辨太阳病脉证并治下

辨太阳病脉证并治下

康平本，无脉证并治下五字，有结胸二字。

第一百二十九条

问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结，答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小，细沉紧，名曰藏结，舌上白胎滑者难治。一本，何谓藏结，以下另作一条。玉函，作其脉寸口浮关上自沉，时时下利云云，而小便不利，阳脉浮，关上细沉而紧，成本结胸下又有结胸二字，白云阁本，答作师，无知结胸以下十二字，又饮食如故，时时下利，舌上白胎滑者为难治十七字，在下条不可故也下。康平本，低二格写，病有结胸有作在，张锡驹本胎作苔。

张隐庵曰：自此以下凡十节论太阳之结胸，不同于少阴之藏结病气，阳气受病，而为大陷胸汤之证也。结胸者，病发于太阳，而结于胸也。藏结者，病发于少阴，而结于藏也。病气结于胸膈之有形，而太阳之正气，反格于外而不能入，故按之痛。太阳之气主高表，故寸脉浮。邪结于胸，故关脉沉。自此以下凡三十九节，统论痞结之证。夫结者，结胸藏结是也。痞者，痞气是也。然结胸有在气在经之不同，在气则为大结胸，在经则为小结胸。藏结有在心下胁下之各异，在心下则为痞，在胁下则为三阴藏结之死证。夫大小结胸痞气藏结，俱有死有生。今大结胸言死证，而小结胸不言，藏结言死证，而痞气不言，其中各宜体会章法气脉。自病有结胸有藏结始，直至胁心下素有痞，此名藏结终。其中在气在经，在上在下，阴阳生死，内外证治，并井有条，学者玩索而有得焉，则终身取之，而其义无穷矣。

柯韵伯曰：结胸之脉，沉紧者可下，浮大者不可下，此言其略耳。若按部推之，寸为阳浮为阳，阳邪结胸而不散，必寸部仍见浮脉，关主中焦，妄行而中气伤，故沉。寒水留结于胸胁之间，故紧。不及尺者，所重在关，故举关以统之也。如结胸状而非结胸者，结胸则不能食，不下利，舌上燥而渴，按之痛，脉虽沉紧而实大，此则结在藏而不在府，故见证种种不同。夫不通而谓之结，此能食而利，亦谓之结者，是结在无形之气分，五藏不通，故曰藏结。与阴结之不能食，而大便，不同者，是阴结尚为胃病，而无关于藏也。五藏以心为主，舌为心之外候，舌苔白而滑，是水来克火，心火几于熄矣。故难治。

尤在泾曰：此设为问答，以辨结胸藏结之异。结胸者，邪结胸中，按之则痛。藏结者，邪结肠间，按之亦痛。如结胸者，谓如结胸之按而痛也。然胸高而藏下，胸阳而藏阴。病状虽同，而所处之位则不同，是以结胸不能食，藏结则饮食如故。结胸不必下利，藏结则时时下利。结胸关脉沉，藏结则更小细紧，而其病之从表入里，与表犹未尽之故，则又无不同，故结胸藏结，其寸脉俱浮也。舌上白胎滑者，在里之阳不振，入结之邪已深，结邪非攻不去，而藏虚又不可攻。故曰难治。

金鉴曰：按此条舌上白胎滑者难治句，前人旧注，皆单指藏而言，未见明晰，误人不少，盖舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实。舌胎干黄，虽藏结证具，每忧真热。藏结阴邪，白滑为顺，尚可温散，结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知著书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上而言，牵强附会，又何异按图索骥耶。

冉雪峰曰：按本篇以结胸为主体，藏结痞气为陪衬。观首条结胸藏结并问，祇答结胸一项。下条发阳发阴，作结胸作痞并举，祇详结胸病因证象方治一项，已可概见。本条成本结胸下，又有结胸二字，为病有结胸，结胸有藏结，康平本上有字作在，为病在结胸，有藏结，意义略同，揆以文理理解，两均优胜。康平本全篇标题，不是辨太阳病脉证治下，而是辨太阳病结胸，意义更显。前篇抵当汤栏，是循经由后直下，因为太阳经脉行身背的缘故。本条陷胸汤栏，是挨次由前递下，因为太阳的气，出入胸中缘故。前由后下的，直达而迳结于下。此由前下的，依次而先结于上。由后由前，经未明言昭示，仅上篇著循经二字以示例。各注既知循经是由后，而又在彼栏扯向由前。本篇本是由前，而又在此栏扯向由后，这就是所谓无定见定识。再考白云阁本，无如结胸状以下十二字，又饮食如故，时时下利，舌上白胎滑者为难治十七字，在下条不可攻也下。循环诵读，文气豁然，针锋恰恰相对。在未出方治前，多方譬喻，划清界畔，俾学者认识明确，以为施治救危的掌握，陷胸实证，痞气虚证，陷胸当攻，藏结不可攻。证的转变，病的生死，治疗的成败关键，咸在于此。再即结胸类推，有大陷胸，小陷胸，有热入结胸，有寒实结胸，有水结在胸胁，有胸胁满微结，有阳微结，纯阴结，有心下支结，又有连在脐傍，痛引少腹，入阴筋的藏结，性质不同，部位不同，证象因之亦不同，皆比结胸一证之所传变。是本条不啻本篇整的一个小提纲。不宁至病胁素有痞条止，直至篇末脉结代止，补出脉结，文气络脉，一线到底，可历历玩索云。

第一百三十条

藏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。不往来寒热，脉经作寒而不热。胎滑景原作不胎，庞氏路作苔。锡鸥同白云阁本反静下无舌上苔滑者五字，不可攻也，下有上条饮食如故，时时自下十七字，并详上，康平本低二格写。

方中行曰：无阳证，言当藏结之时，表已罢除，无太阳也。不往来寒热，言病虽属胁下，由素常有而发，非少阳传经之邪也。反静，言无阳明之谵妄也，舌心之苗也。胎滑生长滑腻，如胎膜也，胎滑本由丹田有热，胸中有寒而成，然丹田阴也，胸中阳也。热反在阴，而寒反在阳，所以为不可攻也。

柯韵伯曰：结胸是阳邪下陷，尚有阳证见于外，故脉虽沉紧，有可攻之理。藏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳，舌无黄黑芒刺之胎。虽有硬满之证，慎不可攻，理中四逆辈温之，尚有可生之义。

程知曰：经于藏结白胎滑者，只言难治，未尝言不可治也。只言藏结无热，舌胎滑者不可攻。未言藏结有热，舌胎不滑者，亦不可攻也。意者丹田有热，胸中有寒之证，必有和解其热，温散其寒之法，俾内邪全消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎。

唐容川曰：藏结是言下焦膜油中之夹室，即血室丹田之中也。与金匮妇人藏燥之藏，皆指此言，非泛言五脏也。血室胞宫，其膜

上通胸胁，下通大肠。故上如结胸，而下则时时下利，两面夹写出藏结之所在。凡血室有热，则发于膜腠之间，而为往来寒热。藏结皆是阴结，无阳证也。故不往来寒热，仲景此章，历言胸膈膜腠，下焦膜油，而并详丹田之热，通身膜纲已详矣。

冉雪峰曰：此条是承上条而言。上条言脉，此条言证。上条以藏结衬出结胸，此条以藏结的不可攻，显出结胸的正可攻。不当攻而攻，其关粗暴，当攻而不攻，其弊因循，投机之会，间不容发。结胸大证，陷胸大药，故在未出方前，慎密较量。其所以叮咛示人之意，至深且切。或以为叔和语，或以为后人所加，又或以仲景有丹田有热，胸中有寒二语，因牵释脉滑为热。以仲景有胃中空虚，客气动膈二语，因牵释病区在胃。强混颠倒，殊属懵懵。条文冠首明标藏结无阳证，无阳则阴独，几成死阴。以下不往来寒热，其人反静，舌上苔滑，均是模写无阳。为其嫌于无阳，故不可攻。不是无阳不可攻，有阳又为可攻，纯阴无阳，本为死证，观下文一六六条，直断为死，义可互证。且除此两条外，全篇毫无辨及，设可救治，仲景何为不论，设可救治，仲景又何以直断为死，义尤明显。可见各注灸关元，刺关元，宜人参三白加干姜，与吴萸四逆加附子，均属多事。不往来寒热，脉经作寒而不热，此条系在太阳，太阳主寒热，太阳发于阴，结于藏，纯阴无阳，单寒不热，合则合矣，义殊浅率。盖太阳有少阳证，少阳丽络三焦，内连藏府，外通皮毛。藏结发胁下，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋，即是这个道路。胞中膜壁亦三焦物，为三焦一体，如邪虽深结在此，苟往来寒热，欲以这个道路外出，仲景用小柴胡汤。本条曰不往来寒热，是三焦气化，或几乎熄，无外出趋势，凡此将生理病理治疗，整个赤裸裸绘出。为进一层写法，较寒而不热，义实优胜。无热，反静，苔滑，覆霜坚冰，辨宜早辨，由此推到反面，则结胸真实病理疗法，既跃显出，潜玩领会之不暇，尚何事訾言百出为。

第一百三十一条

病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，下之太早故也。结胸者项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。成注：痞下无泄字，玉函同。病上冠夫字，下而反下之，千金翼作而反汗之。痞、巢源作否。脉平本低一格三，所以成结胸者以下和结胸者项亦强以下，均另作一条。

成无己曰：发热恶寒者，发于阳也。而反下之，则表中阳邪入里，结于胸中而为结胸。无热恶寒者，发于阴也，而反下之，则表中阴邪入里，结于心下为痞。

方中行曰：此原结胸与痞之因，病发于阴，而反下之，不言热入，与末后申明上句，而不及下句者，皆欲人同推也。然发于阳，而下之早者，未尝无痞，发于阴，而下之早者，亦有结胸。疾病之机，每多不期然而然。盖书于反常之变，良由人之气禀不齐，或从实化，或从虚化也。

柯韵伯曰：阳者指外与言，形躯是也。阴者指内而言，胸中心下是也。此指人身之外为阳而内为阴，非指阴经之阴，亦非指阴证之阴。发阳发阴，俱指发热。结胸与痞，俱是热证。作痞不言热入者，热原发于里也。误下而热不得散，因而痞鞭，不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热证，泻心汤不得用芩连大黄矣。若栀子豉之心中懊侬，瓜蒂散之心中温温欲吐，与心下满而烦，黄连汤之胸中有热，皆是病发于阴。

钱天来曰：发于阳者，邪在阳经之谓也。发于阴者，邪在阴经之谓也。反下之者，不当下而下也，而反下之，其义迥别。一则以表邪未解，而曰反下。一则以始终不可下，而曰反下也。同者，因误下之虚也。结胸则言热入者，以发热恶寒，表邪未解，误下，则热邪乘虚陷入而为结胸。以热邪实于里，故以大小陷胸攻之。痞不言热入者，盖阴病本属无阳，一误下之，则阳气愈虚，阴邪愈盛，

客气上逆，即因之而为痞硬。如甘草、半夏、生姜三泻心汤证是也。未句但言下早为结胸之故，而不及痞者，以邪在阳经而未解，邪犹在表。若早下之，则里虚而邪热陷入，致成结胸。若表邪已解而下之，自无变逆之患，故以下早为嫌。至于邪入阴经之证，本无可下之理。阴经虽有急下之条，亦皆由热邪传里，非阴经本病也。除此以外，其可反下之乎。

周禹载曰：结胸与痞，乃伤寒证中大关键处。其发阳发阴，二千年来，未有能知之者，果如成注谓无热恶寒为阴，则中寒矣，下之有不立毙者乎？如嘉言以寒伤营血为阴，则仲景痞结论中，中风伤寒，阴阳互言，未尝分属也。不知发于阴者，洵是阴证，但是阳经传入之邪，而非无已中阴之谓也。阳经传入，原为热证。但循次入太阴者，已止手足温矣。至于少厥二经，未有不热深于内者，此所以去热入二字，而成千载之疑也。且热证传三阴入胃者，惟太阴无下例，若少阴则有大承气法，厥阴亦有小承气法。在经有三阴受病，已入于府者为可下，此尤大彰明较著者也。若在经而下，则为误下，与三阳在经无异。故曰阳邪结于阳位，则结在胸。阴邪结于阴位，则在心下，或偏旁也。然转至阴经，误下何止成痞耶？缘阴经热已在里，故所结止于阴位。不若阳邪势盛，所结必在阳位也。曰太早，专承气病来，痞病未尝言早。但较阳病为稍迟，则为痞亦稍轻耳。盖早而不太，意在言外，如此看去，便夜雪光寒，妙理眼前。但恨读是书者，既不能悟，复不能疑，又何怪焉。

冉雪峰曰：此条是以痞衬托结胸，归到结胸正面，而出其方治。结胸为太阳变病，隶属太阳。太阳主外，痞和结胸，都是由外来，都是由不当下而反下来。本条所载两发字，两下字，意义甚显。因理较深远，解人难索，故各注纷纷籍籍，各是其说。盖病由背后下传，可循经直达胞中。观上抵当栏，可以了解，病由胸前下传，可俟次由胸，而心下而胁下而少腹，亦达胞中。唐容川谓藏结即予藏，与妇人藏燥的藏字，均指此处。所以结胸有藏结，藏结如结胸。河车覆转，前后连贯，不惟上下一气，前后亦是一气。下文结在心下，结在胁下。痛引少腹，入阴筋。从心下至少腹等等，即是解说上下一气意义，解说由结胸转变诸结的意义。究之生理系整个连贯，病理又当界畔各分。既须明确宗旨，又须部位秩然，不在歧异处求融洽，反从会通处生混淆。胶执一面，此亦各注为学自蔽的一个通弊。外证当由外解，即兼里证，表解乃可攻里，此为治疗定义，亦即为医起码知识；此必太阳病久羁，有内搏趋势，已显下证，故用下法。原不当下，乃曰反下，即令可下，亦嫌太早，所以成结胸者，下之太早故也。如画龙点睛，病发的发字，所以成结胸的成字，俱当着眼。发者病之始，成者病之终。不下亦可成结胸，但下之则愈以促其成。里气既虚，外邪乘机内搏。观陷胸之陷字，义甚彰显，既可由外而入内，亦可由上而达下，陷胸是内外的关系，痞是上下的关系。内外上下，相互依伏。结胸成于下，陷胸汤丸又用下，下错再下，出乎常言思议之外。病未结，不可下。病已结，又不可不下。既下之病因成，又下之病转和，妙绪横生，奥折渊懿，义理是活泼泼地，文气亦是活泼泼地，此等吃紧处很值得深思体会。

大陷胸丸方（康平本此方在后大陷胸汤下。）

大黄半斤 葶苈子半斤（熬）芒硝半斤 杏仁半斤（去皮尖熬黑）

上四味，捣筛二味，内杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匙，白蜜二合，水二升，煮取一升，温炖服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效。禁如药法。白蜜二合，玉函，千金并翼，外台，作一两。

钱天来曰：大黄芒硝甘遂，即大陷胸汤。白蜜一合，亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈、杏仁者，盖以胸为肺之所处，膻中为气之海，上通于肺，而为呼吸，邪结胸膈，鞭满而痛，气道阻塞，则有少气躁烦，水结胸胁之害，故用葶苈甘遂，以逐水泻肺。杏仁，以利肺气也。所用不过一弹丸，剂虽大而用实小也。和之以白蜜，药虽峻而佐则缓也。

陈蔚曰：邪气因误下而结于胸膈之间，其正气亦随邪气而内结，不能外行于经脉。以致经输不利，而头项强急，如柔痉反张之状。取大黄芒硝苦碱，以泄火热。甘遂苦辛，以攻水结。其用葶苈、杏仁奈何？以肺主皮毛，太阳亦主皮毛，肺气利，而太阳之结气亦解矣。其捣丸而又纳蜜奈何？欲峻药不急于下行，亦欲毒药不伤其肠胃也。

冉雪峰曰：按陷胸证是外邪内陷，上已申言，汤名陷胸，已将病的来路指出。太阳本寒而标热，故本节条文，前半有发于阳，发于阴等说。其陷入也，因不化热则化水。一般化水轻的，用五苓猪苓，化水重的，用真武十枣。化热轻的，用栀豉白虎。化热重的，用黄连泻心，大小承气。然此为水热单结。本条为水热并结，病既郁滞不解，治又违反误攻，骤雨狂风，急转直下，故陷胸汤丸方制，均是以误攻再攻，误下再下为救治。亦若稍缓变证，内外隔绝，上下隔绝，虽欲攻下而不可得者。大黄、芒硝、甘遂三药，即大陷胸汤。本方丸制，并加葶苈、杏仁，利肺泻水力量更大。但重药轻投，每服只用一弹丸，又加白蜜缓和，既丸之而又煎之，两扼汤丸之要，急不伤峻，缓不伤怠，殊费斟酌。所以然者外证已罢，太阳隐去不见，故条文称病发，不称太阳病。但内的证急，已成结胸。外的邪在，仍有项强。是外证已罢，尚未全罢，全盘卷入，其陷愈深，其结愈大，故不可无此丸剂斡旋方法。一宵乃下，于峻攻之中，仍寓不过急。不太早意义，盖既反下而使邪内陷，安能迳情直遂，再急下而使邪尽陷。柯韵伯谓以待表证之先除，以保胃肠之无伤，体会较深。且只用弹大一丸，合今权不过一二钱许。若抵当全剂分四丸，合今权不下二三两。彼已犯脑发狂，故大其制。此仅牵项如痉，故小其制。金匮妇人门有大黄甘遂汤，疗水热并结于下。此条大陷胸丸，疗水热并结于上。结于下者，胞中为血海，血结成瘀，故泻其血。结于上者，膻中为气海，气郁化水，故泻其水。逻辑比例，本条方义愈显。方制大黄、葶苈捣筛，芒硝、杏仁合研，甘遂不杂丸内另末，白蜜不和丸，乃蜜水合煮，既去滓渣，更加润沃。既求融洽，又免牵制，古人为方的精密周匝如此。

第一百三十二条

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。康平本，与下结胸证悉具合为一条，同低一格写。

方中行曰：此示人凭脉不凭证之要旨，戒人勿孟浪之意。夫结胸之为阳邪内陷，法固当下，下必待实。浮为在表，大则为虚，浮虚相薄，则表犹有未尽入，而里未全实可知。下则尚虚之里气必脱，未尽之表邪皆陷，祸可立至。如此而命尽，谓非医咎何，是故致戒也。

喻嘉言曰：胸既结矣，本当以开其结。然脉浮大，则表邪未尽。下之，是合其结而又结也，所以主死。此见一误不堪再误也。

柯韵伯曰：阳明脉浮大，心下反鞕，有热藏藏者，可攻之。太阳结胸，热实，脉浮大者，不可下，何也？盖阳明燥化，心下鞕，是浮大为心脉矣。火就燥，故急下之以存津液，釜底抽薪法也。结胸虽由热入所致，然尚浮大，仍为表脉，恐热未实，则水未结，若下之利不止矣，故必待沉紧，始可下之。此又凭脉不凭证之法也。

黄坤戴曰：结胸之脉，寸浮关沉。寸浮则上热，关沉则中寒，上热甚，而中寒不甚，则浮多而沉少，是以可下。若其脉浮大，绝无沉意，是非无中寒也，乃中寒之极，阳气全格于上，是以但见浮大，而不见其沉，下之中气败竭，必死无疑也。结胸可以下愈者，下焦之阳，未至绝根，故推荡其上郁之阳，使之通达于下，以接下焦之根，是以愈也。其脉浮大，则阳已绝根于下，是中虚外寒之诊，下之所以速其死也。

第一百三十三条

结胸证悉具，烦躁者亦死。躁坊本作燥，尤在泾作烦躁者死，下利者亦死。

成无己曰：结胸证悉具，邪结已深也，烦躁者，正气散乱也。邪气胜正，病者必死。

喻嘉言曰：邪结于胸，惟信药力以开之，而所以载药力上行者，胃气也。汗之胃气一伤，下之胃气再伤，至热邪搏饮，结聚胸中，而胃气有不尽不已之势。烦躁者，津液已竭，胃气绝之征也。坚敌不前，营中士卒化为乌有，能无败乎。此陷胸诸法，见几于早，兢兢以开结为先务，结开则胃气自安。如寇退而百姓复为良民，噫，亦征矣。

程郊倩曰：结胸证悉具，无复浮大之脉，此时急宜下之，以存津液，再复迁延，津液亡尽，必至烦躁，正虚邪胜故也，此时下之则死，不下亦死。惟从前失下，至于如此。然则结胸证妄下不可，失下亦不可。总之正液宜安，邪液宜去，去邪液，正所以安正液也。

魏荔彤曰：此条乃承上条脉见浮大而言，必结胸证具。脉兼见浮大，而加以烦躁，方可卜其死。不然，烦躁亦结胸之一证也，何递然死耶。

冉雪峰曰：结无阳证，故不可攻，此两条一论脉，一论证。论脉者浮与大并见，论证者烦与躁并见。曰浮曰烦，不得谓为无阳。藏结死证，仅曰难治，曰不可攻。此两条并非藏结，结胸疗法，唯一在下，何以不可下，何以直断曰死。浮大不过寻常脉象，烦躁不过寻常证象，何又以均主死，两死字令人疑虑震惕。查上文解释结胸藏结，均有寸脉浮字样，两浮字昭然在目，即此可推知本病生死关键，不在脉的浮，而在脉的大。且整个脉部均浮大，不是独见寸口。经论书中，所载烦躁证多，更仆难数。即以本篇下文言，心烦，心中懊侬，支结烦痛，干呕心烦，燥渴心烦，干燥而烦，身体痛烦，骨节烦痛，亦有多条，未闻主死。本条因与结胸证悉具结合，故尔探出死机。前条曰结胸证，是结胸已成。后条曰结胸证悉具，悉具云者，凡属结胸证象，无乎不有，是为结胸之最重者。阳不遇阴，阴不遇阳，中气败坏，干运失司，下之死，不下亦死。总上以观，前条为内外隔绝，后条为上下隔绝，阴阳离绝，神机化减，安得不死。各注释浮大为表邪未尽，为正气已虚，释烦躁为正气散乱，为津液已竭。又或以为脉兼浮大，加以烦躁，方可卜其死。条文明明两个死字，何得并而为一，牵强太甚，殊不合拍。结胸为重证，生死攸关，安容稍有偏差，迟疑不可，轻率不得，虽应下而又不可早下，虽当下而又不可下，不宁藏结主死，结胸亦有死证。上文抵当条，脉沉微犹可治，此脉浮大反不可治。前抵当条，发狂犹可治，此烦躁即不可治，学者玩索细参，各得其所以然，庶可领取古人深邃奥懿的真义蕴。

第一百三十四条

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因鞭，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

成无己曰：动数，皆阳脉也，当责在表。睡而汗出者，谓之盗汗。为邪气在半表半里，则不恶寒，此头痛发热，微盗汗出，反恶寒者，表未解也，当发其汗，医反下之，虚其胃气，表邪乘虚则陷。邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉，邪气内陷，动数之脉，所以变迟。而浮脉独不变者，以邪结胸中，上焦阳结，脉不得而沉也。客气者，外邪乘胃中空虚入里，结于胸膈。膈中拒痛者，客气动膈也。金匮要略曰：短气不足以息者，实也。短气躁烦，心中懊侬，皆邪热为实。阳气内陷，气不得通于膈，壅于心下，为硬满而痛，成结胸也。与大陷胸汤以下结热，若胃中空虚，阳气内陷，不结于胸膈，下入于胃中者，遍身汗出，则为热越，不能发黄。若但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利者，热不得越，必发黄也。

方中行曰：太阳之脉本浮，动数者，欲传也。浮则为风四句，承上文以释其义。头痛至表未解也，言前证，然太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒而言反恶寒者，稽久而然也。医反下之，至大陷胸主之，言误之变，与救变之治。膈，心胸之间也。拒，格拒也。言邪气入膈，膈气与邪气相格拒，而为痛也。空虚，言真气与食气，皆因下而致亏损也。客气，邪气也。阳气，客气之别名也。以本外邪，故曰客气。以邪本风，故曰阳气。里虚而陷入，故曰内陷。

唐容川曰：脉动应头痛，脉浮应发热。数为虚则应盗汗。若果内虚，则不恶寒，今反恶寒者，乃表邪未解，非内虚也。在表宜散，医者不知表散，而反下之，则动数快利之脉，反变出艰迟之象，此非虚寒脉迟，乃因下后阻抑其脉，使不快利，脉被其阻，则不易出。况胸膈间为正气往来之路，为邪所入，正气拒之，则为拒痛。盖正气生于气海，上于胸膈，尤赖胃中气实，有以托之，则正气外出，邪不得入，今下后胃中空虚，不能扶托正气，遂令客热之邪，得入膈中，行动不止，正气因与相拒也。膈中者，呼吸之道路也。正邪相拒，则呼吸之路不通利，故短气。邪内犯则烦，正难出则躁，烦躁之极，心中懊侬。所以然者，人之元气，生于膀胱水中，透入气海，而上于胸膈。气生于水，为邪所阻，陷于胸中，则仍化为水，与邪热结，是为水火交结，心下因硬，则为结胸。此仲景自行注解之文。注家不知膈间膜油下达气海，内通心包，上达口鼻，外通皮毛，是以注多不明。下文若不结胸，是胸前之膈通利，则气得出，故但头汗出，余处无汗，是邪热从周身皮毛，陷于肥肉内膏油之内，则周身膜油，气不得出，故无汗。若小便利，则水得下泻，不与热蒸。小便不利者，水壅于内，必与热蒸，从肥肉肌腠中，必发出黄色。是黄证乃邪热阻于通身之油中，陷胸是邪热阻于胸前之膜中，陷胸是水火相结，发黄是水火相蒸。必知邪正水火之理。又必知膜油之别，然后知仲景连及黄证，是与陷胸互相发明也。

舒驰远曰：按陷胸汤非仲景原方，乃叔和伪撰。其脉动数变迟，热变为寒矣。阴气协饮上攻，故膈内拒痛，胃中因误下而致空虚，客气乘虚而吹动其膈，正气受伤，则气短而躁烦有加。心君为邪逼不安，而生懊侬。阳虚气陷，阴浊结聚，心下因硬，则为结胸。逐句推求，总为阳虚而阴凑也。然阳之所以虚，而阴之所以凑者，皆因误在大黄、芒硝。岂可复用大黄、芒硝，一误而再误之乎，断断无此理也。于是更进而求之，仲景原方，自必重用参耆术附，砂半姜椒，温中补气，驱阴散结，乃有以合乎理而中乎用，否则非法也。原文大陷胸汤主之，文意已毕，其下数句，无故加添，叔和无理之至。

山田宗俊曰：浮则为风云云三十三字，王叔和注文误入者也。按盗汗二字，恐六朝以下之名，非汉时语，内经中亦未有之。六元正纪大论，则谓之寝汗。膈内拒痛云云二十字，甘草泻心汤，及栀子豉汤条文，错乱入于此者也，今并删之。阳气者，在表之邪气。阳，表也。气，邪也。本篇文始散条云，病在阳，应以汗解之。上篇各半汤条云，阴阳俱虚，皆以表称阳者也，非所谓亡阳之阳也。中篇小青龙汤条云，心下有水气。本篇甘草泻心汤条云，客气上逆，皆于邪称气者也，非所谓胃气之气也。言太阳病，脉浮而动数者，宜发其汗。而医反下之，浮数变为沉迟者，此为表邪乘虚而内陷，必使人心下硬满而痛，名曰结胸。所以名之结胸者，以水气为邪所团结，而在于胸胁间也，宜大陷胸汤陷下以平之。若下后不结胸，但头汗出，剂颈而还，小便不利者，此为热不得发越，壅塞在里，身必发黄也，乃因陈蒿汤证。其详见阳明篇。

冉雪峰曰：按此条为陷胸证正面文字，最关紧要。故仲景将证的前后，脉的变化，陷结的状况，或结，或散而不结情形，从实际经验模写绘出，为本陷胸栏整个重心所在。由生理可衡量病理，由病理可转生生理。注家删去数则为虚四字。和胃中空虚客气动膈八字，或删去浮则为风以下三十三字，和膈内拒痛以下二十字，全节共一百一十一字，竟删去过半数五十七字，节改整删，经生武断，未有如此再甚者。或问条文脉浮而动数。曰浮曰动曰数，是三项。下文浮则为风，数则为热，动则为痛。解说已毕，何以又动数则为虚一句，曰此正重心所在。如本栏上文结胸藏结并问，而祇答结胸，结胸和痞并举，而祇详结胸，和此条浮动数三脉并举。而数则重言申明，双料诠释，或释或不释，或单释或双释，均是趋向重心方面，设无此数则为虚句，不过太阳病夹风热而止，惟虚，乃显出内陷兆征。下文微盗汗出，即是凭证，不虚何以盗汗，不盗汗何以见其为虚。外邪既暴，其来也忽，本实先拨，兆端已见，如此前面追证，正以定其误下早下的罪状。初邪未入里，不当下。下则邪入里，又不得不下，凡此均唯物辨证的施治，一言可决，何犹懵懵。下后动数变迟，是显其脉的变化。胃中空虚，是显其证的变化。祇言数变迟，不言浮变沉，亦是趋向重心省之。胃中空虚的虚字，与数则为虚的虚字，两两辉映。膈内拒痛，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，心下因鞭云云，活绘出陷胸证象的所以然。又由结推到散，由结于膈膜的结胸，推到散于纲膜的发黄，逐层体会，喟叹观止。可见各家纷纷异说，不啻门外汉自认官墙外籍。

大陷胸汤方

大黄六两（去皮，千金翼无去皮二字） 芒硝一升 甘遂一钱匕（千金）

上三位，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利止后服。

附玉函大陷胸汤方。桂枝四两，甘遂四两，大枣十二枚，栝蒌一枚，去皮。人参四两。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，胸中无坚，勿服之。

又千金翼陷胸汤，主胸中心下结坚，食饮不消方。甘遂、大黄各一两，栝蒌、甘草各一两，黄连六两。上以水五升，煮取二升五合，分三服，千金无甘遂。

第一百三十五条

伤寒六七日，结胸，热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之 脉沉而紧，王函作其脉浮紧。石鞭者，玉函，脉经千金翼作如不坚，伤寒斑古，结胸热实，作结胸实热脉沉而紧，作脉沉紧而实。

程郊倩曰：结胸一证，虽曰阳邪陷入。然阴阳二字，从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实，转入胃府，则为阳明证。表热盛实，不转入胃府，而陷入膈，则为结胸证，故不必误下始成。伤寒六、七日，有竟成结胸者，以热已成实，而填塞在胸也。脉沉紧，心下痛，按之石鞭，知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者，必其人胸有躁邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。此处之紧脉，从痛得之，不作寒断。

魏荔彤曰：六、七日之久，表寒不解，而内热大盛，于是寒邪能变热于里，在胃则为传阳明，在胸则为结胸矣。入胃则为胃实，入胸则为胸实。实者，邪热已盛而实也。

金鉴曰：伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。今伤寒六、七日结胸，不因误下而成，此热实之证。若脉沉紧，里脉实也。心下痛，按之石鞭，里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。

陈修园曰：伤寒六日。为一经一周。至七日，又当采复于太阳，不从表解，而结于胸，则伤寒之邪，郁而为热实，其证重矣。又诊其脉，沉而且紧，沉为在里，紧则为痛为实。今心下痛，按之如石之鞭者，非他药所可攻，必以大陷胸汤主之。

唐容川曰：热实二字，见另有寒实结胸，不在此例，详于下文，医者当细辨也。又凡紧脉，今法只断为寒，不知紧是绞结迫切之形。无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形。通考仲景脉法自见。

冉雪峰曰：按此条合下两条，承上出方大陷胸汤条而言。乃推广大陷胸的病理，大陷胸的证象，大陷胸的脉象，大陷胸的疗法。

直书结胸，不详下未下，是下而邪陷，可促成结胸，未下邪自陷，亦可成为结胸。意在言外，不必肯定如上文由下而来。发于阳，反下，因作结胸。发于阴，反下，因作痞。本条开始明冠伤寒二字，伤寒论通例，概言外层，则曰太阳病，有关性质，则曰伤寒中风。寒为阴邪，本条伤寒亦成结胸。更不必肯定发阳成结胸，发阴亦可成结胸。学者须结合事实，整个贯通，毋得拘于一端的理解。再进一步言，素问“今夫热病者，皆伤寒之类也。”又曰“人之伤于寒也则为病热。”寒能化热，故后贤统谓伤寒为热病。太阳为寒水之经，故寒称太阳。与其称为发于阴，毋宁称为发于阳。条文伤寒六、七日，非始得可比，时已过经，寒尽化热。伤寒脉浮紧，陷里则浮变为沉，浮紧变为沉紧。上条有动数，有动数变迟，动数为拂郁于外。沉紧为绞结于内，恐人误认沉紧为寒，故明著热实以树之标。恐人误认热结未坚，故明著石硬以昭之象。六、七日字，热实字，沉紧字，石硬字，俱是大跟目，须各嚼出精汁，不得滑口读过，由是观察，经论原自明白。而注家纷纷籍籍，各是其说。亦如上篇风伤卫，寒伤营，寒伤卫，风伤营。此下篇发于阴，发于阳，热成结胸，寒成虚痞。其实结胸苟无寒，何以白散用巴豆。痞证苟无热，何以泻心用连芩。凡此均不可自通，甚谓通章不合仲景法，是必叔和之误，断摘章句，妄肆瞽谈。吾不为若辈惜，不能不为天下后世患结胸者惜。所愿医林豪杰之士，对经论原文，再一穷研。

第一百三十六条

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。王函无也但二字，柯本，但头微汗出者句在此为水结在胸胁下之上，又首句无俱者二字，康平本但结胸下，有无大热三字，其无大热者，此为水结在胸胁也十三字，为小字旁注，在但结胸无大热句侧。

喻嘉言曰：治结胸之证，取用陷胸之法者以外邪挟内饮搏结胸膈，未全入于里也，若十余日热结在里，则是无形之邪热蕴结，必

不定在胸上。加以往来寒热，仍兼半表，当用大柴胡汤，以两解表里之证邪，于陷胸之义无取矣。无大热，与上文热实互意。内陷之邪，但结胸间，表里之热，反不炽盛，是为水饮结在胸胁。其人头有微汗，乃邪结在高，而阳气不能下达之明证，此则主用大陷胸汤。允为的对也。

柯韵伯曰：前条言热入，是结胸之因。此条言水结，是结胸之本。互相发明结胸病源。若不误下，则热不入，热不入，则水不结，此因误下热入。太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间。水邪热邪，结而不散，故名曰结胸。粗工不解此义，另立水结胸一证，由是多岐滋惑矣。不思大陷胸汤丸，仲景用甘遂葶苈何为耶？无大热指表言，未下时大热，已下后无大热，可知大热乘虚入里矣。但头微汗者，热气上蒸也。余处无汗者，水气内结也。水结于内，则热不得散，热结于内，则水不得行，故用甘遂以直攻其水，任硝黄以大下其热。所谓其次在治六府也，又大变乎五苓十枣等法。

尤在泾曰：热结在里，而复往来寒热，是谓表里俱实，不得以十余日之久，而独治其里也，故宜大柴胡表里两解之法。若但结胸而无大热，如口燥渴心烦等证者，此为水饮结在胸胁之间，所谓水结胸者是也。盖邪气入里，必挟身中所有，以为依附之地，是以在肠胃，则结于糟粕，在胸膈，则结于水饮，各随其所有以为病耳。水结在胸，而但头汗出者，邪隔于上，而气不下通也。故与大陷胸汤，以破饮而散结。

唐容川曰：热结在里，则似结胸矣。使不往来寒热，而但见烦痛大热等证，便当用大陷胸汤。今复有往来寒热，则热邪虽入结于胸中，而正气尚欲达于身外也，宜用大柴胡汤，为表里两解之法。若但结胸，无往来寒热之证，且无陷胸等烦躁之大热证者，此为水结在胸膈间，非热结也，使纯是水，则火不上蒸，无头汗矣，便不得用大陷胸汤矣。乃虽无大热，而尚有热，虽火不结，而尚能上蒸为头汗出，则不但水结，尚兼大证矣。宜以陷胸汤夺去其水，兼泻其火。大柴胡证，是邪结而正欲出，此证，是水结而火尚炎。

冉雪峰曰：按结胸证，原是水热并结，积分热多水多。上条热多，故曰热实，曰石硬。此条水多，故曰无大热，曰水结在胸胁。上条是在病的正面着笔，昭之象而示之的。此条是在旁面着笔，推其类而广其治，各具作用，各饶义蕴。太阳之上，寒气治之。本寒标热，不化热则化水，不必里先有热，外闭热自郁成，不必里先有水，外闭水自郁成。亦不必热由外入，里遏自尔生热，不必水由外入，里遏自尔生水。太阳病不过一气机，郁空处则化热，着实处则化水。为外为内，是正是邪，不可不分，不能过分。陷胸为太阳变证。太阳下篇，重心在反复辨论斯旨，成败攸关，为太阳通篇吃紧处。注家扯向原发病浆液胸膜炎，或原发病浆液胃肠炎，名词似新，实与本书太阳病了不相属。本条插入大柴胡证，亦当着眼。热结在里，外即无热，又何有寒，更何有往来寒热，此必邪气虽渐陷结，正气犹能捍御，俨有溃围突出趋势。一往一来，情景宛然。既有柴胡证象，即采柴胡方治。不用小柴胡外枢，而用大柴胡内枢。权衡重轻，内枢较便。且此条大柴胡汤方，内无大黄，里气既通，表气自化。于大柴胡汤中，仍寓小柴胡汤意，方注一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡。不知此条大柴胡，其妙处正在不加大黄。大陷胸亦有大黄，所以佐遂芋的涤荡。大柴胡不加大黄，所以随枢机的运转。无大热。非曰无热。热祇不大，头微汗，总算有汗，不过较微。两但字撇开上文，另画两层，外无大热，显其气陷。内无大热，显其水多。水从热化，则头汗不结胸。热从水化，则结胸头仍汗。既已层层剔剥，即可各比比例，察同察异，愈深愈明。柯氏贤者，尚未达一间，竟出改窜移置，蹈经生武断气习，读书之难如此。

第一百三十七条

太阳病，重发汗，而复下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，鞭满而痛不可近者，大陷胸汤主之。[注：所玉匮无，千金翼作如，千金作日晡有小潮热心胸大烦从心下云云，盖属于小品]

文内台方议补发字总病所作则，康平本潮热下有发心恼太烦五字，下小陷胸条与此合为一条。

喻嘉言曰：不大便，燥渴，日晡潮热，少腹鞭满，证与阳明颇同。但小有潮热，则不似阳明大热。从心下至少腹，手不可近，则阳明又不似此大痛，因是辨其为太阳结胸，兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液。不大便，而燥渴潮热，虽太阳阳明，亦属下证，但痰饮内结，必用陷胸汤，由胸胁以及胃肠，荡涤始无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非法矣。

程郊倩曰：重发汗而复下，内外两亡其津液矣，以致邪热内结。不大便五六日，胃府已实可知。舌上燥而渴，胃液已竭可知。日晡所小有潮热，胃热盛而薰蒸可知；此皆兼乎阳明内实之证。然须辨其鞭痛处之部位，如从心下连至少腹，鞭满而痛不可近者，此由正液已伤，邪液反聚，聚则留于心上。缘心上乃三阳所主，故热入只结住痰与饮而成搏击，阳明被格，气不得上下行，故燥结之气，亦复翕然从之。其实与肠胃结热为实秽者不同，故仍从太阳下例，大陷胸汤主之。

唐容川曰：从心下至少腹，鞭满而痛，是指胸膈连中下焦之膜中，皆有结热，又兼日晡潮热。不大便，则大腹中亦有结热也。凡言潮热，皆应大肠燥金申酉旺时而热。大肠与下焦膜纲相连，大肠既有燥热，鞭满又抵少腹，则在下焦膜纲之中，与大肠热气相合矣。仍用大陷胸汤，使膜中肠中之结，并除乃愈。上之结胸，而心中懊侬者，是邪从上焦膈膜，而上合心包。此节结胸，而日晡潮热者，是邪从下焦膜油，而大合大肠。读者互勘，可得三焦与脏腑相连之理。

丹波元简曰：按证治准绳朱震亨云：汗下之后，表里俱虚矣。不大便五六日，可见津液之耗。今虽有鞭痛，而可以迅攻之乎。抑调胃承气，缓取之乎。此乃与前用栀子豉汤之见同矣。皆坐不熟经旨而已。

冉雪峰曰：按此条总结陷胸正面病理证象方治，穷委溯源，推类尽致。因陷胸为重证，陷胸汤为重药，不得不周密昭示。结胸者，邪陷于胸而结。膈上为胸，心下已抵膈际。胸属上焦；膈下胁下属中焦；胃是中焦重要脏器；脐以下为少腹，属下焦；为膀胱血室所在。三焦上中下一气相连，共为一腑，内连脏腑，外通皮毛，腠理毫毛其应，故病邪可由上而牵及下，病邪亦可由内而出之外。究之结胸是结在胸中。各注多就胁下膈下和胃言，甚谓不适胃，不成为大结胸，殊太矫强。不知生理气化，可以相连，病理部位，不容相混。本条从心下至少腹，上中下无不陷结，曰硬满而痛，不可近。陷溺之深，闭结之紧，均写到十二分，而不明标结胸二字，煞寓深意。不大便。燥渴，潮热，本阳明证象。乃曰从心下至少腹，言上言下，独不言中，亦寓深意。盖证非阳明，亦非祇结在胸中一部分，诚恐来世，以此为口实，生出误解，不得不如此着笔。由此观之，以上扯中，混中为上者，讵非对经旨丝毫不曾理解。结胸证全是在三焦推阐，温病究三焦，未尝不讲六经。伤寒讲六经，未始不究三焦。本条从心下至少腹，硬满而痛，不可近，不是空空如，是筑筑然。失其上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。气化的正常，不仅心腹胃肠气结，而且心腹胃肠热结水结。不是无形无质，弥漫三焦，而是有形有质，陷结三焦。非雷霆走精锐，甘遂、葶苈、大黄、芒硝，猛勇疾驰，水热并下，化机或几乎熄。名曰陷胸，实救胸陷，莽壮不可，游移不得，此即禁法禁方所在。神而明之，存乎其人。

第一百三十八条

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

王叔和作者，消下无者字。康平本，上小字作少，此条与上合为一条，详上。

成无己曰：心下硬痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，是热气犹浅，谓之小结胸。结胸，脉沉紧，或寸浮关沉。今脉浮滑，知热未深结，与小陷胸汤，以除胸膈上结热也。

柯韵伯曰：结胸有轻重，立方分大小。从心下至少腹，按之石硬而痛，不可近者，为大结胸。正在心下，未及胁腹，按之则痛，未曾石硬者，为小结胸，大结胸是水结在胸腹，故脉沉紧。小结胸是痰结于心下，故脉浮滑。水结宜下，故用甘遂，葶苈等下之。痰结宜消，故用黄连栝蒌半夏以消之，水气能结而为痰，其人之阳气重可知矣。

张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤，治大陷胸证，皆致不救，遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之证不可治，祇一二节，余皆可治者。苟不体认经旨，必致临时推诿，误人性命也。

唐容川曰：大结胸证。仲景止言心下鞭满，并未言其高在心间，修园误添此语。盖不知心下是指膈膜言，心火下交于血室，要从此膈中行。膀胱水中元气，上于肺为呼吸，亦从此膈中行。水火交结于膈中，即为结胸。无分大小结胸，皆是水火结于膈间。膈间正当心下，凡仲景书谓心下，皆指此膈间言。膈间结而分大小之名者，小结胸止在心下，不连胁腹。大结胸则下连胁腹，皆从膈与胁腹之膜言之。修园不知膈与中下之膜相通，又不知正在心下之文，是承上节从心下至少腹言，此不至少腹，而止在心下也，是水火之结较轻，故攻水不用甘遂，而只用半夏。攻火不用硝黄，而只用栝蒌、黄连，陈注谓结于胃络，亦未尽合。

冉雪峰曰：按结胸是结在胸。大结小结，是其结有重轻。结胸是太阳病变，故隶属在太阳篇。太阳本寒标热，其病不化热则化水，就人体受病实际言，太阳主表，为最外一层。表气郁，里不得通，愈积愈多，气有余即是热。然在空处化热，在实处却又化水，水热化痰，是一个东西。不必里先有热，表闭即成热；不必里先有水，表闭即成水，故太阳病不解，病变结胸，是水热并结。大结是水热并结；小结亦是水热并结。观陷胸汤丸都是水热并下，义甚昭显。此条上文连出四个大陷胸汤主之，不厌求详，并推到由上焦结胸，连属胁下膈下少腹中下二焦，凡此皆以结胸为主。为三焦病变一气的传化。各注多谓里素有热，素有水，是不明太阳气化传变。

又多谓大陷胸连及胁腹，小陷胸只在胸中，是连结胸病名二字，都不了了，殊为自蔽。上文对大结胸，已推阐尽致。本条乃水热相搏，热胜于水，水化为痰，故脉浮滑。按之痛，不是石硬，不是痛不可近。病区亦未越出胸的范围，只在心下。水已变质，等于无水，故不用甘遂葶苈。胶黏浊邪，非一涤荡可了，故不用消黄。水不重热重，故不用大黄而用黄连。黄连苦寒除热，胜过大黄，注家多谓小陷胸热轻，不用大黄，亦属非是，热固有只宜清，而不宜下者。栝蒌滑利，本利膈要药。观金匮栝蒌薤白苦酒汤，栝蒌薤白桂枝汤可知，小陷胸以栝蒌为主药。故先煎栝蒌，俾连夏一从栝蒌的干旋，与大陷胸方制迥异，是小结胸为大结胸的变证，小陷胸汤为大陷胸的变法，不仅轻重而已。太阳病以麻桂为正治，但麻桂各方有加减法。大小陷胸为救治，但大小陷胸无加减法。规律森严，不稍移易，学者均不可不辨。

小陷胸汤方

黄连一两（玉函作一两） 半夏半升（洗） 栝蒌实大者一枚（成本作一筒）

上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。三服下，愚病论有微解下黄即愈七字，活人书准绳并同。

第一百三十九条

太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之若利止，必作结胸。未止者，四、五日复下之，此作协热利也。玉函，脉经，千金翼，起下有看字，作此为本案也，反上有而字，四下有五字，复下有重字，作协挟，脉经不上有终字，外台寒分作之寒，神巧万全方，分作故，三本删分字，金鉴云，复下之，之字兰是利字上文利未止，岂有复下之理，是必传写之误，伤寒跋古注四日复下之五字，康平本作分饮，此本有寒饮也五字，系小字旁注，在脉微弱侧。

喻嘉言曰：二三日不能卧，但欲起，阳邪炽盛，逼处心胸，扰乱不宁，所以知其心下必结。然但显欲结之象，尚未至于结也。若

其人脉微弱者，此平日素有痰饮，积于心膈之间，适与外邪相召，则外邪方炽，其不可下明矣。反下之，若利止，则外势乘虚欲结者，愈益上结，利未止，因腹下之，俾阳邪不复上结，亦将差就错，因势利导之法。但热邪从表解极易，从里解极难，协热下利，热不尽，则利漫无止期，亦危道也。

金鉴曰：太阳病，谓头项强痛而恶寒也。二、三日见不得卧，但欲起之证，谓已传阳明也，心下，胃之分也。必结，谓胃分必有结也。若脉实大，乃胃分有热而结也，则当下之。今脉微弱，是胃分有寒而结也。法不当下，不当下而下之，谓之反下。二、三日正当解太阳阳明之表，反之下，表热乘虚入里，必自利，设利自止，是其人胃实而同燥化，必作结胸矣。今利未止，四日仍复下利，是其人胃虚而同湿化，故必作协热利也。

唐容川曰：修园解本有寒分为纯寒，解协热利为寒变热，词理牵强，而于必作结胸之故，更不明矣。不知寒分之寒，寒作股分解。谓不能卧，但欲起，心下结，已具太阳之标热，有六七分矣。热则脉不当微弱，今脉微弱者，此是热证中，兼有太阳本二三分也，兼有寒，便不当下，医反下之，若热不下陷而利止，寒反上凑而相结，则为寒实结胸。若利未止，又下之，则寒水不上凑，而标热尽下陷，是为协热利也，寒热水火进退之情如此。

舒驰远曰：言太阳病二三日，有何关系。即不言二三日，亦未不可。不能卧，但欲起，何以知其心下必结？曰脉微弱者，此本有寒分也。喻氏为之解曰：本有寒饮积于心肠之分。虽解得好，究竟叔和撰句不通。然以寒饮而致不能卧，乃支饮止撑，法当温中理脾，散逆逐饮。而反下之，以夺其阳而伤其中，则必痰壅气脱而死矣。苟一息尚存，而利自止者，其间又有辨焉。盖阳回利止则生，阴尽利止则死也，安得有所谓必结胸者哉。若阴尚未尽，阳尚可回，何故复下之，重夺其阳而伤其中，未有不死者也。而又曰此作协热利也，协热利者，里寒协表热而利也。条中里寒盖有之，表热未之见，岂因四日复下之，而表热凭空突出者乎。借令有之，则当立法以温其里，而

兼解其表，余无憾矣。乃竟毕其文而不立其法，叔和真门外汉也。

冉雪峰曰：按此条紧接胪叙大小陷胸汤后，是追溯未陷未结前的病质，和辨论将陷将结时的病机，以补上文陷胸正面意义所未及。本条文义，各注多谓难解，或谓叔和伪撰。其实条文原自明白，各注狃于积习，未能展开独立思考，所以自囿自蔽，或谓胸膈素有痰饮。其实本条条文，在何字句中，可以看出是痰饮，或谓属寒实结胸。不知本条固有寒分，却非寒实，下一百四十条，乃是寒实。结胸原是热入，前已昭示。太阳病二三日，为日尚浅，寒尚未尽化热，乃外热未尽化成，而内热已大显著。不能卧，但欲起，俨成热炽躁烦不安的里证。适值三日，三阳为尽，内外感召，机势迫促，欲陷将陷，未陷必陷。故直断之曰，心下必结。必结不是已结，条文无心下痛，如石鞭等字样，不过机势业已造成。太阳脉浮，结胸脉沉。上文寸浮关沉，是在结成后，动数变迟，是在已下后。此则未结未下，已显阴脉，既微且弱，嫌于无阳，一方面可看出表阳式微，一方面可看出里阳空洞，不是纯单热入，中杂几许寒的成分，故我说是追溯未陷未结前的病质。在这个状况下，安可反下，下之里热随下由上而下，外热又随下由外而内，必成结胸。犹是就病机一方解说，较上文下早成结胸，更显复杂。利止成结胸，利不止成协热利。由下前推到下后，由一下推到再下，由一病转成两病，由两病连成一病，殊耐探察。细玩条文，曰寒分，曰协热，明标出寒热二字，是全条大眼目。寒而曰分，热而曰协，寒有分，热岂无分？纯变寒，热将奚协？分协二字，尤耐咀嚼。曰心下必结，曰必作结胸，两必字，肯定了病机，曰此为寒分，曰此作协热利，两此字，指明了病质。惟恐后人不解，惟恐后人误解，乃各注犹多臆说，读书之难，有如此者。

第一百四十条

太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也，脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。玉函脉经，脉上并有其字，作协块，伤寒源古，脉上并有下之二字，康平本此为欲解也，为小字旁注，在不结胸者侧，者字下有六口印，系使文脉浮者以下另作一条，低一格写。

成无己曰：此太阳病下之后，邪气传变，其脉促者，为阳盛。下后脉促，为阳胜阴也，故不作结胸为欲解。下后脉浮，为上焦阳邪结，而为结胸也。经曰：结胸者，寸脉浮，关脉沉。下后脉紧，则太阳之邪，传于少阴。经曰：脉紧者属少阴。内经曰：邪客于少阴之络，令人嗌痛不可纳食，所以脉紧必咽痛，脉弦则太阳之邪，传于少阳。经曰：尺寸弦者，少阳受病也。其脉循胁络于耳，所以脉弦者，必两胁拘急。下后邪气传里，则头痛当止。脉细数为邪未传里，而伤气也。细为气少，数为在表，故头痛未止。脉沉紧则太阳之邪，传于阳明，为里实也。沉为在里，紧则里实。阳明里实，故必欲呕。脉滑则太阳之脉，传于肠胃，以滑为阴气有余，知邪气入里，干于下焦也。沉为血脏气虚，是为协热利。浮为气胜血虚，是知必下血。经曰：不宜下而便攻之，诸变不可胜数，此之谓也。

钱天来曰：此条详言误下之脉证，以尽其变。误下之后，脉促，既不能盛于上而为喘汗，亦不至陷于内而为结胸。脉虽促，而阳分之邪，已自不能为患，是邪势将衰，故为欲解，此误下之侥幸者也。若脉仍浮者，可见表邪甚盛，不为下衰，将必乘误下之里虚，陷入上焦清阳之分，而为结胸矣。若脉见紧者，则下后下焦之虚阳，为少阴之阴寒所逼，循经上冲，必作咽痛也。脉弦者，邪传少阳。经云：尺寸俱弦者，少阳受病，少阳之脉循胁，故云：必两胁拘急也。脉细数者，细则为虚，数则为热，下后虚阳上奔，故头痛未止。若脉见沉紧，则为下后阳虚，致下焦阴邪上逆，而呕也。沉主下焦，滑为阳动，滑主里实。误下之后沉滑，热在里而仍挟表，水谷下趋，随其误下之势，必为协热下利也。若脉浮滑，阳邪止在阳分，而邪热下走，扰动其血，故必下血也。

程郊倩曰：病在太阳，总无可下之理。不当下而下，其变乱岂

一二证已哉。若见脉促，此为阳邪上盛，反不结聚于胸，则阳邪未陷可知。阳邪未陷，则阳能胜阴，而邪气可勃勃从表出，此误下之偶中者也，其余不可恃矣。脉浮以下七项，论脉辨证，各着一必字，见势所必然。考其源头，总在太阳病下之而来，故虽有已成坏病，未成坏病之分，但宜以活法治之。不得据脉治脉，据证治证也。

金鉴曰：脉促当是脉浮，始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是脉促，始与论中结胸胸满同义。脉紧当是脉细数，脉细数当是脉紧，始合论中二经本脉。脉浮滑当是脉数滑，浮滑是论中白虎汤证之脉，数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知，丹氏按金鉴所改，未知旧文果如是否。然此条以脉断证，文势略与辨平二脉相似，疑非仲景原文，柯氏删之，可谓有所见矣。恽氏按此条当从金鉴改订者为是，否则于理不可通，且全书自乱其例，即全书之脉，皆不可为矣。学者第参之脉学讲义，自然了然。

冉雪峰曰：按此条以辨结胸欲愈的趋势为主，全条分两截看，太阳病以下十七字，为上截。脉浮者以下四十九字，为下截。上截是欲愈的所以然，欲愈不是结胸欲愈，乃欲愈不结胸。下截是或结成不结，或成坏证，或不成坏证，推类尽变。结胸中冇此过程，不结胸亦有此传变。不是离开结胸讲，亦不是专指结胸讲，当活看。各注祇知为凭脉辨证，不知为随治辨脉。舍脉从证，舍证从脉，为治疗上活用原则的精神。从证从脉，伤寒书中所在多有。各脉书所详是脉法，伤寒书中所详是脉理。寻常知见，可以测脉法。寻常知见，不可以测脉理。本条跟踪下之方面推阐，条文下之二字，直贯到底，玩读自知。伤寒汲古校误，谓脉浮句下，并有下之二字，义尤明显，是本条诠释，当以认定下之二字为大限目。下后各脉，是下后的变脉。下后各证，即是下后的变证。为病变真际种种的事实，搜析入里，更进一层。金鉴不达此旨，忘却下之二字，而以局定的脉法，注说灵活的脉理。因欲将促与浮对换，紧与细数对换等，不啻自供对深遂脉理，丝毫不解。各注盲目赞和，踵谬承愆，贤豪不免。太阳脉浮，下则当转沉，今不浮，又不沉，竟现促。所以然者，内之正气旺，体工捍御外邪，遏拒不容内犯，前仆后继，云涌波随。一促字，情形如绘，正能胜邪，自尔欲愈。浮不过太阳本脉，未下前，浮主外，既下后，浮主上。浮见下后，故必结胸，这个进退变化，尚不了解，何以言脉。成结胸不成结胸，是结胸栏大关键，此中尚可悟出预防干旋诸法门。下截七项脉证，包罗广泛，度尽全针。柯氏删去此条，实为遗憾！挖掘古人精蕴，阐扬斯道真理，愿与学者共勉。

第一百四十一条

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去弥，更益烦，肉上粟起，意欲得水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。撰全书，脉经，千金翼作嘬。程钱亦同，玉函，脉经无弥字。脉经，外台无被，劫作却。脉经，外台无弥更二字，肉作皮，丹本案实结胸下另作一条，玉函，千金无陷汤，及亦可服三字，作与三物小白散，康平本白散亦可服五字，为小字衬注，在熬木亦可服下。

方中行曰：在阳，谓表未罢，热未除也。潠，喷之也。灌，溉之也。被，蒙也。言邪蒙冒于潠灌之水，郁闭而不散，热挽烦恼益甚也。粟起，言层上粒起如粟，水寒郁留于表而然也。意欲得水，而不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也。文蛤，即海蛤之有文理者，咸寒走肾而利水，以之独任者，盖取督肾而行水也，不差者，水虽内渍，犹有外被者，故用五苓散，内以消之，外以散之，而两解也。

周禹载曰：身热当以汗解，反以冷水潠灌，不惟不解其外，复逼使之入内，故内则增烦，外则粟起，势所必至。知其邪热传里，或阳明府，或膀胱府，俱未可定也。乃试揣病情，则意欲饮水，而反不渴，知其欲饮，非为渴也。喉间必有燥烦之状，而实少阴所循也。故与文蛤之献寒，以润阴泻阳，似为的法，假令不差，则仍入

膀胱腑矣，五苓又何疑也。

柯韵伯曰：病发于阳，应以汗解，庸工用水攻之法，热被水劫，而不得散，外则肉上粟起，因湿气凝结于元府也，内则烦热。意欲饮水，是阳邪内郁也。当渴而不渴者，皮毛之水转入肺也，夫皮毛之水气，非五苓散之可任，而小青龙之温散，又非内烦者之所宜，故制文蛤汤。文蛤生于海中，而不畏水，其能制水可知。咸能补心，寒能胜热，其壳能利皮肤之水，其肉能止胸中之烦，故以为君。然阳为阴郁，非汗不解，而湿在皮肤，又不当动其经络。热淫于内，亦不可发以大温，故于麻黄汤，去桂枝，而加石膏，姜枣，此亦大青龙之变局也。其不差者，更与五苓散，以除未尽之邪。

夏禹甸曰：冷水潠灌之法，古人以治热郁不得外越之证，乃利用体工之反射力，使体温达表而汗解也。今人于高热之证，以温水拭身，利用水气之蒸发作用，夺除体内大部份之热，其法亦属可采。此条证，系太阳表证。治宜汗解，如以冷水潠灌，则皮肤层微血管之收缩加甚，不但其热被劫不得，去弥更益烦，且令毛肌痉挛，肉上起如鸡皮粟状矣。意欲得水，反不渴者，病属太阳，其热不在胃中，体液尚未损失也。文蛤之主要成份为炭酸钙，能中和胃酸，减少血中酸度，微有解渴作用。文蛤散仅文蛤一味为散，药效极微。当系文蛤汤，（文蛤五两，麻黄，甘草，生姜各三两，杏仁五十个，大枣十一枚。）盖即大青龙汤，去桂枝加文蛤之误是也。服之不差，与渴欲饮水，水入则吐同理，宜五苓散。

冉雪峰曰：按此条，注重在寒实结胸方面。结胸栏，都是言热入，热实，水热并结，或结的区域，由上而中而下；或胃中有寒逼热于上，客气动膈，动数变迟；或脉微弱，本有几成寒分，均不失热实结胸的真面目，却未有寒实。并郑重声明，其寒实为无热证者。此条则正昭示寒实，由正面推到反面，由常局推到变局。胸中为宗气所居，属首之上，中有父母，阴寒结此，天地或几乎息。夫岂细故，明明在上阳位，势不容阴寒僭据凝结。然无其理，而有其事，有其事，即有其理。观本条所病因水潠水灌，虽然明白，此不过举以为例。其他大寒侵袭，凉药闭寒准此，请可类推。此等非常病变，安可唐突诠说，故经论先叙文蛤五苓两层，接连衬托。善读者可以窥见其意旨，试进一步探求。经论在上文前数条，已渐露端倪，如开始总目条的藏结无阳证。胃中空虚条的动数变迟；大柴胡汤条的无大热者；脉微弱条的本有寒分，均有蛛丝马迹可寻。不过至本条，乃显明整个揭出5，以白散为陷胸汤丸一个正对的反映，再即本条条文细绎。无热证，不是无热，祇是热的证不显著，故曰无热证者。其实正面的热结有寒分，变例的寒结安得无热分。果无热，条文何以说其热被劫，不得去，明明有热存在。曰欲饮水，曰弥更益烦，并将热郁的情景绘出。且无热，何以用文蛤。文蛤原是蠲寒。何以用五苓，五苓原是治热多。从来注家，均死守无热证句教条，以无热不宜小陷胸汤，并删去小陷胸字，以三物字接属白散。不知归其所宗，适事为故，救阴救阳，经论双管齐下。在学者审度病机，择别而用之。若删去小陷胸字，则白散下亦可服，亦说不去，不得不一删再删，亦可，不仅文法上关系，尚有寒实非结胸正病，白散非结胸正法。变证变法，请宜审顾。亦可云云，意甚松动，俨示人神明规矩之巧，与大小陷胸渴丸主之，亦可作一个对照。

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散，以沸汤，和一方寸匙服，汤用五合。

柯韵伯曰：本论以文蛤一味为散，以沸汤和一钱匙服，汤用五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪。金匮要略云：渴饮水，不止者，文蛤汤主之，审证用方，则此汤而彼散为宜。

白散方

桔梗三分 巴豆一分（去皮心熬黑研如脂） 贝母三分

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匙，赢者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯，身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令热劫，不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，

与芍药三两如上法。康平本旁注以四十八字，另条作正之，不在方注内，低一格写。

吴谦曰：与三物小陷胸汤，当是与三物白散。小陷胸汤四字，当是错简。桔梗贝母巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义。温而能攻，与寒实之理相合。小陷胸汤，乃瓜蒌、黄连皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证耶，亦可服三字，亦衍文也，当俱删为是。

第一百四十二条

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞，肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦五日谵语不止，当刺期门。五下成本，玉函有六字，康平本，大椎大作太，低二格写。

张隐庵曰：此言二阳并病，涉于经脉，而宜刺也。太阳与少阳并病，言太阳之并病于少阳也。头项者，太阳少阳经脉所循之部署也。强痛者，邪实于经也。眩冒者，经气之虚也。邪搏于经，经气不能从心主以外达，故时如结胸，而心下痞硬也。当泻在经之邪，而气机自转矣。大椎第一间，乃督脉与太阳所行之经俞，肺俞者，肺主皮毛，刺之所以泻太阳之邪也。肝俞者，厥阴乃少阳中见之气，刺之所以泻少阳之邪也，慎不可发汗，以夺心液，夺心液则谵语。夫一日太阳，三日少阳，少阳之脉弦，至五日而谵语不止，当利肝之期门，使邪不传厥阴，亦所以泻少阳之意也。

尤在泾曰：太阳之脉，其直者从巅入络脑，还别出下项。少阳之脉，起目皆，上抵头角。其内行者，由缺盆下胸中，贯膈络肝属胆，故项强痛者，太阳之邪未罢，或眩冒时如结胸。心下痞硬者，少阳之邪方盛也，大椎在脊骨第一节上，刺之所以泻太阳邪气，而除颈项之强痛。肺俞在脊骨第三节下两旁，肺俞在第九节下两旁，刺之所以泻少阳邪气，而除眩冒，时如结胸，及心下之痞硬，慎不可发汗，以亡胃液。液亡胃燥，必发谵语，且恐少阳之邪，得

乘虚而干胃也。若脉弦，至五、六日、谵语不止，是少阳胜而阳明负，故当刺期门，以泻少阳之邪。

金鉴曰：太阳与少阳并病，故见头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞭之证。而曰或，曰时如者，谓两阳归并，未定之病状也。病状不定，不可以药，当刺肺俞，以泻太阳，以太阳与肺通也。当刺肝俞，以泻少阳，以肝与胆合也，故刺而俟之，以待其机也。苟不如此，而发其汗，两阳之邪，乘燥入胃，则发谵语。设脉长大，则犹为顺，可以下之。今脉不大而弦，五、六日谵语不止，是土病而见木脉也，慎不可下，当刺期门，以直泻其肝可也。

丹波元简曰：按金鉴以大椎第一间为肺俞，其说原于成氏，果然，则当曰第三间。又金鉴载林澜说云，第一间，疑即商阳，在手食指内侧，此乃依有二间三间穴而云尔者，尤属牵强。又按后条云，太阳少阳并病，心下鞭，颈项强而眩者，当刺肺俞肝俞。慎勿下之，正与此条同义。

冉雪峰曰：按此条言邪在经，当取之经。病已入里，不可强责表。从常病推到变病，从正法推到变法，结胸证多失未解表，早用攻下，在表，当以表解。少阳病虽汗吐下均忌，仍有小柴胡的外枢，不求外而求内，不用药而用刺。所以然者，邪在经，刺之通其经。热已甚，刺之泻其热。既刺之而复药之，意在言外。如太阳上篇，太阳病，初服桂技汤，反烦不解。先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。即先刺后药，义可了然。本条刺大椎肺俞肝俞，是通其经的闭塞。刺期门，是泻其热的亢甚。观太阳中篇伤寒腹满谵语，肝乘脾，名曰从。刺其门，伤寒腹满自汗，肝乘肺，名曰横。刺其门，义亦了然，若拘牵文义，死于句下，谓曰或曰时如，是两阳归并未定的名词，实太牵强。未定不可药，未定又何可刺，凡此均说不通。前引太阳中篇，是两个刺期门，此与下条，亦是两个刺期门。彼是一纵一横，此是一上一下。曲尽刺法之妙。或谓小柴胡中加牛膝、桃仁、丹皮，或酒制大黄之类，即可以药代刺，随其实而泻之。要之不如针药并进便利效捷。证之太阳中篇，少腹急结，用桃仁承气汤。本条下文，热入血室，用小柴胡汤，不闻小柴胡桃仁承气，二方合用，证得无故。本条明示不可发汗，为太少两阳并病，邪已入内，寒已化热。曰满鞭，曰眩冒，曰时如结胸，曰发汗谵语。表未全罢，二阳尚在，刺之里气通，则表气通。里证已急，谵妄不止。刺之结气散，则经气和。不以药汗而以针汗，不以药泻而以针泻，个中分际，很耐探求。或意欲以药代，对此项精义，殊欠领会，五日字亦当着眼。二日将传阳明，针足阳明，使经不传。与五日将传厥阴针足厥阴，使经不传，例义正同，且平肝即以息风，清血即以宁脑。变例仍是常例，变法仍是正法。古典蕴藏丰富如此，学者勿滑口读过。

第一百四十三条

妇人中风发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门随其实而取之。其实间玉函，脉经有虚字，取成本作泻，脉经取下之，有平辨云，热入血室，勿犯胃气，及上口睡与此相反，岂谓药不谓针耶二十六字，康平本低二格写。

程郊倩曰：妇人中风，发热恶寒，自是表证，无关与里。乃经水适来，且七八日之久，于是血室空虚，阳热之表邪，乘虚而内据之。阳入里，是以热除。是以胸胁满，如结胸状。阴被阳扰，是以如见鬼状，而谵语，凡此热入血室故也。邪热入而居之，实非其所实矣。刺期门以泻之，实者去而虚者回，即泻法为补法耳。

汪友苓曰：热入血室，而瘀积必归于肝，故随其经之实，而用刺法以泻之也。成注反云：审看何经气实，更随其实而泻之，殊出不解，邪传少阳，热入血室，故作谵语等证。仲景恐人误认为阳明府实证，轻用三承气，以伐胃气，故特出一刺期门法疗之。

许叔微曰：邪气传入经络，与正气相搏，上下流行。或遇经水适来适断，邪气乘虚而入血室，为邪迫上入肝经，肝受邪则谵言而见鬼。复入膻中，则血结于胸也。妇人平居水当养于木，血当养于肝也。方未受孕，则下行之以为月事。既妊娠，则中育之以养胎，及已产，则上壅之以为乳，皆血也。今邪逐血，并归肝经，聚于膻中，结于乳下，故手触之则痛，非汤剂可及，故当刺期门也。

山田宗俊曰：经水适来四字，当在得之七八日之下。血室谓胞，即子宫也。金匮云：妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴。生后者，此为水与血俱结在血室也。可见血室果是子宫矣。不则，何以有少腹满，小便微难之理乎。且下条明言此为热入血室，其血必结，其指子宫而言者，益可以无疑焉。凡云某结者，皆就其地位言之，而无一以经络者，所谓热结膀胱，邪结在胸中，冷结在膀胱，热结在里，水结在胸胁之类是也。此证热难除，脉虽迟，然有谵语。而不议汤药者，以经水下，则血室之热，从而自解也。前第四十七条云：（此旧目次与本篇目次稍异下同）太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。又百十一条云：太阳病，不解，热结膀胱，其人如狂，血自下下者愈。后百五十四条云：妇人伤寒，经事适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。可见血下，则热随血自解，不复假汤药而愈矣。

冉雪峰曰：按自此以下三条，系借妇人病有月事易见的，以资比例，不独妇人，男子亦然。或谓此三条错简，应归入金匮妇人杂病篇。不知结胸栏，为太阳变病下篇的肯綮。而本栏妇人三条，为结胸出入进退的肯綮。苟不知此，则全下篇的肯綮不明，既不能由生理以识病理，又何能由病理以妙疗法。全下篇精确真正的堂奥，将不得其门而入。盖缘此项义理深邃，在男子隐晦难窥，故借妇人有月事显著以明之，其所以示人者至深且切。胸膈在上焦，胁腹在中焦，血室在下焦。三焦虽有上中下之殊，而一气连属，同为一腑，故其为病，亦同是一个路线。所以结胸证有由心下，而胁腹，而少腹，痛不可近者，正是上中下一气相连。上各条多言上，牵及中下。近各条多言下，牵及中上。本条如结胸状，如之云者，似结胸非结胸。虽脱胸而言结，由胸膜而腹膜而少腹膜，陷于三焦底层。热除，明明无外证，脉迟身凉，明明外证全除。前正文出大陷

胸汤计四条，均无谵语；此与下条，均有谵语。因脑与系是一体，与上中下三焦，是一体一例。气脉息息相通，前祇犯心，而躁烦而懊侬，此则犯脑，而谵语。由此观之，则中篇抵当证三条。即此热入结胸的先导，特一是由后随经脉直下，一是由前循三焦递下，理可汇归，治宜通贯。是抵当栏，为结胸先一层的表明。此妇人栏，三条为结胸进一步的探索。下血乃愈，血自下者愈。此条经事适来，正是下血，正是血自下。适来，自当续来，病理可由此领会，疗法亦可由此领会。行月事是浅热，刺期门亦是浅热，利用其来，和顺其来，促助其来，掌握其来。再由妇人推到男子，是在学者。

第一百四十四条

妇人中风七八日续得寒热发作，有时经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作时，小柴胡汤主之。康平本此为热入血室六字，系小字傍注，在经水适断侧。

程郊倩曰：前条之热入血室，由中风在血来之前，邪热乘血空而入之，室中略无血，而浑是邪，故可用刺法，尽泻其实。此条之热入血室，由中风在血来之后，邪乘血半离其室，而入之。血与热搏，所以结。正邪争，所以如疟状。而休作有时，邪半实而血半虚，故祇可用小柴胡为和解法。

钱天来曰：小柴胡汤中，应量加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类。其脉迟身凉者，或少加姜桂，及酒治大黄少许，取效尤速。所谓随其实而泻之也，若不应补者，人参亦当弃权，尤未可执方以为治也。

恽铁樵曰：肝胆之气条达，则血行通畅。不条达，而郁结斯聚矣。郁结之因有两种，其一因环境之拂逆，观妇人月经不调，或月事竟不行，而成俗所谓干血痨者，其病因辄由子甚深之肝郁，可以证明血结之属肝。其二即本论之柴胡证抵当证，及本节前节之刺期门。此皆由于外感发热，月事适行，因而成病。综观本论各条，是

从少阳论治者。于是可得一公例曰：由忧郁而来之血结，从肝治。由外来之血结，从胆治。

夏禹甸曰：妇人当行经之时，其经水因患热性传染病，而忽断者，子宫粘膜之吸收机能，因热甚而亢进，能将应行排出之经水，复为吸收，则血浆浓厚而凝结，故曰其血必结。寒热发作有时，本系原有之证。今血结子宫，仍会如症状。医学读书记，所谓血结亦能作寒热者，殆系事实。小柴胡汤有解热，镇静子宫，及减粘膜吸收等作用。故以主之。

冉雪峰曰：按此条诠说小柴胡汤伟大的功用。言邪热虽陷于三焦最低最深底层，仍可借以枢出昭显出少阳为阳枢的极功。上条经事适来，此条经事适断，适之云者，不是因病使之来，因病使之断，而是因来因断反影响病机趋势的转变，所谓祇算恰遇偶值。男子此项病机隐而难明。妇人此项病机，显而易见。故经论本条和上下计三条，均借妇人解说。为结胸栏病变，作一个归结的大段落。由外而内，由上而中而下，由又极下，因而转之外，煞是奇观。本条条文妇人中风，与上条同。七八日，与上条同。但上条热除身凉，本条续得寒热，续字当着眼。寒热已除，而又续得。不有除，何有续。经事适断，与上经事适来，成反比例，不得浑言同中之异，异中之同，来是后浪推前浪，具下行趋势。断是空然掠然，有容积处所，其血须结。必结不是巳结，待热既入，机势必出此途。苟果亢进，或少腹急结，或少腹鞭满。轻则桃仁承气，重则抵当汤丸，小柴胡何能济。甚或热入较剧其结较紧，水热并结，如金匮少腹如敦状，当用大黄甘遂汤，小柴胡更何能济，凡此均无外出机会。大陷胸证是水热并结于上，大黄甘遂证是水热并结于下，亦可比证。热入血室四句，是解释续得寒热所以然。一使字，将病变真相，完全写出。尤重要在一条之中，两个发作有时，标出两个火大目。真是重言申明，诲之谆谆。小柴胡在他处，多是疗从外生出的寒热。在此条，却是疗从内生出来的寒热。曰续曰使，奥义已赤裸裸显出，以生理衡病理，以病理合生理，再以生理病理变化趋势，审度出活泼灵妙的疗法，直穷到底。各注诸少体会，故未能言之亲切，味经之奢，咀嚼精华。而本条的义蕴以宣，而编者的心目一快。

第一百四十五条

妇人伤寒发热经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦必自愈。明了，脉经，作丁丁，必下至溺、脉经有当字脉经注云二字疑，脉平本此条低一格写。

成无己曰：阳盛谵语则宜下，此热入血室，不可与下药，犯其胃气。热入血室，血结寒热者，与小柴胡汤，散邪发汗。此虽热入血室，而无血结寒热，不可与小柴胡汤发汗以犯上焦。热入血室，胸胁满，如结胸状者，可刺期门。此虽入血室，而无满结，不可刺期门。犯其中焦，必自愈者，以经行，则热随血去而下也，已则邪热悉除而愈矣。

程林金匮直解曰：上章以往来寒热如疟，故用小柴胡以解其邪。下章以胸胁下满如结胸状，故刺期门以泻其实，此章则无上下二证，似待其经行血去，邪热得以随血出而解也。

刘栋曰：有血之证，往来寒热。经水适断来，谵语，如见鬼状者，以外证为主，而以血证为客也。小腹鞕满，小便自利，如狂发狂者，以血证为主，而以余证为客也。故大小柴胡二汤者，以热为本根。桃核承气汤抵当汤，以血为本根。此血证谵语发狂，疑似之别也。

丹波元简曰：按胃气及上二焦。方氏、程氏、汪氏，并云言汗吐也。柯氏改作上下焦，盖僭妄耳。脉经疑之似是，成氏以汗为小柴胡。且以刺期门为犯中焦，于义未妥，然亦他无明注，故姑揭成注尔。

冉雪峰曰：按此条承上文两条言。均热入血室，病属下焦，与结胸，为一上一下的对待。太阳下篇所辨脉证治法，原以结胸为主。结胸者，外邪内陷，结于胸中。前者病因，系下之早，下伤中气，外既内搏，中不干运，胸安得不结。观上文胃中空虚，客气动胁云云，可以了然。但非传胃，传胃属阳明，详阳明篇。此系三焦上部，牵连三焦中部。观上文结胸无大热，为水结在胸胁云云，可以了然。且三焦一气连贯，而胸膜，而腹膜，而少腹膜。观上文从心下至少腹，鞭满而痛，不可近云云，可以了然。三焦气化关连，因是相通，三焦部位界畔，要当各别。观上文叙结胸脉象，言寸言关，而不言下焦之尺。叙结胸证象，曰心下痛，曰正当心下，不及下焦之腹，重心是放在结胸方面。病以通其所至为归，病在上焦，不必混扯中下，病在下焦，又何必混扯中上，明此，则本条无犯胃气及上二焦，不啻画龙点睛。且未叙结胸前，在中篇煞末，先叙抵当三条。在既叙结胸后，补叙此妇人病热入血室三条。不叙列结胸正文，而叙列正文前后，祇作一个对比衬托，撰著精神所在，跃跃显出。学者整篇一气读下，历历体认，不难心领神会。乃历来注家，诸多隔阂，甚改上二焦的二字为下字。结在下，当治下，安得无犯。似此不宁本条的义理晦，太阳下篇整个义理皆晦。太阳下篇系昭示太阳病变救治疗法，为全篇归结紧要所在。稍有差别，其何以济，一字之差，群生之厄，是安可以不辨。

第一百四十六条

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。支节玉函作肢节，成本柴胡下有加字，心下支结康平本下作上。

程子曰：此邪入少阳，而太阳证未去也，发热微恶寒，支节烦疼，太阳证也。乃恶寒而微。但支节烦痛，而不头项强痛，则太阳证亦稍减矣。呕而支结，少阳证也。乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两胁之间，则少阳亦尚浅也。若此者，惟当以柴胡汤和解少阳，而加桂枝汤发散太阳，此不易之法也。

柯韵伯曰：微恶寒，便是寒少。烦痛只在四肢骨节间，比身疼

腰痛稍轻，此外证将解而未去之时也。微呕是喜呕之兆，支结是痞满之始，即阳微结之谓，是半在表半在里也。外证微，故取桂枝之半。内证微，故取柴胡之半。虽不及脉，而微弱可知。发热而烦，则热多可知。仲景制此轻剂以和解，便见无阳不可发汗，用麻黄石膏之谬矣。

唐容川曰：发热恶寒，四肢骨节疼痛，即桂枝证也。呕而心下支结，即心下满，是柴胡证也。外证未去句，以明柴胡证是病将入内，而桂枝证尚在。不得单用柴胡汤，宜合桂枝汤治之，义极显明。而陈注支节是外结于经脉之支络，注心下支结，亦是支络。然考仲景书，所谓支节，皆言四肢。而心下支结的文字又与四肢不同，若皆指作支络解，试问支节疼，属何经之络。心下支结，又属何经之络。盖支结即支满支饮同义，心下指膈中言，膈中行气行水管窍，如树枝贯串。支结者，即指此膈间管窍不通也。柴胡汤之胸满亦是此意。何必扯杂。

舒驰远曰：此证由其胃中留饮素盛，偶受外感，饮即内动，溢出四肢。而肢节烦疼，时从上逆则微呕，旁流入胁则支结。宜用白术苓半夏南星砂仁附子草果芫花虎掌骨，温经散结，理脾逐饮，不宜解表者，里重于表也。盖以里阳为表阳之主，表阳为里阳之卫。温里则阳回，兼可托表，误表则阳亡，遂为寒中，若柴胡桂枝，断不可用。

冉雪峰曰：按自此以下三条，系推广上柴胡汤功用。本结胸栏上文，有热结在里，用大柴胡汤的。有热入血室，用小柴胡汤的。均用原方。此为柴胡合剂，或柴胡加减。又补出支结微结，和辨析阳微结纯阴结，推类尽致，以便下文再由结转到痞。上言表邪已陷的辨法，此言表邪未陷的办法。上言里结甚，表已解的办法。此言里结微，表未去的办法。本条原是柴胡桂枝各半汤，不名桂枝柴胡，而名柴胡桂枝。重心系在少阳，不在太阳。方注本云人参汤，作如桂枝法。加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。自诠方义，经如许周折，重心不宁放在柴胡方，且放在柴胡方的人参。所以然者，

本条伤寒六七日，过经不解，已显里证。心下支节，脱令邪全内陷，必作结胸。必正当心下，何支之可云，今不大结，仅似微结，而成支结。邪微正亦微，外微里亦微。惟寒与呕，可衡量内外，曰微恶寒，曰微呕。两微字病情如绘，际此邪正俱衰，体工犹能与奋，拿出最后力量，热而能发，幸中之幸。然支体烦痛，疲惫已甚，安得不急与支持，小柴胡汤内的人参，跃跃显出。前中篇桂枝人参新加汤，身疼痛，此条四支疼。桂枝人参新加汤，用在外邪已解之后，此则用在外邪未解之前，意义尤为奥折。学者对此，当作十日思。本条邪微正微，外微里微，方剂用量亦微，恰如分际，准以麻黄桂枝各半，桂枝二麻黄一例义，尚可随病机进退伸缩。舒注谓此证由胃中留饮素盛，虽脱经论本题，试问本栏与留饮何关。本条与留饮何关，本条又从何处看出有留饮来，不宁横通，直是横扯，选注附录，不足争鸣，乃提供对比反证。

柴胡桂枝汤方

桂枝去皮（成本云一两函一两半） 黄芩一两半 人参一两半

甘草一两（炙） 半夏二合半（洗） 芍药一两半

大枣六枚（劈） 生姜一两半 柴胡四两

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。成本不见此方，载在第十卷。无本云二十九字。玉函同。

金鉴曰：不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，而散太阳为兼也。

柯韵伯曰：仲景书中，最重柴桂二方。以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表。小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表，故于六经病外，独有桂枝证柴胡证之称。见二方之任重，不拘于经也。如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释。血弱气尽条，是仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病，桂枝有疑似证，柴胡亦有疑似证。如病似桂枝证，脚挛急，与胸中痞硬者，及病似柴胡证，本渴而饮水呕，与但欲呕，胸中痛者是已。此条言伤寒六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之矣。然恶寒微，则发热亦微可知。支节烦痛，则一身骨节不疼可知。微呕，心下亦微结，故谓之支结。是表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚，故取桂枝之半，以散太阳未尽之邪。取柴胡之半，以解少阳微结之证。口不渴，身有微热者，法当去人参。以六七日邪虽未解，而正已虚，故仍用之。外证虽在，而病机已见于里，故方于柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也。

第一百四十七条

伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。减平本此为未解也五字系小字傍注，在心烦者侧。

金鉴曰：少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其正气不虚。减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝萎根，以其能止渴，兼生津液也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表。加牡蛎以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒。黄芩佐柴胡，以除往来之热。且可制干姜，不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及，复服汗出即愈者，可知此证，非汗出不解也。

柯韵伯曰：伤寒五六日，发汗不解，尚在太阳界。反下之，胸胁满，微结，是系在少阳矣。此微结，与阳微结不同。阳微结对纯阴结言，是指邪实在胃。此微结对大结胸言，是指胸胁痞硬。小便不利者，因下后，下焦津液不足也。头为三阳之会，阳气不得降，故但头汗出。半表半里之寒邪未解，上下二焦之邪热已甚，故往来寒热心烦耳。此方全以柴胡加减，心烦不呕不渴，故去半夏之辛温，加栝蒌根以生津。胸胁满而微结，故设大枣之甘满，加牡蛎之咸以软之。小便不利，而心下不悸，是无水可利，故不去黄芩，不加茯苓。虽渴，而太阳之余邪不解，故不用参而加桂。生姜之辛，易干姜之温苦，所以散胸胁之满结也。初服烦即微者，黄芩瓜蒌之效。继服汗出，周身内外全愈者，姜桂之功。小柴胡加加减减之妙，若无定法，而实有定局矣。更定其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡证具，而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，以佐柴胡之不及耳。

唐容川曰：已发汗，则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满，微结。小便不利，水结则津不升，故渴。此与五苓散证同一意也。阳遏于内，不能回散，但能上冒，为头汗出，而通身阳气，欲出不能，则往来寒热，此与小柴胡汤同一意也。此皆寒水之气，闭其胸膈腠理，而火不得外发，则返于心包，是以心烦故用柴胡以透达膜腠；用姜桂以散撤寒水；又用栝蒌黄芩，以清内郁之火，夫散寒必先助其火。本证心烦，已是火郁于内。初服桂姜，反助其火，故仍见微烦。复服则桂姜之性，已得升达，而火外发矣。是以汗出而愈。

恽铁樵曰：本论有阳明病下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之。濈然汗出则愈之文，是本节绝好注脚也。曰刺期门，随其实而泻之。则刺期门之意义为泻肝，肝之猝病治少阳。则期门，虽是泻肝，其实是疏达少阳。其濈然汗出句，对头汗出而言，谓偏身汗出也。疏泄少阳，即偏身汗出，执果以求因，是偏身汗不出，但头汗出者，即因少阳不得疏泄之故，推其病在少阳，故可以用柴胡，非头汗可以用柴胡。其阳微结一条，主小柴胡，亦同一蹊径，此外又有栀豉证；茵陈蒿证。皆头汗出，所以主栀豉，以懊侬为主。所以主茵陈，以发黄为主，头汗是副证，故不注重。若头汗脚蜷为少阴，乃头汗之最危险者。又暑温亦有头汗蜷卧者，当从暑温治，不可从伤寒少阴治，亦不可不知。

冉雪峰曰：按此条承上文结胸而言微结。结胸正当心下，无所谓支。其证据，其药重，无所谓微。曰支曰微，是辨结胸后，推类尽致，以穷其理而尽其义。两条均冠伤寒，一、六、七日，一、五、六日，正当进退出入时期。但上条未经汗下，此条既发汗，而又复下。下早成结胸，上文已详，外证未解，不可攻里，上文已详，今先汗之，而后下之，治不为逆。何为胸胁满，成微结。此必汗过，或汗不彻，下迟，或下太早，原因复杂，一言以蔽之，未能恰如分际。既成微结，将何济后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，温耶，清耶，何去何从，何所适应，然此要以病机证象为准则，未可臆度。本条无恶寒厥逆蜷卧等证，未至亡阳。无浓涸循衣抹床等证，未至亡阴。又无腹满痛胃家实等证，亦未传阳明。所谓胸胁满，仍是太少两阳循行区域，阴气不充，故小便不利。阳气不布，故但头汗出。吃紧尤在往来寒热四字：汗则寒热当除，下则寒热当罢。正邪并争，一往一来，而渴而烦，想见郁闷遏抑，欲出不出景象。此际小柴胡外枢，大柴胡内枢，均在可商讨之列。但外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微，既为太阳少阴的里层，又为阳伤阴伤的并合，故一面和少阴，一面和太阳，一面救阳气，一面救阴气。前上篇末，作甘草干姜汤，以复其阳，作芍药甘草汤，以复其阴。此条柴桂干姜，以复其阳。芩萎牡蛎，以复其阴。合两法为一法萃两方为一方。方注初服微烦，复服汗出即愈。与蒸蒸而振，却发热汗出而愈一例。不宁解表、而且解里。不宁解肌腠之里，且解胸胁之里。不发之发，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方。学者所当细细体认。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两（全书、外台合作三两）

栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬），全书外台合作三两

甘草二两（炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

章虚谷曰：此方柴胡用八两，实为少阳主治之方。佐以调和肝胃，而桂枝仅用二两，取以通中焦之营气也。其胸中满，往来寒热，心烦，皆少阳病。三焦气室，故小便不利。以干姜、甘草、花粉、牡蛎，调肝胃之阴阳。肝胃调和，少阳枢转，则外邪自解。三焦气化，小便亦通，故不用茯苓之利水也。

汪友苓曰：即小柴胡汤加减方也，据原方加减法云：胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实。若渴者去半夏。兹者心烦，渴而不呕，故去人参、半夏，加栝蒌根四两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎。兹者胸胁满微结，即痞鞕也，故去大枣，加牡蛎二两。若心悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓。兹者小便不利，心不悸而但烦，是为津液少而燥热，非蓄水也，故留黄芩，不加茯苓。又云若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。兹不因欬，而以干姜易生姜者何也？盖干姜味辛而气热，其用有二，一以辛散胸胁之微结；一以热剂黄芩、栝蒌根之苦寒，使阴阳和而寒热已焉。

第一百四十八条

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。必有表复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。玉函在里也作病为在里。康平本此为阳微结以下十八字，系小字傍注，在口欲食侧，在作有汗出为阳微以下五十九字，系小字注，在脉细者下。

成无己曰：伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒者，表仍未解也。手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，邪结于里也。大便鞕为阳结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结。脉沉虽为在里。若纯阴结，则更无头汗恶寒之表证，诸阴脉皆至颈胸而还，不上循头，今头汗出，知非少阴也。

与小柴胡汤，以除半表半里之邪。服汤已，外证罢而不了了者，为里热未除，与汤取其微利则愈，故云得屎而解。

程郊倩曰：半里之热，以佛郁不能外达，故头汗出。半里之寒，以持久不能解散，故微恶寒。两邪互拒，知阳气郁滞而成结矣，惟其阳气郁而滞也，所以手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭，既有结滞之证，便成结滞之脉，所以脉亦细。所云阳证似阴者，此其类也。凡脉细、脉沉、脉紧，皆阳热郁结之证，无关少阴也。可见阳气一经郁结，不但阳证似阴，并阳脉似阴也矣。只据头汗出一证，其人阳气郁结，必夹口苦咽干目眩而成，其余半在表证，但一审之微恶寒，而凡往来寒热等证，不必悉具，即可作少阳病处治，与以小柴胡汤矣，得屎自解。即大柴胡，与柴胡加芒硝汤，皆所当斟酌者耳。

周禹载曰：此条恶寒，肢冷，不欲食，脉细或沉，有似乎阴，最难辨晰。仲景特出阳微结三字，昭揭千古。但以头汗出为阳，阴不得有汗也，此仲景明言者也。至五、六日中，头痛发热，证属阳也，此仲景言表者也。然纵见少阴之脉，不得为少阴病，独未见少阳一证，何得为少阳病耶？此仲景所以又明言半在里，半在外也。尔时里证既多，不得纯以表药汗之。外证似阴，不得复以里药温之，故用小柴胡，提出其邪于表里之半。而大便鞭不了了者，则属小承气无疑也，仲景恐人未明，自为详辨。然后知手足冷，微恶寒者，正因阳邪微结，不外通于支体，故独上干于诸阳之会耳。

恽铁樵曰：阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴三句，不得凿解，少阴明明有头汗出者。不过少阴之头汗，张景岳、王肖堂均谓之脱汗，即是亡阳。亡阳者，阳扰于外，阴争于内，此虽有汗，当不名汗。大约内经所谓绝汗乃出者是。盖病至于此，目光必异常，呼吸必不续；脉必或沉或细，或鞭或乱，面色或灰败，或戴阳，舌色或干枯，或鲜明如锦，凡此种种，皆藏气垂绝之象；医者当注意！当在此等处，虽头汗，岂复得与寻常汗出，相提并论，故此处直言阴不得有汗。因本条病证，不过少阳与阴证相差甚远。仲景以此为说，弦外之音，正多妙谛。若死煞句下，以阴不得有汗为疑，便去题万里矣。

冉雪峰曰：按此条承上微结言。缘结胸系太阳病变。下早热入，多为热实，亦间有寒实者。或大结，或小结，或水结，或血结，或正当心下结，或支结，或微结。微结之中，又有阳微结，纯阴结，辨结胸至此，可谓阐扬尽致，赤裸裸完全写出。细玩条文，只言恶寒，不言发热，不言手足温，反言手足冷。阳滞于上，则心下满。阳滞于中，则不能食。阳滞于下，则大便鞭。一身上中下，阳少运化。且血虚脉细，与气虚脉微，脉象再进一层。周身不出汗，独头汗出，证象亦更进一步。不宁阴疑于阳，直是阳疑于阴，颇难辨认。经论宋前无注，前贤恐后人难解，故在脉细者，侧旁注此为阳微结云云十八字。又于脉细者下，衬注汗出为阳微云云五十九字，皆所以解说经论条文。后半衬注，并兼解说前半旁注。似非一人手笔，亦非一时撰写，均可看出。康平本小字附录，犹可窥见宋林亿未校正前典型旧观。后人混入正文，疑义因之丛生。然无此注，则此段经义，愈以难明，此为阳微结，如画龙点睛，非二注之误。乃后世注家，改窜此注的自误。此段所叙各证，一派阴霾气象，实以反映出阳微的真面目。伤寒五、六日，经期方周，又未误汗误下，何致遽如阴证。阴厥阳竭的头汗出危急，此盖阳微邪亦微，邪结阳亦结，其阳既微，隐而难见，其邪虽结，无须大攻。小柴胡的外枢，大柴胡的内枢，均在法中。三焦面络藏府，三焦内的气化，则三焦外的气亦化，胃肠外的气通，则胃肠内的气亦通，故有小柴胡，并无需大柴胡，得屎而解，自然而然，手足冷不用温，大便鞭不用下。曲尽结胸病情，曲尽结胸治疗意义，曲尽小柴胡汤功用，此为结胸栏归结一大段落。诵读一遍，喟叹观止。

第一百四十九条

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。外台，此条作太阳病下之其脉促不结胸者，此为欲解也，若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤主之。玉函发热下有者字，已作以，但作若不中与之，作不中复与之也。康平本，此虽已下之，不为逆也，系小字旁注在复与柴胡汤侧，此为结，此为痞，亦小字旁注，一在而鞭痛者侧，一在而不痛者侧。

柯韵伯曰：本论云：呕而发热者，小柴胡主之，即所云伤寒中风有柴胡证。但见一证即是，不必悉具者是也。又云：呕多虽有阳明证不可攻之，可见少阳阳明合病。阖从输转，故不用阳明之三承气，当从少阳之大柴胡。上焦得通，则津液得下，故大柴胡为少阳阳明之下药也。若伤寒五、六日，呕而发热，是柴胡汤证。以他药下之，枢机废弛，变证见矣，结胸与痞，同为鞭满之证，当以痛为辨。满而鞭痛，为结胸实热，大陷胸汤下之，则痛随利减。如满而不痛者，为虚热痞闷，宜清火散寒而补虚，盖泻心汤方，即小柴胡去柴胡，加黄连干姜汤也。不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连干姜之大寒大热者，为之而解。且取其苦先入心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏，生姜能散水气，干姜善散寒气。凡呕后痞鞭，是上焦津液已干，寒邪留滞，可知故去生姜而倍干姜。痛本于心火内郁，故仍用黄芩，佐黄连以泻心也。干姜助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞鞭自散。用参甘大枣者，调既伤之脾胃，且以壮少阳之枢也。

程郊倩曰：泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤耳。曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪挟饮，尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻滞，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之干旋，与实热入胃，而泻其蓄满者，大相迳庭矣。痞虽虚邪，乃表气入里，寒成热矣。寒虽成热，而热非实，故用苦寒以泻其热，兼佐辛甘以补其虚，不必攻痞，而痞自散。所以一方之中，寒热互用也。

金鉴曰：结胸兼阳明里实者，大陷胸汤证也。兼阳明不成实者，小陷胸汤证也。痞硬兼少阳里实证者，大柴胡汤证也。兼少阳里不成实者，半夏泻心汤证也。今伤寒五、六日，呕而发热者，是邪传少阳之病也。既柴胡证具，乃不以柴胡和之，而以他药下之，误矣。若柴胡证仍在者，此虽已下，尚未成逆，则当复与柴胡，必蒸蒸而振战，然后发热汗出而解矣。盖以下后虚中作解之状，皆如是也。若下后心下满，而鞭痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也。若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之，法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。

汤本求真曰：本条示柴胡汤、大陷胸汤、半夏泻心汤三证之鉴别法：心下部膨满而鞭，有自他觉的疼痛者，名结胸，大陷胸汤所主治也。但心下部膨满，无他觉的疼痛者，称痞。柴胡剂主治胸胁苦满，不主治心下满，非治痞适中之方，宜用半夏泻心汤。以上鉴别法，临床上甚紧要，更详论之：柴胡剂主胸胁苦满，不主心下。大柴胡汤证虽有心下急，必别有胸胁苦满。若结胸及痞，则与肋骨弓下无关系，可以区别。结胸证心下部必膨满而鞭，有自他觉的疼痛。痞证心下部膨满，有自发痛，但不坚硬，且无压痛。是三者之别也。

恽铁樵曰：本节意义自明。惟柴胡陷胸半夏泻心三方，总觉阶级相差太远。因知本节之主意，只在泻心。然三方之证，相去无几。三方之药，夷险悬绝，则陷胸总属可疑。柴胡证亦痞满，不过少阳之满，乃连及胁下者；泻心证痞满只在胸中。观泻心方以芩连为主药，是即集表之体温，因误下之故，反而救里，所谓内陷者是。有积者为结胸，故按之鞭。无积者为痞，故按之濡。虚者下之则入阴分，故云藏结。藏结结胸与痞，皆是内陷，陷者当举，高者以瓜蒂散吐之，颇效。其结之地位略低者，大柴胡表里分疏，亦效，何故忽出一奇悍药品之大陷胸汤。至于痞，亦是热陷。外不解者，仍当解外；外已解者，但余里热，恐未必发热而呕吐，此于理论既甚真确，于经验亦复习见不解，而经文乃不可解矣。泻心非不可用，事实上往往只用为副药。泻心出专条，而更有种种泻心，已属可疑。至于陷胸，仅小陷胸可用，大陷胸汤丸，皆无可用之理。后文之十枣汤，尤属谬妄。而各条散见之陷胸汤，可以前后互证。绝非一节偶误可知。故吾疑伤寒论太阳下篇，竟是伪书。若必认定是仲景之书，曲为之解，则各家注释，捉襟露肘，已淋漓尽致。若竟盲从而尝试，则有杀人而已。

冉雪峰曰：按此条是承上起下，收束上的结证，引起下的痞证，类辨枢转的柴胡证。虽各各并列，三峰鼎峙。观所叙方治处，曰与曰宜曰主，字法句法，轻重各有攸分。就本栏言，则以归总结胸为主，痞证不过是一个对勘的赔衬。就本条言，则以引起痞证为主，结胸又反主为宾，作主中之宾。外台此条，开始作太阳病。下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。接若心下满而鞕痛者云云。免去与前第一百零一条，词句重复。专就一方面诠释，于义较长。但本条总括上文，引起下文。上文各栏迭次插入大小柴胡汤，如上一百三十五，一百四十三，一百四十七等条，几以柴胡为结胸证的机括总枢。故本条一贯连叙，各各点清，实为全面。设去本条前段，采外台说，则煞末柴胡不中与也，似无根据着落。且用本条，庶柴胡得解的真理，得解的景象，重言申明，精神愈以显出。不宁本条义理明，前条义理更明。全栏用柴胡的义理，亦无不大明，精密周匝，全体玲珑。本条柴胡证关键，在柴胡证罢未罢。结胸痞证关键，在心下满鞕，兼痛不兼痛。上全栏所叙有关征象，均包括在内，原文本极明白。乃或者但释为三证临床的分野，殊太浅率。又或理本易解，而反向难解处求。即以己所不解的理性，据为本题不可解的理性，因疑太阳下篇，全为伪书，并斥注此篇者为曲解，用此方者为盲从，似此不啻自供外望官墙，对伤寒论丝毫不解，赤裸裸在此完全露出，尚复冷骂热嘲，落文字禅到如何程度。吾不为某氏惜，不得不为天下后世之患伤寒结胸者惜。若后之学者，整理国故，染此余毒，则先代文化遗产，更大可惜。是不得不辨，是不可不辨。

半夏泻心汤方

半夏半升（洗）外台注一方五两 黄芩 干姜 人参

甘草各三两（炙） 黄连一两 大枣十二枚（玉函作十六枚）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二方。再煎成本、玉函作再煮须以下十二字，成本无。

成无己曰：凡陷胸汤，攻结也。泻心汤，攻痞也。气结而不散，壅而不通，为结胸。陷胸汤为直达之剂。塞而不通，否而不分，为痞。泻心汤为分解之剂。所以谓之泻心，谓泻心下之邪也。痞与结胸，有高下焉。结胸者，邪结在胸中，故致结胸，曰陷胸汤。痞者，邪留在心下，故治痞，曰泻心汤。黄连味苦寒，黄芩味苦寒。内经曰，苦先入心，以苦泄之。泻心者必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也。半夏味辛温，干姜味辛热。内经曰，辛走气，辛以散之，散痞者必以辛为助，故以半夏干姜为佐，以分阴而行阳也。甘草味甘平，大枣味甘温，人参味甘温。阴阳不交曰痞，上下不通为满。欲通上下，交阴阳，必和其中。所谓中者，脾胃是也，脾不足者，以甘补之，故用人参甘草大枣为使，以补脾而和中。中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降，则痞消热已，而大汗解矣。

陈蔚曰：但满而不痛者为痞，痞者否也。天气不降，地气不升之义也。芩连大苦以降天气，姜、枣、人参辛甘，以升地气，所以转否而为泰也。君以半夏者，因此证起于呕，取半夏之降逆止呕如神。亦即小柴胡汤，去柴胡加黄连，以生姜易干姜是也。古人治病，不离其宗如此。

第一百五十条

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。玉函、脉经、利下有复字，不下间有者字，其人下有必字，康平本、心领下有五个口即方格空经。

喻嘉言曰：误下之变，乃至结胸下利，上下交征，水浆不入，心烦待毙。伤寒固可易言治哉，并病即不误用汗下，已如结胸心下痞鞭矣。况加误下乎，比比太阳一经误下之结胸，殆有甚焉。其人心烦，似不了之语，然仲景太阳经谓结胸悉具，烦躁者死。意者比谓其人心烦者死乎。

尤在泾曰：太阳病，未罢，而并于少阳，法当和散，如柴胡加桂枝之例。而反下之，阳邪内陷，则成结胸，亦如太阳及少阳误下之列也。但邪既上结，则当不复下注，乃结胸心下鞭，而反下利不止者，邪气甚盛，而淫溢上下也。于是胃气失其和，而水浆不下，邪气乱其心，而烦扰不宁。所以然者，太少二阳之热，并而入里，充斥三焦心胃之间，故其为病，较诸结胸，有独甚焉。仲景不出治法者，非以其盛而不可制耶。

汪友苓曰：太阳病，在经者不可下，少阳病下之亦所当禁，故以下之为反也。下之则阳邪乘虚，上结于胸，则心下鞭，下入于肠，则利不止，中伤其胃，则水浆不入，其人心烦者，正气已虚，邪热燥极也。条辨云，心烦下疑有脱简，大抵其候为不治之证。仲景云：结胸证悉具，烦躁者亦死，况兼不利，水浆不下者耶？其为不治之证宜矣。

山田宗俊曰：此条言太阳少阳并病，当先解其外，而反下之，则热邪乘虚而入，因成结胸也。大抵结胸之证，大便多鞭，或者不通，此之为常。所谓热实寒实是也，故用大黄芒硝，以荡涤之。此则下利不止，水浆不下，而烦，亦结胸中之变局也。此为下后肠胃受伤，而其里不得成实，但水结在胸胁之所致，乃十枣汤证也。刘栋以成结胸为一病。以心下鞭，下利不止，则为一病。以水浆不下，其人心烦，又别为一病。可谓用意太过，反失于凿矣。

冉雪峰曰：按此条承上条而言，两两对勘，上言下之表仍在，此言下之利不止，利不止，则表不在可知。表不在为逆，则利不止，表不在，为逆可知。本栏自上条起，已入辨痞的脉证治范围。

本条兜转再言结胸者，缘结胸与痞同一病源。均由下来，均由表邪内陷来。结胸原可转为痞，痞亦可反成结胸，凡所以往复穷研其义蕴。本条是因下而成结胸，由结胸既成，而又转成痞。结与痞之分，不在满鞭，而在痛不痛，为满为鞭，二证所同，为痛不为痛，二证所独。条文汛言心下鞭，即也不是专对结胸说法。结胸多大便阻碍，或饮食如常，此则下利不止，水浆不下，为上文结胸栏内未有的证象，更不是专对结胸说法。不宁内陷，而且下陷，不宁胃空虚，直是胃败坏，实为痞证的严重现象，乃是专对痞证说法。所谓结胸，不过病变的一个中间过程，表面上似言结，骨子里实言痞。其人心烦，各注多以为词未终了。康平本然未心烦下，有五个□印方空框，是否为泻心汤主之，或为当从痞救治，未敢臆度。惟阙疑殆，等诸虢公夏五之列。上结胸栏，祇言必结胸。作结胸，此言成结胸，成字当着眼。此条叙列在半夏泻心汤后，大有线索可寻，目次亦当着眼。由结胸的假成，过渡到痞的真成，细玩条文，上下隔阂，中气败坏，阴阳离绝，活绘出痞证严重形态。为结为痞，都从误下来。两证是一病源，故上条一病化为两证，此条两证又合为一病。本条已进入痞栏，何必再叙结胸，既成结胸，何必再叙下利不止，水浆不下等证。索词可以揆方，因文可以见义，语意浑含，不了了之。善读者即以其病之结，济其病之痞，以其病之烦，制其病之利。药治亦可由此推勘。无方之方，有无限灵活方治在，不传之秘，须在此进一步学者自为领会。

第一百五十一条

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡但气痞耳。主面复作反。康平本，此条低一格写。伤寒吸耳，耳下有小青龙汤主之六字。

方中行曰：濡与软同，古字通用。复亦反也。紧反入里，言寒邪转内伏也。濡，言不鞭不痛而柔软也。痞，言气隔不通而否塞也。

钱天来曰：脉浮而紧，浮为在表，紧则为寒，乃头痛发热，身疼腰痛，恶风无汗，寒邪在表之脉，麻黄汤证也。而复下之者，言不以汗解，而反误下之也。紧反入里者，言前所见紧脉之寒邪，因误下之虚，陷入于里，而作心下痞满之证也。此不过因表邪未解，误下里虚，无形之邪气，陷入于里而成痞耳。其脉证不同，治法各异者，又于下条分出。以为临证施治之用。

程郊倩曰：误下成痞，既误在证，尤误在脉，则救之之法，仍当兼凭夫脉与证，而定治矣。紧反入里，则浮紧变为沉紧，表邪陷入而不散，徒怫郁于心下，则作痞。此七字，作一句读。按之自濡，指脉言，非指痞言。以紧反入里，与结胸之沉紧无异，故以按之自濡。别气痞之与结胸，言痞虽结硬，祇属无形之气所结耳，非如结胸之有实邪也。但从沉紧之脉而按之，则虚实自定也。

金鉴曰：伤寒脉浮紧，不汗，而反下之，浮紧之脉，变为沉紧。是为寒邪内陷，作痞之诊也。按之自濡者，谓不硬不痛，但气痞不快耳，此甘草泻心汤证也。

丹波元简曰：按此条证，常器之主小陷胸汤，生姜泻心汤。郭白云主半夏泻心，汤枳实理中丸。喻氏、程氏、魏氏，主大黄黄连泻心汤。金鉴主甘草泻心汤，未知钱氏不主一方也。

冉雪峰曰：按此条解说作痞原理，为痞证栏正面纪述。经论太阳下篇，主旨原是辨结胸。痞与结对，作正比例。结则坚聚不散，筑筑然，为有形实质的病变，痞则郁窒不通，空空如，为无形气体的病变。痞证病变杂复，其疗法有泻心方五，故附结胸栏后，欲人辨认互勘。虽辨诸痞，不啻仍辨结胸。注家多以结为实证，痞为虚证。似是而非，与上篇释伤寒无汗为表实，中风汗出为表虚，同一自蔽。彼为邪同在外，此为邪同在内。不过邪的性质不同，病的转变不同，有何虚实可分。至谓寒为重证，风为轻证。结为阳证，痞为阴证。尤为害道，痞而果虚，疗法何必用泻，五泻心何必都用黄连。虚实二字，下得欠妥。浮紧是寒脉，人之伤于寒也，则为病热。今紧反入里，浮紧变为沉紧。浮紧是正拒邪而搏于外，沉紧是邪迫正而进于内。准以前百三八条词义，当名之曰本有寒分。盖邪未完全化热，尚存有几许寒的成分，此亦作痞根本紧要因素之一。见得紧不能浮，体工未能持久捍御。这个病机内容，值得体会。按之濡，濡字当着眼。但气痞气字，亦当着眼。惟其但气，所以按之濡，惟其按之濡，所以知是但气。前条满鞭痛为结胸，满而不痛为痞。但满而不痛句，撇去鞭字不书，大振满为结胸痞证所共同。痛为结胸所独，鞭则结痞二者共有。而濡又痞证所独，有何以言之，濡则不鞭，鞭则不濡。本痞证栏，虽言鞭处多。如生姜泻心汤条，甘草泻心汤条，俱言痞鞭，究之不是坚如石鞭，是濡中兼鞭，犹可看出濡的真相。读古人书，要当领会精神，不可死于句下。伤寒汲古，此条主小青龙，煞未有小青龙汤主之六字，亦具巧思。但病已入里，外化较隔一层，录备一格，聊供参考。

第一百五十二条

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。干呕短气，玉函作呕即短气，玉函无汗出不恶寒者六字，玉函，脉经，千金翼此下有为字，金鉴下利之下，当是不字，发作之作，当是热字。脉平本，表解乃可攻之，为小字村注，在呕逆下，此表解里未和也，系小字旁注，在汗出不恶寒侧。

喻嘉言曰：此证与结胸颇同，但结胸者，邪结于胸，其位高，此在心下及胁。其位卑，然必表解可攻，亦与攻结胸之戒不殊也。其人絷絷汗出，发作有时，而非昼夜俱笃，即此便是表解之征。虽有头痛及短气诸证，乃邪结之本证，不得以表名之，故复申其义。见汗出不恶寒，便是表解可攻之候，虑何深耶。盖外邪挟饮，两相搏结，设外邪不解，何缘而得汗出津津乎。攻药取十枣者，正与结胸之陷胸相仿。因伤寒门中，种种下法，多为胃实而设。胃实者，邪热燥烁津液，肠胃俱结，不得不用苦寒以涤荡之，今证在胸胁而不在胃，则胃中津液，未经热耗，而涤荡肠胃之药，无所取矣。故

取葶苈逐水于胸胁之间，以为下法也。

柯韵伯曰：中风下利呕逆，本葛根加半夏证。若表既解，而水气淫溢，不用十枣攻之，胃气大虚，后难为力矣。然下利呕逆，因为里证，而本于中风，不可不细审其表也。若其人漐漐汗出，似乎表证，然发作有时，则病不在表矣。头痛是表证，然既不恶寒，又不发热，但心下痞鞭而满，胁下牵引而痛，是心下水气泛滥，上攻于脑而显头痛也。与伤寒不大便六、七日而头痛，与承气汤同。干呕汗出为在表，然而汗出而有时，更不恶寒，干呕而短气，为里证也明矣。此可以见表之风邪已解，而里之水气不和也。然诸水气为患，或喘或渴，或噎或悸，或烦或利而不吐，或吐而不利，或吐利而无汗，此则外走皮毛而汗出，上走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利。浩浩莫御，非得利水之峻剂，以直折之，中气不支矣。此十枣之剂，与五苓青龙泻心等法悬殊矣。

魏荔彤曰：太阳之邪既入里，宜下矣。又有不下胸膈，不下肠胃，而心下与胁下者，较下结胸部分稍卑，较下胃实部位又稍高，此下中之又一法也。须认明同一下也，证不同而法自别。盖太阳阳明之交，必辨表里而施汗下，彼之在里应下，乃邪热挟食物为胃实。此之在里应下，乃邪热挟水饮为饮实。二者俱必待表解而后下，此大同也。

金鉴曰：伤寒表未解，水停心下呕逆者，是寒束于外，水气不得宣越也，宜小青龙汤汗而散之，此皆表未解不可攻里之饮证也。至如十枣汤，与前之桂枝去芍药加茯苓白术汤二方，皆治饮象有表里证者。十枣汤，治头痛、发热、汗出，不恶寒之表已解，而有痞鞭满痛之里未和，故专主攻里也。桂枝去芍药加茯苓白术汤，治头痛、发热、无汗之表未解，而兼有心下满微痛之里未和，故不主攻里，当先解表也。然其心下鞭满痛之微甚，亦自有别矣。

金鉴又曰：下利之下字，当是不字。若是下利，岂有上呕下利，而用十枣汤峻剂攻之之理乎。惟其大便不利，痞鞭满痛，始属里病。小便不利，呕逆气短，始属饮病，乃可攻也。发作之作字，当是热字。若无热汗出，乃少阴阴邪寒饮，真武汤证也。且作字与上下句文义皆不相属，当改之。

冉雪峰曰：按此条始为表轻里重继为表解里未和，故竟用攻下。与前百三五条（但结胸无大热者，此水结在胸胁也。）可以参看。彼为结胸栏插水饮一条，此为痞证栏插水饮一条。缘太阳本寒标热，其为病，不化热则化水，故无论为结为痞，都有化水一项。心下痞鞭满，引胁下痛，二句宜着眼。痞不当鞭，即鞭不痛，兹为鞭为满为痛，将与结胸鞭满痛有别。故冠一痞字，曰痞曰而满，系一引字，曰引胁下痛。汗出不恶寒，是明其外邪已解。干呕短气，是明其里水郁成彂漐汗出，发作有时是明其有阳证，非纯阴，心下鞭满不言痛。痛是引胁下，不是在心下，昭显出是痞证满鞭痛，不是结胸的满鞭痛。恰恰是痞证病变都水真实病型。头痛又蕴极深，关系尤大。脏结入阴筋者死。下极而上，脑髓系是一体，履霜坚冰，辨宜早辨。兆端已形，安得不早障此滔天横流。故证象虽不特殊，药治无妨峻厉。各注多谓外有表证，内有水饮。不知此项水饮，是太阳本气所化。经论是辨晰外邪变里邪，不是辨晰里证见表证。内外连属，内外机窍，因所当知，内外趋势，内外界畔，尤当明辨。至谓胃气大虚，后难为力。不知此项水饮，并不在胃，不是水走肠间。条文明指胁下，何仍盲未有知，致令可解之条，竟成难解之义，或问此条证不十分紧急，何必拘拘定用十枣。曰水邪汜滥，真阳汨没，不至构成纯阴脏结死证不止。防微杜渐，识在机先。此仲景之所以为仲景，观金匮支饮痰烦，不卒死。至一百日或一岁，十枣汤主之。彼痛久虚极尚复尔尔，则此伤寒新邪，病未久，虚未极，又隐伏一个脏结危险难关在，其用十枣，又何足怪。条文逐层商讨，必破其的，用心良苦，禁方禁法，端在此中领会。

十枣汤方

芫花（熬） 甘遂 大戟

上三味，等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匙，赢者服半钱，温服之。平旦服，若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。康平本，强人二句，系小字衬注，在药末下，平旦服，加半钱，均小字旁注一在温服侧，一在更服侧。

第一百五十三条

太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤润者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。心上、玉函、脉经有则字，膈下，有如此二字，脉经作火。康平本，表里俱虚二句系小字衬注在心下痞下，无阳则阴独系小字旁注，在表里俱虚侧面色青黄以下十九字，系小字衬注，在胸烦下，又下文三个心下痞，共六十八字，康平本与本条合为一节。

成无己曰：太阳病，因发汗，逐发热恶寒者，外虚阳气，邪复不除也。因复下之，又虚其里，表中虚邪内陷，传于心下为痞。发汗表虚为竭阳，下之里虚为竭阴。表证罢为无阳，虽有痞为独阴，又加烧针，虚不胜火，火气内攻，致胸烦也。伤寒之病，以阳为主，其人面色青，肤肉动者，阳气大虚，故云难治。若面色微黄，手足温者，阳气得复，故云易愈。

喻嘉言曰：心下痞与胸间结，虽有上下之分，究竟皆是阳气所治之位。观无阳则阴独一语，正见所以成痞之故。虽曰阴阳气并竭，实由心下无阳，故阴独痞塞也。无阳独阴，早已括伤寒误下成痞太义，安得草草读过。无阳亦与亡阳有别，无阳不过阳气不治，复加烧针，以逼劫其阴阳，乃成如此征候也。其用药却，即可同推。

周禹载曰：此条又为，痞中危证。嘉言祇重无阳阴独一语，殊不知此条不独误下，先已误汗。故一经误汗，遂发热恶寒，则知未汗前，或未必甚热，即热亦未必恶寒，明是汗多亡阳矣。既亡阳，而复下之，则又因下而亡阴矣。故曰表里俱虚，犹恐未明，复曰阴阳气并竭，岂不昭然可见。然又云无阳则阴独，所以申明恶寒一语也，正见阴独无阳，则治痞寒下之药，必不可用，而可用者，庶几附子泻心汤乎。若使复加烧针，不但心下为痞，因增胸中之烦，其阴阳错杂，有难拟议。观其外见之候，而面杂青色，阳气外脱者，自为危笃。使其色微黄，则脾气尚存，手足温，则真阳犹在。是以尚易为力也。

丹波元简曰：按既云阴阳气并竭，而又云无阳则阴独，义不明切。方氏云：无阳，以俱虚言也，阴独，谓痞也。喻氏云：虽曰阴阳气并竭，实由心下无阳，故阴独痞塞也。程氏云：阴阳气并竭，则并陷入之阳邪，亦不成其为阳，而兼并于阴矣。无阳则阴独，恐发热者不发热，而单恶寒矣。志聪云：无太阳之表阳，有阴邪之独陷也。锡驹云：言无阳气于外，则阴血独守于内也。钱氏云：并竭之阴阳者，乃人身之真气也。所谓无阳者，指胃中之阳气空虚也。阴独者，谓惟有阴邪否塞于中也。魏氏云：阴阳之正气虽俱竭，而阴药之性，痞塞于心下之阴分者独不散，故曰无阳则阴独。金鉴云：阴阳并竭，已成坏证矣。况无阳则阴不生，阴独则阳不化，而复加烧针，火气内攻，阴阳皆病。汪氏云：痞证为天气不降，地气不升，气属阳，二气不能交通，故曰无阳。中州之土闭塞，犹之孟冬之月，则纯阴用事，故曰阴独。以上数说，糊涂不通，特柯氏于此二句，不敢解释，岂其遵阙如之圣训耶。

冉雪峰曰：按此条是深一层诠释痞证之所由成。首冠太阳病，明明病在表，汗为疗太阳正法，原不为逆。汗而后下，亦是若先汗之，治不为逆，何以成痞，何以显出痞的种种危候。所以然者，太阳下篇多是坏证，此条序列下篇痞证栏，即是坏证。何以见其坏，曰于下文医发汗，逆发热恶寒见之。发热恶寒为太阳主证。发汗，寒热当解。乃未汗前，寒热并不十分显著，将太阳主证隐去。此必本实先拨，体工不能兴奋，外邪内陷，只存太阳外而一个虚廓。很似前百三十条病发于阴。医不深察，向外发摘了一个空，惹起反应，遂发热恶寒阴病竟见阳证。一逆字，将病的前后，实在真相，完全绘出。至此医方知不在表而在里，因复下之。不误之误，一误再误。合下烧针，为三误。痞安得不构成，痞安得不显重，或谓里证何以反见寒热。曰李东垣有言，劳倦内伤，脾阳下陷，外显寒热，颇似外感，此即内证寒热的一个佐证。再观内因胸膜炎、肋膜炎、腹膜炎等，无关表邪，外亦寒热，尤可印证。但彼为内证而见外证，此为外证而变内证，其中颇有分寸。此条寒热当在既汗后，未下前，下后痞成，当不尔尔。表里俱虚四字，为此条大跟目，阴阳气并竭，是自下注脚。诠释阴阳俱虚，阴阳离绝，神机化灭，讵可真竭，特其气不交阴阳气并竭，阳不济阴则阴竭，阴不济阳则阳竭，无阳则阴独，亦是自下注脚。诠释气并竭，对面即有个无阴则阳独在，阴阳字竭独字，俱宜活看。不可死于句下。加烧针胸烦，俨同结胸证具，烦躁则死一例。犹复衡量难愈易愈。仰见活人无已苦衷。寒热是实证易知，寒热是虚证难知，寒热是表证易知，寒热是里证难知，学者当各各体认，寤下一参。

第一百五十四条

心下痞，按之濡其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。千金翼，濡上有自字，玉函，浮上有自字，康平本，关上二字系小字旁注，在其脉浮侧。

汪友苓曰：关上浮者，诸阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡，纯是邪热壅聚，故用此汤，以导其热，而下其邪也。成注云虚热者误。夫中气虽虚，邪热则聚，故仲景以实热治之，若系虚热，则不用大黄黄连矣。

钱天来曰：心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上。关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也。按之濡乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之，不能去也，故以此汤主之。

陈荫曰：心下痞，按之濡而不鞭，是由内陷之邪，与无形之气，博聚而不散也。脉浮在关以上，其势甚高，是君火亢于上，不能下交于阴也。此感上焦君火之化，而为热痞也。方用大黄黄连，大苦大寒以降之，火降而水自升，亦所以转否为泰法也。最妙在不用煮而在渍。仅得其无形之气，不重其有形之味。使气保俱薄，能

降而即能升。所谓圣而不可知之谓神也。

柯韵伯曰：濡当作鞕，按之濡下，当有大便鞕，不恶寒，反恶热句，故主此汤。观泻心汤治痞，是攻补兼施，寒热并驰之剂。此则尽去温补，独任苦寒下泄之品。且用麻沸汤，渍绞浓汁，而生用之，利于急下，如此而不言及热结当攻诸证，谬矣。夫按之濡为气痞，是无形也，则不当下，且结胸证，其脉浮大者，不可下，则心下痞，而关上浮者，反可下乎？小结胸按之痛者，尚不用大黄，何此比陷胸汤更峻，是必有当急下之证，比陷胸更甚者，故制此峻攻急剂也。学者用古方治今病，如据此条脉证，而用此方，下咽即死耳。勿以断简残文，尊为圣经，而曲护其说，以遗祸后人也。

冉雪峰曰：按伤寒太阳下篇，痞证栏泻心共五方，以此条大黄黄连泻心汤为主剂，结痞多由外邪内陷来。结痞多是热入实证，特结则博聚较紧，痞则郁室不通，随病机的转移而为转移。所谓发阴发阳，为虚为实，均宜活看。胸中为太阳气化所出入，故为病先犯上焦，结的病名，命曰结胸。结的区域，正当心下，疗痞五方，统曰泻心。泻心五方，均用黄连。陷胸方只分汤丸，分大小，不改原方。泻心五方，各是各的组织，各是各的理性，不同而同，同而不同。凡此均值得探索。痞通否，易否卦，上下不交，而阴阳不通，病理颇为适合，广泛言，心不交肾病痞，肾不交心病痞，中气不旋转亦病痞。而本条独注重心的方面，大黄黄连泻心，用麻沸汤渍，既用渍不用煎，又渍之仅须臾，重药轻投，引心火下交肾水。病机转变，药气亦转变。泻剂变成导剂，虽是用寒，不啻用热，虽是用降，不啻用升。心既交于肾，以火济水，肾即交于心上，化水为气，交媾坎离，既济水火，转否为泰，其中有实功在。本条条文本甚明晰，按之濡，即上条气痞之濡，不单上条是气，诸痞皆属于气，诚恐解人难索，上条特笔先昭其义，注家仍多误会，又即据所误之点，以为推阐解说张本，因之愈去愈远。柯氏贤者，尚未体及。其注语与舒驰远辈口赌，如出一辙，令人几疑署名错误。不知柯氏何以出此反常之论。上文紧反入里，是言邪的内陷，此条浮在关上，是言病区的在胸。关之上，即心之下，亦即为胸之中。证象脉象，场赤裸裸绘出痞证真相，或谓泻心诸条，为后人搀入。泻心各方，万不可用。甚谓太阳下篇，整个是赝鼎，经生武断，讵有如是甚的，诚医学注疏的怪现象。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两 黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

林亿曰：臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄黄连黄芩附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。

第一百五十五条

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。玉函心上有若字，一本复出后。

程郊倩曰：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。与此条宜参看，彼条何以主桂枝解表，此条何以主附子回阳，缘彼条发汗汗未出，而原来之恶寒不罢，故属之表。此条汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之虚。凡看论中文字，须于异同处，细细参考互勘，方得立法处方之意义耳。

周禹载曰：附子泻心汤，君附子者也。君附子者，不特恶寒，兼之汗出，此中伏阳微危机。心下痞，舍三黄则无荡热之法。因邪热非此不祛，而阳虚有欲亡之渐，又非附子不固，于是以附子加入其间，使痞开而汗自收。里热消而外寒去，讵不神乎。

尤在泾曰：此证邪热有余，而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚。或补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻，并投互治。诚不得已之苦心。然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其性，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。

柯韵伯曰：心下痞下，当有大便鞭，心烦，不得眠句，故用此汤。夫心下痞而恶寒者，表未解也，当先解表，宜桂枝加附子，而反用大黄，谬矣。既加附子，复用连芩，抑又何也。若汗出是胃实，则不当用附子。若汗出为亡阳，又乌可用芩连大黄乎！许学士云：但师仲景意，不取仲景方，盖谓此耳。

柯氏又曰：仲景泻心无定法，正气夺则为虚痞，用甘补辛散苦泄寒温之品以和之。邪气盛则为实痞，用大寒大热大苦大辛之味以下之。和有轻重之分，下有寒热之别，同名泻心，而命剂不同如此。然五方中，诸药味数分两，各有进退加减，独黄连定而不移者，以其苦先入心，中空外连，能疏通诸药之寒热，故为泻心之主剂。

冉雪峰曰：按此条附子泻心汤，清上温下，一方两扼其要，痞是阴阳不通，而上下不交，致痞原有多端，就伤寒言，病由外来，故以上各条，辨论表之罢未罢，或已罢，或半罢未罢，或全罢，至痞已构成，不是表里的问题，而是上下的问题。注家见此条有恶寒汗出，多就表证言，谓汗出为表证，恶寒为表未罢，谓附子是护固微阳，实表止汗。所谓外寒内热，外虚里实，似是而非，终觉隔阂一层，不必他求，即此条文书法，已可领会其旨趣，汗出恶寒为表未解，此为恶寒汗出。盖汗出，表气虚，因而恶寒。此为表阳微，恶寒，气不统摄，因而汗出，此为里阳微。仍此汗出字，恶寒字，上下移易，表里攸分，条文首冠心下痞三字先定主证。恶寒汗出，即系在这个心下痞下，其不是外证关系，明明显出，而两虚字，尤当着眼，曰复。见得前此已汗出，已恶寒，现又复恶寒，复汗出。而复恶寒汗出，而字又多一层转折，见得不应如此，而竟复如此。一本改复为后，义更明显，但不如复字渊懿奥折。由此观之，条文本自明白，各家愈注愈晦。高明如柯氏，尚复改窜字句，隔靴搔痒。余子何足责。方制三黄清上，附子温下，导其心肾之交，促其水火之济，调其阴阳之赞，在坎离交媾处拨动神机，皆所以反痞为泰。三

黄芩清汁，附子煮浓汁，三黄用复味，附子用单味，一清一浊，一寒一热，一上一下，合两法为一方，分一方为二治，各有义蕴，各具巧思。尤有进者，三黄清上，热随药下，即可以温下寒，附子温下，水气止滋，又可以清上热，病随药转，药随病转，方外有方，法外有法。《素问》寒以寒治，热以热治，从而逆之，逆而从之，不啻为此写照。

附子泻心汤方

大黄二两 黄连一两 黄芩一两

附子二枚（炮去皮，破，别煮取汁，一本作一两，成本玉函千金翼，作一枚。切，玉函作哎咀二字）

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

第一百五十六条

以水下之，放心下痞，与泻心汤，痞不解，其人浊，而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一本有一方云忍之，一日乃愈，在煞来，成本无，脉经无病字，康平本以下之故五字，系小字旁注，在心下痞侧，一方云以下九字，系小字补注，在五苓散主之下。

成无己曰：本因下后成痞，当与泻心汤除之，若服之痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，为水饮内蓄，津液不行，非热否也。与五苓散发汗散水则愈，一方忍之一日乃愈者，不饮者外水不入，所停之水得行，而亦愈矣。

程郊倩曰：泻心诸方，开结荡热益虚，可谓备矣。然其治法，实在上中二焦，亦有痞在上，而治在下者，斯又不同其法也。若痞之来路虽同，而其人口渴燥烦，小便不利，则知下后胃虚，以致水饮内蓄，津液不行，痞无去路，非结热也。以五苓散主之，使浊阴出下窍，而清阳之在上焦者，自无驻留矣。况五苓散宣通化气，兼行表里之邪，使心邪不从心泻，而从膀胱泻，是又一法也。

陈修园曰：水火不交其作痞，固也。而士气不能转运者，亦因而作痞，太阳之本，寒也。伤寒中风，但见恶寒之本病，不见发热之标病。汗之宜慎，而下更非所宜，医者不知其病止在本，汗后复以承气之类下之。故心下痞，与泻心汤欲泻其阳痞，而痞竟不解，所以然者，汗伤中焦之汁，下伤中宫之气，脾虚故也。脾虚不能上升而布津液，则其人浊，而口燥烦，脾虚不能下利，则其人小便或短赤，或癃闭，而不利者，以四苓散主之。

金鉴曰：本以下之早，故成心下痞，如系结热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤寒攻之法也。如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤温攻之法也。如系虚热水气之痞，则宜生姜泻心汤散饮之法也。如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤折逆之法也。如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤缓急之法也。今以诸泻心汤审证与之，而痞不解，则当审其人若渴，而口燥心烦，小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内蓄，津液不行，故痞病不解耳，宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈。

冉雪峰曰：按此条不在五泻心汤内，为痞的变证，故用疗痞的变法，即与泻心，痞亦不解。缘太阳本寒标热，不化热则化水，故前陷胸栏，和此泻心栏，均插有水气一条。水已成主十枣，水渐停主五苓，痞证气化郁窒不通，气不化水，水最易停，水既停则气愈窒，痞证或转为结证。五苓证或转为十枣证，凡此均一气传化，一病传化。此条条文本以下之五字，疑衍文，上两条均以心下痞开始，则此条亦为心下痞开始，可类推。结痞多由下早来，前已再四诠说，此条无再释之必要，存疑仍旧，附辨于此，曰心下痞，明其病的机窍在心，与诸泻心当解。不解，其中必另有问题存在。痞无渴证，即欲饮亦不渴，乃其人渴，不惟渴，而且燥渴，不惟燥渴，而且渴而燥烦，表示渴到极点。又加小便不利，明系气滞水停，水滞津停，不是火痞，而是水痞，其重心不在上而在下，不在热而在水。五泻心由上转下之功穷，五苓散由下转上之功乃显。同是治痞，机窍各有不同，此条借用五苓，恰恰适合。若专为此条设立者，下早成痞，痞成又下，中伤可知，故用白赤瑞中，肉桂化气，代心君通聘报使，作交肾的先导。本条气不化，用桂气化则水行。本条原兼热，用桂水行则热去，二苓一起阴气，一濡阴液，不徒以渗利见长，妙在用泽泻之多，一茎直上，清升而泽。金鉴释此方外发内利，汗出，小便利则愈。在前太阳中篇五苓散本条，原具此项功能，但用释本条，于病情反多隔阂。痞纯在里，又偏于下，决无先汗出之机势，病解气化，小便利后自汗出，容或有之。但须云小便利，汗出，不得云汗出，小便利。学者参透此关，庶对本条病理，和病理与药理化合之真相，方更有进一步的体会。

第一百五十七条

伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主。玉函，下利作而利，丹云，柯本哕作呕，非。

方中行曰：解，大邪退散也，胃为中土，温淘则和，不和者，汗后无津液，邪乍退散，正未全复也。痞鞭，伏饮搏膈也。噫，饱食息也，食臭，馊气也。平人过饱伤食则噫，食臭，病人初瘥，脾气尚弱，化输未强，虽未必过饱，犹之过饱而然也。水气，亦谓饮也。雷鸣，脾为阴，胃为阳，阴阳不和，薄动之声也。下利者，为阴阳不和，水谷不分清，所以杂进而注也。然则泻心者，健其脾而脾输，益其胃而胃化，斯所以泻去其心下痞鞭之谓也。

程郊倩曰：汗多亡阳，人皆知之矣。然人身之阳，部分各有所主，有卫外之阳，为周身营卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止，恶寒身疼痛之证。有肾中之阳，为下焦真元之主，此阳虚，遂有发热眩悸，身𥆧动欲解地之证。有膻中之阳，为上焦心气之主，此阳虚，遂有叉手臂心，耳聋，及奔豚之证。有胃中之阳，为中焦水谷化生之主，此阳虚，遂有腹鸣，胃中不和，而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得，然救误者，须观其脉证，知犯所逆，以法治之，不得

以阳多亡阳一语，混同漫及之也。

柯韵伯曰：凡外感风寒而阳盛者，汗多不解，多转属阳明，而成胃实，此心下痞鞭而下利者，病虽在胃，不是转属阳明，下利不因误下，肠鸣而不满痛，又非转属太阴矣。夫心为阳中太阳，则心下是太阳之宫城，而心下痞，是太阳之里也。君主之火用不宣，汗出不彻，内之水气不得越，水气不得散，是以痞鞭。邪热不杀谷，故干呕食臭，胁下为少阳之位。太阳之阳气不盛，少阳之相火不支，故水气得支胁下，土虚不能制水。水气从胁入胃，泛滥中州，故腹中雷鸣而下利也。病势已及腹中，病根犹在心上，总因寒热交结于内，以致胃中不和。若用热散寒，则热势猖獗，用寒攻热，则水势横行，法当寒热并举，攻补兼施，以和胃气。故用干姜芩连之苦，入心化痞，人参甘草之甘，泻心和胃，君以生姜，佐以半夏，倍辛甘之发散，兼苦寒之涌泄，水气有不散者乎！名曰泻心，止戈为武之意也。

金鉴曰：名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜半夏，散胁下之水气，人参大枣补中州之虚。干姜甘草，以温里寒。黄芩黄连，以泻痞热。备乎虚水寒热之治，胃中不和，下利之痞，焉有不愈者乎！

冉雪峰曰：按上大黄黄连泻心汤，是从上治。上附子泻心汤，是从上下治。此条生姜泻心汤，和下条甘草泻心汤，是从中治。上病治下，下病治上，上下病治中，为晋泄进一步治疗方法。痞证阴阳不交，而上下不通，则旋转中气，执中以运两头，疑若较为进步。但伤寒致痞，是由外囚来，不是由内囚来。外邪内入，先犯上焦，故条文明指心下，疗法本病埋，故治疗咸用泻心。所谓心下痞，并非心下有痞块，乃气化痞塞病根在心，整个胸膜都室。结胸是博于一处，故疗法陷胸无加减。痞是散漫各处，故探寻机窍，随在施治，加何主药，即改何名称，故泻心有加减，并由加减自为方制。然其用黄连泻心则一，活法之中有定法。此条首冠伤寒，明其为外证，汗出，不是汗出不彻，亦不是汗出不止，经过良好。解之后，明其为已往事，现与外证无关，无关何必著录。盖既外因转成内因，诚恐内因又混作外因，紧接胃中不和，心下痞鞭二句，词意显然，曰心下，曰胁下，曰腹中。借乎痞之连属整个上中下，而不和的重心，归结胃中。胃中二字，与心下二字，两两对待辉映。干噫食臭，为中不和形上，雷鸣下利，为中不和形下。有水气，与上十枣五苓同一演变。此可证明上十枣五苓两条，并非错笺和虚设。胃肠内，胃肠外，都成痞象，虚实相乘，寒热杂错，纷至沓来，尤为变局。方治本半夏泻心汤，以黄连易柴胡，以干姜易生姜，为小柴胡汤变相。和内外之气，宜柴胡生姜。和上下之气，宜干姜黄连。本方又减干姜，加生姜，去滓再煎，亦如小柴胡法，何事去生姜，何事加生姜，而不全去于姜，讲方制者，宜猛下一参，领其旨趣，门门洞彻，庶可即病理以明方制，又即方制，以明病理。

生姜泻心汤方

生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两 干姜一两

黄芩三两 半夏半升（洗） 黄连一两 大枣十二枚（劈）

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝加黄连，并泻肝法。附子泻心汤以下，玉函成本无，康平本系小字衬注，在逐条甘草泻心汤下。

第一百五十八条

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行谷不化，腹中雷鸣，心下鞕痞，而满干呕心，烦不得安，医见心下痞，谓病不尽复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。谷上外台，有水字心烦，主函脉经作而烦不得同，外台有能字，脉经千金翼谓作为隟下有鞕字，使鞕作使鞕之驾，外台并同玉函亦有之字，康平本，此非结热四字为小字旁注，在益甚侧，但以胃中虚，以下十三字为小字衬注，在益甚下。

柯韵伯曰：上条是汗解后，水气下攻证。此条是误下后，客气上逆证，总是胃虚，而稍有分别矣！上条腹鸣下利，胃中犹寒热相半，故云不和。此腹鸣，而完谷不化，日数十行，则痞为虚痞，鞭为虚鞭，满为虚满也明矣。上条因水气下趋，故不烦不满。此虚邪上逆，故心烦而满。盖当汗不汗，其人心烦，故于前方，去人参加甘草，下利清谷，又不可攻表，故去生姜，而加干姜，不曰理中，仍名泻心者，以心烦痞鞭，病本于心耳。

程郊倩曰：表有邪，无论其为伤寒，为中风，总无下理，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，里虚胃弱，下焦正虚可知。心下痞鞭而满，干呕，心烦不得安，阳乘虚陷，上焦邪结可知，见病不尽，而复下之，一误再误，只缘错认干呕心烦等证为结热耳。其痞益甚，则干呕心烦等证亦益甚，恐结热之疑，到底难破，故特揭出胃中空虚，照下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣说，此语喝属气虚，非水也。客气上逆，照心下痞鞭，干呕，心烦不得安说。胃主中焦，中焦不治，故阴邪得逆于下，而阳邪遂阻于上。阳上阴下，是为不交之痞。制住下焦之阴邪，彻去上焦之阳邪，使无阻留，两勿羁縻，阳得入阴，否乃成泰矣。

周禹载曰：此条文理次序，读之自解。其间手眼，只在此非结热一句。既非结热，何为复用芩连，不知所结于心下者，非热也。而其阳邪，因下入里者终在也。其心下之痞满，仲景早已自下注脚，为胃虚上逆，又何以反去人参，嘉言谓人参宽柔，无刚决之力，又岂甘草反过之乎！抑知前条不由误下而痞者，因素虚，非人参不足以为助。此条两误下而痞者，因新虚，且证见上逆，正恐人参反助邪气，故只须甘草和中，干姜散结，芩连除热，半夏涤饮，为合法耳！

金鉴曰：无论伤寒中风，表未解，总不当下，医反下之，或成痞，或作利，今其人以误下之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞鞭而满，干呕心烦，不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利表里俱病，法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞，谓病不尽，复下之。其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆，阳陷阴凝之痞也。故以甘草泻心汤，以缓其急而和其中也。

冉雪峰曰：按此条承上条而言，亦是从中治。但上条是宣中导滞，此条是调中缓急。何谓宣中，重用生姜可见。何谓调中，重用甘草可见。生姜泻心，甘草泻心，两方名已将两条整个大旨显出。条文冠首伤寒中风并列，无论伤了寒，又中了风，作一串连解。和或伤寒，或中风，作活动词解。总之有外邪不当下，这是医门定律。且可证明发阳发阴，不得以风寒二字，截然分释，否则此条无法诠说，必陷入上篇风寒，营卫两伤，旧有错误的漩涡。此两条同是虚证，上干噫食臭，为真虚假实。此病鞕而满，为假实真虚。吾人辨证，均不可不破的，痞对结言，原是虚证。此条对上条言，其虚益甚。上条汗不误，此条下误。上条未下，此条一下再下。上条仅下利，此条下利日数十行。上条仅心下痞鞕，此条心下痞鞕而满，其痞益甚，其鞕满亦益甚。观雷鸣频下谷不化，干呕心烦不得安等等。几似下厥上竭，阴阳离绝，写痞象写到二十分，不得认为轻浅后遗，轻率误事，假实真虚，真虚假实，愈实愈虚，愈虚愈实，其旋转机杼，咸在中枢。此项病理，奥折渊微。故仲景条末，自下注脚，合前一百三十三条互参，义更明了，证虚至此。何去人参，神农本草，人参明著除邪开心，仲景岂不知之。盖内证不忌参，外证要忌参。上条生姜泻心用参，是在汗出解之后。此条甘草泻心汤不用参，缘开首明著伤寒中风。以下虽未提风寒外证一字，然却未明言已罢已去已解。可见里急救里，不过外证隐去，必尚留有残余恍惚依稀的存在，于此用参，不能不加一番审慎。这个分际，学者当深深体会，人参可用，人参可不用，药随病转，林亿校正以为脱落，尚嫌死守执着。

甘草泻心汤方

甘草四两（炙） 黄芩三两 干姜三两（外台作二两） 半夏半升（外台有去滑二字） 大枣十二枚（劈） 黄连一两

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

林亿曰：巨亿等按，上生姜泻心汤法，本云理中人参半夏生姜甘草泻心汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏生姜甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心汤中无者，脱落之也。又按千金并外台秘要，治伤寒䊉食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。

金鉴曰：方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草大枣之甘，补中之虚，缓中之急，半夏之辛，降逆止呕。苳连之寒，泻阳陷之痞热。干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，泻痞除烦，寒热并用也。

冉雪峰曰：按泻心五方，均用黄连，黄连用量，同为一两。五泻心中用大黄者二，不用大黄者三，不用大黄仍名泻，可见泻的关键，不在大黄在黄连。黄连方可泻心，大黄只能泻胃。泻心证中有当用大黄的，有不当用大黄的。但无黄连，则不成为泻心，这是我们首先要知道的。痞的根源在心，故条文明示心下痞。痞的现实，为气化郁滞，故疗痞方法，利用泻。泻心莫过黄连，故五泻心不离黄连。黄连不仅泻热，并能引导心火，鼓荡在下肾水，以火济水，取坎填离，旋干转坤，反否为泰，倾否从最高着手，纳天根于月窟，诸痞咸用黄连，为仲景家法。用黄连的真义蕴，这是我们更要知道的。大黄黄连泻心，渍取清汁。黄连附子泻心，三黄渍清汁。附子煮浓汁，惟恐其重浊，或淆混。生姜泻心甘草泻心二方，与半夏泻心同。半夏泻心脱胎小柴胡，和内外宜柴胡生姜，和上下宜干姜黄连。前已辨及，煮后去滓再煎，亦如小柴胡法，惟恐其偏胜，或不融治。方中如用连不用姜，则渍仅须臾。姜连并用，则煮而再煮，合五方为一致，分一方为五法，这是我们更要全知道的。黄连泻心，从上治。附子泻心，从上下治。生姜泻心，甘草泻心，从中治。半夏又取降逆，合同而化降即是泻。半夏泻心，提前在结痞交接处著录，夹叙于柴胡大陷胸之末，虽在五泻心之中，实出乎五泻心之外，义蕴尤赖探索。再林亿校正附按，谓半夏生姜甘草泻心三方，均本理中，似不甚合。此三方重在于姜黄连，不惟寒热并用，而且苦辛合化，又连芩半枣，均理中所无。理中亦无煮后去滓再煎方制，下条理中，是痞证误药救治方法，不得混入痞证治疗正面，不可不辨。

第一百五十九条

伤寒，服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤，已复，以他药下之，利不止，医以理中与之。利益甚理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者当利其小便。汤药下，脉经千金有而字。已，千金作竟，复不止玉函脉经作若不止，成本作复利不止，康平本理中者以下十一字，和然本复不止以下九字，均小字补注。

成无己曰：伤寒服汤药，下后利不止，而心下痞鞕者，气虚而客气上逆也。与泻心汤攻之则痞已，医复以他药下之。又虚其里，致利不止也。理中丸，脾胃虚寒，下利者服之愈。此以下焦虚，故与之其利益甚。圣济经曰：滑则气脱，欲其收也。如开肠洞泻，便溺遗失，涩剂所以收之。此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤，以涩洞泻，下焦主分清浊。下利者，水谷不分也。若服涩剂而利不止，当利小便，以分其气。

程郊倩曰：服泻心汤，及他药，下之又下，表热虽除，里虚益甚，医者于此。以理中与之，自以为亡羊补牢矣。而利益甚者，何也？缘证有初得续得之不同，则法亦有初治未治之不一。利有中焦，有下焦，其始也。以下而利，以利而痞，中焦虚寒，故可用理中，其既也。因痞再下，因下益利，则中焦虚寒，更移为下焦之滑脱矣。下脱上结，理中反成堵截。上下二焦，无由交通，所以利益甚，故改补剂为涩剂。余粮重而缓，以镇定其脏腑。石脂涩而固，以收敛其滑脱，使元气不下走，而三焦之阳火得以上蒸，则亦不必用及理中，而士气当得令矣。复利不止者，止后复作之证，不无寒之太过，水无去路，则当利其小便。石脂余粮未立之先，利小便非其法也。盖谷道易塞，水道易通，先塞后通，下焦之次序，不可紊也。

柯韵伯曰：下后下利不止，与理中汤而益甚者，是胃关不固，下焦虚脱也。夫甘姜参术，可以补中宫火气之虚，而不足以固下焦脂膏之脱，此利在下焦，未可以理中之剂收功也。然大肠之不固，仍责在胃。关门之不紧，仍责在脾，此二石均土之精气所结。味甘归脾，气冲和而性凝静，用以固堤防而平水土，其功胜于草木。盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚，故不宜于姜附。若水不利而湿甚，复利不止者，则又当利其小便矣。

丹波元简曰：此条设法御病，就变示例。言误下之后，下利不止者，有冷热不调，宜用泻心者。又有胃气虚寒，宜用理中的者。又有下焦滑脱，宜用收涩者。又有泌别不职，宜用渗利者。证有数等，不可一概也。

冉雪峰曰：按此条为痞证误下救治方法，不宁补中，而且摄下，法外有法，所以示人者至深且切。首二句文词费解，向疑脱简讹佚。服汤药，是何物汤药，久读深思，若有所会，此条在太阳下篇，紧接痞证诸泻心下。凡解说都应依据痞证为出发点，着眼在两个利不止。而利不止，是平分两项，不是连属一项。伤寒服汤药，下利不止，是一项。文中无痞证字样，是将成痞未成痞，故从实隐去痞证不书。未成痞，即不能用疗痞汤药。用早，不惟促成上下隔阂的为痞，且能变成邪正逆趋的为泻。洞泻不止，为前五泻心条所无，可补上文意义所不足。言外显得痞证，泻心亦不宜用之过早，此为未成痞前的利不止。心下痞鞭，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，又是一项。证既痞鞭，当用泻心，乃一击不中，复下他药。前不当用泻心，而早用泻心，此又当用泻心，而不守信用泻心，此为已成痞后的利不止。查痞证只有下利，或曰下利数十行，未有下利不止者。利不止，里急当救里，用理中补益脾胃，扶持健运，似为合拍。然下利用此则可，下利而至于不止，中焦的虚败，变为下焦的滑脱，贸然与之，违反病机，参术呆钝，徒滞中宫，川壅而溃，更益其疾。故精思独瞩，乃立此固涩下焦，填补中焦之赤石脂禹余粮方。后世温病家二甲复脉，三甲复脉，大抵即从此悟出。似此多方以求，宜无不愈，若犹不止，则不关胃肠内管道事，而为胃肠外水道事。水淫浸袭，泌别失司，又当利其小便。凡此将病理的整个原委，疗法的整个始末，合盘托出，理太奥折，故条文自下注释。康平本，理中者以下十一字，和复不止者以下九字，系小字补注，若为后人所加，果尔。这个后人扶经之心，迥非后世各注家所可企及，首二句尚有疑义，阙疑至今，惜乎其未得一加。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤(碎) 太一禹余粮一斤(碎)

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。玉函成本，无太一二字，成本，右字作巳以二字，脱误分温二字。

第一百六十条

伤寒吐下后，发汗虚烦，脉甚微八九日，心下痞鞭，胁下痛，气上冲，咽喉眩冒，经脉动惕者，久而成痿。冰经发上无后字，康平本此条低一格写。

成无己曰：伤寒吐下后，发汗，则表里之气俱虚。虚烦，脉甚微，为正气内虚。邪气独在，至七八日正气当复，邪气当罢。而心下痞，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒者，正气内虚而不在复。邪气留结而不去，经脉动惕者，经络之气虚极，久则热气还经，必成痿弱。

尤在泾曰：吐下复汗，津液叠伤，邪气陷入，则为虚烦。虚烦者，正不足，而邪扰之为烦，心不宁也。至八九日，正气复，邪气退则愈。乃反心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒者，邪气搏饮，内聚而上逆也。内聚者，不能四布。上逆者，无以下达。夫经

脉者，资血液以为用者也。汗吐下后，血液之所存几何。而复搏结为饮，不能布散诸经。譬如鱼之失水，能不为之时动时惕耶！且经脉者，所以网维一身者也。今既失浸润于前，又不能长养于后，必将筋膜干急而挛，或枢纽胫纵而不任地。如内经所云脉痿经痿之证，故日久而成痿。

柯韵伯曰：此以八九日，吐下复汗，其脉甚微，看出是虚烦。则心下痞鞭，胁下痛，经脉动惕，皆属于虚。气上冲咽喉，眩冒，皆虚烦也。此半夏泻心汤证，治之失宜，久而成痿矣，若用竹叶石膏汤大谬。

金鉴曰：伤寒吐下后，复发其汗，治失其宜矣，故令阳气阴液两虚也。阴津虚，故虚烦，阳气虚，故脉微，阳气微而不升，故目眩冒，阴液虚而不濡，故经脉动惕也。阳气阴液亏损，久则百体失所滋养，故力乏筋软，而成痿矣。

镒又曰：八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉三句，与上下文义不属。注家皆因有此三句，不得不支离蔓衍，牵强解释。不知此证总因汗出过多，大伤津液而成，当用补气补血，益精壮骨之药。经年始愈，此三句必是错简，当删也。

冉雪峰曰：按此条为痞证误治的坏证，与上下两条，连类而及。彼两条出方，此条不出方，盖病机已坏，正在进行万变千歧，安能局于一个式。汗吐下为治疗伤寒大法，用之得当，病斯可已。书吐下后发汗，并不是汗吐下，颠倒次序，不循常规，治疗既经混乱，现证自尔杂沓。证之烦则曰虚，脉之微则曰甚。他条曰心烦，曰胸烦，曰燥烦，曰心烦不安，未有言虚烦的。他条曰关浮，曰浮细，曰浮紧，曰紧反入里，未有言微甚的。正既弱而虚微，邪复盛而鞭痛，上下乖错，则上冲咽喉眩冒，内外隔绝则筋脉动惕成痿。凡此种种证象，皆为前五泻心条文所未有。久而成痿的久字，八九日心痞胁痛的八九日字，两两相映。金鉴谓心下痞鞭三句，为错简，与上下文义不属，宜删去。却未领略到此等丝丝入境遇宜，只见得各证非痞证所常有，而不知此条为痞证误治稍后的变相交局，不得拘

以病证常理范之。惟其歧异，正以见穷其理而广其义，此条重心在一痿字，表邪内陷，搏聚一处则为结，观上诸陷胸可知。散室各处则为痞，观上诸泻心可知，郁滞变质则发黄，观上百三三条身必发黄可知，停顿死坏则为痿，观本条久而成痿可知，壹是皆为表邪内陷所传化。此条与上发黄条，尤须比例体认。脉象证象、出寻常痞证恒豁之外，尤须深入推求。上条下利不止，不宁中焦之气败坏，下焦之气亦败坏，此条更进一层，周身经脉之气都败坏，痞是郁滞不通，痿是废弛不用，上下反戾，阴阳杂错，内外隔绝，经脉废弛。痞久成痿，痿更甚痞，适其所至，归其所宗，安其屈伏，以平为期。理明而后治显治，显而后法定，学者须于无法处求法，无方中求方，庶为得之。

第一百六十一条

伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋复代赭汤主之。玉函脉经，发汗汗出，复作者下有右字。

柯韵伯曰：此方乃泻心之变剂，以心虚不可复泻心，故去芩连干姜辈，苦寒辛热之品。心本苦缓，此为贼邪伤残之后，而反苦急，故加甘草以缓之。心本欲收，今因余邪留结，而反欲散，故用生姜以散之。虚气上逆，非得金石之重，为之镇坠，则痞鞕不能遽消，而噫气无能顿止。

俞麟州曰：此即生姜泻心汤之变法也。夫二条皆有心下痞鞕句，而生姜泻心汤，重在水气下趋而作利。旋覆代赭汤，重在胃虚挟饮，水气上逆而作噫，取治水气下趋而利者，必用生姜以散水。取治胃虚挟饮而噫者，必用赭石以镇逆。二条对勘，益见仲景治方之妙。

陶扬俊曰：旋覆花能消痰结、软痞、治噫气。代赭石止反胃，除五脏血脉中热，健脾，乃痞而噫气者用之，谁曰不宜，于是佐以生姜之辛，可以开结也。半夏，逐饮也。人参，补正也。甘草大枣，益胃也。子每借之以治反胃噎食，气逆不降者，靡不神效。

喻嘉言曰：治一人膈气，粒食不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。一昼夜，先服理中汤六剂，不令其绝。来早转方，一剂而安。金匮有云：噫气不除者，旋复代赭石汤主之。吾于此病，分别用之者，有二道。一者以黑水为胃底之水，此水且出，则胃中之津，久已不存，不敢用半夏，以燥其胃也。一者已将绝之气，止存一丝，以代赭坠之，恐其立断，必先以理中，分理阴阳，使气易于降下，然后代赭得以建奇奏勋，乃用旋复花一味煎汤，调代赭石末二匙与之。才入口，即觉其转入丹田矣。但困倦之极，服补药二十剂，将息二月而愈。

冉雪峰曰：按此以上三条，乃辨证后半转变，和救治方法。此条为泻心的变证，故用泻心的变法。前条赤石脂禹余粮，填固其下。此条代赭石，镇摄其中，从下治，从中治，与五泻心不离黄连，从上治的，颇有分别。且此方和上方，不惟不用黄连，并不用黄芩大黄，亦不用干姜。整个离脱泻心方制，故曰变法。三条均有心下痞硬字样。痞按之自濡，前已明白昭示。此三条三鞭字，与前百五十条濡字，一濡一鞭，恰恰相反，缘三条均是痞的误治变证。可知纯单痞证，不显鞭象。十枣汤有鞭，因为夹水，生姜泻心汤，甘草泻心汤有鞭，均因夹食，故曰变证。此条解后二字易着眼，见得汗吐下次序，既未紊乱，治疗方法，又正合拍。既在解之后，外证外解，病当愈乃不愈。不愈，有表解可攻里之文，乃不用攻，更耐寻味。所以然者，表虽全解，里未大和，虽去痛利烦满等证，似痞非痞，不痞亦痞，中气未复，尚有噫气不除余疾存在。噫，集韵叹声，说文饱食息也。言饱食气阻，思叹息以舒之。痞证非饱食，而气哽于中，俨与饱食噫气无异。似此上无可泻，中无可攻，辛苦开降，以刚药变胃而不为胃变，亦扣不着。或谓此为生姜泻心证，不知生泻心证，服彼汤不愈，可续服此汤。本旋复代赭石证，服此汤不愈，决不可续服彼汤。这个分际，所当辨认。喻嘉言善用此方，分用合用，先用后用，各其极妙。虽是从病情上体会出，不是从病理上融化出。而事实的经验，愈互证学理的精确。其实泻心非

泻，亦非泻心。不过调其阴阳，济其水火，既欲由上而交于下，又欲由下而交于上。一言蔽之，降纳而已。黄连大黄降以味，旋复代赭降以质。方药虽出泻心之外，意义仍归泻心之中。变而不失其正，特非泛泛者所能深入领会。

旋复代赭汤方

旋复花三两 人参二两 生姜五两

代赭一两 甘草三两（炙）半夏半升

大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。成本，右下有件字，玉函成本代赭下有右字。

第一百六十二条

下后，不可更行桂枝汤，若汗出，而喘无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。玉函作大下以后，李子作杏仁，康平本，此条低一格写，句首下后上，有喘家二字。

方中行曰：前发汗后不可更行桂枝汤条，与此止差下之，余皆同。夫以汗下不同，而治同者，汗与下虽殊，其为反误，而致变喘则一。惟其喘一，所以同归于一治也。

喻嘉言曰：易桂枝以石膏，少变麻黄之法，以治误汗而喘，当矣。乃误下而喘，亦以桂枝为戒，而不越此方者何耶？盖太阳中风，与太阳伤寒，一从桂枝，一从麻黄，分途异治。由中风之误下而喘者，用厚朴杏仁，加入桂枝汤中观之，则伤寒之误下而喘者，用石膏加入麻黄汤中，乃天造地设，两不移易之定法。仲景所以谆谆告戒者，正恐人以伤寒已得汗之证，认为伤风有汗，而误用桂枝，故特出误汗误下两条，以示同归麻黄一治之要。益见营卫分途成法，不可混施矣。

山田正珍曰：此与前六十四条全同，惟下后作发汗后，为异而已。张志聪以为重出衍文，其说极是。今从之，何者？本篇自前百三十六条，至后百七十四条（条文目次系依山田本）率以属痞之证骈列而论，而此条独不及此，兹知重出无疑，当删之。

陈修园曰：此一节因上下文皆言下后之证，亦姑备此证以参观也。诸本皆疑其错简，或谓其传写之误，然汉季至晋，为时未久，不可与秦以前之书并论。余读书凡遇不能晓悟之处，必有咎识见不到，不敢辄以错笺等说自文。

冉雪峰曰：按此条承上条而言，上条是表解，此条是表未解。病证义理，至上条已完毕，告一结束。此条又再推开一层辩论。痞是里证，痞证栏各条，虽汗吐下并列，重心放在下的一方面。痞由下成，痞即用下治。观痞用泻心，一泻心广为五泻心可知。用泻下，必其表已解，未有表未解用下的。此条翻转来叙列，是下后表未解，表未解，正当行桂枝。如前十五条，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。四十四条，外未解，不可下，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤，以及救表宜桂枝汤，救风邪宜桂枝汤，多不胜举。乃前六十四条云，汗后不可更行桂枝汤。此条又云，下后不可更行桂枝汤，都是翻转来说，与正常义理相反。所以然者，此于文为倒装句法，所以不可行桂枝的义蕴，就在下面盖汗下不同。而其为汗出而喘，无大热则同。证即同，故其用麻杏甘石汤亦同。以编次文法论，前条是承上文桂枝人参新加汤言，此条是启下文桂枝人参汤言。一方分为两治，两证合用一方。注家以两条文词同，方药同，用量服法亦同，久以本条上下文均是辩论痞证。此条无一字一义及痞，上下文义不属，疑为行文重出，不知此与上下前后针锋相对，缜密结合。汗出似无须用麻黄，无大热，似无须用石膏。查麻黄能使毛细血管未稍怒张，血行迅速，同桂枝用，则鼓荡外出。同石膏用，则镇纳内敛，可行石膏，正以见其不可行桂枝。石膏得麻黄，可以清里者兼表，麻黄得石膏可以解表者解里。全条易一二字如拔赵帜易汉帜，壁垒一新，不宁相互贯通，并相互发明，焕出各方面种种新义，煞是异观。五泻心均治血分，此治气分，五泻心均从内解，此兼从外解，正以补上栏条文所不及，于此犹瞥言百出，疑是

疑非，不是书负人，乃是人不善读书。

第一百六十三条

太阳病外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。协成本作协，玉函脉经，千金翼作挟，康平本，利下句无利字，遂协热断句。

成无己曰：外证未除，而数下之，为重虚其里，邪热乘虚而入，里虚协热，遂利不止，而心下痞，若表解而下利，心下痞者，可与泻心汤。若不下利，表不解，而心下痞者，可先解表，而后攻痞，以表里不解，故用桂枝人参汤和里解表。

程郊倩曰：太阳病，外证未除，而数下之。表热不去，而里虚作利，是曰协热。利下不止，心下痞硬者，里气虚，而土乘心下也。表里不解者，阳因痞而被格于外也。桂枝行阳于外，以解表，理中助阳于内，以止利，阴阳两治，总是补正，令邪自却。缘此痞无客气上逆，动膈之阳邪，辄防入阴，故不但泻心中，芩连不可用，并桂枝中，芍药不可用也。协热而利，向来俱作阳邪陷入下焦。果尔，安得用理中耶。利有寒热二证，但表热不罢者，皆为协热利也。

方中行曰：数言失于急遽，下之太早，所以顺反，而为反之互词也。协，相互合同之谓，言误下则致里虚，外热乘虚而入里，里虚遂协同外热，变而为利。利，即俗所谓泄泻是也。不止，里虚不守也。痞硬者，正虚邪实，中成滞碍，否塞而不通也，以表未除也，故用桂枝以解之，以里下虚也，故用理中以和之，干姜兼能散痞硬之功，甘草亦有和协热之用，是以方则从理中，加桂枝而易名，义则取表里，期两解之必效。

丹波元简曰：按此条方氏诸家，并为热邪陷入证，至汪氏则云，此系邪热未解，乃实热之证，非虚寒也。桂枝人参汤，大都是叔和撰次时，传写之误，此盖以协热之协，为合同之义，而不知与挟同，皆坐不博考之弊也。程氏辨断之，极是矣。锡驹以挟热为解，然未能免陷入之说，殊可惜也。按此心下痞硬，与金匮胸痹心中痞，与人参汤之证略同。

冉雪峰曰：按此条辨解表和里，均用温用补。与上各栏，均用凉用泻者迥别。此为变证变法。病结病痞，多缘下早，厥初都有表证。但已成结成痞，外邪内陷，表证多罢，病机大都如是。此外证未罢，既有里复有表，协热而利，既有寒复有热，下利不止，既为实又为虚，是为变中极变。然和表用桂枝，温里用姜，止泻用术用理中，对痞证言为变法，对普泛治疗言，实为定法，故此又为变法中的定法。前陷胸栏，用大黄甘遂寒下，而煞末有白散的温行，前痞证栏，用大黄黄连寒泄，而此有姜桂的温补，皆由正面推到反面，常法推到变法。此条与前赤石脂禹余粮条，遥遥辉映，彼为下利不止，此亦为下利不止。但彼病在下焦，而此病在中焦，彼理中不中与，此理中又当与。就文气近察，此条承上条言，上言下后不可更行桂枝，此言下后正当加桂枝，此条合上条，又是起下条言，此条和里解表一方兼治，下条解表和里两法分治，善读者整个了彻，真是八面玲珑。伤寒有已化热，未化热，有外寒内热，内寒外热，寒轻热重，寒重热轻。此栏寒热夹杂，上下相凌，内外相搏，虚实相乘，反复推辨，曲尽病理病情。本条条文曰协热，热的对面隐显寒，曰协热而利，寒不上逆，而客气犯脾，热反下趋，而随利以泄。所以不重在热而重在寒，不重在痞，而重在利。此证若热重，当用葛芩连草汤。今寒重，故用此理中加桂。里气不固，表何以托，表若继陷，更当贼里。学者须知固里即所以和表，和表正所以固里。上条无大热，却治热，此条本协热，反不顾热。病变无穷，治疗亦通于无穷。此为微言奥义，精华所在，于此而犹疑是疑非，疑错笑。宫墙外望，不得其门而入。似此安能引而伸之，触类而长之，更有进一步实际神悟境谊。

桂枝人参汤方

桂枝 四两（别切）

甘草 四两（炙）

白术 三两

人参 三两

干姜 三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，肉桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。别切二字，玉函成本作去皮，五升下，玉函有去滓二字，成本，三升下脱去滓二字，方氏圈白术之白，吴本删。

第一百六十四条

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。玉函脉经，发下有其字，脉平本表未解也四字系小字旁注，在恶寒者侧，解表宜桂枝二句，系衬注在煞末。

柯韵伯曰：心下痞，是误下后里证。恶寒，是汗后未解证。里实表虚，内外俱病，皆因汗下倒施所致。表里交持，仍当遵先表后里，先汗后下正法。盖恶寒之表，甚于身痛。心下之痞，轻于清谷，与救急之法不同。

钱天来曰：心下已痞，而仍恶寒者，犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒，以附子泻心者，因恶寒汗出，所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出，是以知其为表未解也。

陈修园曰：此一节汪友苓谓其重出，而不知仲景继上节而复言之。以见表之邪热虽同，而里之变证各异。且表里同治，有用一方，而为双解之法。双解中又有缓急之分，或用两方，而审先后之宜，两方中又有合一之妙。一重复处，开一新境，不可与读书死于句下者说也。

恽铁樵曰：此条当是原文，内经病从外而之内者，先治其外。病从外之内，甚于内者，先治其外，后治其内。正与此条互相发明，证诸实验亦然。凡外未解者，先解外，不犯内，则病愈不出三五日，是证诸病理而合，征诸实验而信，与前数节，迥然不同。惟钱氏及总病论，佥谓此条是发汗后无汗，故不用附子，是又大谬不然。同是有汗，有表不解与亡阳之辨。附子为亡阳而设，桂枝为有汗表不解而设。故知此条必有汗，若汗后无汗，是桂枝麻黄各半汤所主也。

冉雪峰曰：按此条总结痞证全栏，重言申明，欲人全盘了彻，以了未尽之义。学者合读全栏，以会其通。分读本条，字字咬出精汁，必更别有领悟。长乐谓一重复杂处，开出一新境。洵为读书得间，本条条文首冠伤寒二字，伤寒宜发表，断无用下之理，何况大下，此必表邪内搏，太阳病隐去外证不显，里证已急，故施治尔尔。试取本经他条互证，一五三条云：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒。”寒热本伤寒主证，乃先不寒热，经发汗后，遂乃寒热。一遂字十分明显。这就是外证不显的好佐证。又书“大下后，复发汗。”病非悉入在里，大下既捣了一个空。幸而是下后，不是利不止，又幸而表未全罢，病未全坏，只是心下痞的里未解，恶寒的表未解，汗下颠倒，未能掌握重心，恰中机窍不误之误。咎何能辨，迷途未远，仍当复循正轨，先解表，后攻里，表里不可混淆。解表宜桂枝汤，攻里宜大黄黄连泻心汤，步骤未容紊乱，上文柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤，小柴胡汤，大柴胡汤，均可作桂枝汤观。半夏泻心汤，附子泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，均可作泻心汤观。究之如不结此一条，犹嫌游骑无归，可见此条为归其所宗结穴所在。学者须郑重读之，领略其旨趣。诠释表证未解，独拈恶寒二字，不及发热头痛等等。缘热入作痞，恶寒何有，气已内趋，热将焉发，头将焉痛。标出恶寒，模写已足。此条恶寒者，表未解也。与前一三四条，而反恶寒者，表未解也一例。或以有汗无汗，辨恶寒的虚实，或谓有汗恶风，为桂枝本证，此条必有汗，均未从病机事实，领略此项分际，阴不得有汗，参透此理，方许再谈，方许入理深谈，方许彻始彻终，全盘会通总谈。

第一百六十五条

伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡主之。[注：玉函正脉作下，方本汪本同，金鉴下利之下字当是不字，大柴胡主四字，原本平作]

四个口印。

程郊倩曰：心中痞硬，呕吐而下利，较之于心腹濡软，呕吐而下利，为里虚者不同。发热汗出不解，较之呕吐下利，表解者乃可攻之。竟用十枣汤者，又不同。况其痞不因下而后成，并非阳邪陷入之痞，而里气内拒之痞。痞气填入心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上中之邪，总从下焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法。

柯韵伯曰：汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证，汗出解后，心下痞鞭下利者，是生姜泻心证。此心下痞鞭，协热而利，表里不解，似桂枝人参证。然彼在妄下后而不呕，则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡汤主之矣。然痞鞭在心下，而不在胁下，此虚实补泻之所由分也，故去参甘之甘温益气，而加枳芍之酸苦涌泄耳。

张隐庵曰：按以上十二则，皆言心下痞，至此则曰心中，以明正气仍若上达之意。呕吐而下利者，邪欲下泄，而气欲上腾也，故以大柴胡主之。芍药枳实，泻心中之痞鞭。黄芩清膈中之余邪，柴半姜枣，从中土而达太阳之气于外。病从下解，而气仍上出，由此可以知痞证之气机矣。

恽铁樵曰：程注以里虚及表解两条，比较为言，十枣汤有疑义，自不可同日而语。大柴胡方中，既有大黄，当然是里实。且此所云心下痞鞭，必是连及胁下者。说呕吐，必口苦者。盖胸胁痞满，方是柴胡的证。里面是实热，而兼少阳，则口无苦，经文简单，读者当自己理会也。至于金鉴改下利之下字为不字，全书实无此句法，丹氏驳之甚是。然热利何以当攻，亦一问题。邓意旁流与协热利，皆体工反应之见证。

冉雪峰曰：按此节系推阐致痞的原因，和疗痞的方法，结胸痞证，多由下来。此条并未经下，细审与上条诸多差别。上条言恶寒，此条言发热。上条不言汗之出不出，此条明言汗出。上条下是药的病变，此条下是病的病变。上条只言下未言吐，此条吐下并言。上各条言痞均在心下，此条言痞独在心中。凡此同而不同，均属错综以见义。查发热汗出不解，只是表证未解，而心中痞硬，呕吐下利，则兼里证亦未解。未经下，未经大下，未经数下，为何成痞。为何不仅痞，且痞硬。不惟心下痞硬，而为心中痞硬。此可看出痞由下来，而未下亦有成痞的。既吐利，何不用理，既表不解，何不用桂枝？盖上文利不止，中气已坏，不得不理。发汗解肌，为解表两大法门。业经发汗，惟解肌用桂枝。此条呕吐下利，心中痞硬，由中连上，由上连外，不在肌表，故从半表半里设法。这个分际所当体会。胁下痞硬，呕而发热，宜小柴胡，此则不是胁下痞硬，而是心下痞硬，不仅呕吐，而又下利，非大柴胡表里两和，不能丝丝入扣。此可看出痞宜攻下由里解，而亦有宜和解用枢转解的。大柴胡在太阳篇凡三见。前一O三条，治心下急微烦，一百三十五条，治热结在里，均是寒热往来，柴胡证在。此条未叙列柴胡证，但呕吐而利，活绘出上下不交之痞。汗出不解，心中痞硬，活绘出内外不通之痞。这个痞，故不叙在正痞的栏内，而叙在正痞的栏外。既内外上下综合为治，所以不用小柴胡，而用大柴胡。前半夏泻心条，有痞满柴胡不中与之诫。但彼条为汗出而解，此条为汗出不解。已解专和上下，未解兼和内外。和上下宜黄连干姜，和内外宜柴胡生姜。知上条的不中与，乃知此条的正中与。若谓回顾十枣，反应泻心，犹嫌执着一面耳。

第一百六十六条

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸口微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之宜瓜蒂散。头上项上脉经有其字，千金翼作头项不强痛喉咽，玉函成本作咽喉，此为胸有寒，千金作此以内有久痰，廉平本此条低一格写，此为胸中寒饮也系小字旁注在当吐之侧，多一饮字。

成无己曰：病如桂枝证，为发热汗出恶风，言邪在表也。头痛项强，为桂枝汤证具。若头不痛项不强，则邪不在表，而传里也。浮

为在表，沉为在里。今寸口脉微浮，则邪不在表，亦不在里，而在胸中也。胸中与表相应，故知邪在胸中者，犹如桂枝证，而寸脉微浮也。以胸中痞硬，上冲咽喉，不得息，知寒邪客于胸中，而不在表也。千金曰：气浮上部，填塞心胸，胸中满者，吐之则愈。与瓜蒂散，以吐胸中之邪。

方中行曰：如桂枝证，言大约似中风也。头不痛项不强，言太阳经中无外入之风邪，以明非中风也。寸候身半以上，微浮，邪自内出也。胸中痞硬，痰涎塞膈也。气上冲咽喉者，痰涌上逆，或谓声如曳锯是也。寒以痰言，痰内证也。内者为虚，故曰寒也，是病也。想当先仲景命名者，盖不过按素问阳之气，以天地之疾风名之。而亦呼为中风，岂意后世夺本经之中风，相乱而相误哉。经革其名，而以病如桂枝证揭之，诚万世辨明中风，似是而非之至教也。

周禹载曰：寒饮停蓄，阻碍胸中之阳，使卫气不能外固，故发热恶寒汗出，纯是中风之证。但头不痛，项不强为异耳。余于此不免疑焉。痰因滞积，脉常滑，而不当微也。饮为水类，脉又当沉，而不当浮也。且既曰有寒，脉又当沉紧滑兼见，而不当微浮也。殊不知痰之为病，未有不由胃而旁达。此则上入胸膈之一也。既入胸膈，阳气阻抑，阴不外散，遂令上焦之气，举之不利，按之无力，故微浮独见于寸口耳。其里证痞硬，气上冲而不得息。有形之饮，侵犯上焦，设不因高越之，则为喘为咳，种种变证，未易言也。

丹波元简曰：按方氏诸家，以寒为痰。盖瓜蒂能吐膈间之顽痰，故有此说，而不可以寒直斥为痰。程氏则以为邪字看，极稳当矣。如钱氏单为风寒之寒，亦恐不尔。厥阴篇瓜蒂散条云，邪结在胸中，又云病在胸中，程说有所据。

冉雪峰曰：按此条补出吐法，以完汗吐下为治伤寒三大法未尽意义。结胸痞证，多是下早，表邪深入，其气内搏内陷，故痞无吐证，陷胸亦无吐证，痞无吐法，陷胸亦无吐法。陷胸为热实，痞证为热的实中之虚。故均用苦寒，均用下法。阴不得有阳证，这个大关键，是要知道的，然有不化热，化水的。故疗法有十枣五苓之属，有不为热，为寒的，有白散桂枝人参之属，陷胸栏大陷胸汤丸的的甘遂葶苈。痞证栏诸泻心的生姜干姜，早已露其微。善读者均可体会。查上文结痞两栏，只有支结的微呕，甘草泻心的干呕，生姜泻心的干噫，以及旋复代赭石的噫气不除，实际上均未尝吐。前一五九条，有吐下后，发汗。一六〇条，有发汗，若吐若下，无论吐在汗下先，吐在汗下后，总是误吐实施的经过。彼二条是因吐，而心下痞。此条是心下痞，而后用吐，上为结为痞，均不用吐，此何以独用吐，或谓此条明指胸中有寒也，已握要点出。然前一三八条，脉微弱者本有寒分也，何以不用吐，且陷胸栏的白散，痞证栏的桂枝人参汤，均是疗寒，何以亦不用吐。所以然者，用吐不是在寒不寒，而是在其气上冲咽喉，不得息二句。见得病机迫促，如桂枝证，明其不是桂枝证。桂枝证其气上冲，可与桂枝加桂，既非桂枝证，又卒急已达不得息程度。里急救里，里之上急，更当救上，迫斯可吐，故曰当吐。究之太阳为寒水，有化热者，有未化热者。有未化水者，有已化水者。有寒热夹杂者，有水热互搏者。不补此条，是只知有热，不知有寒。只知用泻，不知用吐。瓜蒂苦寒，实系治热，不是治寒，不惟能吐，而且能下。条文宜活读，义理宜活看，治疗更宜活用，在学者体会到如何程度。

瓜蒂散方

瓜蒂一分（熬黄）赤小豆一分（玉函作各六铢）

上二味，各别捣筛为散已，合治之，取一钱匙，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者少少加，得快吐为止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。一钱匙，千金翼作半钱匙，康平本，诸亡血二字，系小字衬注。

金徽曰：胸满痞硬，热气上冲，燥渴心烦，噫噫欲吐，脉数促者，此热郁结也。胸满痞硬，气上冲咽喉，不得息，手足寒冷，欲吐不能吐，脉迟紧者，此寒郁结也。凡胸中寒热，与气与饮，郁结为病。谅非汗下之法所能治，必得酸苦涌泄之品，因而越之，上焦得通，阳气得复，痞鞕可消，胸中可和也。瓜蒂极苦，赤豆味酸，相须相益，能疏胸中实邪，为吐剂中第一品色。而佐香豉汁合服者，借谷气以保卫气也。服之不吐，少少加服，得快吐即止者，恐伤胸中元气也。

永富独啸庵曰：古人谓病在膈上者吐之。凡用吐方之法，先令病人服吐剂，安卧二时间许，勿令动摇。若动摇而吐速，则吐药汁药气，不及透彻病毒也。待胸中温温上迫咽喉，乃令病人跣足蹲坐，前置吐盆，一人自后抱持之，以鸟羽探咽中，则得快吐，如此三四回，或五六回。凡须数吐之证，每隔五六日，或七八日，如法吐之。终则吐粘胶污秽之物，而后其病乃尽。伤寒用吐法，不可过二三回，得一快吐即止。

第一百六十七条

病胁下，素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。玉函经脉病下有者若二字，入阴筋作入阴侠阴筋，康平本此条低二格写。

程郊倩曰：其人胁下素有痞积，阴邪之伏里者，根底深且固也。今因新得伤寒，未查其阴经之痞，误行攻下。致邪气入里，与宿积相互，使藏之真气，结而不通。因连在脐傍，痛引少腹，入阴筋，故名藏结，盖痞为阴邪，而脐傍，阴分也。在藏为阴，以阴邪结于阴经之藏，阳气难开，至此而结势已成，于法为死。

柯韵伯曰：藏结有如结胸者，亦如有痞状者，素有痞而在胁下，与下后而心下痞不同矣。脐为立命之原，脐傍者，天枢之位，气交之际，阳明脉之所合，少阳脉之所出。肝脾肾三脏之阴，凝结于此。所以痛引少腹，入阴筋也。此阴常在，绝不见阳。阳气先绝，阳气继绝，故死。少腹者，厥阴之部，两阴交尽之处。阴筋者，宗筋也。今人多有阴筋上冲小腹，而痛死者，名曰疝气，即是此类。然痛止便苏者，金匮所云入脏则死，入府则愈也。治之以茴香吴萸等味而痊者，亦可以明脏结之治法矣。

张隐庵曰：此言痞证之惟阴无阳，气机不能从阴而阳，由下而上，是为死证。所以结藏之意也。素，现在也。胁下，乃厥阴之痞。脐傍，乃太阳之痞。痛引少腹入阴筋，乃少阴之痞。阴筋即前阴，少阴肾气所主也。首章所谓藏结无阳证，如结胸状，饮食如故者，乃少阴君火之气，结于外，而不能机转出入，故为难治。为不可攻。此三阴之气，交结于内，不得上承少阴君火之阳，故为不治之死证。由是而藏结之气机，可以识矣。

唐容川曰：脏字，如金匮妇人脏躁之脏，指血室胞宫而言。凡男子女人，皆有血室胞宫，乃下焦一大夹室也。此夹室之膜，上则连胁下之板油，其下则有窍通于前阴，故痛引阴筋。仲景此章，历言胸膜，胁膜，脾胃，及下焦膜中各证，而又言及下焦夹室之脏结，上中下三焦详矣。脏结，即今人所谓缩阴证也。入阴筋者，将阴筋引入于内，即缩阴证是也。上文引字，与此句入字紧连，故知其为引之使入也。曰少腹，曰阴筋。则其所谓脏结，为指胞宫，更无疑矣。

冉雪峰曰：按此条遥承陷胸，壹是总结，陷胸为太阳变病，痞证亦为太阳变病，均是外邪内陷，均是在上，均是热入。但陷胸结聚较紧，痞证布散较阔。一为实热，一为实中之虚，不是作正对虚实，亦不是实中夹虚。这个虚，从正面病实看出，同是热，同是实热，同用苦寒降泄。惟陷胸固着较牢，故一意峻攻，不稍游移。观大小陷胸汤丸，均用原方，并无加减，义可窥见。痞证牵连既多，变化亦大，故一泻心分之为五。多方斡旋，随所变而施治。然五泻心均必用黄连，方又标名为泻，以不变应万变，仍是疗热疗实，义更昭显。痞证是附属陷胸，不是平列。故康平本太阳下篇，标名太阳病结胸，不兼标痞证。言结而痞即赅括其中。所以此条可总结陷胸痞证不是错笺。各注对上述少体会，语多隔阂，这是不可不先体认明白的。本条开始着一病字，是病何病，在太阳篇当是太阳病。乃将太阳二字隐去，明其纯阴无阳，虽是太阳章书，已出太阳范围。推阐到底，变中极变。义至此不得不结，文至此亦不得不结。

胸陷在胸中，痞在心下，本条曰脐傍，曰少腹，曰阴筋。病的区域，在下面不在上。脐傍曰连，少腹曰引，阴筋曰入。病的趋势，入阴而不出阳，不必全条读竟，而病机败坏，不可收拾，已昭显跃如纸上。藏不止一，结非一所，而脐傍，而少腹，而阴筋，三阴合并，正阳泪没。故他条只曰难治，曰不可攻，惟此独断为死，亡阳犹可用四逆白通通脉吴茱萸辈。此则阳随阴亡，阴先阳尽，阴阳离绝，神机化灭，清无可清，温无可温，攻无可攻，回无可回，虽有善者，莫如之何。见微知著，识在机先，履霜坚冰，辨宜早辨。知其所以致死，即知其所以救死。究于无极，通于无穷，物物化化，存乎其人。

第一百六十八条

伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥，而烦欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。白虎加人参汤，脉经千金千金翼，作白虎汤，伤寒下，成本有喘字，脉平木，热结在里，系小字村注，在不解下。

成无己曰：若吐若下后，七八日，则当解，复不解，而热结在里。表热者，身热也，里热者，内热也。本因吐下后，邪气乘虚内陷为结热。若无表热，而纯为里热，则邪热结而为实。此以表热未罢，时时恶风。若邪气纯在表，则恶风无时。若邪气纯在里，则更不恶风，以时时恶风，知表里俱有热也。邪热结而为实者，则无大渴。邪热散漫则渴。今虽然结在里，表里俱热，未为结实，邪气散漫，薰蒸焦膈，故大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，与白虎加人参汤，散热生津。

柯韵伯曰：伤寒七八日，尚不解者，当汗不汗，反行吐下，是治之逆也。吐则津液亡于上，下则津液亡于下。表虽不解，热巳结于里矣。太阳主表，阳明主里，表里俱热，是两阳并病也。恶风为太阳表证未罢，然时时恶风，则有时不恶，表将解矣。烦燥舌干大渴；为阳明证。欲饮水数升，为里热结而不散，故当救里，以滋津液。里和表亦解，而不须两解之法。

尤在泾曰：伤寒若吐若下后，至七八日不解，而烦渴转增者，邪气去太阳之经，而入阳明之府也。阳明经为表而府为里，故曰热结在里。府中之热，自内发外，为表里俱热。热盛于内，阴反外居，为时时恶风。而胃者津液之原也，热盛则涸，而舌上干燥，故既以白虎除热，必加人参生津。

丹波元简曰：按金鉴云，伤寒二字之下，当有若汗二字。盖发汗较吐下，更伤津液为多也。时时恶风，当是时汗恶风。若非汗字，则时时恶风，是表不解，白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗，表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知，此说难从。柯氏云，当汗不汗，反行吐下，是治之逆也。吐则津液亡于上，下则津液亡于下是也。

冉雪峰曰：按自此以下十条，不在结胸病证正篇内，但一气相承，不类而类。皆所以补正篇意义所未及。如着述通例，外篇之与内篇，设不补此栏，则意义犹有未周。如上文结痞，都是在血分，故用大黄黄连以清血。此下三条，都在气分，故石膏知母以清气，就近处言，本栏是了结结胸病未尽余义。就大处言，此栏是了结全篇全书未尽余义。盖全书是言风寒，而此栏兼及燥火暑湿，统举六淫之全。明此，则知此条并非虚设。明此，则了解此十条中之义蕴。本条隶太阳篇，浑言伤寒，并未涉及阳明，不必牵及阳明，只言若吐若下，未及汗方面，不必牵及若汗，伤寒当恶寒，日久化热，恶寒将自罢。故不恶寒而恶风。这个恶风，不是桂枝证的恶风。若为桂枝证，何得妄投白虎。外邪未净，又何得并加人参。恶风不是外证未罢关系，而是内证化热关系。化热又当恶热，乃不恶热而恶风。此阳极似阳，与中喝小便已，洒洒然毛耸类似，明其未脱寒的本体，而显出热的真情。条文曰大渴，曰舌上干燥，曰烦，曰饮水数升，将燥火写得彰明较着。但条文既云不解，又云恶风，且云表里俱热。明明有表证在，何以不用麻杏甘石汤？曰此病机窍不在表。

伤寒本当发汗，而不言发汗。恶风本当汗出，而不言汗出，始终将汗字隐去。用白虎须有汗，此是浅层看法，须知热结在里，内外俱热，真阴告竭，无以为化气生津之本。壮火蚀气，汗于何有。汗出或大汗，只是热炽，无汗，是热炽而阴又伤。更进一层，白虎加参，故治疗亦进一层。观表里俱热，系叙在热结在里下，大渴欲饮烦躁，系叙在恶风下，结论精蕴，不啻跃跃显出。各注体会不够，所以瞽言百出。见知见仁，识大识小，是在学者。

第一百六十九条

伤寒无大热，口燥渴心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。玉函心作面，千金翼，外台作白虎汤。

成无己曰：无大热者，身无大热也。口燥渴，心烦者，当作阳明病。然以背微恶寒，为表未全罢，所以属太阳也。背为阳，背恶寒，口中和者，少阴病也，当与附子汤。今口燥而渴，背虽恶寒，此里热也，则恶寒亦不至甚。故云微恶寒，与白虎汤和表散热，加人参止渴生津。

金鉴曰：伤寒身无大热，知热渐去表入里也。口燥渴心烦，知热已入阳明也。虽有微恶寒一证，似乎少阴，但少阴证口中和。今口燥渴，是口中不和也。背恶寒非阳虚恶寒，乃阳明内热薰蒸于背，汗出肌疏，故微恶之也。主白虎以直走阳明，大清其热。加人参者，盖有意以顾肌疏也。

喻嘉言曰：此条辨证最细，脉必滑而带浮，浑身无大热，又不恶寒，但背间微觉恶寒，此表邪已将罢。其人口燥渴心烦，是里热已大炽，更不可姑待，而当急为清解，恐迟则热深津竭，无济于事矣。

丹波元简曰：按背恶寒，成氏以为表邪未尽，程氏以为阳虚，并非也。伤寒类方曰，此亦虚燥之证。微恶寒，谓虽恶寒而甚微。又周身不恶，寒独在背，知外邪已解。若大恶寒，则不得用此汤矣。

冉雪峰曰：按此条承上条而言，乃诠释上条未尽意义。寒可化热，伤寒为热病，而伤寒本身，即是本寒标热，故伤寒当发热。在事实上，外寒过郁，里气不通，气积愈多，发热愈甚。但有化热未化热之分，又有化热已传里未传里之辨。本篇上文热入成结胸，热入作痞。即是化热的内陷内搏，故用大黄芍药遂葶苈，水热齐下。本条亦是热的内陷内搏，何以不用大小陷胸五泻心等等。盖彼之热，郁室血分，此之热，耗蚀气分。上条业经明释，但上条内外俱热，利用白虎大清。此条外无大热，何以仍用白虎？上条恶风，此条不惟恶风，而且恶寒，恶寒甚于恶风，何以仍用白虎？上条恶风，是阴竭于内，水不化气。此条恶寒，是热拥于内，阳格于外，其为内真热，外显假寒。意义很显，寒在表，属太阳。在里属少阴。果为少阴，口中当和。今口燥渴，口中不和，心烦，心中亦不和。故这个背微恶寒，不属太阳之表，而属太阳之里。不属足少阴的虚寒，而属手少阴的实热。适成为里的热邪充斥，而局部隔绝，虚性外寒的一种反应。热既不大，寒又甚微，昭示表征无问题。再进一层诠释，为内的关系，而不是外的关系。总上以观，恶风用白虎，恶寒亦用白虎，内外俱热用白虎，外无大热亦用白虎。在治疗上煞是异观，其重心在口燥渴，心烦五字。口燥渴则阴伤，心烦则热炽。热炽阴伤，为白虎加参的候。补出此条更以显扩大白虎加参的功用。上条舌干燥，此条口燥渴，两燥字当着眼。惟其过燥，是以涸阴。惟其阴涸是以汗少。两条不着汗出，殊耐探索。前二十六条太阳上篇白虎证，是由桂枝证转来。此条是由陷胸痞证转来。整个会通，不难窥其奥窍。而经论所以补此数条奥窍，亦可窥得。

第一百七十条

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。解下，成本玉函外台有者字，千金翼及外台作白虎汤，康平本其表未解者，不可与白虎汤十一字系小字注栏。

成无己曰： 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不渴者，宜麻黄汤。渴者，宜五苓散，非白虎所宜。大渴饮水，无表证者，乃可与白虎加人参汤，以散里热。临病之工，大宜精别。

魏荔彤曰： 脉浮而不至于滑，则热未变而深入，正发热无汗，表证显然。如此，不可与白虎汤，徒伤胃气，言当于麻黄汤，大青龙，桂枝二越脾一之间，求治法也。如其人渴欲饮水，与之水，果能饮者，是表邪变热，已深入矣。再诊脉，无浮缓浮紧之表脉。审证，无头身疼痛发热无汗之表证，即用白虎加人参，补中益气，止其燥渴。

金鉴曰： 其表不解者，虽有燥渴，乃大青龙汤证，不可与白虎汤。又曰加人参者，于大解热中，速生其津液也。

陈道著曰： 白虎证，其脉必洪大，若浮而不大，或浮而兼数，是脾气不濡，水津不布，则为五苓散证。

冉雪峰曰： 按此条，承上两条白虎加人参而言，双结以完其义，于变法之中，又示人以定法。言正必推及变，言变必反之正。诚恐后人稍有误会，条文首冠伤寒，明昭其义。此条在太阳篇，当是太阳伤寒。在太阳下篇，当是太阳下篇伤寒。下篇有何特异，这个先当明辨的。寒闭外廓，则无汗，气机欲出不出，则发热。脉浮为主表，众所周知，何必浪费笔墨，多演此一番。所以然者，太阳提纲，是归结恶寒，邻接名伤寒条，又重申必恶寒。细玩词意，何等坚决肯定。乃此条只言发热，不言恶寒，将恶寒隐去，个中已将化热包含在内，伤寒至下篇，证多坏证，法多变法。苟非病的传化不同，即其病的性质各异。如太阳温病，则发热不恶寒。善读者各各互参，彼此贯通。伤寒法可旁证温病，总之不恶寒，这个伤寒病就生出大问题来了。伤寒无汗用麻黄，内渐郁热，用大青龙。热郁渐重，用麻杏甘石，热入渐深，用越脾，或桂枝二越脾一。纯入里，纯化热，方用白虎，或白虎加人参。病的机窍在表，则和表以清里。

病的机窍在里，则清里以和表。本条解不解划清界畔，是为中人以下说法。上半其表不解的表，下半无表证者的表。两表字对峙相映，垂戒已十分明晰。再进一层探循，用白虎只关里热之已重或大重，不关外寒之已罢或全罢。观前二十六条用白虎加参，条文原有不解字样可知，但下篇坏证，照顾须周。若有此一连串外证存在，殊当着眼，警惕履虎尾咥人。经论重著混欲饮水无表证者八字，反复叮咛，煞是必要。究竟白虎是除热，不是除寒，是清里热，不是清表热。加参，是增加白虎原动力，羁留白虎持久力，病理方制，均当进一步研究。

第一百七十一条

太阳少阳并病，心下鞭，颈项强而眩者，当刺大椎肺俞肝俞，慎勿下之。玉函太阳下有与字，鞭作痞坚二字，大椎下有一间二字，成本无肝俞二字，考注文系脱文，康平本此降低二格写，俞作愈，恐是笔误。

成无己曰：心下痞鞭而眩者，少阳也。颈项强者，太阳也。刺大椎肺俞，以泻太阳之邪，以太阳脉下项侠脊故尔。肝俞以泻少阳之邪，以胆为肝之府故尔。故太阳为在表，少阳为在里，明是半表半里证。前第八证云，不可发汗，发汗则谵语。是发汗攻太阳之邪，少阳之邪，益甚于胃，以发谵语，此云慎勿下之。攻少阳之邪，太阳之邪，乘虚入里，必作结胸。经曰：太阳少阳并病，而反下之，成结胸。

陈修园曰：太阳少阳并病，心下鞭，颈项强而眩者，是太阳之病，归并于少阳。少阳证汗下俱禁，今在经而不在气，经则当刺大椎肺俞肝俞，以泄在经之邪，慎勿下之。小结胸篇戒勿汗者，恐其谵语。此戒勿下者，恐其真结胸也。

周镜园曰：此言太少并病，证在经脉，不在气化。病经脉者当刺，少阳经脉，下颈，合缺盆，太阳经脉，还出别下颈，故颈项强。太阳起于目内眦，少阳起于目锐眦。故目眩。太阳之经隧在膀胱，其都会在胸肺，肺脉还循胃口，上通心膈之间。胆脉由胸贯于膈，脉络不和，则心下鞭。故刺大椎以通经隧之太阳，刺肺俞以通都会之太阳。又刺肝俞以通少阳之脉络。谆谆戒以勿下者，以病在经脉，宜刺不宜下也。

陈铁樵曰：本条意义自明，注亦精当可法。太少并病，发汗则谵语，误下则结胸。兹则有肝阳胆火，郁而上逆之象。柴胡性升，故有时宜刺，然仅曰慎勿下之。盖用柴胡尚无大害，下则为逆，将起反应。曰慎勿下之，即大柴胡亦有不可用之意。于此可悟凡上逆之证，均不可强抑。近人盲从喻嘉言之说，以旋复代赭汤，用于喘逆之证，什九败事。然有积而胃逆，因胃逆而头痛，有非下不愈者，故吴又可以头痛为下证，验之事实而信。活法在人，不可执滞。固非老于阅历，不为工也。

冉雪峰曰：按自此以下三条，言病由太阳，涉及少阳，此条为涉及少阳经脉。既涉经脉，疗法用刺，比用药为适当。故曰当刺大椎肺俞肝俞。查太阳中下篇，均插入少阳病，均有大小柴胡证。少阳通例，禁汗禁下，故前一四二条，证象疗法，与此条相似，戒汗，曰慎不可发汗。此条戒下，曰慎勿下之。其实禁汗者，未尝不禁下。禁下者，未尝不禁汗。特前条就外的来路言，此条就里的去路言，各具理性。但禁汗禁下，柴胡是清是和，不禁柴胡，此条不用柴胡，亦若有待商榷似的。这个义蕴，真耐探索。曰太阳少阳并病，并之云者，如秦并六国。外已入内，寒已化热，虽分太少，同是阳经，何遽相煎如此。此盖下篇为坏证，只剩太阳少阳一个过去名词空廓。其故都缘误下所致，何遽指为误下，曰病下大书心下鞭三字。前一五〇条云，太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞭。彼是下后成结胸，心下鞭，此是用心下鞭，未成结胸，鞭由邪陷，不下不陷，不陷不鞭。以经解经，意义甚显。太阳气循胸中，少阳气循胁下，此在心下，不在胸中，不在胁下，实出乎太少两阳之外，且鞭而不痛，鞭而未满，似结似痞，非结非痞，并出乎为结为痞之外。补录意义深厚。康平本此条低二格写，似乎尚有世俗的见存。既化热，既入里，实际归并，似当用下，观结胸痞证，全盘疗法可知。此条从反面补出禁下，正针对结痞言，结痞用下，此条禁下。心下既硬，颈项又强，头目复眩，俨似目中不慧了。火性上炎，趋向巅顶，故不敢轻而扬之。用小柴胡外枢，亦不敢逆而折之。用大柴胡下枢，不清的清，不下的下，不疏利的疏利。游刃于虚，昭示当刺，这个分际，这个疗法，学者所当深深体会。

第一百七十二条

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

成无己曰：太阳阳明合病，自下利，为在表，当与葛根汤发汗。阳明少阳合病，自下利，为在里，可与承气汤下之。此太阳少阳合病，自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤，以和解半表半里之邪。呕者，胃气逆也，故加半夏生姜，以散逆气。

尤在泾曰：少阳居表里之间，视阳明为较深，其热气尤易内侵，是以太阴与少阳合病，亦自下利。而治法则不同矣，太阳阳明合病者，其邪近外，驱之使从外出为易。太阳少阳合病者，其邪近里，治之使从里和为易。故彼用葛根，而此与黄芩也。

金鉴曰：太阳与少阳合病，谓太阳发热头痛，或口苦咽干目眩，或胸满，脉或大而弦也。若表邪盛，肢节烦痛，则宜与柴胡桂枝汤，两解其表矣，今里热盛，而自下利，则当与黄芩汤清之，以和其里也。

山田正珍曰：葛根汤治太阳阳明合病之方，黄芩汤治太阳少阳合病之方。而下利与呕，皆所兼客证而已。并病则兼解二经，合病则独解一经。大柴胡汤之于少阳阳明并病，柴胡桂枝汤之于太阳少阳并病，桂枝加芍药汤之于太阳太阴并病，皆尔。若夫葛根汤及麻黄汤之于太阳阳明合病，黄芩汤之于太阳少阳合病，白虎汤之于三阳合病，皆独解其一经者也。

冉雪峰曰：按此条与上条并列，均兼太少两阳。但一为并病，一为合病，曰并曰合，联系不同，传化各异。本条多一与字，不是少阳与太阳，而是太阳与少阳。这种书法，是咎太阳。太阳何咎，亦疗太阳者，不善处太阳病，俾太阳陷于败坏引责负咎的旋涡，惟太阳负责，故太阳篇内有此特异的太阳少阳合病，而少阳反处于了无关碍局外。本条证象甚简，仅下利一项，若呕是一病再加，或一人另病。利可兼呕，呕可兼利。又或利而不呕，呕而不利，各随实际命名。本条化一方为两方，合两方为一治，治利治呕，治呕利相兼。在学者自为酌度。于此有最要紧的一层须着眼，利呕均非太少主证，三阳惟阳明当阖不阖，乃有自利。此必由太阳而少阳，而阳明，实际是三阳合病。条文明标太阳少阳，而暗度陈仓，仅写出为下为呕阳明实际，殊耐探索。既曰太阳，何以无发热恶寒，头痛体痛等证象。既曰少阳，何以无寒热往来，胸胁痞痛等证象。无太阳证故不用桂枝葛根，无少阳证故不同柴胡桂枝，实事求是，坦坦率率，论证论治，仲景真医门唯物主义者。注家必扯向太少两阳，面欠精审，或谓无关六经，扯向胃肠炎赤痢，谓有毒性物质在胃肠，此与本书本篇本条，有何关系？自欺欺人，尤为害道，然则如之何？曰此条似太阳而非太阳，似少阳而非少阳，似结胸而非结胸，似痞证而非痞证。盖太少两阳的病变，而结痞两证的旁枝，适成为外篇补余的要义。黄芩协芍药，为疗热利要品，半夏伍生姜，为止呕逆正药。而本方去诸药之义明，本条用本方之义明。本条用本方，而必去柴胡人参，不加葛根黄连，亦无不可以大明。

黄芩汤方

黄芩三两（玉函作二两） 芍药二两 甘草二两（炙）

大枣十二枚（劈）

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。成本一服下，有若呕者加半夏半升，生姜三两，而无黄芩加半夏生姜方，成本第十卷，生姜一两半。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（劈）

半夏半升（洗） 生姜一两半（一方三两切）

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

汪胡庵曰：二经合病，何以不用二经之药？盖合病而兼下利，是阳邪入里，则所重者在里，故用黄芩以彻其热，而以甘草大枣，和其太阴，使里气和，则外证自解。和解之法，非一端也。

柯韵伯曰：太阳阳明合病，是寒邪初入阳明之径，胃家未实，移寒于脾，故自下利。此阴盛阳虚，与葛根汤，辛甘发散以维阳也。太阳少阳合病，是热邪陷入少阳之里，胆火肆逆，移热于脾，故自下利。此阳盛阴虚，与黄芩汤，甘苦相济以存阴也。凡太少合病，邪在半表者，法当从柴胡桂枝加减，此则热淫于内，不须更顾表邪。故用黄芩以泄大肠之热，配芍药以补太阴之虚，用甘枣以调中州之气。虽非胃实，亦非胃虚，故不必人参以补中也。

第一百七十三条

伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕，吐者，黄连汤主之。

成无己曰：湿家下后，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒。是邪气入里，而为下热上寒也。此伤寒邪气传里，而为下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升，而独治于下，为下寒。腹中痛，阳不得降，而独治于上，为胸中热。欲呕吐，与黄连汤升降阴阳之气。

尤在泾曰：此上中下三焦俱病，而其端实在胃中，邪气即寒淫之气。胃中者，冲气所居，以为上下升降之用者也。胃受邪而失其和，则降升之机息，而上下之道塞矣。成氏所谓阴不得升，而独治其下，为下寒。腹中痛，阳不得降，而独治于上，为胸中热，欲呕吐者是也。故以黄连之苦寒，以治上热，桂枝之甘温，以去下寒。上

下既平，升降乃复。然而中焦不治，则有升之而不得升，降之而不得降者矣。故必以人参半夏干姜甘枣，以助胃气而除邪气也。此盖痞证之属，多从寒药伤中后得之。本文虽不言及，而其为误治后证可知，故其药亦与泻心相似，而多桂枝耳。

王晋三曰：黄连汤，和剂也。即柴胡汤变法，以桂枝易柴汤，以黄连易黄芩，以干姜易生姜。胸中热，欲呕吐，腹中痛者，全因胃中有邪气，阻遏升降之机。故用参枣姜夏，专和胃气，使饮入胃中，听胃气之上下敷布，交通阴阳。再用桂枝，发太阳之气。载引黄连，从上焦阳分泻热，不使其深入太阳，有碍虚寒腹痛。

周禹载曰：中上二焦，寒热各异，交战于中，则为痛为呕而不已者，势不得不分散之也。故热者治以黄连，寒者治以干姜，用人参补正，甘枣和中，桂枝祛邪，半夏止呕，使邪合而并出，正胜而自强，立方之道观止矣。

冉雪峰曰：按此条承上两条而言。上两条是明写，此条是暗写。病邪充斥，偏历三焦。观胸中胃中腹中三申字，区域明明显显。开始首冠伤寒，明其为寒伤太阳，太阳不解，郁热内搏。首犯胸中，结胸胸痞，是其热入病变最大彰著的。闭结较紧，则为结胸，郁滞不通，则为胸痞。耗蚀阴液，则为前三白虎加人参证。袭中经脉，则为刺大椎肺俞肝俞证。壹是皆为热入病变。此条合上二条，均系太少两阳并合。但本条只标伤寒，并无太阳少阳等字样。寒郁虽能化热，不得谓寒即是热，亦不得谓内传尽是热。且有一病寒热互传的，本条热在胸中，邪在胃中，痛在腹中，俨划出上中下三截鸿沟。此可看出几种义理。一传人的邪，有为热的，有为寒的，不是传入尽是热。一病传有上寒下热的，有上热下寒的，不是一成不变。一六淫均可混同或传化为病。不同的各经，可以并病合病。不同的各气，亦可并病合病。本条胃中有邪气，各注多释为寒邪，其实条文浑言邪气并无寒字。寒热邪气，为习见的名词，何得偏指为寒。腹痛呕吐亦然，乃寒热夹杂，邪正并争，正欲伸张，乃有些宜发打通意念。和内外之气，在柴胡生姜。和上下之气，在黄连干姜。主黄连汤，辛苦开降，以刚药变胃，而不为胃变。此方与半夏泻心汤相似，特以桂枝易黄芩，彼以黄芩助黄连，此以桂枝助干姜。方的形式类似泻心，方的义理原本柴胡。但本栏用柴胡的方制，不用柴胡的本药。义可深味，有邪用人参者，姜连的大苦大辛，赖此调和。病机的一往一复，赖此斡旋。未呕未吐，欲呕欲吐，一点几微正气，尤赖此匡扶。辨证论治，很沉着，很奥懿。或疑非仲景方，非仲景法。吾为之转一语曰：是不知仲景方，不知仲景法。

黄连汤方

黄连三两（玉函作二两） 甘草三两（炙）（玉函作一两）

干姜三两（玉函作一两） 桂枝二两（千金翼作一两）

人参二两（千金翼作三两） 半夏半升（洗）（玉函作五合）

大枣十二枚（劈）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。疑非仲景方。成本作温服一升，日三服夜二服，无疑非仲景方五字，玉函亦无，康平本昼三夜二，为小字村注，又注旁并有昼三夜二疑非仲景法九小字旁注。

第一百七十四条

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞭原注一云脐下心下鞭。小便自利者，去桂加白术汤主之。此条余见金匮痉湿暍篇，类御成本作项疼脉经作疼痛不渴下外台有下之二字，千金翼有下已二字，去桂加白术汤，玉函脉经千金翼，作术附子汤，成本桂下有枝字，康平本大便鞭下侧，有脐下心下鞭五字旁注，自下作不利。

成无己曰：伤寒与中风家，至七八日再经之时，则邪气多在里，身必不苦疼痛。今日数多，复身体疼烦，不能自转侧者，风湿相搏也。烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也。经曰风则浮虚。脉经曰：脉来濇者，为病寒湿也。不呕不渴，里无邪也。脉得浮虚而濇，身有疼烦，知风湿但在经也。与桂枝附子汤，以散表中风湿。

尤在泾曰：伤寒至八九日之久，而身痛不除，至不能转侧，知不独寒淫为患，乃风与湿，相合而成疾也。不呕不渴，里无热也。脉浮虚而涩，风湿外持，而卫阳不振也。故于桂枝汤，去芍药之酸寒，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪。若大便硬，小便自利，知其人在表之阳虽弱，而在表之气自治。则皮中之湿，所当驱之于里，使从水道而出，不必更出之表，以危久弱之阳矣。故与前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中，而逐水气，此避虚就实之法也。

章虚谷曰：以风寒湿邪搏结，故八九日而不能解，身体烦疼，不能自转侧者，以阳虚而闭经络也。不呕不渴，内和无热也。寒湿皆阴邪，以其兼风故脉浮。以阳气虚而阴邪胜，故浮而虚涩也。以桂枝奏枣，通经络和营卫。附子温藏助阳，甘草和中，不去其邪，而风湿寒自不能留矣。然小便利，大便硬者，何以去桂枝之通经络，而反加白术之燥土耶。盖经络外通营卫，内通藏府。湿闭经络，则府气不宣，故小便必不利也。今小便利，而体痛，不能转侧者，寒湿伤肌肉，而不在经络也。肌肉属脾，由脾阳虚，不能温肌肉而输津液，寒湿得以留之。良以脾主为胃行津液者也。津液不输，则肠胃枯燥，而大便硬，是阳虚而气不能化液，即所谓阴结也。故以术合附子，大补脾气以温肌肉，肌肉温而湿化矣。去桂枝则津液不随辛散而外走，即内归肠胃，而大便自润也。药改一味，其妙理有如此者，孰谓仲景之书易解哉。

金鉴曰：伤寒八九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表虚风也。涩者，主在经寒湿也。身体痛烦，属风也。不能转侧，属湿也。乃风湿相搏之证，非伤寒也。与桂枝附子汤，温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。如其人有是证，虽大便硬，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之硬，乃风燥湿去之硬。故仍以桂枝附子汤，去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也。加白术，以身重者，湿在肉分，用以佐附子，逐湿气于肌也。

舒驰远曰：大便硬，硬字恐误，应是大便溏，若津干便硬，自不宜于白术之燥，惟便溏者宜之。况小便利，津未干也，谓白术滋大便之干，不敢从。

山田正珍曰：此与次条俱系中湿之病，非伤寒也。考之金匮，果在湿痉暍篇内，由此观之，伤寒八九日五字，殊无着落，当删之，疼烦二字颠倒，当作烦痛，次条骨节烦疼之语，及柴胡桂枝汤证，支节烦疼之文，皆可征也。烦痛谓疼之甚，犹烦渴烦惊之烦，湿乃山岚障气。两湿气，雾露气，单湿气，皆是也。但湿不能独伤人，必也随风寒之气，然后乃中之。故有寒湿风湿之称。其谓之风湿者，以汗出恶风故也。犹中风伤寒之义，博与薄借音通用，逼迫也。周易说卦传，有阴阳相博，雷风相搏之文。灵枢决气篇，有两神相搏，合而成形之言。又迫晚曰薄暮，皆逼迫之义也。凡湿之伤人，必与风寒之气相逼迫，而后中之，是以谓之风湿相搏。

冉雪峰曰：按此条和下条，均风湿相搏为病，两条均见金匮痉湿暍篇。重见于此，此可看出几种道理：(一)本栏是补叙结痞所未及？结痞都是热入，或外寒内热，或下寒上热，或内外俱热，总不离乎热结为近是，此两条是寒结，热用苦寒，寒用辛温，正是从极端相反方面，对勘补写；(二)伤寒有五，寒病太阳经气，为伤寒的一种，六淫外来，均是伤寒。本书风寒对举，上篇叙列风寒后，标出温病，此条文又补出燥火湿热，以完五种伤寒之义，广义义蕴，明白显昭。可见或冠痉湿暍于太阳前，或附痉湿暍于太阳后，反为多事。此两条近规结痞，远顾全书，不是衍文，不是错笺，关系重要，各注不达经旨，瞽言百出，殊为遗憾。*尤当注意的，结胸最怕阴证，阴证即脏结主死。正篇不出方治，几成定性。此条阴虽结，不结于脏器内，而结于躯体外，尚可救药，故于阴证主死之中，又生出阴证救死之法。惟既当危急存亡，自不惜破釜沉舟。药治自较他处为特重，如四逆遵脉白通，回阳起苏，附子犹只用一枚。而此条方制附子用三枚，冒状勿怪，稳握方针。此项要点，不知各注何以轻轻放过。学者深维经旨，阴胜阳败，湿极化燥，燥从湿化，湿过极则燥反其化，坤为吝啬，浸溃败坏，化机或几乎熄。一本加心下脐下鞭，竟向藏结死阴方面扯，大是吓人。脉不沉而浮，不沉紧而虚濡，阴结之阳。前一四七条，阳微结，可以互证。湿痹之候多大便溏，小便不利，今反鞭，反自利，溏为湿侵袭，鞭为湿凝泣。不利为湿潴渍，自利为湿破坏，病机均进一层。脉虚而涩，针锋相对，疗法大气一转，其结乃散，去桂所以转不外之外，加术所以转不内之内，而脉之所以浮，所以虚，所以涩，大便之所以鞭，小便之所以自利，附子之所以三枚，桂之所以去，术之所以加，精义跃跃纸上，一切支离，可以一扫而空。

桂枝附子汤方

桂枝四两（去皮） 附子三枚（去皮破）或水破八片

生姜三两（切） 大枣十二枚（劈） 甘草二两（炙）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

去桂加白术汤方

金匮白术附子汤即是，玉函名术附汤，金匮作桂枝附子去桂枝加白术汤。

附子三枚（炮去皮破） 白术四两 生姜三两（切）玉函作二两

甘草二两（炙）玉函作三两 大枣十二枚（劈）玉函作十五枚

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服，初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法。以大便鞭，小便自利，去桂也。以大便不鞭，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。康平本，此本一方以下四十三字，为小字注社，恐多也三字，系小字旁注，在附子三枚侧。

第一百七十五条

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。此条兼见金匮，痉湿喝篇，丹云疼烦，成本作烦疼是。

钱天来曰：掣痛者，谓筋骨肢节，抽掣疼痛也，不得屈伸，寒湿之邪，流著于筋骨肢节之间，故拘挛不得屈伸也。近之则痛剧者，即烦疼之甚也。疼而烦甚，人近之则声步皆畏，如动触之，而其痛愈剧也。汗出，即中风汗自出也。短气，邪在胸膈，而气不得伸也。小便不利，寒湿在中，清浊不得升降，下焦真阳之气化不行也。恶风不欲去衣，风邪在表也。或微肿者，湿淫肌肉，经所谓湿伤肉也。风邪寒湿，搏聚而不散，故以甘草附子汤主之。

周禹载曰：此证较前条更重，且里已受伤，曷为反减去附子耶？前条风湿尚在外，在外者利其速去，此条风湿半入里，入里者妙在缓攻。仲景正恐附子多，则性猛且急，筋节之窍，未必骤开，风湿之邪岂能托出，徒使汗大出，而邪不尽耳。君甘草者，欲其缓也。和中之力短，恋药之用长也。此仲景所以前条用附子三枚者，分三服。此条止二枚者，初服五合，恐一升为多，宜服六七合。全是不欲尽剂之意。学者于仲景书有未解，即于本文中求之，自得矣。

尤在泾曰：此亦湿胜阳微之证，其治亦不出助阳驱湿，如上条之法也。盖风湿在表，本当从汗而解。而汗出表虚者，不宜重发其汗，恶风不欲去衣，卫虚阳弱之征。故以桂枝附子助阳气，白术甘草崇士气。云得微汗则解者，非正发汗也，阳胜而阴自解耳。

金鉴曰：风湿相搏，骨节烦疼重著，不能转侧，湿胜风也。掣痛不得屈伸，风胜湿也。今掣痛不可屈伸，近之则痛剧，汗出短气，恶风不欲去衣，皆风邪壅盛，伤肌表也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外薄也。以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。

冉雪峰曰：按此条与上条，同是风湿相搏，但其病质，有风重湿重之分。其病区，有身体骨节浅深之别，其正阳泪没，并有微甚凝沍搏聚散漫之辨。条文虽只叙列风湿，而词意间隐隐有个寒字在。实乃风寒湿合病，有邪为实，故两条都是实。邪实正虚，故两条又

都是虚。然治疗方针，不重在邪实，而重在正虚。盖此栏是补上结胸胸痞所未及。结病均是表邪内陷，故用黄连大黄以泻实。此二条虽未成结成痞，而本实先拔，故用附子桂枝以振虚，一寒一热，一泻一补，均是从相对反面写照。结痞亦有用温热的，但均有泻药配伍于其间。此则重用桂附，不杂泻药，另是一种风格作法。不是此条比上条重，乃上条湿胜于风，外壅肌肉，内痹机栝，俨似一个特殊著痹证型。此条风胜于湿，外袭皮肤，内窜筋骨，俨似一个特殊行痹证型。苟果正阳尚存，虽犯风湿，无论风胜湿胜，不过寻常一风湿病，无大害。正阳湮没，小之则阳微结，大之构成纯阴藏结主死危险。上条阴已凝，阳几亡，故重用附子大力冲动。此条阴虽盛，阳能御拒，体工犹能兴奋，不宁邪与邪相搏，正与邪亦相搏。微汗则解，阳虽微而不结，显出最后十五分，正伸邪除趋势，是本条病机。不惟不比上条重，反而比上条轻，纯阴无阳证，阴不得有汗。本条条文明曰汗出，方注又曰汗止。曰出曰止，想见过程中，汗出较畅，阳气充沛景象，不仅微汗而已。方制减附子，减白术，而不减桂枝。白术为补脾正药，力胜甘草，汤名标甘草，而不标白术，诸耐寻味。学者须嚼出精汁，勿一字轻轻放过，方证合参，对于条文义蕴，并更有进一步的深层理解。

甘草附子汤

甘草二两（炙）玉函外台作三两 附子二枚（炮去皮）玉周作破八片

白术二两（玉函作三两） 桂枝四两（去皮）

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗止。复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。玉函二升作三升，汗止金匮成本作汗出，无将字，始，金匮成本作妙，千金翼作愈。余彬，金匮诠注沈明宗编注作桂康平本初服以下三十一字，系小字附注，汗止作汗出止。

第一百七十六条

伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。玉函作伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之。旧云白通汤，一云白虎者恐非。注云，旧云以下，出叔和，今考千金翼作白虎汤，疑玉函误矣。此字玉函作而，成本无以字，程本张本，作里有热，表有寒，盖原于林亿说也。柯本作表有热，里有邪，盖原于成注，康平本，无表有热二句，伤寒汲古，作表有热里无寒。

金鉴曰：五三阳云，经文寒字，当邪字解，亦热也。其说甚是。若是寒字，非白虎汤证矣。此言伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成胃实之病也。脉浮滑者，浮为表有热之脉，阳明表有热，当发热汗出。滑为里有热之脉，阳明里有热，当烦渴引饮，故曰表有热，里有热也。此为阳明表里俱热之证。白虎乃解阳明表里俱热之药，故主之也。不加人参者，以其未经汗吐下，不虚也。

程郊倩曰：读厥阴篇中，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之，则知此据表里二字为错误。

林亿曰：按前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云，其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之。千金翼云白通汤，非也。

丹波元简曰：此条诸说不一，成氏云，里有寒，有邪气传里也。以邪未入府，故止言寒，如瓜蒂散证云，胸上有寒者是也。方氏曰，里有寒者，里字非对表而称，以热之里言。盖伤寒之热，本寒因也，故谓热。里有寒，指热之所以然者言也。喻氏云，里有寒者，伤寒传入于里，更增里热。但因起于寒，故推本而曰里有寒。程氏云，读厥阴篇中，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。则知此处表里二字为错简。里有热，表有寒，亦是热结在里，郁住表气于外。但较之时时恶风，背微恶寒者，少倏忽零星之状。张氏亦改表有寒里有热。云热邪初乘肌表，表气不能胜邪。此外反显假寒，故言表有寒，而伏邪始发未尽，里热犹盛，故云里有热。志聪云，此表有太阳之热，里有癸水之寒。夫癸水虽寒，而与阳明相搏，则戊巳化火，为阳热有余，故以白虎汤清两阳之热。锡驹云：太阳之标热在表，此表有热也。太阳之本寒在里，此里有寒也。凡伤于寒，则为病热，故宜白虎汤主之。魏氏云，此里尚为经络之里，非脏腑之里，亦如卫为表，营为里，非指脏腑而言也。钱氏云：白虎汤为表邪未解之所忌用。若云伤寒表有热，固非所宜，而曰里有寒，尤所当忌。而仲景反以白虎汤主之，何也？以意推之，恐是先受之寒邪，已经入里，郁而为热，本属寒因，故曰里有寒。邪既入里，已入阳明，发而为蒸蒸之热，其热自内达外，故曰表有热。柯氏改寒作邪，云旧本作里有寒者误。此虽表里并言，而重在里热。所谓热结在里，表里俱热者也。以上诸说如此，特林氏程氏解。似义甚切当，其余则含糊牵扭，难以适从，至其顺文平稳，则金鉴为得，故姑揭其说尔。

冉雪峰曰：按此条凭脉辨证，以证释脉，最为踏实。条文表有热，里有寒六字，词险义隐，寻常知见几无从证入。各注纷籍，迄无一当，无论如何说法，都不妥贴，非武断改窜经文，即支离附会意冒。在各注无非欲方证赔合，讵知背道而驰，见证论证，脉证划分，将脉浮滑三字，滑口读过，对此以二字更少体会。直言之此是指脉言，不是指证言。表有热，里有寒，是诠释脉之所以浮所以滑，浮滑之所以用白虎。此以二字，指点清楚，不啻自下注脚，有对无言，有字对面，隐藏有个无字在。两有字耐人寻味，如麻杏甘石汤是疗热，条文迭曰无大热，知其外无大热，即知其内的热大。知彼条之无而为有，即知此条之虽有若无。外伤之寒，既传入里，里化之热，已达于表，即其外之有热，更可决其内之无寒。循此可探到生化源头，性理秘奥。伤寒脉浮紧，中风脉浮缓，此则脉浮滑，另是一象气象。浅释之，表有热的表字，是释浮，表有热的热字，是释滑。热既出表，里于何有。表既有热，寒于何有。深释之，滑是阴有余，为阳中之阴。这个热，是由阴出阳，故脉显滑象。一滑字，不惟将热显出，并将热由寒化显出。热与滑合解，寒更与滑合解。唯肖尽致，匪夷所思。白虎主治在肌肉之表，不是在皮毛之表。在肌肉之里，不是在躯壳之里。所以表未解者，不可与

白虎汤，热入于里，或在胸中，在心下，在胃中，成陷胸证，泻心证，承气证，亦不用白虎。内外衡量，可肯定条文表有热，不是表有寒。里有寒，不是里有热。特此难为中人以下与语，康平古本无此二句省却多少纠纷，去之与经旨无差，留之与俗见有损，古人书很耐读，古人书真不易读。

又按：此条为叙列白虎证正文，及著录白虎汤正方，考太阳上篇，有白虎证一，下篇，有白虎证三，合此共有白虎证五。但其他四条，均是白虎加人参，惟此条无加减，故曰正方。白虎证自以烦热汗出，大渴引饮为主证，本条无一字提及。盖前条迭见，人所周知，省去。白虎汤与桂枝汤，同是解肌，寒凝肌表，用桂枝辛温鼓荡，壅塞肌表，用白虎甘凉清释，是白虎与桂枝，为一清一温的对待。太阳上篇，为首冠以桂枝，下篇，埃末补出白虎，遥遥相映，几若有安排。病理机栝，方制递嬗，各各可以互通。白虎可由桂枝转变来，亦可由麻黄转变来，何以言之，伤寒用麻黄汤，内渐郁热，则变其制而为大青龙。内热都重，则变其制而为麻杏甘石，内热更重，外闭已除，则又变其制而为白虎。层层均有脉胳可寻。寒伤太阳传化如是，其他六淫伤太阳传化亦如是。所以伤寒疗法可通于温病，温病疗法亦可通于伤寒。柯韵伯谓温病仲景无方，疑即麻杏甘石汤，此犹只得其半，外感温病，当辛凉解表。伏邪温病，当清凉透邪。白虎之与麻杏甘石，有清凉辛凉之分，亦犹伤寒麻黄之与桂枝，有发表解肌之分无异。观此，则本条补出白虎证治，更以完足温病整个疗法纲领，关系重要，并非重出衍文。以病理化成言，外邪郁热如是，误治变热如是，淫伤性质各别亦如是。以主治本位言，适当肌肉，所谓里是太阳之里，所谓表是阳明之表。本条寒既入里，外寒已罢，热既出表，里寒已除。脉浮且滑，热显肌表，恰与白虎方治相合。此之谓白虎条正文，此之为白虎证正方。

白虎汤方

知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两(炙) 粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

外台作水一斗二升，煮取米熟，去米内药，煮取六升，去滓，分六服。

第一百七十七条

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。心动悸，主函作心中惊悸。结代，伤寒及古作结促，康平本，伤寒下，有解而后三字。

方中行曰：脉结代，而心动悸者，虚多实少。譬如寇欲退散，主弱不能遣发，而反自傍徨也。参甘麦冬，益虚以复结代之脉。地黄胶麻，生血以宁动悸之心。桂枝和营卫以救实，姜枣健脾胃以调中，清酒为长血气之助，复脉以昭核实之名。然则是汤也，必欲使虚者加进，而驯至于实，则实者自散，而还复于元之意也。

尤在泾曰：脉结代者，邪气阻滞，而营卫湣少也。心动悸者，神气不振，而都城震惊也。是虽有邪气，而攻取之法，无所施矣，故宜人参姜桂，以益卫气。胶麦麻地甘枣，以益营气。营卫既完，脉复神完，而后从而取之，则无有不复者矣。此又扩建中之制，为阴阳并调之法如此，今人治病，不问虚实，概要攻发。岂知真气不立，病虽去亦必不生，况病未必去耶。

程知曰：此又为议补者立变法也。曰伤寒，则有邪气未解也。心主血，曰脉结代，心动悸，则是血虚，而真气不续也。故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴。故方中用桂枝汤去芍药，而渍以清酒，所以挽真气于将绝之候，而建中寒于脉弱之时也。观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方，观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。

金鉴曰：心动悸者，谓心下筑筑惕惕然，动而不自安也。若因汗下者多虚，不因汗下者多热，欲饮水，小便不利者属饮，厥而下利者属寒，今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热实虚之证。但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总

以补中生血复脉为急，通行营卫为主也。

冉雪峰曰：按此条是总结太阳下篇，亦是总结太阳全篇。本篇辨证论治，至此为止。紧要在脉结代三字，结代为坏脉，详本经论下条。脉诀缓而时止为结，数而时止为促，有定数为代，与此大同小异，总之结代是循环病变，为脉的根本上起了变化。心为循环总枢，病已深入心脏，脉已变到极点。此条以证释脉，与上条一例，文气亦复相似，平人一呼脉再动，一吸脉再动，呼吸不已，动而不止，心脏有不能力，阖辟跳动，毕生不休。本条增下一动字，此必原动力差，动不规律，或心脏勉强起代偿性的搏动，歉然惕若，惊徨而悸，悸加动，明其动的费力。动兼悸，显其悸之无主。心动悸三字，将脉结代所以然的，生理病理情态绘出。疗法主炙甘草，方内隐括有桂枝甘草汤，桂枝去芍药汤，桂枝人参新加汤，各方轮廓，实按系由小建中对面悟出。彼用辛温和煦，此用甘润涵濡。彼用水谷精气的糖，此用水谷悍气的酒。彼为刚中之柔，此为柔中之刚。后贤以二方治虚痨痼疾，经论以二方治伤寒时感。观中篇腹急痛用小建中，和下篇此条用炙甘草，一方面可看出方治的互通，一方面又可看出方治的沤应。本栏系承陷胸胸痞后，本条结字，即是由证结，推到脉结，代结之脉，不尽属虚，心体驰衰下降，脉搏低微，固易诱起本病，而心瓣膜血管半月门闭锁不全，心室扩大，血管硬化，内有瘀血，亦所恒有。但本条注意虚的方面，条文意旨是从虚治，所当着眼，或谓结胸是实，痞证是虚，要之均是热入，均是实，胸痞似虚而实是实，此条似实而实是虚，知此条虚的当补，愈反证上各条实的当泻。方制尤注意酒七水八，酒水各半煎，病理疗法治制，均是鞭劈入里，更进一层说法。

炙甘草汤方

甘草四两(炙) 生姜三两(切) 人参二两 生地黄一斤(金匮有酒洗字)，桂枝三两(去皮) 阿胶二两 麦门冬半升(去心) 麻仁半斤(成本作麻子人) 大枣三十枚(劈)或本玉函作十二枚

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内

胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。康平本，一名复脉汤，系小字村注。

第一百七十八条

脉按之来缓时，一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。玉函无此条，成本缓下有而字，无复动者之者字，伤寒汲古，列平脉法第二，文词略异，康平本此条低二格写。

成无己曰：结代之脉，一为邪气留结，一为真气虚衰，脉来动而中止，若能自还，更来小数止，是邪气留结，名曰结阴，若动而中止，不能自还，因其呼吸，阴阳相引复动者，是真气衰极，名曰代阴，为难治之脉，经曰脉结者生，代者死，此之谓也。

钱天来曰：结者，邪结也，脉来停止暂歇之名，犹绳之有结也。凡物之贯于绳上者，过结必碍，虽流走之甚者，亦必少有逗留，乃得过也。此因气虚血涩，邪气间隔于经脉之间耳。虚衰则气力短浅，间隔则经络阻碍，故不得快于流行，而止歇也。动而中止者，非辨脉法中阴阳相搏之动也。谓缓脉正动之时，忽然中止。若有所遏，而不得动也。更来小数者，言止后更勉强作小数。小数者，郁而复伸之象也。小数之中，有脉还而反动者，名曰结阴。辨脉法云，阴盛则结，故谓之结阴也。代，替代也。气血虚惫，真气衰微，力不支给，如欲求代也。动而中止句，与结脉同，不能自还，因而复动者，前因中止之后，更来小数，随即有还者反动，故可言自还，此则止而未即复动。若有不复再动之状，故谓之不能自还。又略久复动，故曰因而复动。本从缓脉中来，为阴盛之脉，故谓代之阴也。上文虽云脉结代者，皆以炙甘草汤主之。然结为病脉，代为危候。故又有得此脉者，必难治句，以申明其义。

陈修园曰：结能还，而代之不能还。脉按之来缓，不及四至，而时一止复来者，是阴气结，阳气不能相将，此名曰结。然不特缓而中止为结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，是阴气固结也。甚而阳气不得至，故小数而动也，亦名曰结，此为阴盛也。结脉之止，时或一止，其止却无常数。若脉来动而中止，止有常数，既止，遂不能自还，阳不能自还，而阴代之，因而复动者，俨如更代交代之象，名曰代。此独阴无阳也。得此脉者必难治。

丹波元简曰：诊家正眼云：结脉之止，一止即来，代脉之止，良久方至。内经以代脉之见，为脏气衰微，脾气脱绝之诊也。惟伤寒心悸，怀胎三月，或七情太过，或跌仆重伤，及风家痛家，俱不忌代脉，未可断其必死。又曰，按方氏云，本条结代，下文无代，而有代阴，中间疑漏代一节。金鉴云：脉按之来缓，时一止至，名曰结阴也数语，文义不顺，且前论促结之脉已明，当是衍文。二书所论如是，要之此条实可疑耳。

冉雪峰曰：按此条系解说上条结代二脉，义甚明显。本太阳下篇，康平本原名辨太阳病结胸，重心在结的方面，本栏十条，是结痞未及余波，此煞末两条，又因证结，而推到脉结。结之与代，以类相从。其实太阳下篇，并无代脉，太阳上中下整个全篇，亦无代脉，注家以上条结代并称，此条前段，只言结不言代，疑漏佚一段。这就是未领会到经论意旨。观结胸篇开始，结胸脏结并问，而只承答结胸一项，结胸胸痞并举，而只解说结胸一项，所重在此，故所答解在此，一经比拟，情意跃跃显出。伤寒汲古，将条文改移平脉法第二。前段改为脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，文字非不排比完整，然太呆太泥太浅，其弊仍在未领会到经论意旨，真是劣等改教条主义者。进一步言，结痞都是热入，都是热实，所以疗结痞都用下法。脉促是阳盛，安用此炙甘草，柔中的阴剂为，凭脉凭证，为医事诊断治疗最踏实功夫。本下篇开始从脉定证，如寸脉浮，关脉沉，为结胸。寸脉浮，关脉小细沉紧，为脏结。伤寒至下篇，多是变证，多是变脉，千歧万错，莫可端倪。各处散在条文，多详证而不详脉。证象愈复杂，诊断愈宜精确，脉证安能不互参。故除开

始论脉外，居间第一三九条，特发下后变脉一条，以申其义。结胸多缘下早，未下前脉有定，已下后脉无定。故经论专论下后变脉。曰下之脉促脉浮脉紧等等，共八项，句句精湛，字字是法。非寻常泛泛论脉之比。此末条又归结论脉。一篇之中三致意，前中末节节相应，结病最怕阴证，无阳则阴独，陷阴则死，本条明指示两个阴也。很够警惕①，结语曰难治，不曰不治，勉为其难，愿与学者共勖。

复习题

（一）结胸缘下早，经有明训，疗法大陷胸汤丸，大黄芒硝葶苈甘遂并用，不宁误下后仍用下，而且大下特下，试解说其所以然的奥义？

（二）结胸当下，固已，何以陷胸证，其脉浮大者，又不可下，为何当下，为何不可下，能阐扬经旨，抉出所以然的义理否？

（三）结胸缘误下胸痞亦缘误下，结胸是热实，胸痞亦是热实，或谓结为实证，痞为虚证，为一虚一实的对待，你们的看法如何？

（四）大陷胸汤丸，原方整用，并无加减，五泻心方制屡变，何以又有加减，陷胸方中，不杂温药，泻心方中，何以又多伍温药，试详其义？

（五）结胸证内，何以插入柴胡汤，热结在里，用大柴胡，热入血室，用小柴胡，二方内枢外枢的关键何在，分别用二方的精意又安在？

（六）五泻心俱用黄连，五方中用大黄者二，不用大黄者三，是泻心重在黄连，方中加附子干姜生姜半夏等等，始终不离黄连，试诠释其方制意义？

（七）心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，复加烧针，一逆再逆，本为难治，何以色微黄，手足温者易愈，试诠释其易愈生理病理的实际？

（八）外证未除，数下，协热而利，何以不用葛连芩草汤，而用

桂枝人参汤，其寒温分界，掌握择方，系从何处看出，据何者为要点。

（九）结痞后附录十条，燥火湿热俱有，注家多疑衍文错简，是否补足结痞未尽余义，或兼补足全书五种伤寒意义，你们看法如何，各陈所见。

（十）末两条辨脉，由证结归结到脉结，浮大不过病脉，何以下之主死，结代已成坏脉，何以仅曰难治，经论意旨何在，能领会探寻其精微不。