，不得用白虎，瘀热发黄，内无津液，不得用五苓，故制茵陈蒿汤佐栀子承气之所不及也。

柯氏又曰：仲景治阳明渴饮有四法，本太阳转属者，五苓散，

微发汗以散水气，大烦燥渴，小便自利者，白虎加参，清火而生津。脉浮发热，小便不利者，猪苓汤滋阴而利水。小便不利，腹满者，茵陈汤，以泄满，令黄从小便出，病情不同，治法亦异矣。窃思仲景利小便，必用化气之品，而小便由于气化矣。此小便不利，不用二苓者何？本论云：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓复利其小便故也。斯知阳明病，汗出多而渴者不可用。则汗不出而渴者，津液先虚，更不可用明矣。故以推陈致新之茵陈佐屈曲下行之栀子，不用枳朴以承气，与芒硝之峻利。则大黄但可以润胃燥，而大便之不遽行可知。故必一宿始腹减，黄从小便去，而不由大肠。仲景立法神奇，匪伊所思耳。

夏禹甸曰：发黄一证，本另有其原因，但阳明病造温机能元盛，身复无汗者，亦可致之。盖热不得越，而瘀于里，则胆囊胆管及十二指肠等部皆有发炎之可能，此等部位发炎，则胆汁逆流，混入血液，其色素惹着于全身各组织，故发黄也。茵陈蒿汤中，茵陈利尿，能排除组织中之胆汁色素，栀子治肠粘膜发炎，大黄通涤肠管，开输胆管下流之壅滞，故为治黄之的剂。

冉雪峰曰：按此条发黄，和小条蓄血，看似另起，实与上文连贯。上各栏自白虎栀子猪苓，以至柴胡麻桂各条，均系推阐阳明胃外病变，从胃外施治，此与下条，亦是胃外施治。上各栏证象，邪热是散漫的。此两条邪热是瘀结的。须注意是瘀结在胃外，不是瘀结在胃内。与正阳阳明胃家实迥别，不以散漫虚实分内外。同为瘀结实证，又分胃外胃内，直言之，即是使硬屎燥在胃内，发黄蓄血仍是在胃外。辨证更紧一着，推理更进一层。就发黄言，杂病发黄，另有其他原因，如胆汁溢出，血液变质等等。伤寒发黄，多在水热郁蒸，燥湿乘异，一重心在足少阳胆，一重心在手少阳三焦。是发热不专属阳明，发黄亦不是胃家实主证。脾之与胃，以膜相连，但单湿黄发不了，单热黄亦发不了，太阴当发黄，必须湿热互蒸，其黄乃成。是发黄与足太阴脾关系尤大，且即湿热瘀结，倘热能外越，湿能下泄，黄亦发不了。惟外不汗出，内不小便，黄乃必发，究之促成发黄关键。尤操在邪热，热轻，其黄来缓，热重，其黄来骤。故本条例阳明篇，渴引水浆热甚矣，黄的条件毕具，安得不必发。茯苓猪苓虽利小便，而有助热滞邪付作用，故另出手眼，以茵陈济二苓之穷。就病理统观，发汗利小便，均疗黄正轨。观条文汗出热越，不发黄可知。本条疗法，仅取利小便方面，是阳明为阖，归其所宗，当会其通。茵陈利小便，理甚明显，或者释为通大便，天下岂有黄从大便去者。方后明注小便当利，黄从小便去，或注云云，在病理说不去，在疗法说不去，在方剂亦说不去。学者前后一气读下，经旨不难领会，是不可以不辨。

茵陈蒿汤方

茵陈六两 栀子十四枚(劈) 大黄二两(去皮)

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。一斗二升，金匮及玉函成本，作一斗六升下，时后。千金，外台有去滓二字，分下，金匮及玉函、成本，有温字，汁，千金并翼作沫，一宿二字，千金作当一条，千金翼无腹减二字。

第二百三十六条

阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞭，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。喜忘外台作善忘，成本，黑下无者字，玉函下作主，白雪阁证作病。康平本，所以然下十三字，为小字旁注，在必有瘀血侧。

钱天来曰：喜忘者，言语动静，随过随忘也。言所以喜忘者，以平日本有积久之瘀血在里故也。前太阳证中，因郁热之表邪不解，故随经之瘀热，内结膀胱，所以有如狂发狂之证。此无瘀热，故但喜忘耳。素问调经论云：血气未并，五脏安定，血并不下，气并于上，现而喜忘者是也。

柯韵伯曰：瘀血是病根，喜忘是病情，此阳明未病前证，前此不知，今因阳明病而究其自也。屎硬为阳明病，鞕则大便当难而反易，此病机之变易见矣。原其故必有宿血，以血主濡也。血久则黑，火极反见水化也。此以大便反易之机，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。承气本阳明药，后用桃仁承气者，以大便易，不须芒硝，无表证，不得用桂枝，瘀血久，无庸甘草，非蟅虫水蛭，不胜其任也。

郑重光曰：太阳热结膀胱证，轻者如狂，重者发狂，如狂者血自下，故用桃仁承气汤，因势而利导也。发狂者血不下，须用抵当汤，此条喜忘，差减于狂，乃用发狂之重剂。何也？盖太阳经少血，阳明经多血，所以宜用抵当汤峻攻。太阳云主之，乃确然不易之法，此云宜用，则证有轻重，在于临时酌量耳。

张隐庵曰：此承上文瘀热在里而言，瘀久则热入胞中，伤其血分，而为蓄血之证矣。经云：气并于上，血并于下，乱而喜忘，阳明证其人喜忘者，必内伤血分，而有蓄血也。太阳蓄血，验其小便，阳明蓄血，验其大便，不用桃仁而用抵当者，以久瘀故也。

冉雪峰曰：按此条蓄血抵当证，亦阳明胃外病变，与上发黄条，为一气一血对待，上条黄外发，是散漫的。此条血内蓄，是凝聚的。二条始终在管道外，此条复渗入管道内（义详下）所争只在斯须，均辨晰胃家实真际，愈辨愈精，愈辨愈细，愈辨愈切。阳明全篇，多称阳明病，玩以阳明冠首者，计三十有六。此不曰病而曰证，他条言阳明证，多夹叙条文内，未有冠条文首的，此冠首称阳明证，实为创例。盖明其兼有阳明证，却不认其为阳明病。所谓阳明证，条内亦一证未叙及，只浑括于冠首阳明证三字内，不过不是纯阳明病，而是有阳明证，率词揆方，是可肯定的。本条主证是蓄血，此可看出蓄血非阳明本证，蓄血虽实象，不是胃家实，知此不是胃家实，乃知胃家之所以真实。阳明篇所以著录此条的精义，跃跃显出。究之胃为仓廪，太阳为传导，只可出血，何能蓄血。在胃阳内，血蓄何处，在胃肠外，血蓄何处，太阳篇有蓄血，是随太冲经脉下犯胞中。此条是循太冲经脉下犯胞中，观冲为血海，冲脉丽于阳明可知，是太阳蓄血在胞中，阳明蓄血亦在胞中。然则尿中何以杂血质色黑，曰胞中前连膀胱，后连直肠。其中毛细血管，名各通胃，由前泄则尿血，由后泄则便血，血为阴类，后泄为多，热瘀胞中，迫血袭入直肠，大便安得不黑。观此，则阳明邪热之所以下犯胞中，胞中血液之所以复袭直肠，历历如见。素问血并于下，乱而善忘。本条善忘二字即本此来。本条善忘反证血蓄的意义，亦本此来。证仅善忘，本非迫急，用抵当重剂，抵当些甚么，缘已见善忘，涉及脑系，浸假由阻碍，而扰乱而激惹，脑与系关系是很密切的。能不预为之所，方名抵当，正所以预防勿俾犯脑，字字嚼出汗髓，即字字显出精神。

第二百三十七条

阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者可攻，腹微满，初头鞭，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。玉函、脉经、千金翼，腹上有其人二字，初头鞭，后必溏，作头坚后溏，廖平本居有燥屎者可攻，至不可攻之，二十一字，为小字社注，在缘末大承气汤下。

成无己曰：下后心中懊侬，而烦者，虚烦也。当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者，非虚烦也，可与大承气汤下之。其腹微满，初鞭后溏，是无燥屎，此热不在胃，而在上也。故不可攻。

方中行曰：可攻以上，以转失气言，懊侬悔快病恨之意，盖药力未足以胜病，燥鞭欲行而犹作，故曰可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转失气言，头鞭后溏，里热轻也，故曰不可攻之，言当止汤勿服也。末二句乃申可攻句，以决治法。

程知曰：便鞭与燥屎不同，便鞭者，大便实满而鞭，燥屎者，胃中宿食，因胃热而结为燥丸之屎也。故便鞭犹有用承气者，若燥屎，则无不用芒硝之咸寒也。

周扬俊曰：嘉言以为大承气汤下之，设心中懊侬而烦，谓热重药轻，当再进大承气，以协济前药，于本条义殊未确，设果以小承气试后，而用大承气下之，则其下既不误，而其邪则已服，何至懊侬而烦，何至胃中后有燥屎可攻之候。盖从来下药，至大承气而止。何谓热重药轻，然后知前下之老，必非大承气也。药力不能胜任，反动冲邪气，承势上攻，故其下不复计日，即云胃有燥屎者可攻，若前果失下，屎以何来，纵有未尽，燥何反速，况大法凡下燥屎者，不见溏不止也。仲景正文，于可攻句已了，下文腹微满，见证不如上，初鞭后溏，是戒攻之意，光有燥屎，谓如前证，是足上文之意。

第二百三十八条

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。千金翼作病者五六日不大便。康平本此条于下病人烦躁条，合为一条，低一格写。

张隐庵曰：不言大承气汤者，省文也。上文云：若有燥屎者，宜大承气汤，此接上文而言，此有燥屎，则亦宜大承气汤明矣。

程郊倩曰：攻法必待有燥屎，方不为误攻，所以验燥屎之法，不可不备，无特转矢气之一端也。病人虽不大便五六日，屎之燥与不燥，未可知也。但绕脐痛，则知肠胃干屎无去路，滞涩在一处而作痛，烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作，又有时伏而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大便，当无差矣，何大承气汤之不可攻耶。

钱天来曰：不大便五六日，而绕脐者，燥屎在肠胃也。烦躁实热郁闷之所致也。发作有时者，日晡所潮热之类也。阳明胃实之里证悉备，是以知其有燥屎，故使不大便也。

汪苓友曰：仲景用大承气汤，证必辨其有燥屎，则是前言潮热，谵语，于是汗出，转矢气，其法可谓备矣。与条复云绕脐痛，可见证候多端，医者所当通变，而诊治之也。

冉雪峰曰：按此下以六条，录燥屎烂，第一第二第四第五四条，是辨论燥屎。第三条，统论内外，为文法的腰膂。第六条，反结吴茱萸条，为文法的煞末。燥屎为阳明重要证，前仅散见谵语栏，及散见各条语句内，至此乃专栏注重辨论，胃中津液少，燥化过，大便乃鞭，鞭度愈加，在大肠弯曲部，各炼成坚丸可数，故曰燥屎若干枚，是屎燥较便鞭尤为坚结。阳明下法标准，在屎定鞭，鞭即当下，鞭而燥，其当下更不待言，鞭难自下，燥更不解自下，故必用攻。攻之云者，强制执行，在下汤中，较下边一层，犹燥较鞭进一层一例，辨有燥屎之法，曰潮热，曰谵语，曰手足濈然汗出，曰转失气。前已屡言，兹不具论，特另举以广其义，此之前一条，是下后再下，冠首标出阳明病。下之原不为错，乃心中懊浓，其烦不解，倘余邪无多，先鞭后溏，无燥屎，无须再攻，有燥屎仍须攻之，不稍假借，宜大承气汤。条中两言有燥屎，示人注目重点。此之后一条，汛言病人，不局局阳明病，既有绕脐痛的证象，又有烦燥的病情，发作有时，俨似热潮，又不大便，一派内实现象，此有燥屎，非阳明病，而有燥屎，有燥屎即成阳明病。绕脐痛之字，补前诊察燥屎的未及。此两条，言外见得，有燥屎下之，不必计次数，有燥屎，下之不必拘日期。二日三日是阳明，五六日六七日亦是阳明，汛汛不是阳明，具阳明证即是阳明，或谓前条宜栀豉汤。因此条与前二〇条，同是下后心中懊侬。不知栀豉条是热结胃外，胃中空虚，此是内有燥屎，胃家实，一虚一实毫厘千里比而同之。实太隔阂，又谓次条不言大承气者，省文，义亦可通，究之前条为阳明病，阳明病而有燥屎，无疑宜大承气。次条汛汛病而有阳明证，或下或不下，或攻或不攻，是否大承气，尚有待商余地，不如不出方浑含为佳。吾人为学，所当明其大义，得其会归，未可死守数条，局于一面，亦未可泥守成法，拘于一方。

第二百三十九条

病人烦热汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之，脉浮虚者，宜发汗，下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。玉函，又作复，上二字当作字，与作宜，脉经作下之宜大柴汤，活人书同。袁平本，此条与上病人不大便条，合为一条，低一格写。

成无己曰：虽得阳明证，未可便为里实，审看脉候，以别内外，其脉实者，热已入府，为实，可与大承气汤下之。其脉浮虚者，是热未入府，犹在表也，可与桂枝汤发汗则愈。

喻嘉言曰：病人得汗后，烦热解，太阳经之邪，将尽未尽，其人复如虐状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之旺时也。发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，而恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者，方为证为阳明，宜下之。若脉浮虚者，乃是阳明而兼太阳，更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，宜字最妙，前既既得汗，而烦热解，此番只宜用桂枝和营卫，以尽阳明兼带之邪，断不可用麻黄汤矣。

钱天来曰：言病人烦热，至汗出而后解者，又或如虐状，必至日晡时发者，即潮热也。如此则邪气已属阳明矣，然表里之分，当以脉辨之。若按其脉，而实大有力者，为邪在阳明之里，而胃实，宜攻下之。若脉浮虚者，即浮缓之义，为邪犹在太阳之表，而未解，宜汗解之。谓之浮虚者，言浮脉按之本空，非虚弱之虚也。若虚弱，则不宜于发汗矣，宜详审之。脉实者下之，以其胃热，故宜与大承气汤，浮虚者汗之，以其风邪未解，故宜与桂枝汤。

尤在泾曰：烦热，热而烦也。是为在里，里则虽汗出，不当解，而反解者，知表犹有邪也。如虐者，寒热往来，如虐之状，是为在表，表则日晡所不当发热，而反发热者，知里亦成实也。是为表里杂错之邪，故必审其脉之浮沉，定其邪之所在，而后从而治之。若脉实者，知气居于里，故可下之，使从里出，脉浮而虚者，知气居于表，故可汗之，促从表出。

冉雪峰曰：按此上文两条，是辨论燥屎，下文两条，亦是辨论燥屎，而中插此条，统括内外虚实，承气桂枝并举。所以然者，下法动关治疗成败，未容稍误，须审之又审，恰当其可，疗法宜活

用，条文亦宜活看。阳明篇似此条文法的，如二一五热入血室一条，插入上下两条，辨论燥屎中。二二〇栀子豉证条，插入上下两条辨论白虎中，其渊懿奥折，很耐探索。本条分三截看，上截回溯病源，冠首浑曰病人，不曰阳明病，与上条同（康平本所以合为一条）。烦而热，热较炽，汗有调节体温机能作用，汗出热当解。不曰已解解已，而曰则解，则解云者，乃义理的当然，非事实的已然，当解不解，所以有又如虐状，日晡发热等象。烦热汗出，似阳明经证日晡发热，以阳明府证，所以谓之属阳明。此际以为表，则明明属阳明，以为里，则明明如虐状，证象倘恍，故决于脉。脉实者宜下之。脉虚者宜发汗。虚对实言，虚犹言里未实，浮犹言机向外，以意逆志，是为得之。下两截承次此截，但由此传变，不是同此连属虚实二字当着眼，实则邪已入里，虚则邪犹在表，故一方面放胆用承气，一方面放胆用桂枝。查经论凡论到内外，多先外后内，如脉浮者，以汗解之。脉沉实者，以下解之。阳脉微者，先汗之而解。阴脉微者，下之而解之类。此条之下列前，大承气列前，条文对举汗之。心目中却是下之。条文对举桂枝，心目中却是大承气，重心所在，不难领会。本条之所以抡到阳明篇，所以插入上下两燥屎条中所以冠首不书阳明病，而汛书病人，精义跃跃显出，回环玩读，精细入微，面面周到，所以用大承气，用桂枝奥窍都在此，注家未曾有知，瞽盲百出，反谓不可解，传之非真，实隔官墙外望。

第二百四十条

大下后六七日，不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食，故亦宜大承气汤。康平本，所以然者十字，为小字旁注，在有燥屎之侧。

程郊倩曰：烦不解，指大下后之证，腹满痛，指六七日不大便后之证。从前宿食，经大下而栖泊于回肠曲折之处，胃中尚有余，故烦不解，久则宿食结成燥屎，挡住去路，新食之浊秽，总蓄于腹，致满痛。下后亡津液，亦能令不大便，然烦有解。时腹满不痛可验。

张令韶曰：此证着眼全在六七日上，以六七日不大便，则六七日内所食之物，又为宿食，所以用得大承气。

周扬俊曰：既曰大下，则已用大承气，而邪无不服，是用之已得其当矣。若尚有余邪，后结于六七日之后，则前比之下未为合，则何不成结胸与痞等证乎？仲景推原其故，乃知今日犹有燥屎者，则前日之所未下者，本宿食也。宿食例中，不问新久，总无外邪，俱用大承气，则六七日前大下，既不为误，后邪复归于胃，烦满腹痛，则六七日之后之大下，自不可少，不明其理，必至逡巡而不敢下矣，又何以涤胃热乎？

娄全善曰：此大下之后，又下之也。反用大承气者，以津液渐竭故也。须审虚实用之，不如栀子枳实稳当（或谓当是枳实栀子汤加大黄）。

第二百四十一条

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。原注冒一作息。康平本，此条低一格写。

张隐庵曰：此承上文大下后亡津液而言，病人小便不利，致大便乍难乍易者，津液内亡，则大便乍难，小便不利，而津液当还入胃中，则大便乍易，时有微热者，随阳明气旺之时，而微发其热也。喘冒者，大热之气，逆于上而不能下，不能卧者，胃不和，则睡不安，此有燥屎也。宜大承气汤上清喘冒，而下行燥屎。

钱天来曰：凡小便不利，皆由三焦不运，气化不行所致。唯此条小便不利，则又不然。因肠胃壅塞，大气不行，热邪内瘀，津液枯燥，故清道皆竭也。乍难，大便燥结也。乍易，旁流时出也。时有微热，潮热之余也。喘者，中满而气急也。冒者，热邪不得下

泄，气蒸而郁冒也。胃邪实满，喘冒不宁，故不得卧，经所谓胃不和，则卧不安也。若验其舌胎黄黑，按之痛，而脉实大者，有燥屎在内故也。宜大承气汤。

周扬俊曰：此证即用大承气，虽明眼不能无疑，然不必疑也。本以阳明经证，悉罢为府，而遂移热膀胱，小便不利，因而渗入太阳，尚不能润而为利，犹仅乍难乍易。中有燥屎，已不待言，况实有微热者，热势有余也。喘冒不得卧者，逆攻于脾。上气喘，促阴液尽竭也。苟于是时，而犹热先试后下之法，不令膀胱愈涸，热邪愈固哉！

王三阳曰：此证不宜妄动，必以手按之，大便有鞭快，喘不能卧，方可下之。何也？乍难乍易故也。

冉雪峰曰：按此两条亦是辨论燥屎，燥屎较大便鞭，更进一层，前已解说，屎而燥，全成屎纯死物，横梗盲道，阻遏气机不得顺承，故必攻下。方名承气，顾名可以思义。两条重心，只问屎的燥不燥，燥即宜大承气，不问燥的久不久，多不多，少亦当攻，愈久愈当攻，阳明病有燥屎当攻，不是阳明病有燥屎亦当攻。此两条均无阳明病字样，讯论燥屎，义尤涵盖，攻的轻重不计，兼证有无不计，惟提出腹满痛，喘冒不卧两要点，以补全篇各条。诊察燥屎所未及，冠首不出阳明病，言外可见满痛不仅主阳明病，喘冒不仅主阳明病，不过聊可互证。且若以此为主阳明，例义或将自乱，此可看出仲景立言十分精细。前条大下后三字，着眼，上二三条，是下后用下，注或释为先下不彻，此条下曰大，不能说不彻，大下曰后，不是下不止，后字已包涵下句六七日不大便在内。下当解，乃烦不解，腹满痛，非微满微痛，是大满大痛。内实病型甚显，故直指之曰此有燥屎，宿食。不是燥屎外，另有何物宿食，乃前六七日宿食，今日已转变为燥屎，温病有清下至十余次始愈者，再下何足怪。此条不是水气，也不是津液竭。大便乍难当注意，乍易尤当注意。阳明全篇，从无大便易者，喘冒亦不是阳明独具征象。前太阳篇以小便审血结，此并以小便审屎燥。上气化则下气化，前气化

则后气化，一气关连，启人颖悟不少。注家多疑两条用大承气太过，多方维护，此实不必。既有燥屎，即用得大承气，无可游移。各各维护，反生枝节，无识者和之，谓补出脉舌，便宜学者不少。不知大失经旨，自身已先陷入知而不知之境，抛却大义，私臆妄增，不特改字训经而已，其何便宜学者之有。

第二百四十二条

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。千金翼，饮作而。玉函成本，呕下有者字。康平本，俱得汤以下九字，为小字注，在煞末。

程郊倩曰：食谷欲呕者，纳不能纳之象，属胃气虚寒，不能消谷，便下行也。曰属阳明者，别其少阳喜呕之兼半表，太阳干呕，不呕食之属表者不同，温中降逆为立。

汪苓友曰：得汤反剧者，成注云以治上焦法治之，而无其方。准绳云：葛根半夏汤，误矣。尚论篇云：仍属太阳热邪，而非胃寒。条辨云：上焦以膈言，戒下之意。此又汛于伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之，皆大谬之极，窃思先贤用药，岂如今医之鲁莽，误以胃家虚寒，为实热证，但虚寒在膈以上，不与胃府之中。涵同一治。上条证治吴茱萸汤，寒热虚实，原无误也。其有得汤反剧者，补亡论常器之云：宜桔皮汤。注云：类要方用桔皮二两，甘草一两，生姜四两，人参三两，水煎服，斯言庶得之矣。

陈修园曰：得汤反剧者，人必疑此汤之误，而不知阳明与太阳相表里，其食谷欲呕者，是阳明虚甚。中见太阴，为中焦之胃气虚寒也。服茱萸汤之后，反剧者，是太阴虚回，中见阳明，为上焦之胃口转热也。此为从阴出阳，寒气热生之吉兆。可以析其疑曰：太阴湿土，喜得阳明之燥气，其病机属上焦而向愈也。书曰：若药不瞑眩，厥疾不瘳，其斯之谓与。

魏荔彤曰：何以得汤反剧邪，不知者以为胃热，而非胃寒矣。

仲师示之曰，此同有热也。而热不在胃脘之中焦，乃在胸膈之上焦，惟其中焦有寒，所以上焦有热，吴茱萸人参之辛温，本宜于中焦之寒者，先乖于上焦之热，此吴茱萸之所以宜用，而未全宜耳。主治者见兹上热下寒之证，则因有黄连妙吴茱萸，生姜易干姜一法，似为温中而不僭上。一得之愚，不知当否？喻谓得汤转剧属太阳，谬矣。程谓仍与吴茱萸，亦胶柱之见也。热因寒用，以猪胆为引，加用于理中汤之法，或亦有当乎？

冉雪峰曰：按此条在燥屎栏煞末，反结以完其义，燥屎是实热，故用寒用下，此条是虚寒，故用温用补。金匮呕吐哕下利，合为一篇，以其均为有道病，太阳有呕证，少阳有呕证，三阴亦各有呕证，但不涉有道，干犯阳明，呕可不作，呕属阳明理显易见。呕者有声无物，欲呕者，胃气不和，胸部上冲，将呕未呕，特欲之云尔。食谷欲呕，是胃先受病，粘膜过敏因激惹而起痉挛。此证原有急慢虚实名种。此条是承上燥屎栏，从相对正比，反回推阐，由阳明正病的实热，推到阳明变病的虚寒。此条吴茱萸汤，与上二三条麻黄汤，二二四条四逆汤，鼎足而三，皆变中极变推类尽致。麻黄四逆两条，病已转变。此条变而未转，仍属阳明，尤为关系密切。属阳明，当直捣核心，即从阳明治。药治通义，干姜温中，附子温下，吴茱萸温肝，不用姜用萸，胃病治肝，此谓隔治。所以然者，燥从湿化，湿胜则燥从其化，燥胜则湿反其化。本燥屎栏，即是燥化太过，本条又宛转穷到燥化不及。缘阴阳互相进退倚伏，故处处推到变病，着着仍顾到本病。燥虽不及，仍防太过。用吴萸治肝，从振起东方生气着手，只得春生和煦之益，而不受炎烈刚猛之害。经文避开干姜，与素问毋翼其胜，毋赞其后者义同。方名吴萸，重心即放在其萸。本条意旨，原至吴茱萸汤主之句止，干干净净不稍拖泥带水。得汤反剧者，二句，康平本为小字衬注[注：因理太奥析，故后世读者注此二语]，即由本条经旨，不用姜而用萸推广言用萸亦当谨慎，仍归到阳明正病本位。吴萸冲动力大，胃肠式微，得之当可兴奋，为隔治法之超超者。病反加剧，变法变治，夫岂易言。各注末

明大义，纷纷籍籍，各是其说，致大好显明易解的经论条文，反成悱悱难解的黑暗经，因而疑其脱简讹佚，愈去愈远，注以明经，经皆反因以晦。不禁搁笔为之三叹。

第二百四十三条

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热，汗出复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者宜五苓散。玉函，关下有小字，如其以下十三字，作若不下，其人复不恶寒而渴十一字。千金翼，作阳明病，寸口缓，关口小浮，尺中弱。沃话渴者，作渴而饮水多，小便不利者。嘉平本寸关尺之字，系小字旁注，在脉缓浮弱侧。渴者此转属阳明也，亦小字旁注，在不恶寒而渴侧。

成无己曰：太阳病，脉阳浮阴弱，为邪在表，今寸缓关浮尺弱，邪气渐传里，则发热汗出，复恶寒者，表未解也。传经之邪入里，里不和者少呕，此不呕，但心下痞者，医下之早，邪气留于心下也。如其不下者，必渐不恶寒而渴，太阳之邪，转属阳明也。若吐若下若发汗后，小便数，大便鞕者，当与小承气汤和之，此不因吐下发汗后，小便数，大便鞕，若是无满实，虽不更衣，十日无所苦也。候津液还入胃中，小便数少，大便必自出也。渴欲饮水者，少少而之，以润胃气，但审邪气所在，以法救之，如渴不止，与五苓散是也。

周扬俊曰：如其未下，则心下断不痞，然前此之恶寒者，今已不恶寒矣。前此之不呕者，且转而为渴矣，明明转胃府之征，或以为传经者非也。盖邪虽入府，大便或有不鞕者，若大便鞕，则小便亦必少，自然之言也。今惟小便数，故知大便必鞕；亦正因小便数，故知十日无所苦，于此时欲商治之道。入里者既无可汗之法，虽鞕者复无可攻之事。仲景特设因势利导之法，乘其渴欲饮水之时，少与之水，渗利其热，从小便而出，则热不停留，胃不燥结，津回肠润，将不久而大便自行，是五苓而先承气之用矣，明眼观之，神乎否乎！

程郊倩曰：病在太阳，得寸缓关浮尺弱之脉，不为不如经也。发热汗出，复恶寒，不呕，表证现在，不甚有关于里也。此而心下痞，得之误下，太阳中自有成法，可无议也。至如不因误下而成，者之外证，复不恶寒而渴，其为转阳明无疑矣。阳明而见寸缓关浮尺弱，则为不及之诊，不及则小便数，小便数则大便必鞕，鞕因津液偏渗所致，非有实邪在胃，虽不更衣十日，总无热攻胃肠或满或坚之苦，惟是津液不能上潮，渴欲饮水，但于与水间，救之以法耳。法者何？不可不与，不可多与也。与后复渴者，水停故也。则五苓散又不在阳明经例，所以然者，寸缓关浮尺弱，在太阳为如经，在阳明则为不及也。

喻嘉言曰：按五苓利水者也。其能止渴而救津液者，何也？盖胃中之邪热，既随小水而渗下，则利其小水，而邪热自消矣。邪热消，则津回而渴止，大便且自行矣。正内经通因通用之法也。本论云：汗出多而渴者，不宜用猪苓汤。重驱津液，此段乃有汗仍渴，但汗出不致于多，而渴亦因热炽，其津液方在欲耗未耗之界，故与水而用五苓为合法也。今世之用五苓者，但至水谷注偏于大肠，用之利水而止泻，至于津液偏渗于小便，用之消热而回津者则罕，故详及之。

丹波元简曰：王三阳云：此处五苓散难用，不然，经文渴字上，当有缺文也。金鉴云：但以法救之五字，当是若小便不利，方与上文小便数，下文渴者之义相合。此条病势不急，救之之文，殊觉无谓，必有遗误。汪氏云：渴欲饮至救之十三字，当在小便数者之前，不恶寒而渴者。者字可删，吴仪洛删渴欲以下十九字，注云：旧本多衍文，今删之。按此条难解，以上四家，各有所见，未知何是，姑存而举于此。

冉雪峰曰：按此条辨论太阳转为阳明脉证，远承一八○何得阳明病条，近承二四一食谷欲呕条，下起邻接六条，为承上起下关健。阳明全篇，冠首书阳明病者三十二条，书阳明证者一条，书伤寒者十条，书合病并病者三条，其余连属混合常变重轻。各方推阐，反复辩论，其所以示人之意，至深且切。此条冠首书太阳病三字，为阳明篇创例。本栏书太阳病者三下一四六一条，一四九条和本条。本条分三段看：自寸缓关浮，至下之也止为前段，言太阳变成胸痈，自如其不下，至阳明也止为次段，言太阳转属阳明，自小便数，至五苓散止为末段，言阳明病质变化，末段又分两截，上截为实不缘热，下截为热反蓄水，何为远承一八〇条，本条重心在未转属阳明，或已转属阳明，全栏七条，均言汗吐下，亡津液，转属阳明，与一八〇条，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，因转属阳明一致，但彼以一条统言其纲，此以各条分详其目，并补出脉象，分辨寸关尺，病理论断治疗，均更推进一步。何为进承二四一条，彼条是欲呕，欲呕不是证象，却是病情，此条是不呕，不呕不为证象，亦不为病情，何必多费笔墨，特为著录，所以然者，不呕，正是承接上欲呕，欲呕属阳明，不呕不属阳明。所谓得汤反剧，属上焦，词太简，上焦何病？并未指实，无怪注家各是其说。学者须知，不呕，即不属阳明，心下痞，即是属上焦。此条正所以解说上条，从来各注，不知何以并未提及。本条末段，看似普汛，实为变法变治，阳明多热结，此无大热，不更衣无苦，实为变例。阳明其气燥，即蓄水利水兼育阴，有猪苓法在，不用猪苓而用五苓，水行热去，热去津回，另是一番气象。以太阳始，以五苓终，面面玲珑，注家愈解愈纷，反归咎经文难解，解人难索，读古人书真不容易。

第二百四十四条

脉阳微而汗出，少者为自和也。汗出多者为太过，阳脉实因发汗出多者，亦为太过，太过者为阳，绝于里，亡津液，大便因鞭也。千金翼，自和作自如，阳绝于里，作阳绝于内。成本，太过下无者字，阳脉实以下为别条。方本周本线本魏本同，康平本，因发汗，发下有其字，此条低二格写。

尤在泾曰：脉阳微者，诸阳脉微，即正之虚也。故汗出少者，邪适去而正不伤，为自和。汗出多者，邪虽却而正亦衰，为太过也。阳脉实者，邪之实也，然发其汗，出多者，亦为太过，为其津亡于外，而阳绝于里也。夫阳为津液之源，津液为阳之根，汗出过多，津液竭矣。阳气虽存，根本则离，故曰阳绝，阳绝津亡，大便焉得不鞕。⌒

喻嘉言曰：阳微者，中风之脉，阳微缓也。阳实者，伤寒之脉，阳紧实也。阳绝，即亡津液之互辞。仲景每与亡津液者，悉名亡阳。玩本文阳绝于里，亡津液，大便因鞕甚明，伤寒发太阳经膀胱之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗，即当顾虑阳津，以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证，谓胃中津液，随热而尽越于外，汗出不止耳。然则阳明证，不论中风伤寒，脉微脉实，汗出少，而邪将自解。汗出多，则阴津易致竭绝。业医者，可不仅持其柄，而用重剂发汗，以刈人之津液耶。

汪苓友曰：阳明病，阳脉不微而实，实者按之搏指，而有力也。总于后条用麻仁丸主之，补亡论议用小柴胡汤，又柴胡桂枝汤，以通津液。如大便益坚，议用承气等汤，大误之极。

陈修园曰：津液根于身中之真阴，脉寸缓为阳微，而汗出少者，阴阳同等，为自和也。汗出多者，阴液亡，而阳反独盛，故为太过，此皆自出之汗也。若阳脉不微而实，医因发其汗，而出多者，亦为太过，太过为阳亢，与阴隔绝，而不相和于里，何也？发汗，亡其津液，而大便因鞕也。上节亡津液是本旨，而五苓散特为转属证之变治，非亡津液之主分，此节补足上文亡津液之意，而治法自在言外，汪苓友云，即用下麻仁丸，愚以为麻仁丸未尽其量。

冉雪峰曰：按此条以脉定证，以证定脉，较其它以脉合证，以证合脉，更进一层。阳明重在凭证，故提纲只著录胃家实三字不言脉。另出伤寒三日，阳明脉大一条补之。上正面各栏，胪叙阳明病，言脉较少，其特殊彰著的一八八条，阳明中风，脉浮紧。二二二条，脉浮发热，一九一条，脉紧则愈，和二〇七条，出大承气，

是脉迟。二四九条，用大承气，是脉弱，以及二○○条，脉浮紧者，必潮热，但浮者，必盗汗出。二一一 条，脉弦者生，脉涩者死。除本栏外，他处十之九不言脉，本栏上条将脉的浮缓弱，分别寸关尺，辨析尤精。本条以汗的多少，系之脉的微实，只言阳脉，不言阴脉，只言阳实，不言阴实。阳微，不是汗出多而阳微，是阳微而汗出多，设阳不微，汗稍多无碍，阳既微而汗又多，所以为太过。阳脉实，实即不微，不是脉阳实，而是阳脉实。太阳是阳，阳明亦是阳。太阳当汗，阳明忌汗，阳明本多汗，何必发。所谓发汗，是发太阳的汗，但汗为胃液，汗多胃家讵能安枕！法当急剧转变，所以亦为太过，两多余为病变探出根源，两为字为病成预奠基础。下文为阳绝的为字，系前两为字各各造成。阳既绝，病已甚，素问阴阳之道，阳密乃固，阳强不能密，阴气乃绝。又曰：阳平阴密，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。仲景撰用素问，乃不曰阴绝，而曰阳绝，不曰阴绝于外，而曰阳绝于内，均是加倍写法。要之本条只是阴竭，非真亡阴，只是阳厥，非真亡阳，但孤阳无依，津液先亡，无以为藏阴起亟之本。化源绝灭，真难乎其为阳明。这个分际，当深体认，以脉定证，固属先辈崇高境谊，以证定脉，更开后人无限法门，学者默议潜玩，痛下一参，勿轻轻放过。

第二百四十五条

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。二字上下，玉函有则字。康平本，本条低二格写。

钱天来曰：浮为阳邪盛，芤为阴血虚。阳邪盛，则胃气生热，阴血虚，则津液内竭，故其阳则绝。绝者，非断绝败绝之绝，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阻绝，而不相流通也。即生气通天论，所谓阴阳离决，精气乃绝之义也。注家俱谓阳绝，乃无阳之互词，恐失之矣。

沈明宗曰：此辨阳明津竭之脉也。浮为邪气强，芤为阴血虚，

阳邪盛而阴血虚，为浮芤相搏，胃气生热，故曰其阳则绝，即亡津液之互词也。若见此脉，当养津液，不可便攻也。

程郊倩曰：浮芤为亡血失精诊，中空故也。兹以有阳无阴而见空，治以通阳以泻火，火泻则阴生而精填，与上条脉实大便因鞭者异看。

尤在泾曰：阳为津液之源，津液为阳之根，汗出过多，胃气生热，津液竭矣。阳气虽存，根本则离，故曰阳绝。

第二百四十六条

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相转，大便则鞭，其脾为约，麻子仁丸主之。沈玉函，千金及翼作涩，千金翼则硬作鞕坚，千金为约下，有脾约者，其人大便坚，小便利而不渴十四字，脉经作小便利而反不得。成本无子字，仁作人，康平本，此条低二格写。

成无己曰：趺阳者，脾胃之脉。诊浮为阳，知胃气强。涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。内经曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸通肠润燥。

汪苓友曰：趺阳者，胃脉也。在足趺上五寸骨间，去陷骨三寸，即足阳明经冲阳二穴。按之其脉应手而起，按成注以胃强脾弱为脾约作解，推其意，以胃中之邪热盛为阳强，故见脉浮，脾家之津液少为脾弱，故见脉涩。

周扬俊曰：脾约之人，素系血燥，平日无病，或二日三日而始大便，倘至热邪归胃，消烁津液，岂复易出耶。仲景不得已，立麻仁丸一方，于邪未入府之前，先用麻仁之油滑，杏仁之润降，盖以肺与大肠相表里也。兼以芍药养血，大黄枳实厚朴，佐其破滞，使之预行，庶几热入不至于大结，津液不至于尽耗耳。可见古人立法，

无非宝惜元气，相机以行者也。奈何学者拘执成方，致犯虚虚之戒，甚至早先轻下，徒伤胃家之液乎？

丹波元简曰：按喻氏讥成氏脾弱之说云，脾弱即当补矣。何为麻仁丸中，及用大黄枳实厚朴乎？汪氏则暗为成注解纷，大是，又按胃强脾弱，究竟是中焦阳盛而阴弱之义，不必拘拘脾与胃也。

冉雪峰曰：按此两条侧重辨脉，不宁各各辨脉，且辨脉的两两相搏作用，自释自证，一层进一层。现时证的构成，即缘于前此脉的变化，抉出以脉定证的所以然。阳明全篇多论证，本栏各条多论脉，此两条论脉均冠浮字。浮在太阳，为寒气闭塞。浮在阳明，为热气鼓荡。证的区域不同，脉以原理各殊，注的解释即各异。此为证脉相关实际，此两条不仅以证定脉，却是以脉定证。前之一条，脉浮芤，芤的体象，如按葱管，边有中空，仅具轮廓，浮大中空为芤，芤字里面即有浮字在。经论恐人误会，自加解释，曰浮为阳，芤为阴。阳亢凌阴，浮搏其芤，阴孤御阳，芤搏其浮，适值凑合，生理洽得其反，胃气生热，其阳则绝，阳虽绝，热不绝。阴未绝，阳先绝，阳何可绝，一方面当为阳惜，阳实自绝，一方面更当为阳罪。次之一条，脉浮涩，浮则胃气强，涩则小便数，此为倒装句法。浮缘胃强，不是脉浮乃强，涩缘小便数，不是涩乃小便数。因果未容倒置，其阳则绝，其脾为约，阳而别于热，胃而求之脾，生热不是生阳，脾约甚于胃约，热之所以先即阳之所以绝。阳之所以绝，即脾之所以约，殊耐寻释。总上以观，前条是阳绝，次条即阴绝。生理是互换互根，病理即相依相伏。分言之，为阳为阴，为强为弱。合言之，浮而芤，浮而涩，两脉连成一脉，其阳则绝，其脾为约，两证构成一证，证与证分而脉显，脉与脉合而证显。阳本为实，少见脉芤，阳易伐阴，最忌脉涩，芤见浮内，涩隐浮中，芤即阳绝的先兆，涩即阴竭的见端。曰芤曰涩，难平为浮，不大下而缓下，不攻下而润下，面面照顾，着着干旋，后世诸黄龙汤，润下存津，均从此脱化而出，从少从多，在观其事，义可深玩。

麻子仁丸方

麻子仁 二升 芍药 半斤 枳实 半斤(千金翼芍药、枳实各八两)

大黄 一斤(去皮) 厚朴 一尺(去皮) 杏仁 一升(去皮尖，熬别作脂，玉函作一斤)

上六味，密和丸，如梧子大，饮服十丸，日三服，渐加以知为度。六铢下，成本、玉函有为末炼三字，和作为，成本无得字，明理论即名脾约丸，证类本草饮服十丸，作以浆水饮下十丸。

吴仪洛曰：此治素惯脾约之人，复感外邪，预防燥结之法，方中用麻杏二仁，以润肠燥，芍药以养阴血，枳实大黄以泄实热，厚朴以破滞气也。然必因客邪加热者，用之为合辙，后世以此概治老人津枯血燥之关结，但取一时之通利，不顾愈伤其真气，得不递其咎耶。

恽铁樵曰：麻仁丸之用，自较承气为平善，然必用之于阳证。若阴证误施，为害亦烈。今人往往见十余日不大便，即意用此药。又当用大承气时，不敢用，而避难就轻，亦复误事。是故医术之精粗，在能辨证，辨证之真确，在能明理，能明理，然后古书所言，知所择别，是今日中医之立脚点也。

第二百四十七条

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者属胃也，调胃承气汤主之。外台作发汗其病不解。玉函作蒸蒸然。脉经无调胃二字。

方中行曰：此概言阳明发热之大旨，三日，举大纲言也。蒸蒸，热气上行貌，言热自内腾达于外，犹蒸炊然，故曰属胃也。调胃，和阳明之正也。

程郊倩曰：何以发汗不解，便属胃，盖以胃燥素盛，故他表证虽罢，而汗与热不解也。第证其热，如炊笼蒸蒸而盛，则知其汗必连绵濈漶而来。此即大便已鞭之征，故曰属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热谵语等证，主以调胃承气汤者，于下法内，从乎中治，以其为日未深故也。表热未除，而里热已待，病势久蕴于前矣。只从发汗后，一交替耳，凡本篇中云太阳病云伤寒，而无阳明病字者，皆同此病机也。

朱肱曰：大抵病人得汗，而脉静者生，今汗之而仍发热者，若脉浮数，则表证犹在，汗之必愈也。发汗后，不敢再表者，为脉沉实耳。脉若浮者，须再汗也。发汗后，不恶寒，只发热，脉沉实，或狂语，此为胃实阳盛，即不可再汗也。须当下之，设全下后又不解，表里邪已衰矣。

山田正珍曰：三日，发汗不解，谓发汗及乎三日，仍未解也。不解者，邪气之不解也。非表之不解也。钱氏云：蒸蒸发热，犹答甑之蒸物，从内达外，气蒸湿润之状，非若翕翕发热之在皮肤也。程氏云：此即大便已鞭之征，故曰属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热谵语等证，主以调胃承气汤者，于下法内，从乎中治，以其为日未深故也。

冉雪峰曰：按此条辨太阳转属阳明，远承开首太阳阳明条，而申其义。近以完成本栏转属实际，条文在阳明篇，不以阳明病冠首，而以太阳病冠首，煞是创例。前条业经辨及，就经脉连贯言，一日太阳，二日阳明。就气化序列言，二日少阳，三日阳明，故阳明可置在二日，亦可置在三日。本篇一八三条（始虽恶寒，二日自止）。一八五条（伤寒三日，阳明脉大），又一九六条（二三日呕而咳）或分言或合言，均可窥见此项倒义。本条冠首虽明标太阳，重心却放在阳明。太阳病三字，不过由后溯前，作了一个反面衬笔。素问未满三日者，可汗而已。已满三日者，可下而已，是三日为汗下治疗紧要关键。曰太阳病三日，是泛言太阳病，历程已三日，不是发汗后三日，亦不是三日始发汗。发汗二字，在三日下，不必倒扯。太阳病当发汗，发汗当解，发汗不解，是回溯三日前事。原始要终，统括过程，现已及三日，达到已满三日者，可下而已时期，曰发热，发热

是不解象征，惟其不解，所以称太阳。发汗的发，发热的发，而发字予两阳居正以胜邪之权，且不是翕翕发热，而是蒸蒸发热。翕翕是状表的闭塞，蒸蒸是状里的升腾。热发蒸蒸，已脱离太阳本来面貌，但为日不久，胃家未大实，是太阳病转变属胃，不是阳明病，则于经证，单谓府证的属胃，此可看出几个道理：（一）阳明病属胃当下，太阳病属胃亦当下，义理扩充一层；（二）下之得法，表亦可解，观前一九二条，奄然发狂，𤸶然汗出而解可知；（三）便鞭尿燥为胃家实，属阳明；蒸蒸发热，热自内发，亦属阳明。全篇都言属阳明，此条犹言属胃，盖既称太阳，不得再称阳明，下语颇有分寸，本条短短四五句，廖廖二十余字，中具如此奥析，学者所当深深体认。

第二百四十八条

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。千金翼作腹满者，调胃承气汤主之。康平本，此条低一格写，与下太阳病若吐条，合为一条。

喻嘉言曰：吐后而腹胀满，则邪不在胸，为里实可知，然但胀满而不痛，自不宜用急下之法，少与调胃可耳，此亦和法，非下法也。

程郊倩曰：吐法为膈邪而设，吐后无虚烦等证，必吐其所当吐者，只因胃家素实。吐亡津液，燥气不能下达，遂成土郁，是以腹胀，其实无大秽浊之在肠也。调胃承气汤，一夺其郁可耳。

尤在泾曰：吐后腹胀满者，邪气不从吐而外散，反因吐而内陷也。然胀形已具，自必攻之使去，而吐后气伤，又不可以大下，故亦宜甘草硝黄调之。设遇庸工，见其胀满，必以枳朴为急矣。

山田正珍曰：伤寒行吐方之后，诸证皆去，惟胃中不和，其缓胀满者，药毒遗害也。调胃承气，可以解毒和胃，若夫发汗后之胀满则否，故治法不同也。（前发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之）。按旧注以吐为呕吐，以胀满为邪热入胃，皆非矣。凡论中云后者，皆以施治之后言之，如发汗后下后皆尔。若夫邪入胃而胀满者，内必有燥屎，攻之不假，岂取乎调胃缓弱之将耶。

冉雪峰曰：按此承上条，亦是辨晰转属阳明。二条就外证发热言，此条就内证胀满言，有一外一内的区分。本条比邻上下两条，均冠太阳病，本条不曰太阳，而曰伤寒。以伤寒砌于两太阳之中，所以然者，本条无诸外证，亦不见上条所具发热发汗等字样，不成其为太阳病，故浑言伤寒。既不言太阳，亦无须言属阳明属胃，曰腹胀满，即胃家实的实际，但与正阳阳明，大实大满有别，且胀而不坚，满而不痛，并非真正便鞭屎燥，此亦不言属阳明属胃，原由的一端，阳明无吐法，曰吐后，乃疗法用吐，非病机自吐，乃既往证非现在证。想未吐先，必有心烦胸满，反复懊侬，病机欲吐，乃迎其机而吐之。此是泛指伤寒病变言，不是专指阳明病变言，试将条默读三通，必可领会，然伤寒未犯阳明如是，伤寒已犯阳明亦如是，义理可以互参互证。此条与前太阳篇六十五条，均是腹胀满，但彼在汗后，此在吐后，彼是虚证，此为实证，而其为中气不运，则是一致的。彼为虚中夹实，故用补中兼宣兼和，此为实中夹虚，故用泻中兼润兼调，各各丝丝入扣，或谓用吐违反生理，最易伤阴。然条文并无舌上无津，寻衣摸床，微喘直视等等，并未亡阴。又谓用吐戕贼生气，最易伤阳，然条文并无逆除中，恶寒蜷卧，肢厥脉厥等等，并未亡阳，且条文未言误吐，亦未叙到吐后病变诸逆证，可见吐所当吐，所有复胀满，不过吐后余疾。去半边半上，和中未和。治疗大法，在太阳，重心当放在虚的方面。着着防顾里虚在阳明，重心当放在实的方面。着着防顾里实，安得两两牵扯混为一谈。如某氏说，浊阴壅塞，法当温脾宣胃，并可复下，此必后人之误，是离开阳明，颠倒事实，徒见一方，自域卑浅，学者不可不辨。

第二百四十九条

太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，

与小承气汤和之愈。

千金翼，无三若字，成本，玉函无后字，康平本，此条低一格写，与上伤寒吐后合作一条。

张隐庵曰：此言吐下发汗，则少阳三焦不和，故微烦，而小便数，因转属于胃，而大便硬，为少阳阳明也。本论中凡言小便数，有频数短数二意，学者随所宜，而属解焉。

程郊倩曰：吐下汗后，而见烦证，征之于大便实，因非虚烦者比。然烦既微，而小便数，当由胃家失润，燥气客之使然，胃虽实，非大实也。以小承气，取其和也，非大攻也。

徐灵胎曰：因字当着眼，大便之硬，由小便数之所致，盖吐下汗，已伤津液，而又小便太多，故尔微硬，非实邪也。

金鉴曰：太阳病，若吐若下，若发汗后，不解，入里微烦者，乃栀子豉汤证也，今小便数，大便因硬，是津液下夺也。当与小承气汤和之，以其结热未甚，入里未深也。

冉雪峰曰：按此条亦是辨晰转属阳明，言吐下汗均可转属，总结上各条以完其义，他处叙列治疗，多言汗吐下，此言吐下汗者，乃承上邻接条吐后而言。以类相从，在文气中可以看出，此条重心在大便硬三字，大便硬，乃转属阳明的凭据。大便的所以硬，是缘微烦小便数，所以烦所以数，是缘在吐下汗后，阳明当下，汗为变例，吐更变中极变，吐下汗乃转属阳明肇端。但由后溯前，是回忆在未转属前，不是正论在已转属后，如此推求，则冠首书，太阳病，而不书阳明病，其义蕴不难窥及。所谓吐下汗，非连接全施。是若吐若下若汗，用一项或二项，亦非挨顺序排。既吐乃下，既下又汗，揉杂混极，紊乱逆施。凡此种种，可以已病，可以导致病变。胪叙并举，不过泛言转属而已。然既吐下汗，必其有可吐可汗病机，故条文并未加误吐误下误汗字样，亦未著录误吐误下误汗，各各病变证象，且既吐下汗，各病当愈。即不全愈，亦当病势渐衰，差可小愈。观条文然未知之愈，亦若吐下汗均未愈者。知之系小承气，虽是用和，仍是用下。下后用下，殊耐衡量，本条分两段看，自

太阳病，至若吐若下若发汗后为上段，是明写追溯前，此原为太阳，自微烦小便数，大便因硬，互与小承气汤和之愈，为下段，是暗写转属实际的却为阳明。上段须着眼后字，一后字，划清病的界限，下段须着眼因字，一因字，抉出病的根源。何为太阳病，脉浮头项强痛而恶寒。何为阳明病，胃家实，胪叙当各各合言，训释当处处分辨，会通全书，其义无穷。然后知此两条，包罗宏深，然后知此条分剖精细，若将深奥处，认为错误处，疑为后人插入，是我误书，非书误我，学者所当潜心体认。

第二百五十条

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升，若不大便，六七日小便少者，虽未受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

受成本，玉函，作硬。千金翼烦躁心下硬，作而烦心上坚，不受食，作不大便，初头硬，后必溏，作头坚，后溏，无大承气汤之大字。康平本，此条低二格写。

成无己曰：弱为阴脉，当贵在里，得病二、三日，脉弱，是日数虽浅，而邪气已入里也。无太阳证，为表证已，前无柴胡证，为无半表半里之证。烦躁心下硬者，邪气内甚也。胃实热盛，则不能食，胃虚热甚，至四五日，虽能食，亦当与小承气微和之。至六日则热甚，与大承气汤一升，若不大便六七日，小便多者，为津液内竭，大便必硬，则可下之。小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏。虽不能食为胃实，以小便少，则未定成硬，亦不可攻，须小便利，屎定硬，乃可攻之。

柯韵伯曰：得病二三日，尚在三阳之界，其脉弱，恐为无阳之征。无太阳桂枝证，无少阳柴胡证，则病不在表，而烦躁心下硬，是阳邪入阴，病在阳明之里矣。辨阳明之虚实，在能食不能食，若病至四五日，尚能食，则胃中无寒，而大便硬可知，少与小承气微和其胃，令烦躁少安，不竟除之者，以其人脉弱，恐大便之易动故也。犹太阴脉弱，当行大黄芍药者，减之之意，至六日复与小承气一升，至七日仍不大便，胃家实也。欲知大便之燥鞭，即审其能食不能食，又当问其小便之利不利。而能食，必大便鞭，后不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液还入胃中，故虽不能食，初头鞭，后必溏，小便利者，胃必实，屎定鞭，乃可攻之。所以然者，脉弱是太阳中风，能食是阳明中风，非七日后不敢下者，以此为风也。须过经乃可下之，下之若早，言语必乱，正此谓也。

喻嘉言曰：此攻之能食不能食，全与辨风寒强弱无涉，言能食者，不可以为胃强而轻下，不能食者，不可以为胃中有燥屎，而轻下也。

山田正珍曰：承气汤上脱小字，当补之。四五日、五六日，皆不大便之日数也。故下文承之云，不大便六七日，古文错综之妙乃尔。否则至字无所承当，前二百二十二条云，不大便五六日，上至十余日，可见至字，暗寓不大便之义焉。不大便而能食，其屎才鞭而未燥之候，若不大便，而不能食，乃定鞭为燥之诊，宜与前二百二十三条互相参考。得病二三日脉弱者，其热不炽或可知也。无太阳柴胡证，烦躁心下鞭者，其邪已入里可知也。不大便至四五日者，其人虽能食，当以小承气汤，少少与微和之，令小安，少少者，不过三四合之谓，对一升而言也。若少少与之而不得屎，延至五六日者，乃与小承气汤一升，虽然，若其小便少者，则虽不大便至六七日，且不能食，攻之则令人溏，必待其小便数，屎为定鞭，始可攻之，宜大承气汤。

冉雪峰曰：按此条承上起下，均从反面着笔。前二条是言汗吐下后，转属阳明。此条是言不因汗吐下，而阳明自病，后四条是言病太迫卒，法当急下。此条是言病不显阳，法当慎下，通条着眼在脉弱的弱字，阳明两阳合明，脉当旺盛，故前总纲云，伤寒三日，阳明脉大，今不大而弱，适得其反，脉证不应，这个阳明病，大有问题。所以审之又审，面面照顾，迟之又迟，层层斡旋。此条在阳明篇，本是阳明病，条文不明书阳明病，汛汛曰得病，不曰阳明病，始得二三日，而曰得病二三日，纯粹将阳明隐去撇开。所以然者，阳明未成将成将成未成，未便遽将这个阳明病三字，轻轻安上，实际本是阳明病，名称又避却阳明病，乃是一个变相的阳明病。知此，则本条蕴藏精义，跃跃显出。烦躁心下鞭，不是阳明主证，不能肯定为阳病。但能证明邪热已渐入里，上文又交代一句无太阳柴胡证，二三日尚在三阳界畔，既不是太阳，又不是太阳属柴胡证，两两交出邪热逼袭阳明，机势已成，早已明若观火，病无遁情，通俗始终俱用下法。无论小承气少少与，及与一升，或用大承气，微下缓下大下，总是用下，就是在这个烦躁心下鞭看出。由能食推到不能食，由小便少推到小便利，由先鞭推到后必溏。由未成鞭，推到屎定鞭，由二三日推到四五日，六日六七日。步步踏实，仍是过经乃可下之。下之若早，言语必乱，阳明原具规律，不言转失气，其热如潮，濈溲手足溅然汗出，谵语等。阳明诸要证，另是一义，历叙实而夹虚神神过程，补全篇未尽之义，前条出大承气，曰脉迟。此条用大承气，曰脉弱。一迟一弱，演映成趣，迟中寓弱，弱甚于迟。惟其弱，病变较多，故必须审顾。惟其弱，病进较缓，故有假斡旋，学者深研，务得其所以然，庶于阳明病理的奥析，阳明脉理的渊微，阳明疗法的灵活，更进一步认识，而不遂不惑。

第二百五十一条

伤寒六七日，目中不了了，睛不和。无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。脉平本，此条低一格写，此为实也，为小字旁注，在身为热者侧。

钱天来曰：六七日，邪气在里之时也。外既无发热恶寒之表证，内又无谵语腹满等里邪，且非不大便，而曰大便难，又非发大热，而身仅微热，势非甚亟也。然目中不了了，是邪热伏于里，而消竭其津液也。经曰：五脏六腑之精，皆上注于目，热邪内烁，津液枯燥，则精神不得上注于目，故目中不了了，睛不和也。

张隐庵曰：此言悍热之气，循空窍而上炎者，急下之。灵枢动输篇曰：胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系入络脑，出颇，下客主人，循牙车，合阳明，并下人迎，此冲气别走于阳明，故阴阳上下，其动若一。伤寒六七日，当来复于高表，目中不了了者，乃悍热之气，循眼系而上走于空窍也。睛不和者，乃悍热之气，脑为精髓之海，而髓之精为瞳子，悍热之气，入络于脑故也。无表里证者，言悍热之气，只上走空窍，而非在表在里也。即有里证而大便难，犹无里证也。即有表证而身微热，犹无表证也。此为空窍不虚，而热邪上实也。经云：大热在上，水气承之，亢则害矣。故当急下之，宜大承气汤，若不急下，则髓枯神散矣。

金鉴曰：目中不了了，而睛和者，阴证也。睛不和者，阳证也。此结热神昏之渐，危恶之候，急以大承气汤下之。泻阳救阴，以全未竭之水可也。睛不和者，谓睛不活动也。

喻嘉言曰：少阴经有急下三法，以救肾水。一本经水竭，一术邪涌水，一土邪凌水。而阳明经亦有急下三法，以救津液。一汗多津越于水，一腹满津结于内，一目中不了了睛不慧津枯于中，合两经下法，以观病情生理，恍觉身在水壶，腹饮上池矣。

冉雪峰曰：按此条证象特殊，为阳明病全篇所无，从来学者，共认此条为阳明三急下证之一。此条目次，在阳明篇，固棣属阳明，方系大承气，为阳明疗法，固是阳明病。然通条无一字提及阳明，冠首阳明标出伤寒字样，昭示大眼目，又复申之曰，无表里证，归结的此为实也句，是此为实，不是此为胃家实，细审此府分际，尚未成正阳阳明，故条文并无日晡潮热，手足汗出，腹满不通，烦躁谵语，热炽等证象，亦无微喘直视，循衣抹床，惕而不安，剧不识人，热过等证象，即成胃实正阳阳明。一言以蔽曰下而已，阳明全篇八十一条，自此条以上七十一条，均系审度太阳的罢未罢，阳明的成未成，当下不当下，或当微下，或当缓下，或当攻下，或先微下探试，续再攻下或下后再用下，或微和胃气勿令大泄下，或而合赤色，不可下，或心下硬满，不可下，或呕多，虽有阳明证，不可下，或先头额后溏，屎未定鞭，不可下。凡此反复辨论，书不胜书，病机越重，审顾愈周。此条打破规律，明明急下，非常变局，安得不猛下一参。各注多就胃实方面诠说，未免太浅太呆太狭，果尔。仲景首冠伤寒，讵不为赘瘤多事，本条重要关键，在目中不了了，睛不和二句。目系通脑，脑神经有四对俱围绕目部，故脑神经病变，目部最易显彰。第十神经别下藏府，脑部可支配内脏，内脏亦可干扰脑，不必别有悍气，别寻道路。此条原发为外寒，转关为内实为结为犯脑，由寒而热，外而内，下而上，虚而实，愈微愈彰，愈深愈明，本条所以隶阳明者在此。所以用阳明疗法者在此，所以为阳明特殊病变者亦在此。批却奥窍，天下大白，将条文再读一通，字字出神，此亦诠释古书，很有趣兴快愉的事。

第二百五十二条

阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。原注一云大柴胡汤，脓经属大柴胡汤。活人书同。成本脱病字，康平本，此条低二格写。

钱天来曰：潮热自汗，阳明胃实之本证也。此曰汗多，非复阳明自汗可比矣。里热炽盛之极，津液滞尽，故当急下，然必以脉证参之。若邪气在经，而发热汗多，胃邪未实，舌胎未干厚而黄黑者，未可下也。

周扬俊曰：发热汗多，何不疑太阳风伤卫之证，而曰阳明病者，明是归府后复热多汗，故其发热，则是热蒸于外，而汗多，则不但手足濈然汗出，是即不盲潮热，而至日晡，必其热愈盛，即不盲小便利，而始先必利，今则反少可知。由是而结定矣，鞕成矣，稍迟一日，则多汗一日，津液愈耗，血气愈伤，又何顾忌而不下乎？曰急下者，谓无俟小承气试之也。

喻嘉言曰：汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势，蒸达于外。更无法以正其汗，惟有急下一法，引热势从大肠而出，

庶津液不致尽越于外耳。

程郊倩曰：发热而后汗多，阳气大蒸于外，虑阴液暴亡于中，虽无内实之兼证，宜急下之以大承气汤矣。此等之下，皆为救阴而设，不在夺实。夺实下之可缓，救阴之下不可缓，不急下，防成五实，经曰五实者死。

冉雪峰曰：按此条与上条同是急下，上条首冠伤寒，此条首冠阳明，冠伤寒者，当急下则急下，不必拘拘阳明证型。冠阳明者，当急下则急下，不必拘拘阳明条件。病理疗法，均推进一层，多加添一义，两条词意，同是有为而言，各指所之。当握住重心，若死守教条，拘牵常例，谓阳明病已显方下，阳明证毕具方下，自梏灵机，对于古书精蕴不得其门而入，反以古人精深处，疑为古人错讹处，此岂古人著书时所及料。本条要旨，在了解条文开始，即明明昭示阳明病三字，苟非阳明病，则发热汗多，何须下，何须急下。惟独属阳明，这个发汗多，不得不下且急。上条不泥定阳明，此条又专论阳明，义可深思。阳明不恶寒，惟恶热，然是恶热，不是发热，汗为调节人身温度切要生理作用，阳明内热太过，体工为热自寻出路，多数汗出，故阳明病多自汗出，然是出汗，不是出汗多。是多数自汗出，不是汗出量数多。一发字，一多字，均当着眼。发热汗出，同时并见，亦当着眼。汗出则热越，热越则发热当解。其或有奄然发狂，濈然汗出而解景象。此热不为汗衰，汗自出而热自发。一面发热，一面汗更出，一面汗出多，一面热仍发，两证合为一证，寻常阳明证，汇成特殊阳明证生理病理，适得其反，不至蒸逼干涸，津液内竭不止。病机至此，病变安可逆料。亡阳亡阴，是所常见。或如上条直犯脑海，目不了了，睛不和，亦未可知，迨其变坏，有孤注一掷，欲求其一下而不可得者。防患未然，识在机先，沃焦救焚，稍纵即逝。本条精蕴，跃跃显出，或谓须合脉看，其实此何须论脉，须合他兼证看，其实此何必论他兼证，以注破经，真是离经，学者观察再观察，明辨复明辨。

第二百五十三条

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。康平本，此条低二格写，又此条与下腹满，不减条合为一条。

程郊倩曰：发汗不解，津液已经外夺，腹满痛者，胃热遂尔迅攻，邪阳盛实而弥漫，不急下之，热毒熏蒸糜烂，速及阳胃矣，阴虚不任阳填也。

张隐庵曰：此言悍气之在腹者，急下之。灵枢卫气篇曰：气在头者，止之于脑，气在腹者，止之背俞与冲脉，于脐左右之动脉，言胃之悍气，上从头脑，而下至于脐腹，复从气街，而外出于皮肤，发汗不解，腹满痛者，言悍热之邪，不从皮肤之汗解，而留于脐腹之间，不能下出于气街，而满痛者，急下之。若不急下，脐筑湫痛，命将难全矣。

唐容川曰：阳明只一燥气，合于邪热，则为燥热，轻者可以缓调，重者必须急下，方能挽亢阳而救孤阴，为燥热正治之大法。非阳明燥热之外，别有所谓悍气也。若夫内经所谓悍气，是申明胃气之意，言营者水谷之精气，而卫者水谷之悍气，非言阳明燥气外，另有一悍气也。不入于脉，言营血乃入脉管，此系卫气，故不入脉管，熏于肓膜，散于胸腹，皆言卫气循行膜膈之中也。灵枢所谓循咽冲头，上走空窍，亦只是卫气从上焦膜膈，而上走空窍也。凡此皆言卫气之行，慓悍有力，故能卫外，亦只是言卫气之行而已，何曾是言阳明胃别有悍气哉，故此四节，只是燥热相合，太重且急，故当急下，并非言胃另有一种悍热也。注家于内经悍气二字，扯入阳明，既与经旨有乖，而与阳明篇反添蛇足，不亦谬乎。

丹波元简曰：柯氏云：表虽不解，邪甚于里，急当救里，里和而表自解矣。按太阳中篇八十九云，本先下之，而反汗之，此为逆，若先下之，治不为逆。柯氏盖据此条为解，然而考经文，不解，邪气不解也，非谓表不解也，故其说难凭。

冉雪峰曰：按此条紧接上条，同为阳明本身燥热病变形成。上条阳明病三字，直贯此条。上条发热汗多，是阳明燥热张于外，此条腹满而痛，是阳明燥热结于内。阳明病苟非太阳未罢，不用汗法，此条发汗二字，亦是承上条汗多言，汗多，乃邪热逼蒸，不因发而自出多。发汗，必其汗不多，或无汗，乃出于发。无论自汗发汗，汗出则了却外表一层问题。所谓不解，是邪不解，不是表不解，于何见之腹满而痛，即是不解实征。汗的解表，此本无表，所以不能将由表来之邪除去，而反将向里搏之邪促成忽表忽里病变太速。本条满痛，为阳明燥满实坚痛五证之二，原是常有证象，惟满而加之以痛，痛而冠之以满，不宁满，而且痛，不宁痛，而且满痛。满痛二字，郑重读之，寻常证象，即是特殊证象。仲师审证，真是八面玲珑，本阳明篇言腹满者多，并有膜满、鞭满、大满、都满诸名称，言腹痛者少，仅二三七绕脐痛有燥屎一条，绕脐虽形容腹字，尚未明言腹痛，满痛兼言者两条。前二三九条和本条是，无论言满、言痛、言满痛，均不言急下。惟此条言急下，前条是不解，是满痛兼言。此条亦是不解，满痛兼言，彼条不急而此条急，尤值得探索。盖前条是大下，此条是发汗，病的来源不同，前条邪本将陷下则以治疗促成病机，此条汗原不误，满痛则病机与治疗相违，足见病来较暴，病性甚劣，安得不急。浸假诱致腹满加哕，喘满直视，或痛连少腹下引阴筋，其奈之何，故以奇异为特殊，因不寻常，而以寻常为特殊，更觉奇异。诠释微奥学理，不看一字，惟将原文复演一通，精义即跃跃显出。惟易系辞有此境谊，不意仲景说医，境谊与宣尼说经，亦复相似。各注疑其叙证单简，并非急迫，纯是钝根人语，似此安足与读仲景朴素精微，灵异活泼的伤寒论书。

第二百五十四条

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。康平本，此条与上条合为一条，均低二格写，王函，此下有一条云，伤寒腹满，按之不痛为虚，痛者为实，当下之，舌胎黄。未下者，下之黄自去，宜大承气汤。

成无己曰：腹满不解，邪气实也。经曰：大满大实，自可除下之。大承气汤下其满实，若腹满实减，非内实也，则不可下。金匮要略曰：腹满实减，复如故。此为寒，当与温药，是减不足言也。

喻嘉言曰：减不足言四字，形容腹满如绘，见满至十分，即减去一二分，不足杀其势也。

陈修园曰：三急下证，本经并不说出悍气，兹何以知其为悍气也。答曰：阳明胃气，有燥气。有悍气。悍气者，别走阳明，而下循于脐腹。素问痹论云：卫气者，水谷之悍气也。其标疾猾利，不入于脉，循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于肠腹，目中不了了，睛不和者，上走空窍也。发热汗多者，循皮肤分内之间也。腹满痛者，熏肓膜，而散胸腹也。慓悍之气，伤人甚捷，非若阳明燥实之证，内归中土，无所复传，可以缓治也。故下一急字，有急不容待之意焉。所谓言不尽意也。

金鉴曰：发汗后，表已解，腹满不痛者，乃腹满时减，减复如故之虚满也。当温之，厚朴、生姜、半夏、甘草、人参汤证也。今发汗后，表不解，腹满大痛者，乃腹满不减，减不足言之实满也、当下之，宜大承气汤，盖以里急先攻里，后和表也。

冉雪峰曰：按此条紧接上次腹满痛而言，相连甚切，两两几分不开。故康平古本，两条原是一条。有上条无此条，则义犹未尽，有此条无上条则理实难通。何以言之，整个阳明篇，言腹满者，不下十条，有下后腹满的，有下之腹满如故的，有大满不通，不可大泄的，未闻因满而大下特下，此则异是，用大承气与寻常蹊径不同，或疑未言病的所以然由来，和病的所以然当急原理，此是分开看。若相连看，则此项隐而未发精蕴，均可探得。单就证象衡量，痛较满，尤为急迫。上条言满痛，不言痛，痛必已愈，或大减，无须置论。且无论痛全愈未全愈，病机已减一等，故不曰急下，而曰当下。减不足言，固是腹满不去互词，然必其有时或减，故虽下不减，仍有减意。前即病机与治疗相违，今有病机与治疗相应。似减不减，去半进半，鉴于前车，故已下再用下。此与上文二四九条，少少与，与一升，先鞭后溏，未定鞭不可攻，成反比例。宜缓则缓，宜轻则轻，宜重则重，宜急则急。各如分际，恰合病机。一气相承，前后演映。不唯此条与上条关连，此两条与上各条亦关连。可见自前条辨以下，改窜经文，各以类从，失去此项精义不少。学者须知，腹满证，寒热虚实均有阳明与太阴相表里，阳明有腹满，太阴亦有腹满，阳明腹满，为热为寒，太阴腹满，为寒为虚。安能比而同之。寒热又各分虚实，虚实又各有寒热。安能执一例以为形说。观本阳明篇，有脉迟的谷疸，胃中冷的固瘕可知。究之阳明，是两阳合明，阳明的主证，是胃家实，为热为寒的居多。治热必顾及寒，治寒必顾及虚。全篇反复辨论。煞末机转，提出此特殊三急下证，去疾务尽，不稍姑息，完成阳明主证主治，大要在此，兹特拈出，为读伤寒阳明篇者，再进一解。

第二百五十五条

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也，负者失也，互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。成本顾上无为字，负也之也，玉函作音，属下句。脉经、当下之以下，作属大柴胡承气汤证。康平古本，此系纸一楷写，负者失也，以下十二字为小字衬注，在必下利下，其脉不负以下八字，为小字旁注，在必下利侧。

成无己曰：阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利，少阳脉不胜，阳明不负，是不相克，为顺也。若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也。脉经曰：脉滑者，为病食也。又曰：滑数则胃气实，下利者脉当微厥冷，脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤以下之。

喻嘉言曰：太阳与阳明合病，阳明与少阳合病，俱半兼阳明，所以胃中之水谷不安，而必自下利，其有不下利者，亦必水饮上越而呕，与少阳一经之证干呕者，大不同也。或利或呕，胃中之真气，与津液俱伤，所以急须散邪，以安其胃，更虑少阳胜，而阳明负，即当急下以救阳明，其取用大承气汤，正迅扫外邪，而承领元气之义也。

程郊倩曰：阳明少阳合病，必下利者，以土中剩木，疏泄之令，妄行与阳明也。见滑数之脉为不负，为顺。见弦直之脉为负，为失，以证已下利，而脉中更见木邪，证脉互相克贼，胃为虚而土败，故名为负。若见滑数，是为水谷有余之诊，缘食入于胃，散精于肝，淫气于精，土邪盛而无木制，反不能输化水谷，以致宿食留中，通因通用，宜大承气汤，平其敦阜矣。

林澜曰：此节是三证在内，大承气汤，只治得脉滑而数，有宿食之证，非并治上两证也。其脉不负者，虽下利，而脉未至纯弦也，不言治法，陶华尝以小柴胡加葛根白芍，取效如拾芥是也。负者，脉纯弦也。土败但见鬼贼之脉，不必治矣。盖虽同是阳明之合病，而有入经在府之殊，安可以其在经之际，概归之承气乎！

挥铁樵曰：两阳合病而自利，为经验上一种事实，若言生理，则自利为救济反应，在少阳，寒热起伏，少阳即病，肝胆上逆，胃不能化食物，肠胃因食物足以为梗，起蠕动以驱逐之，因而自利。寒热往来为少阳病，胃不能化食物乃阳明病。少阳之气盛，则脉弦，少阳之气盛于上，不复与肠胃相谋，肠胃虽驱逐食物，于病无补，则承上下背驰之象，于是脉之弦者自弦，而肠胃之利者自利。治少阳病当疏达，然疏达肝胆，不能止利，则适助长上逆之气，而自利不止，反成热陷之局，药本以止病，如此则益病矣。故云克贼者为逆。克贼之意义，谓阳明弱，少阳盛也。若脉滑者，是胃肠有宿食，其利为旁流，势力集中于胃肠，故脉滑，是阳明盛，治旁流攻之既愈。初非难事，故云不负者为顺。顺者，阳明是主证，少阳是兼证。逆者，少阳是主证，阳明是兼证。

冉雪峰曰：按此条言阳明少阳递接病变的联系，指出胜负顺逆，为研究阳明病者，别开新的途径。所以补阳明正篇之所未及。本条意旨，在明两经顺逆关键，而察其病理，明两经胜负关键，而审其病机。条文阳明少阳合病，先阳明而后少阳，是以阳明为主体。只言下利，不言他证，是以阳明为主证。条末宜大承气汤，是以阳明为主治。本阳明篇有条，少阳阳明，是由少阳而阳明，此条少阳阳明合病，是由阳明而少阳，见得两经关系密切。阳明提纲，是胃家实，今不燥结而泄利，虽属生理顺应，究为病理反应。下利非阳明本证，大都受他经影响出自侵逼，不免带几分颓败退让意。直言即是证负，康平古本，其脉不负者，为顺也，为小字旁注，在必下利侧。负者失也，互相克贼，名为负也，为小字衬注，在必下利下，苟去此五句，直接脉滑而数者句，一气读之，朗然豁然。几如项去瘿疣，手去骈指，省却多少纠纷。而此五句义蕴仍隐括其中，前贤领会极深，将条文欲言未言之隐，明白写出，自是学理湛深，一代大手笔，未可以杂另家五行生克说少之。脉滑而数，阳明气旺，即是其脉不负。证负脉不负，邪有将去之势，正有来复之机，滑数有宿食，其滑数乃正阳克伸，欲排障碍而廓清之。滑数不尽为宿食，宿亦不尽是滑数，观金匮脉滑数有宿食，脉微，涩亦有宿食可知。脱令本条脉不滑数，而微涩，胃气败坏，正阳式微，真负者为失，难乎其为阳明大居正。阳明脉，本阳明篇前后栏，亦屡言之，曰浮则胃气强，曰脉紧则愈。曰脉弱者生，涩者死，曰脉短者死。阳证忌阴脉，为普泛共同定律。各注拘拘少阳脉弦字，以阳明弦直为负，与经之前后正比相反，错误太远，脉息所以审病机，病机所以定治疗，学者所当明辨。

第二百五十六条

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。玉函虽脉作躁，虽仿作脉，脉经可下之，属大柴胡汤，活人书同，玉函、千金真，下若脉数条，与此条合为一条，赵刻原本为别条。康平本此条低二格写。

成无己曰：七八日邪入府之时，病人无表里证，但发热，虽脉浮数，亦可与大承气汤下之。浮为热客于气，数为热客于血，下之邪热去，而浮数之脉俱当解。若下后数脉去而脉但浮，则是营血间热，并于胃气间也，当为邪气独留心中则饥，邪热不杀谷潮热发渴之证。此下之后，浮脉去而数不解，则卫气间热，合于营血间也。热气合并迫血下行，胃虚协热，消谷善饥，血至下焦，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，则血不得行，蓄积于下为瘀血，与抵挡汤以下去之。

尤在泾曰：无表里证，无头痛恶寒，而又无腹满谵语等证也。发热七八日，而无太阳表证，知其热盛于内，而气蒸于外也。脉虽浮数亦可下之，以除其热，全身热去，脉数解则愈。假令已下，脉浮去而数不解，知其热不在气而在血也。热在血则必病于血，其变亦有二，合犹并也。言热气并于胃，为消谷善饥，至六七日，不大便者，其血必蓄于中。若不并于胃，而下利不止者，其血必走于下。蓄于中者，为有瘀血，宜抵挡汤。结者散之，亦留者攻之也。走于下者，为协热而便脓血，则但宜入血清然而已。

徐灵胎曰：脉虽浮数，而无表里证。则其发热，竟属里实矣。七八日故可下，脉数不解，邪本不在大便也。消谷善饥，蓄血本不在水谷之路，故能食。至六七日蓄血更久，协热变脓血，指服汤后之变证，热邪不因下而去，又动其血，则血与便合为一，而为便脓血之证，又当别有法。

丹波元简曰：程氏云，今之医者，不论病人表罢未罢，里全未全，但见发热七八日，虽脉浮者，以为可下之。不知发热脉浮，邪浑在表，岂可计日而下，故一下而变证各出。按依程说，下则为误，治然观文脉，殊不尔。第此条亦是不明颢，姑举数说，俟后考。

第二百五十七条

若脉数不解，而下不止，必协热，便脓血也。成本协热下有而字。巢平本与上条合为一条，均低二格写。

许叔征曰：凡伤寒当下之证，皆从太阳阳明，在经之邪而入于府，故下之。今不言阳明病，而只云病人无表里证，此非自表之里而病也。但为可下，故编入阳明篇中。若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。下后脉数不解，而不便者，是热不得泄，蓄血于下，为瘀血也。若下后脉数不解，而下利不止者，为热得下泄、迫血下行，必便脓血。

张隐庵曰：此承上文脉数不解，而言脉络之热邪，不随太阳之经，而成瘀血，乃入胃府肠胃之中，而下利不止，必协热而便脓血，协热者，肠胃协经脉之热，脓血者，经脉之血，化而为脓也。

喻嘉言曰：虽无去表里证，然发热脉浮数，表证尚在也。其所以可下者，以七八日为时既久，而发热脉数，则胃中热炽，津液尽亡，势不得不用下法，如大柴胡汤之类是也。如下后脉数不解，可知果胃中热炽，其后当消谷善饥，然谷食既多，则火便必多，乃至六七日竟不大便，其证非气结，而为血结明已，所以亦宜于抵当也。若脉数不解，而下利不止。乃对假令已下，脉数不解五句之文，见已下脉数不解，反六七日不大便，则宜抵当汤以下其血。若已下后，脉数不解，而下利不止，则不宜抵挡之峻攻。但当消息以清其血分之热邪，若血分之热不除，必协热而便脓血也。

唐容川曰：此节是言肌肉膏血间病，人身内外，皆以膜相连，膜有纵隙，行水行气，属气分，膜上生膏油肥肉。而膏油肥肉中，尽是血丝脉络紫行，此单言膏血肌肉间病，故提出无表里证为眼目。言不在皮毛之表，肠胃之里，而只在肌肉膏血间，则相蒸发热，应宜清解。若久至七八日，则谓之不能遽解，可用调胃承气，用大黄甘草。色黄入膏油者，引热气归肠胃，而下泻之，则其热解。而浮数当已，假令已下，脉浮已解，而热势不休，脉数仍不解者，则膏油中之热，因下而入于胃。胃之燥气，本能消谷。西医言食入，则胃热接集以化谷也。今又合膏油之邪热，则为消谷善饥之中消证矣。若不为中消，而为下后亡津液，至六七日不大便者，其热必结于膏油血液之间。而有瘀血，盖下焦膏油中血液，注润大肠，则大便调。今瘀血在膏油，而不注大肠，宜抵挡汤逐其瘀血也。若下之后，热仍甚，而脉数不解，又因下后，利亦不止者，其热必协于大肠，而便脓血，是为今之痢疾。总之邪热在膏油中，合于胃，则为消谷，结于血，则为瘀血，合于大肠而下利，则为便脓血也。

冉雪峰曰：按此两条，承上阳明少阳合病，言阳明燥热太过，深入血分，不负之负，其痛变有知许奥折。考康平本，此两条原是一条。玉函千金翼同，故本编号码目次，虽分为二，诠释解说，仍合为一。前二百五十一条，亦有与此同一的无表里证，彼为阳明燥热，上犯脑海，此为阳明燥热。深入血络均是阳明额外变证，均所以补阳明本证之所不足。本首书病人病字。从上条阳明少阳合病来。病人，即阳明少阳合病的人。这个病人，外无蒸热潮热自汗少许的表证，内无燥满实坚痛的里证，不成其为阳明正规病。不书阳明病，而书病人，颇有分寸。阳明少阳合病，早撤去太阳一层，不必再扯太阳。脉浮发热，骤观颇似太阳，但太阳的发热，是外寒闭塞。阳明的发热，是内热伸张。内热而能外发，这就是脉浮发热。浮则胃气强，又浮从数出，数显浮中。想见阳明燥悍。狂飙到如何程度，阳明法多汗，细玩全条并无汗字。热无可泄，几同夺血无汗，至此已逼近热入血分边沿。居中再插消谷善饥一段，见得胃无燥屎，能纳，热亦不仅在胃中，汛汛在下，亦扣不住。以事实的经验，作义理的分析，处处对照，各各推比，有瘀血三字，如画龙点睛，跃跃欲飞，七八日，五六日，为两个双倍过经。有瘀血，便脓血，为一贯血分病变。热因下合，血因热瘀，随其所至，以平为期，抵挡下血不过为承气下大便作一个正比对待。经文本自明白，后人限于一端理解，自入蚕丛愈解愈纷，愈纷愈不能解。总缘不识无表里证，所交待为何事，不知全条曲折胪叙，既是全为瘀血张本，不知有瘀血三字，已将全盘肯綮明白标出，于以叹注古人书者真不易易。

第二百五十八条

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。原着湿作温。玉函经漏下有相搏二字，以为下有非絷然而四字，也于间有当字。白云阁本，无以为不可下也句，也不可汗也当五字。康平本，以为不可下也，下有六口印，于寒湿中求之为小字村注，此条低一格写。

成无己曰：金匮要略曰：黄家所起，从湿得之，汗出热去，则不能发黄，发汗已，身目为黄者，风气去，湿气在已，脾恶湿，湿气内著，脾色外夺者，身目为黄。若瘀热在里发黄者，则可下，此以寒湿在里，故不可下，当从寒湿法治之。

汪苓友曰：伤寒发汗已，热气外越，何由发黄，今者发汗已，身目为黄，所以然者，以其人在里，素有寒湿，在表又中寒邪。发汗已，在表之寒邪虽去，在里之寒湿未除，故云不解也。且汗为阳液，乃中焦阳气所化，汗后中气愈虚，寒湿愈滞，脾胃受寒湿所伤，而色见于外，此与湿热发寒不同，故云不可下。或问曰，湿挟热则郁蒸，故发黄，今挟寒，何以发黄，余答云：寒湿发热，譬之秋冬阴雨，草本不应黄者亦黄，此冷黄也。王海藏云：阴黄，其证身冷汗出。脉沉，身如薰黄，色黯，终不如阳黄之明如橘子色。

朱肱曰：病人寒湿在里不散，热蓄于脾胃，腠理不开，瘀热与宿谷相薄，郁蒸不消化，故发黄。汗书，南方暑湿，近夏瘅热，盖瘅者黄也。古人以黄为瘅，湿热相搏，民多病瘅，甚为跗肿也。然发黄，与瘀血外证及脉，俱相似，但小便不利为黄，小便自利为瘀血。要之发黄之人，心脾蕴积，发热引饮，脉必浮滑而紧数，若瘀血证，即如狂，大便必黑，此为异耳。

喻嘉言曰：阴疸一证，仲景之方论已亡。千古之下，惟罗谦甫茵陈四逆汤一方，治过用寒凉，阳疸变阴之证，有合往辙，此外无有也。

冉雪峰曰：按此以下四条，言伤寒阳明，有发黄证，四条均首冠伤寒。虽在阳明篇，不冠阳明，以其非阳明正病。由本气可求到中气，由中气兜转，亦可求到本气，故以此四条殿阳明篇末。凡以补阳明标本中见，未尽余义，来路去路形质气化，推类尽致。此条承上条，由里热推到里寒，由里燥推到里湿，其不相连接处，仍是紧密连接。究之阳明病，燥证多，湿证少。黄疽者，热证多，寒证少。此条撤去燥热，侧重寒湿，为阳明病变病，亦既为黄疽病变病。发黄较重，成格局的，既黄疽。古人单名疽。汗书艺文志。有五藏六府疽十二病四十卷，仲景亦有黄素方二十五卷，可见我国研究黄疽病最早。关于黄疽病著作亦繁富，元化绿侠，仲景黄素，当时并有名称。惜书缺有间，今得见惟金匮要略脉证并治第十五黄疽篇，论二首，脉经十四条，方七首。其中论热疽者多，论寒疽者少。本阳明前后所言，皆系热证，惟此一条为寒证。黄疽为湿热郁蒸构成，寒湿为黄疽基质，故金匮谓黄家所起，从湿得之。然湿不郁热，热不蒸湿，黄何由成，未发黄之前，为寒湿，既发黄之后为湿热。寒湿为发黄的前身，湿热为发黄的后果，故识得寒湿本来的性质，尤须识得寒湿演变的性质，且须识得黄疽病事实多发的性质，不然，疗黄大法，金匮已具规模，何以独亡阴黄一门，侧重阳黄，乃事实当然。阴黄方面，不得以少而忽之。聊举示例诸可会通。似亡而实未亡。本栏发黄，不过伤寒病变余绪，亦著此寒湿一条，可以推测此项义蕴。本条汗之而黄反形成，下之而明昭不可。匪汗致黄，病先郁成，匪黄禁下，质各攸分。当于寒湿中求，开后人无限法门。其所以汗不解，下亦不能的所以然，可于此中求得，不汗而解，不下而解的所以然，亦可于此中求得。卫生宝鉴四逆茵陈合用，尚嫌形式硬套，未真中的，学者明辨复明辨，审度再审度，仍循经说，当于寒湿中求之耳。

第二百五十九条

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。三函，腹上有少字。千金方，身上有内实瘀热结五字，微下有胀字。康平本，蒿下无汤字。

成无己曰：当热盛之时，身黄如橘子色，是热毒发泄于外。内经云：膀胱者，津液藏焉，气化则能出，小便不利，小腹满者，热气甚于外，而津液不得下行也。与茵陈蒿汤，利小便，退黄逐热。

程知曰：此驱湿除热法也。伤寒七八日，可下之时，小便不利，腹微满，可下之证。兼以黄色鲜明，则为三阳入里之邪无疑。故以茵陈除湿，栀子清热，用大黄以助其驱邪。此证之可下者，犹必以除湿为主，而不专取乎攻下有如此者。

喻嘉言曰：黄色鲜明，为热势外达，小便不利腹微满。乃湿家之本证，不得因此指为伤寒之里证也。方中用大黄者，取佐茵陈栀子，建驱除湿热之功，以利小便，非用下也。

夏禹甸曰：黄疸之色泽，因胆汁色素入血之成分，不同而有异。溶血性黄疸（赤血球大量破坏血色素存留血中），呈青黄色。闭塞性黄疸（胆道闭塞，胆汁逆流入血），呈深黄色。肝细胞性黄疸，（肝实质受损害），呈黄赤色。此条发黄如橘子色，恐系肝实质受损害。而起之黄疸，小便不利，则热不得越，腹微满。为胃实之候（或肝脏肿大，或轻度腹水）。盖所谓阳黄，而兼胃实者，故宜茵陈蒿汤主之，与二百四十二条互发。

第二百六十条

伤寒身黄发热，栀子檗皮汤主之。热下，成本，有者字。

周扬俊曰：人无湿，则不能为黄，不热郁，则亦不能为黄，今发热，则黄尽在外，然使热不去，则黄无巳时也。故用栀子清肌表，

蘖皮泻膀胱，内外分消，势必自退。故无取乎发汗利小便也。然分消中，原兼散邪渗湿之意，细体自知耳。

喻嘉言曰：热已发出于外，自与内瘀不同。正当随热势清解于黄，使不留肌表间也。盖寒湿之证，难以得热，热则其势外出，而不入内矣。予谓于寒湿中求之，不尽泥伤寒定法，此非一征欤。

吕瀓村曰：身黄发热，热已有外泄之机，从内之外者，治其内。故以栀子蘖皮，直清其热，则热清而黄自除，用甘草者，正引药逗留中焦，以清热而导湿也。

金鉴曰：伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄赤小豆连轺汤，汗之可也。若有诚实之里，宜用茵陈蒿汤，下之亦可也。今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子蘖皮汤清之也。

冉雪峰曰：按此两条辨发黄有内有外，疗法对内外，各有攸分。黄瘅病来源很多，金匮是杂病的发黄，本栏是伤寒的发黄，观条文开始，均首冠伤寒字样可知，何以不冠阳明病？发黄不是阳明主证，所叙各证，亦不是阳明主证，何以又列阳明篇？湿热互蒸，黄乃构成。故言阳明之热，兼及太阳之湿，并言湿热所构成的病象。观此，则伤寒所论发黄，与金匮所论发黄的病源，两两各异。及本栏不冠阳明，而冠伤寒，不冠阳明而又列入阳明篇的精蕴，可以领会其旨趣。惟其冠伤寒，可推知本栏发黄性质，只是外感遏闭，寒郁化热，湿郁化燥，蒸化变质，胶着黏滞。病的历程，各有偏胜的不同。病的区域，各有侵袭的各异。所以本栏首尾两条，病质有偏湿偏热的各分。此居中两条，前之一条，病由外而入，曰小便不利，曰腹满，均是内结象征。七八日无论发阴发阳，均到过经可下之时，茵陈方制，茵陈为六两，大黄只二两，利小便药，超于下大便药二倍。诸耐衡量，后之一条，病又由内而出之外，不曰发热身黄而曰身黄发热，显出外越趋势，条文无腹满等内证，里不急侧重清表。栀子蘖皮汤，以皮治皮，不杂一味表药，亦不杂一味渗利药，亦耐思维。可见治内治外，两两当分。汗出热外越，不发黄，小便利热下泄，不发黄，人所同知，普通疗黄法，多发汗利小便。

然有不必汗，不必利者在。观栀子茵陈汤，不用二苓渗利，二术燥利，栀子蘖皮汤，不杂一味表药，不杂一味利药，疗黄深义意蕴毕露。茵陈栀子，是治湿热不是治寒湿，是利小便，不是下大便。栀子蘖皮，是清表层，不是清里层，是清表层的热，不是清里层的热。随其所至安其居伏，整个可以会通，古书之耐读有价值如此。

栀子蘖皮汤方

肥栀子十五个(劈)程本无肥字，玉函同，作十四枚，甘草一两(炙)黄蘖二两

右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。一升半，千金翼作二升。

第二百六十一条

伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。必下，成本有发字。轺千金，千金翼，作翘。康平本此条低一格写。

金鉴曰：湿热发黄，无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，表实者汗之，里实者皆下之，皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表，使黄从外而散，去桂枝者，避其热也。佐姜枣者，和其营卫也，加连翘梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实黄之效也。

柯韵伯曰：热反入里，不得外越，谓之瘀热，非发汗以逐其邪，湿气不散，然仍用麻黄桂枝，是抱薪救火矣。于麻黄汤，去桂枝之辛甘，加连辛之苦寒，以解表清火而利水。一剂而三善备。且以见阳明发热之治，与太阳迥别矣。

钱天来曰：麻黄汤，麻黄桂枝杏仁甘草也，皆开鬼门而泄汗。汗泄，则肌肉腠理之郁热湿邪皆去。减桂枝而不用者，恐助阴热也。赤小豆除湿散热，下水肿而利小便。梓白皮性苦寒，能散湿热之邪，其治黄无所考据，连翘根，陶宏景云：方药不用，人无识者。

王好古云：能下热气，故仲景治伤寒瘀热用之。李时珍云：潦水乃雨水所积，韩退之诗云：潢潦无根源，朝灌夕已除，盖谓其无根而易涸，故成氏谓其味薄，不助湿气，而利热也。

张隐庵曰：太阳之气，外行于三阳，内行于三阴，如天气之环绕出入，故首论阳明。而曰病有太阳阳明。中论阳明受病，从肌表内入，而有用桂枝麻黄汤者，有太阳病不解，而转阳明者，有未宜承气，而先宜小柴胡，达太阳之气于外者。盖太阳为诸阳主气，太阳坤土，尚为太阳出入之地。况阳明主经脉，阳明属胃土，阳明悍热，外与阳气相合，而皆在太阳范围之内。故篇中论太阳随经，瘀热在里，而以麻黄连轺赤小豆汤主之。不但从中土，而达太阳于肤表，且从少阴水藏，而达太阳于肤表也。

冉雪峰曰：按此条承前寒湿条而言，前条寒湿在里，此条瘀热在里，为一寒一热的对待。黄是湿热蒸化变质，无热不成黄，但在病的过程中，有偏湿偏热之异。不过已成黄，则热的成份为多。古人黄瘅的瘅字作热解，是实事求是。本栏四条，前之一条，为寒湿，后三条均为湿热。本发黄栏，殿于阳明热证末，均暗含有这个意义在。本条标出瘀热二字，不宁昭显本条大眼目，并昭显本栏大眼目。寒郁化热，寒是黄的基质，热郁蒸黄，热是黄的成因。条文瘀热在里。瘀热字当着眼，在里字亦当着眼。黄是在里逼成，不是在表逼成。瘀字含有胶着淖陷意义，身必黄，浑括内外言，始原在里，不必尽显于外。黄自当透出外，黄亦有未透出外者，照文气，加发字为顺。论义理无发字为优。若加发字，于必字反生障碍。学者潜玩深思，必可体认。条文明曰在里，又无发热恶寒体痛无汗诸表证，何必用麻黄。麻黄连轺赤小豆汤，以麻黄冠首标名，原注重在麻黄，麻黄发表，为普汛药物应用。麻黄解里，为深层方制治疗。麻黄发表易知，麻黄解里难知。各注均释此麻黄为表，实太隔阂。所以然者，经论是着眼瘀热二字，热当清，热既瘀，清之未必去，故借麻黄冲激之大有力者，以开发之。观麻黄汤，麻黄是斤权三两，而此减用二两，苦寒的梓白皮，则用一斤，入血的赤小豆，则用一升不言之秘，隐隐泄露。此方非发表，亦非利小便，未成黄以先之治，与已成黄以后之治，颇有出入。金鉴谓若无梓皮，以茵陈代之，尚是袭其皮毛，而未规其精蕴。本阳明篇以太阳阳明始，以麻黄制剂终，亦若有意安排于其间。虽是言表，却是言里，虽似治表，却是治里，学者务观其大，务会其通，是为得之。

麻黄连翘赤小豆方

麻黄二两(去节) 连翘二两 杏仁四十个(去皮尖) 赤小豆一升 大枣十三枚(劈) 生梓白皮一斤 生姜二两(切) 甘草二两(成本作一两炙)

右八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸去上沫，内诸药煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。右字成本作已上二字，再沸。玉函作一二沸。成本脱去滓二字，滓，千金作劳。

复习题

（一）六经提纲，均列首条，阳明独以太阳阳明，少阳阳明，夹叙正阳阳明开始，其义安在？

（二）六经目次，阳明居第二位，素问热病，仲景伤寒同，伤寒三日，阳明脉大，何以不云二日而云三日，何以不云阳明病三日脉大，而云伤寒三日阳明脉大，试为合理正确的解说？

（三）太阳伤寒脉浮紧，阳明中风，何以脉亦浮紧，又浮则胃气强，脉紧则愈，浮紧必潮热，阳明辨脉，与太阳辨脉，多两两歧异，能注释会通否？

（四）阳明篇内麻黄桂枝各方，濈然汗出而解，却明从汗解，试论释其所以然病理，及摹写其所以然病型？

（五）脉滑数只用小承气，脉迟脉弱，反用大承气，腹大满不通，用小承气，缓下，腹满不减，减不足言，又用大承气急下，试明其肯要，而详其意旨？

（六）汗出热越，小便利，热泄，阳明病，在在与汗和小便有关，小便数大便必鞭，小便数少，津液复还胃中。然阳明，疗法并

不重发汗，重利小便是何意旨？

（七）脉弦者生溏者死，病已造极，用下不用下，用何方法下，关键都在此，试体会经旨，明为阐扬？

（八）伤寒凡紧要处，多脉证互参，阳明三急下证，不言脉仅举常见一二证，又明著无表里证，重心在什么地方，试为探索其微言，阐扬其奥义？

（九）热在肌表为经证，在胃肠，为府证，袭络，为蓄血证，变质，为发黄证，三急下证，不在此四项中，这个变相阳明病，将何以揭开烟幕而穷其真相？

（十）阳明篇煞末四条，均言发黄，发黄为阳明常有证，条文何以不冠阳明，而冠伤寒，意旨何在，可以晓不？