痉湿异同第六
六气为病，皆能发热，然寒与热相因，暑与湿相继，独燥与湿相反。风寒温暑，皆因天气，而湿病多得之地气，燥病多得之内因，此病因之殊同也。《内经》病机十九条，共分属六气者，火居其八，风寒湿各居其一，燥症独无。若诸痉项强，皆属于湿，愚尝疑其为属燥。今本论有痉湿之分，又曰：太阳病，发汗太多，因致痉，则痉之属燥无疑也。夫痉以状命名，因血虚而筋急耳。六气为患，皆足以致痉，然不热则不燥，不燥则不成痉。
笺 时序迭运，递迁四王，过则为淫，皆能使人发热为病。“寒与热相因”，即指气候阴阳互为消长，有寒必有热，有热必有寒而言。“暑与湿相继”，亦即叶桂所谓“暑必挟湿”（《温热论》）；然暑是暑，湿是湿，虽多相挟，毕竟是两回事。至于夏雨时行，水气弥漫，人感之而胸闷口呆，得无所谓湿乎；秋阳暯烈，碧空万里，人受之而舌干唇焦，得无所谓燥乎。故本节“六气为病”下八句，即指气候、环境结合人体受病之因而说。痉字，《说文》训疆急，《伤寒论》、《金匮》旧本有作痓字，似误。古人有以痉字作症状言，如项强拘急，难以屈伸等等；又有作为病名者，如“痉为病，胸满、口噤、卧不着席，脚挛急，必𬹼齿”（《金匮·痉湿喝病篇》）是。痉既与外因有关，故六气为患，皆能发热，亦皆令人致痉。大论太阳病以头项强痛为提纲，项强即痉证之轻者。又有属于内因者，如“太阳病发汗太多，因致痉”（《金匮·痉湿喝病篇》）是。故柯氏谓痉证属燥，因血虚而筋急。实则症状、病名，不能混而为一，内因外因，必须详细分析。《素问》病机十九条中之“诸痉项强，皆属于湿”（《至真要大论》）一条不能疑为属燥。《内经》明谓“湿热不攘，大筋短……短为拘”（《生气通天论》），正可证明其说。喻嘉言亦有此疑议，只可
代表一家之看法，不能谓经文有误。
六经皆有痉病，须审部位以别之。身以后者属太阳，则凡头项强急，项背几几，脊强反张，腰似折，髀不可以曲，腘如结，皆其症也。身之前者属阳明，头面动摇，口噤齿𬹼，缺盆钮痛，脚挛急，皆其症也。身之侧属少阳，口眼㖞斜，手足牵引，两胁拘急，手足不遂，皆其症也。若腹内拘急，因吐利而四肢拘急，是太阴痉。恶寒踡卧，尻以代踵，脊以代头，俯而不能仰者，是少阴痉。睾丸上升，宗筋下注，少腹里急，阴中拘挛，膝胫拘急者，厥阴痉也。
笺 上节重在述明痉病之成因，本节是言痉病之部位。六经皆有痉病，故与各经经络有关。本节所指部位，亦正是各经经脉所循行之通路，就其外表症状之所显，可以测知内部病机之变化，病变之所属。柯氏屡谓仲景六经非经络之经，由此可证其说之不确。
若痉之挟风寒者，其症发热无汗而恶寒，气上冲胸而小便少，其脉必坚紧，其状必强直而口噤，此得之天气，《内经》所云“诸暴强直，皆属于风”者是也。其势勇猛，故曰刚痉。病因外来，当逐邪而解外。痉有挟本邪而为患者，其邪从内出，故发热汗出而不恶寒，其脉沉迟，其状则项强几几，此得之地气，《内经》所云“诸痉项强，皆属于湿”者是也。其势耎弱，故名柔痉。病因于内，当滋阴以和内。要知属风之痉，不因风而因热；属湿之痉，不因湿而因燥。治风君葛根，治湿君栝蒌根者，非以治风，实以生津；非以治湿，实以润燥耳。
笺正
《内经》所谓“诸暴强直，皆属于风”、“诸痉项强，皆属于湿”（《素问·至真要大论》）可以说明强直拘急、筋脉不和之病，六气皆能为患。若仲景所述之刚柔二痉，则风寒是其标，里燥筋急是其本，与《内经》之言风、言湿者似有不合。其刚痉用葛根汤，柔痉用栝蒌桂枝汤，亦犹有汗用桂枝汤、无汗用麻黄汤之意。同是里燥筋急，但柔痉因自汗，故用栝蒌根为君，甘寒润燥而舒筋脉；刚痉因无汗，故以葛根为君，甘平润燥而开腠理发汗。可见仲景用方选药，与证悉悉相符。本节末段从风又说到热，由湿又说到燥，未免为了强合经文，扯得太远。
夫痉之始也，本非正病，必夹杂于他病之中，人之病此者，世医悉指为风，所以不明其理。善医者，必于他症中审察而预防之。如头项强痛，即痉之一端，是太阳之血虚，故筋急也。今人但知风寒，不惜津液，所以发汗太多因致痉者多矣。夫痉本有由来，一经妄治，即奇形毕见。项背强几几，是痉之征兆，故用葛根；身体强，是痉状已著，故用栝蒌根；卧不着席，脚挛急，口噤、齿𬹼，是痉之极甚，故用大黄芒硝。无非取多津多液之品，以滋养营血，不得与当汗当下者同例也。
笺
痉病虽多是外内合邪，中人为病，然有偏重于外感时气者；有侧重于内伤津血者。偏于外感之痉，因痉病多有发热，六气皆能致痉，《金匮》葛根、栝蒌根二方治刚柔二痉，即
痉之由于风寒者，不能认为妄治而来。虽用葛根、栝蒌，而方中仍不离麻桂辛温发汗；若仅认为血虚筋急，撇却外感风寒一面，亦属非是。至温热燥火之痉，吴鞠通《解儿难》，对此确有相当发挥，值得一读，即时行疫痉，亦可宗此设法。偏于内伤之痉，根据《素问》“足受血而能步，掌受血而能握”（《玉机生成篇》）之原理，大抵由于筋脉无液滋养，故强直不能运动，拘急不能屈伸，而为痉证是也。但有气虚不能引导津血以养筋脉而致者；有津血不足无以养筋脉而致者；有因痰火窒塞经络以致津血不荣者；有元气本虚外邪乘袭以致血不荣者；又汗下过多病后产后，及耗精失血之病，皆能作痉。其次，治痉亦当详辨六经，仲景葛根、栝蒌二方，是治太阳痉病之分有汗与无汗者；大承气汤，是治阳明痉病，胃燥气实；至于厥少之风火披猖，有升无降；少阴阴虚阳亢，筋脉失润，则后世熄风清火、滋液养血、舒筋和络、潜阳镇逆诸大法，又可补仲景之未备，而为治痉者所当知也。
观伤寒脉浮自汗，心烦恶寒，而见脚挛急，是痉势已成，便当滋阴存液，不得仍作伤寒主治，故与桂枝汤则厥，与芍药甘草汤，其脚即伸，此明验矣。第以表证未除，不得用承气，若谵语者，少与调胃承气，是又与不着席者与大承气同一机彀也。
笺
“伤寒脉浮自汗出……心烦，微恶寒……”（宋本29条），当系外感风寒，内实阴阳两虚，似即桂枝加附子汤证。误用桂枝汤而厥，足征经方组织有法，增减一二药味，出入甚大。脚挛急为痉状一种，芍药甘草汤，甘酸化阴，养营滋液，由此自可推出痉病之正治法。然与汤在服甘草干姜汤之后，不加阐明，似与仲景原意不合。
凡痉之为病，因外邪伤筋者少，因血虚筋急者多，如误作风治，用辛散以助阳，则真阴愈虚；用燥剂以驱风，则血液愈涸。故痉得之暴起者少，妄治而致者多，虚而不补，不死何待，非参芪归地，调和营卫未易平痉而奏捷也。
笺本节将痉病归于血虚筋急，忌用辛散风燥，确是经验之谈。不但内伤诸痉，当奉此为主臬；即外感之痉，苟有生风化燥、气升动火之嫌，亦当留意此着。又仲景所云“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必𬹼齿”（《金匮·痉湿喝篇》），相当儿科所谓急惊八候（搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视），多见于时行疫痉，故不能认为暴起者少。六气皆能发热，皆能致痉，除风寒外，余如温热燥火，最易使本身少火化为壮火，引动肝风，气血上逆，多升少降，扰动神明，发而为痉。故清热降火熄风平逆之法，最宜着意；辛散固不可用，即一味滋填呆补，亦属不宜；即或用得上补，亦须充气液而不得经络之痹，疏营血而启其血脉之凝，补而不滞，调而不塞，方为合拍。若夫参芪补气，归地益血，看似可为调和营卫之剂，实则呆板滞着，有失灵巧，恐未易平痉而奏捷也。
《内经》曰：诸湿肿满，皆属于脾，又曰：湿胜则濡泄，此指湿伤于内者言也。又曰：地之湿气，感则害人皮肉筋骨，又曰：因于湿，首如裹，此指湿伤于外者言也。若湿而兼热，则大筋短而为拘，小筋弛长而为痿，即柔痉之变见矣。阳明篇有湿热发黄之症，
叔和不为别论，独取太阳之风湿相搏者，尚遗数条，亦搜采之疏失也。
【笺正】上数节论痉，自此以下言湿。太阴属脾，主寒湿，以腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛为提纲，故湿伤于内，依六经大法，当于太阴篇中求之。至《素问》所谓“地之湿气，感则伤皮肉筋脉”（《阴阳应象大论》），《金匮》所谓“湿痹”“风湿”之候，是为湿伤于外。律以正名之义，另立一章，庶免与内湿相混，自无不可，不可认为搜采之失。阳明主燥热，与太阴湿气相合则发黄，以病属湿热，故见于阳明篇，正与太阴寒湿对言；不由于外湿，故紧附于本经病下，安得谓其编次有误。其湿热不攘与柔痉，原因不同，证候亦不同，不能混为一谈。
《内经》曰：身半以上者，风中之也，身半以下者，湿中之也。中阳则溜于经，中阴则溜于府。又曰：阳受风气，阴受湿气，故伤于风者，上受先之，伤于湿者，下先受之。皆风湿对言，本论则风湿合言也。风湿相合，则阴阳相搏，上下内外交病矣，所以身体烦疼，不能转侧，骨节掣痛，不能屈伸，小便不利，大便反快也。《内经》曰：风湿之伤人也，血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血涩，卫气去，故曰虚。此又以湿家虚实因风寒而分也。本论伤寒发汗，寒湿在里不解，身目为黄，与阳明之热不得越，瘀热在里，身体发黄者，当下不当下，亦以寒湿、湿热分虚实矣。
【笺】六气判分，则风自风，湿自湿。其伤人也，可以分，亦可以合。《素问》所谓“阳受风气，阴受湿气”及“伤于风者，"上先受之，伤于湿者，下先受之"(均见《太阴阳明论》)，说明病邪性质不同，其发病之证候自有不同。即在相合之证，其病变机制亦有种种不同，故仲景辨风湿，有"风气去，湿气在"之说，义正可参。至《内经》辨风湿为实，寒湿为虚，考其证是指湿邪在表者言。若大论寒湿为黄与湿热发黄，则又为湿邪在里，虽同样分虚实，而证候不同。
《内经》以风寒湿三气合而名痹，本论又合风寒湿热四气而名湿痹，当知痹与痉皆由湿变。夫同一湿也，湿去燥极则为痉，久留而着则为痹。痹为实，痉为虚；痉痹异形，虚实亦殊。固不得妄以痉属风，亦不得因于湿，竟视痉为湿矣。
【笺】
《金匮》述湿痹，自与《素问》"风寒湿三气杂至合而为痹也"(《痹论》)之说明符。柯氏加一热字，疑是包括湿热发黄证说，然与湿痹仍应分看。湿性重着，痹多因久留而成，自属事实。其痉病不可与湿相提并论。