阳明病解第二
按阳明提纲，以里证为主，虽有表证，仲景意不在表，为有诸中而形诸外也；或兼经病，仲景意不在经，为标在经而根于胃也。
【笺】太阳主表，阳明则主里，故阳明病以里证为主。两阳合明，方称阳明，燥热自内而发，虽有有形与无形之分，但有诸中而形诸外，标在经而实根于里，故阳明病以胃家实为提纲。
太阴阳明，同处中州，而太阴为开，阳明为阖，故阳明必以阖病为主。不大便固阖也，不小便亦阖也，不能食，食难用饱，初欲食，反不能食，皆阖也，自汗盗汗，表开而里阖也，反无汗，内外皆阖也，种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为主。胃实不竟指燥粪坚硬，只对下利言，下利是胃家不实矣。故汗出解后，胃中不和而下利者，不称阳明病。如胃中虚而不下利者，便属阳明；即初硬后溏，水谷不别，虽死而不下利者，总为阳明病也。盖阳明太阴同为仓廪之官，而所司各别。胃司纳，故以阳明主实；脾司输，故以太阴主利。同一胃腑而分治如此，是二经所由分也。
**【笺】**阳明为阖，不大便亦为阖，病在阳明，尤为胃实之特征。但少阳阳微结，少阴纯阴结，亦能使脾胃运化失司，大便不通，须辨。其不小便、食难用饱等，多是阳明类证，或为胃中虚冷，不能以其列于阳明篇而认为胃实。胃司纳，故阳明主胃实；脾司输，故太阴主下利。虽同处腹部，同为仓廪之官，因阴阳之属性不同，故古人有实则阳明，虚则太阴之说。然阳明燥热内盛，热结旁流，亦可见下利；太阴寒湿凝结，运化失职，亦有见便难。虚中见实，实中似虚，阴阳疑似之间，当细审谛。
按阳明为傅化之腑，当更实更虚，食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚，若但实不虚，斯为阳明病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃实上得来，故以胃家实为阳明一经总纲也。然致实之由，最宜详审，有实于未病之先者，有实于得病之后者，有风寒外束、热不得越而实者，有妄汗吐下、重亡津液而实者，有从本经热盛而实者，有从他经转属而实者，此只举其病根在实，而勿得以胃实即为可下之证。
**【笺】**胃为水谷之海，所谓食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚，是人体正常现象；若肠胃俱实或俱虚，则属异常病态。但阳明病肠胃俱实，多属大承气范围，故证多腹满痛、不大便而又不食；若白虎证虽烦渴而大便不致太秘，小承气证大便硬而又能食，是尚未达到肠胃俱实之地步。柯谓胃实是阳明病根而不是阳明病，盖阳明主燥化，燥热致实，则为阳明病；
纵胃实而无燥热，又当别论。然既属胃实，自又容易引起阳明燥化，故谓阳明病悉从胃实上得来，而以胃家实为提纲。因阳明病有经腑之分，故不得认胃实即属下证。
身热、汗自出、不恶寒、反恶热，是阳明表证之提纲，故胃中虚冷，亦得称阳明病，因其表证如此也。然此为内热发外之表，非中风伤寒之表。此时表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，即见此身热、汗自出之外证，不恶寒、反恶热之病情，然此但言病机发现，非即可下之症也，必谵语、潮热、烦躁、胀痛诸症兼见，才可下耳。
笺
身热汗出、不恶寒、反恶热，仲景谓为阳明外证，亦即本节所谓“阳明表证之提纲”。但此则不同于太阳之表，而属表寒已罢，阳明里热亢盛，热势从中达外，化燥成实现象。如兼见烦渴，属经证，宜清；兼见潮热谵语，大便秘结，腹胀满痛，属腑证，方可议下。若燥化不及，虚阳发露，有此外候，则是胃中虚冷而不是阳明胃实，其脉舌主证，自有不同，不难分辨。其列于阳明篇，是正与胃实对勘，只可作阳明类似证解。本节分析病根与病情，颇精审，可供研究。
太阳总纲示人以正面，阳明总纲反示人以底板，其正面与太阳之表同，又当看出阳明之表与太阳不同矣。如阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，是阳明之桂枝证。阳明病，脉浮、无汗而喘者，是阳明之麻黄证。本论云：病得之一日，不发热而恶寒者，即此是也。后人见太阳已得此脉症，便道阳明不应有此脉症，故有尚在太阳、将入阳明之说。不知仲景书，多有本条不见而他条中发见者，若始虽恶寒与反无汗等句是也。以阳明表证，本自汗出、不恶寒，故加虽反字耳。有本经未宣而他经发见者，若太阳之头项强痛，少阳之脉弦细者是也。若头痛而项不强，脉大而不弦细，便是阳明之表矣。太阳行身之后，阳明行身之前，所受风寒，俱在营卫之表。太阳营卫有虚实，阳明营卫亦有虚实，虚则桂枝，实则麻黄，是仲景治表邪之定局也。仲景之方，因症而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景之活法。后人妄以方分经络，非惟阳明不敢用二方，即太阳亦弃之久矣。
笺正
上节谓阳明表证，非风寒中伤之表；而此节又因阳明篇中有桂麻证，遂又𫐖轕不清，而认桂麻是阳明表药。不但自相矛盾，而且律以六经分证大义，亦不相符。盖“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也……宜桂枝汤”（宋本234条），参第二百另八条，明系阳明与太阳证俱见，因阳明里热尚未全著，太阳表寒未罢，当宗表不解当先解表之成例。然则病有得之一日，发热而恶寒，谓其尚在太阳，又因有阳明证在，谓其将入阳明，因症设辞，岂可谓其绝无致理？又太阳主脉浮，阳明主脉大，太阳表实无汗而喘，阳明则有自汗出之外症；其冠有阳明病三字，亦与上条桂枝证同例，不可因其列于阳明篇中，而认桂麻即阳明表药，柴胡是阳明和法，譬如治丝，其理益棼矣。太阳主表，病则为恶寒发热；阳明主里，病则为蒸蒸发热而汗出不恶寒。太阳阳明之辨，但有一分恶寒存在，即是一分太阳表证未罢，其机如此。仲景六经分证，正是如水之流，必寻其源，如丝之棼，必理其本。太阳病用发汗利水，阳明病用
清下，少阳病主和解，是其定法。其问表里先后之宜，汗下攻补之施，因证审治，则又不可尽拘，是又有活法。若谓仲景之方，因症而设，非因经而设，绳以六经为病之理，尚嫌不够圆通。
阳明之表有二：有外邪初伤之表，有内热达外之表。外邪之表只在一二日间，其症微恶寒、汗出多或无汗而喘者是也。内热之表在一二日后，其症身热、汗自出、不恶寒、反恶热是也。表因风寒外束，故仲景亦用麻桂二汤汗之。表因内热外发，故仲景更制栀子豉汤因其势而吐之。后人认不出阳明表证，一二日既不敢用麻桂，二三日来又不知用栀豉汤，不识仲景治阳明之初法，所以废弃仲景之吐法，必待热深实极，以白虎、承气投之，是养虎遗患也。
【笺正】
按既云外邪，且在一二日间，是柯氏所认为阳明表证，实即太阳证。其候微恶寒、汗出多，或无汗而喘，亦即太阳桂麻二证，其辨已见上。若阳明内热外发，而有身热汗出、不恶寒、反恶热之外候，燥化尚不太亢，用白虎究嫌过凉，而药力直过病所；肠胃并未燥结，用承气则诛伐无辜，更觉去题太远。惟栀豉宣解清透，善理胸膈之郁结，而去内外之邪热，最为合拍，即温热时疫，初起用之亦效，可谓柯氏之心得，是征之临证而可信者。惟认栀豉为吐剂，不妥。
六经伤寒，惟阳明最轻者，以阳明为水谷之海，谷气足以胜邪气。阳明为十二经脉之长，血气足以御寒气。阳明居两阳合明之地，阳气足以御阴气也。
**【笺】**阳明为水谷之海，营卫气血皆资生于此，经络脏腑四肢百骸皆仰给之，消化水谷，输布精微，所秉阳气最重，故谓“谷气足以御邪气”。阳明是十二经脉之长，为多血多气之经，血气充沛，故“足以御寒气”。阳明为阳之盛极，两阳合明，谓之阳明，阳气旺盛，故“阳气足以御阴气”。昔贤有阳明病不死之说，是与本节“六经伤寒，惟阳明最轻”之义相发。总因阳明之经气如斯，故受病亦如斯。
阳明受邪，一日恶寒与太阳同，二日便不恶寒，反恶热，故《内经》曰：二日阳明受之，其症在二日见，非谓阳明之病在太阳交也。伤寒三日，阳明脉大，要知阳明伤寒在一、二日，尚带表邪；至三日见阳明之大脉，则全无寒气，便是阳亢之病，而非复前日之伤寒。始虽由于伤寒，今不得再称伤寒，以伤寒之剂治之矣。
**【笺正】**阳明受病，由本经自发者少，从外表传入者多，邪由表入，自不离乎太阳，若或感时令之温热，或因胃素有燥热，则表寒迅罢，里热随显，传入阳明化燥极易。故《太阳篇》云：“伤寒一日，太阳受之……若躁烦，脉数急者，为传也”（宋本第4条）；《阳明篇》云：“虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也”（宋本183条）；其“伤寒三日，阳明脉大”（宋本186条），亦犹此意，但日数当灵活看。今谓“阳明受邪，一日恶寒与太阳同”，不知有恶寒存在，即是太阳表证不罢。又谓“始虽由于伤寒，今不称伤寒……”，未免将伤寒二字，看得太狭，不审《素问·热论》“今夫热病者皆伤寒之类也”，及《难经》“伤寒有五”之义。
阳明之恶寒，二日自止，固与他经不同；其恶寒微，又不若太阳之甚。阳明在肌肉中蒸蒸发热，但热无寒，与太阳翕翕发热，寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗，亦异于太阳中风之自汗，太阳虽自汗而出之不利有执持之意，故其状曰漐漐；阳明自汗多，有波澜摇动之状，故名曰濈濈。太阳之脉浮而紧者，热必不解；阳明病脉浮而紧者，必潮热。太阳脉但浮者，必无汗；阳明脉但浮者，必盗汗出。二经表证表脉不同于此。
笺正
阳明里热，如兼有太阳表证者，里热内发，表寒即消，其恶寒自较轻微，其时间亦较短暂，此固不同于单纯之太阳为病，但径指为阳明恶寒，撇开太阳说，似不妥。阳明热自里发，故蒸蒸发热；太阳寒从外束，故翕翕发热；即或表实无汗，热势顿壮，但发热时仍恶寒，不似阳明身热汗出、不恶寒、反恶热也。阳明汗出，在大论谓之“濈濈”，濈有疾义，形容阳明汗出，连绵不辍，甚妙。太阳中风自汗，则汗而不透，出而不畅，故仲景仍用桂枝汤和营卫而解肌发汗，今谓有执持之意，其理亦是。但“漐漐”二字，见于桂枝汤方下，据《集韵》以“小汗出而不辍”为解，与仲景用于服汤后邪解汗出之义相符，若训为执持，恐不合。至于脉浮紧与脉浮之太阳阳明辨，大旨要以证为主，伤寒太阳无汗，脉有不浮紧者，阳明汗出，其脉亦多不浮者，故《内经》谓“能合色脉，可以万全”。
今伤寒书以头痛分三阳，阳明之痛在额，理(注：原作里，属上句，今据别本改正)固然也。然阳明主里，头痛非其本症，《内经》曰：伤寒一日，巨阳受之，以其脉连风府，故头项痛，七日太阳病衰，头痛少愈也。二日阳明受之，其脉夹鼻络于目，故身热、目疼鼻干、不得卧，是《内经》以头痛属太阳不属阳明矣。仲景有阳明头痛症二条，一曰阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。此头痛在二三日，而不在得病之一日，且因于呕咳，而不因于外邪也。一曰伤寒不大便六七日，头痛身热者，与承气汤。此头痛反在太阳病衰时，而因于不大便，即《内经》所云瞋胀而头痛，非因于风寒也。其中风伤寒诸条，俱不及头痛症，则阳明头痛，又与太阳迥别矣。
笺
伤寒书以头痛分三阳，即太阳经循身之后，故头痛连项，阳明经循身之前，故头痛连额，……除观其脉症外，并以痛部区分，亦足资临证之一助。柯谓阳明主里，头痛非其本症，从病机上探讨，里与在下，表与在上，证候确相关弥切，太阳主表，《热论》以头项痛为太阳主证，然不得因此而论《内经》竟以头痛属太阳，而不属诸阳明。其所举大论阳明头痛二条，一为胃阳虚寒饮上逆，一系胃实而燥热上乘，考诸论中，头痛之有关阳明者，确仅只此；但征之临证，阳明风热头痛，历见不鲜，似不能谓与外邪绝对无关。
本论云：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，此处当直接栀子豉汤主之句，若发汗三段，因不用此方而妄治所致，仍当栀子豉汤主之，仲景但于结句一见，是省文法也。
后人竟认栀豉汤为汗下后救逆之剂，请问未汗下前，仲景何法以治之乎？要知咽燥口苦，腹满而喘，是阳明里热；发热汗出，不恶寒，反恶热，是阳明表热。因阳明之热，自内达表，则里证为重，故此条序证，以里证列表证之前，任栀子以清里热，而表热亦解；用香豉以泻腹满，而身重亦除。
笺
本节所引大论原文，见宋本二二一条，其所膻列之证候，完全是阳明一片无形燥热，弥漫于上下，充斥于表里，证无大渴，用白虎终嫌过凉，转恐大气冰伏，不能使病邪内彻外透；里无结实，用承气则下无所下，更能导致阳邪入阴，而有耗津竭液之变证。柯氏主用栀子豉汤，内解外透，宣郁清热，于阳明病不宜白虎、承气之前，实为无上妙法。惟栀豉主证有心烦懊𢙐，仍须参考。
后人不能于仲景书中，寻出阳明之表，而遽引《内经·热病论》之目痛、鼻干、不得卧以当之。不得仲景阳明治表之法，妄用痘科中葛根升麻汤以主之。不知《内经》因论热病，而只发明阳明经病之一端；仲景立阳明一经，是该内外症治之全法。又不知目痛、鼻干是阳盛阴虚，法当滋阴清火；而反发阳明之汗，上而鼻衄，下而便难，是引贼破家矣。要知是风寒之表，则用麻桂而治，如是内热之表，即荆芥薄荷，皆足以亡津液而成胃实，在用者何如耳。
笺
按所云阳明风寒之表，即是太阳表证，故不离桂麻二法。若内热之表，是指上下节栀豉证而言。所云荆芥薄荷，亦足亡津液，致胃实，语极精辟，不啻为近顷对于春温伏暑之
惯用风药者，当头棒喝。
治阳明内热之表有三法：如热在上焦者，用栀子豉汤吐之，上焦得通，津液得下，胃家不实矣；热在中焦者，用白虎汤清之，胃火得清，胃不实矣；热陷下焦者，用猪苓汤利之，火从下泄，胃家不实矣。要知阳明之治表热，即是预治其里，三方皆是润剂，所以存津液而不令胃家实也。后人因循升麻葛根之谬，竟不察仲景治阳明表证之法。
【笺】
按治阳明内热之表三法，即是对里有燥实之承气证说。热在胸膈，属上焦，轻宣解结，清之以栀豉，若认为吐剂，则小误；热在胃，属中焦，凉胃解焚，济之以白虎，若热盛津涸，则须加人参；热在下焦，水热互结，滋液利水，导之以猪苓。是阳明清法三种，足以清无形燥热，存胃家津液，而不致燥结致实。
太阳以心胸为里，故用辛甘发散之剂，助心胸之阳，而开玄府之表，不得用苦寒之剂，以伤上焦之阳也，所以宜汗而不宜吐。阳明以心胸为表，当用酸苦涌泄之剂，引胃脘之阳，而开胸中之表，不得用温散之剂，以伤中宫之津液也，故法当吐而不当汗。阳明当吐，而反行汗、下、温针等法，以致心中愦愦，怵惕、懊𢙐、烦躁、谵语、舌胎等症，然不离阳明之表。太阳当汗而反吐，便见自汗出、不恶寒、饥不能食、朝食暮吐、不欲近衣、欲食冷食等症，此为太阳转属阳明之表，皆
是栀子豉证。盖阳明以胃实为里，不特发热、恶热、汗出、身重、目痛、鼻干谓之表，一切虚烦虚热，如口苦咽干、舌胎、喘满不得卧、消渴而小便不利，凡在胃之外者，悉属阳明之表，但除胃口之热，便解胃家之实，此栀子豉汤为阳明解表和里之圣剂也。
【笺】太阳主表，为诸阳之首，阳受气于胸中。太阳又统营卫，营卫来源于心肺，则心胸自属太阳之里，用辛甘发散之剂，助心胸之阳，开元府之表，自属正治。若误吐而邪热内留，蕴于胸中，而有虚烦不得眠等症，自宜栀豉；至于误吐而引起饥不能食、朝食暮吐等症，胃气上逆，虚阳微浮，则温中降逆，较为允恰，恐非栀豉所能治。阳明主里，属胃肠，心胸在其上部，谓之为表，义亦可通。由于汗下误治，或热势内蕴，而有心中懊𢙐、烦躁、懊𢙐、舌胎等症，轻浮清热，宣郁解结，用栀豉主治，甚为合拍；而认为阳明解表之剂，自无不可，但栀豉并非吐剂。又阳明正治，当属清下两法，若吐法只能施用于胸膈有形之停痰宿食，而不能清心胸无形之燥热，绝对不能与栀子豉证混为一谈。
按伤寒脉浮、自汗出、微恶寒，是阳明表证；心烦、小便数、脚挛急，是阳明里之表证。斯时用栀豉汤吐之，则胃阳得升，恶寒自罢，心烦得止，汗自不出矣；上焦得通，津液得下，小便自利，其脚自伸矣。反用桂枝发表，所以亡阳，其咽中干、烦躁、吐逆，是栀子生姜豉汤证。只以亡阳而厥，急当回阳，故改用甘草干姜；阳复后，仍作芍药甘草以和阴，少与调胃承气以和里，皆因先时失用栀豉，如此挽回费力耳。
正 本节所引原文，见大论宋本第二十九条，参下证象阳旦及宋本第二十条，当属桂枝加附子汤证。今指为阳明表证，主用栀子豉汤。其咽中干、烦躁、吐逆，撇开误表后引起厥证，而断章取义，认为是栀子生姜豉汤证，都属错误。
按仲景云：病如桂枝证，则便不得凿定为太阳中风，凡恶风、恶寒、发热而汗自出者，无论太阳阳明、中风伤寒，皆是桂枝证矣。太阳病头项强痛，而此云头不痛，项不强，便非太阳证。《内经》曰：邪中入膺，则下阳明，此云胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息，是阳明受病无疑也。虽外证象桂枝，而病在胸中，不在营卫，便不是桂枝症，故立瓜蒂散，所谓在上者因而越之也。此与前条本阳明病，仲景不冠以阳明者，以不关于胃实，而未见不恶寒之病情耳。
笺正 本节所述瓜蒂散证，见宋本第一百六十六条，所谓"病如桂枝证"，因邪实于上，骤应于表，而有寸脉微浮、汗出恶风等桂枝类证，但头不痛，项不强，病在胸中，不在营卫，便非太阳桂枝证矣。今据此而谓"凡恶风、恶寒、发热而汗自出者、无论太阳阳明、中风伤寒，皆是桂枝证"，舍经而论证，看似直截了当，简明易懂，实则律以六经大法，显然不合。其谓病在胸中，认为阳明受病，以胸膺为阳明经气所注之处，自可备一说；但不列于阳明病，恐不独无恶寒之病情，而且病由于胸中痰实，与阳明病以燥热致实为主，根本不同之故。
上越、中清、下夺，是治阳明三大法。发汗、利小便，是阳明经两大禁。然于风寒初入阳明之表，即用
桂枝麻黄发汗者，是急于除热而存津液，与急下之法同。若脉浮、烦渴、小便不利，用猪苓汤利小便者，亦以清火而存津液。而又曰汗多者不可与猪苓汤，要知发汗利小便，是治阳明权巧法门，非正治法。
笺治阳明三法，所谓上越，据本章前后意，当系指栀豉，栀豉非吐剂，越字尚欠斟酌，瓜蒂散自属例外。中清是指白虎。下夺属三承气汤，其麻仁丸之润下，蜜煎胆汁之导下，尚非正治。至于不兼太阳表证，则不用桂麻发汗，不因水蓄下焦，与阳明热合，则不用猪苓汤利水，与阳明正治法，自有不同。
阳明之病在热实，宜无温补法矣，而食谷欲呕者，是胃口虚寒，故不主内热也。然胃口虽虚，胃中犹实，仍不失为阳明病，与吴茱萸汤，散胃口之寒，上焦得通，津液得下，胃气因和，则温补又阳明之从治法。若胃口虚热者，用白虎加参，是阳明又有凉补法也。此二义又是治阳明权巧法门。
笺胃主纳，故仲圣多以呕噫属阳明中寒；脾主输，故以下利为太阴本证。若不知六经主病大意，漫以实则阳明、虚则太阴括之，尚嫌笼统。吴茱萸证，柯氏谓为“胃口虽虚，胃中犹实”，乍视之颇难索解，盖虚谓阳明虚寒，实则指寒饮上逆，吴茱萸汤温中除寒，祗欲降逆，自属温补法门，而与阳明正治法不同。若白虎加人参汤，为阳明中焦热盛，津干干涸者宜之，用意重在泻阳救阴，仍当作阳明正治法看。
本论云：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食不呕，此为三阴不受邪矣。盖阳明为三阴之表，故三阴皆看阳明之转旋，三阴之不受邪者，借胃为之蔽其外也。胃气和则能食不呕，故邪自解，而三阴不病。胃阳虚，邪始得入三阴，故太阴受邪，腹满而吐，食不下；少阴受邪，欲吐不吐；厥阴受邪，饥不欲食，食即吐蛔；若胃阳亡，则水浆不入而死。要知三阴受邪，关系不在太阳少阳，而全在阳明。
【笺】 “三阴皆看阳明之转旋”句，极精极妙。
阳明以太阴为里，是指牝藏言，太阴以阳明为里，是指转属言也。肾者胃之关，水者土之贼，故三阴亦得以阳明为里。三阴为三阳之里，而三阴反得转属阳明为里，故三阴皆得从阳明而下，则阳明又是三阴经实邪之出路也。既为三阴之表以御邪，又为三阴之里以逐邪，阳明之关系三阴重矣。
【笺】 治病之要，首重在胃，故《内经》谓人无胃曰逆，此二节说明阳明之关系至重，亦是此意。盖胃气之衰旺，对于病机变化，出入甚大。例如伤寒胃阳旺则能食不呕，而三阴不受邪。反之，厥阴病饥不欲食；食即吐蛔；少阴病欲吐不吐；太阴病腹满而吐，食不下，皆胃阳大衰，水谷之气不足，病邪乃得深入。推之三阳病，仲景用桂枝汤辛甘发散，啜粥取汗；小柴胡汤有人参、甘枣，斡旋其间，亦无非令胃阳有权，谷气冲和，邪无所容，自能一鼓而出，凡此可见胃气之重要性。但阴阳是互根的，病势可以互相转化，阳证既可因胃气虚而转入三阴，阴证亦能由胃阳旺而还入阳明，故《内经》有“中阴溜府”之说，柯氏能注意及此，在阳明篇中，以此作收束，值得反复思考。