少阳病解第三

少阳处半表半里，司三焦相火之游行，仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲，是取病机立法矣。夫口、咽、目三者，脏腑精气之总窍，与天地之气相通者也，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里、里之出表处，正所谓半表半里也。三者能开能阖，开之可见，阖之不见，恰合为枢之象。苦干眩者，皆相火上走空窍而为病，风寒杂症咸有之，所以为少阳一经总纲也。如目赤，两耳无闻，胸满而烦，只举得中风一症之半表半里。《内经》之胸胁痛而耳聋，只举得热症中之半表半里，故提纲不与焉。

笺

少阳病以口苦、咽干、目眩为提纲，因手足少阳经脉起讫于目锐眦，而足少阳之正，别者，挟咽、出颐颔中；又少阳主相火，胆又属木，木火相煽，循经上扰，遂出现此种证候。其耳聋目赤，胸满而烦，理亦犹是。至于少阳主半表半里，是对太阳主表、阳明主里说，今将半表半里分得过繁，反令后人无所适从。

少阳之表有二：脉弦细，头痛发热，或呕而发热者，少阳伤寒也。耳聋目赤，胸满而烦者，少阳中风也。此少阳风寒之表，而非少阳之半表。阳明风寒之表，亦有麻黄桂枝证，少阳风寒之表，既不得用麻黄桂枝之汗，亦不得用瓜蒂栀豉之吐，若发汗则讝语，吐下则悸而惊，是少阳之和解，不特在半表而始宜也。

【笺】风为阳邪，风性轻扬，故中风而耳聋、目赤、胸满而烦；寒为阴邪，寒性凝滞，故伤寒而脉弦细，头痛发热，但既涉于少阳经气，而无关太阳之表，自不宜桂麻取汗。其不可汗，指头痛发热类似可汗之证说。不可吐下，对胸满而烦类似可吐下之证说。互文见意，以见少阳病只宜和解，而有汗吐下三禁。惟本节分少阳风寒之表，与少阳之半表，似过凿矣。

少阳初感风寒，恶寒发热与太阳同，不得为半表。惟寒热不齐，各相回避，一往一来，势若两分，始得谓之半表耳。寒热往来有三义：少阳自受寒邪，阳气尚少，不能发热，至五六日郁热内发，始得与寒气相争，而往来寒热，一也；或太阳伤寒过五六日，阳气已衰，余邪未尽，转属少阳而往来寒热，二也；若风为阳邪，少阳为风脏（注：脏当作腑），一中于风，便往来寒热，不必五六日而始见，三也。

【笺】少阳初感风寒，恶寒发热，即是兼有太阳表病，而为柴胡桂枝汤证。或微兼太阳表证，而少阳之证情大著，则属小柴胡去人参加桂枝证，不得目为纯粹之少阳病，是即柯氏所谓少阳风寒之表。惟无恶寒发热，只见往来寒热，始得专属少阳，亦即所谓少阳半表证。往来寒热三义，即少阳自受即发，或由表证来，历五六日始发。

太阳之身寒在未发热时；如已发热，虽恶寒，而身不再寒。阳明之身寒恶寒，只在初得之一日，至二日则恶寒自罢，便发热而反恶热。惟少阳之寒热，有往而复来之异。寒来时，便身寒恶寒而不恶热；热来时，便身热恶热而不恶寒。与太阳之如疟，发热恶寒而不恶热；阳明之如疟，潮热，恶热而不恶寒者，不侔也。盖少阳为嫩阳，如日初出，寒留于半表者不遽散，热出于半里者未即舒，故见此象耳。然寒为欲去之寒，而热为渐盛之热，寒固为虚寒，而热亦非实热，故小柴胡汤只治热而不治寒，预补其虚而不攻其实也。

【笺】此节辨析三阳发热之大致情况，甚是。少阳为病，如何又产生寒热往来？柯氏所述“寒留于半表不遽散”数句描绘极妙。盖少阳在二阳之间，居半表半里之界，邪欲入之则寒，正气祛之则热；又因少阳为微阳，未能使病邪一鼓外达，邪正交争，故呈此往来寒热现象。且因病从火化，故小柴胡汤，柴芩并用，苦宜和解，又有人参、甘草、大枣，参与其间，柯氏所谓治热而不治寒、补虚而不攻实，是也。

小柴胡为半表设，而其证皆属于里，盖表证既去其半，则病机偏于向里矣。惟往来寒热一症，尚为表邪未去，故独以柴胡一味主之，其他悉属里证药。凡里证属阳者多实热，属阴者多虚寒，而少阳为半里，偏于阳，偏于热，虽有虚有实，不尽属于虚也。仲景深以里虚为虑，故于半表未解时，便用人参以固里。

【笺】少阳为阳，主木火，故所显证候，自多偏于阳热一面。又因少阳主枢，三阳之中，实含有阳气由盛而转向衰之义，故证情有虚有实，而病候传入三阴至易。治法苦宜和解中，参以和中益胃，可以杜由阳入阴之路，此小柴胡之所以必用人参，柯氏所谓“以里虚为虑”者是。

寒热往来，病情见于外；苦喜不欲，病情得于内。看苦喜欲等字，非真呕、真满、不能饮食也。看往来二字，即见有不寒热时。寒热往来，胸胁苦满，是无形之表；心烦喜呕，默默不欲饮食，是无形之里。其或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或咳者，此七症皆偏于里，惟微热为在表；皆属无形，惟胁下痞硬为有形；皆风寒通症，惟胁下痞硬为少阳。总是气分为病，非有实热可据，故皆从半表半里之治法。

笺按少阳司相火，三焦又为决渎之官，少阳受病，有时呈现火上炎、水内结之局面，故小柴胡用半夏，柴胡桂枝干姜汤用牡蛎、栝蒌，可以说明此理。而胁下痞硬、喜呕、心悸等，是亦与水饮不化有关。少阳为半表半里，出则为太阳，或表证未罢而不渴身热；入则属阳明，或胃津受灼而口渴，其腹中痛、不欲饮食等等，亦皆木火乘土、脾气不和所致。

少阳为游部，其气游行三焦，循两胁，输腠理，是先天真元之气，所以谓之正气。正气虚不足以固腠理，邪因腠理之开，得入少阳之部。少阳主胆，为中正之官，正气虽虚，不容邪气内犯，必与之相搏，搏而不胜，所以邪结胁下也；往来寒热，即正邪相争之象；更实更虚，所以休作有时；邪实正虚，所以默默不欲饮食。仲景于表证不用人参，此因正邪分争，正不胜邪，故用之

扶元气，强主以逐寇也。若外有微热，而不往来寒热，是风寒之表未解，不可谓之半表，当小发汗，故去人参加桂。心烦与咳，虽逆气有余，而正气未虚，不可益气，故去人参。如太阳汗后，身痛而脉沉迟，与下后协热利而心下硬，是太阳之半表里证也，表虽不解，里气已虚，故参桂兼用。是知仲景用参，皆是预保元气耳。

笺本节据《太阳篇》第九十七条一段文字，而认“往来寒热，是邪正相争……”，以经释经，自无可疑，亦足征少阳为微阳，经气之属性，可以影响病机，决定病势，具此正邪分争之局面，自有此和解表里之治法。仲景于表证中不用人参，小柴胡方后注云：“若微热去人参加桂枝”，可据。此因病在少阳，木邪犯土，而有默默不欲饮食之证情，则谷气不充可知，非得人参斡旋其间，益脾胃正气，则柴芩等无以施和解宣达之长，否则由阳入阴，从此多事矣。其心烦为水火过亢，或咳是水气上乘，人参虽能益气，转恐壅气；虽能扶正，又虑助邪，则去之固宜。若夫新加汤加参，是益营气，桂枝人参汤用之，是和胃气；表证未解，里虚已著，扶正驱邪，故参桂并用，不能与单纯表证等量齐观。总之，参之用否，全以见证为标准，可以断言。今末段结以“预保元气”四字，尚嫌漫无边际，恐蹈明人扶正而不祛邪之窠臼。

更有脉证不合柴胡者，仍是柴胡证。本论云：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，半在里半在表也。脉虽沉紧，不得为少阴病者，阴不得有汗，今头汗出，故可与小柴胡汤。此条是少阳阳明并病，而脉证俱是少

阴，五六日又少阴发病之期，若谓阴不得有汗，则少阴亡阳，亦有反汗出者。然亡阳与阴结，其别在大便，亡阳则咽痛吐利；阴结则不能食而大便反硬也。亡阳与阳结，其别在汗，亡阳者，卫气不周，汗出必偏身；阳结者，热邪郁闭，汗只在头也。阳结、阳微结之别在食，阳明阳盛，故能食而大便硬，此为纯阳结；少阳阳微，故不能食而大便硬，此为阳微结。故欲与柴胡汤，必究其病在半表，然微恶寒亦可属少阴，但头汗出，始可属少阳，故反复讲明头汗之义，可与小柴胡而勿疑也。所以然者，少阳为枢，少阴亦为枢，故见症多相似，必于阴阳表里，辨之真而审之确，始可一剂而瘳。此少阴少阳之疑似证，又柴胡证之变局也。

笺

本节原文见宋本第一百四十八条。柯氏谓为“少阳阳明并病”，实则当属少阳阳微结证。虽有大便硬，不是阳明纯阳结，因阳明热盛，必能食汗出，不恶寒，反恶热，脉必沉实有力，此则不类。虽有脉细、肢冷、微恶寒，亦不是少阴纯阴结，因少阴阴盛，一般则不见汗出，所谓阴不得有汗（少阴亡阳，固有漏汗，甚者脱汗上冒，大如贯珠，转出不流，必与吐利厥逆、格阳等危证并见；此则从病势一般者言之）。此头汗出，既非阳明热盛濈然汗出，亦非亡阳脱汗；只因有手足冷、微恶寒之表证，又有心下满、不欲食、大便硬之里证，仲景所谓“半在里半在外”。表气不伸，里气不达，表里不和，枢机不利，始露此郁而不畅、发而不舒之证情。用小柴胡汤，则上焦通而心下满除，津液下而大便自调，胃气得和，则自能食，身濈然汗出而解矣。

少阳主人身之半，胁居一身之半，故胁为少阳之枢，而小柴胡为枢机之剂也。岐伯曰：中于胁则入少阳，此指少阳自病。然太阳之邪，欲转属少阳，少阳之邪，欲归并阳明，皆从胁转。如伤寒四五日，身热恶寒，头项强，胁下满者，是太少并病，将转属少阳之机也，以小柴胡与之，所以断太阳之来路。如阳明之病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，是少阳阳明并病，此转属阳明之始也，以小柴胡与之，所以开阳明之出路。若据次第传经之说，必阳明始转少阳，则当大便硬而不当溏，当曰胸胁始满，不当曰满不去矣。

【笺】按本节所谓枢，是借以说明少阳经气属性之影响病机变化而言。少阳一经，出表入里，由阳入阴，所关至巨，似非胁居身半一语，所能阐明。然而少阳之脉，循胸络胁，少阳受病，或由伤寒，或关杂证，或由本经自发，或自他经传入，一涉其枢，则胸胁苦满之证，最为显著，故小柴胡列此为主证之一。大论谓“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（宋本101条），鄙见除往来寒热外，亦以胸胁满一证，较为多见，柯氏郑重提出，确有见地。至谓太阳少阳并病，小柴胡汤所以断太阳来路；少阳阳明并病，又是开阳明之出路，不据传经次第立论，不为成说所囿，证候之转化，事实证明大抵如此，是皆可以为法者。

又阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，此虽已属阳明，而少阳之证未罢也。盖少阳之气，游行三焦，因胁下之阻隔，令上焦之治节不行，水精不能四布，故舌上有白胎而呕，与小柴胡转少阳之枢，则上

焦气化始通，津液得下，胃家不实，而大便自硬矣；身濈然而自汗解者，是上焦津液所化，故能开发腠理，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，与胃中邪热熏蒸而自汗不解者不同。

**【笺】**本节所引见宋本第二百三十条，虽名阳明病，实即少阳病，不可因不大便即认为阳明里实。盖阳明腑实热结不大便，必腹痛舌黄而不呕，此则胁下硬满，舌上白苔而呕，虽有不大便，实与前述少阳阳微结之证相同。因少阳枢机不利，影响脾胃，以致津液不下，胃气不和，而见不大便，故用小柴胡以枢转外出。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，是服汤后一种邪退病解之征象，与阳明病濈然汗出，邪势方强，热自内发，逼汗外出之证情自有不同。

东垣云：少阳有不可汗、吐、下、利小便四禁，然柴胡证中，口不渴，身有微热者，仍加桂枝以取汗。下后胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，头汗出，寒热往来者，用柴胡桂枝干姜汤汗之。下后胸满烦惊，小便不利，讝语、身重者，柴胡龙骨牡蛎汤中用大黄、茯苓以利二便。柴胡证具，而反下之，心下满而硬痛者，大陷胸汤下之。医以丸药下之而不得利，已而微利，胸胁满而呕，日晡潮热者，小柴胡加芒硝下之。是仲景于少阳经中，已备汗、下、利小便法也。

**【笺】**东垣谓少阳有四禁，而仲景亦有不可发汗、吐、下之戒，此皆为其常者言之。若少阳兼有表证者，仍宜取汗，如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤，及小柴胡证有微热去人参加桂枝之例。兼里实热盛者，仍当下之，如大柴胡汤，柴胡加芒硝汤。

之证是。少阳司相火，而三焦又为决渎之官，少阳病而兼水道不利，亦往往多见，如小柴胡或然证有心下悸、小便不利，柴胡龙牡汤用茯苓，皆是取其利水导下。但病在少阳，自不可大汗、剧下、峻利小便，以免伤津耗液，致蹈虚虚之祸。

若吐法，本为阳明初病，胸中实，不得息、不得食、不得吐而设。少阴病，饮食入口即吐，心下温温欲吐，复不能吐，亦是胸中实，当吐之。若水饮蓄于胸中，虽是有形而不可为实，故不可吐。何则，少阳之喜呕，呕而发热，便见中气之虚，但热而不实，故用人参以调中气，上焦得通，津液得下，胃气因和。故少阳之呕，与谵语不并见。所以呕者，是少阳本症，谵语是少阳坏症。然本渴而饮水呕，与但欲呕，而胸中痛、微溏者，又非柴胡证，是呕中又当深辨也。

【笺】《伤寒》、《金匮》使用吐法，只有瓜蒂散证一例，其胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息，与饮食入口即吐，心中温温欲吐，复不能吐，最能描绘出有形实邪，结于胸中，大气不得斡旋，病邪无从外出下达，一片欲吐不得吐之紊乱情况。柯氏认为阳明初病，原因心胸在胃脘上部，而胸膺又是阳明经气所流注处，病又属实，故有此议。所云少阴病吐证，实即胸中实证，因仲景欲与少阴寒饮作区别，故列于少阴篇，不可以其冠有少阴字样，径指为少阴病。少阳喜呕，因上焦不通，津液不下，水饮内聚，影响胃气不和所致。虽有发热之阳证，终露中虚之底板，与胸中实证迥然不同，故绝对禁用吐法。柯谓胸中“虽是有形而不可为实，故不可吐”，又谓“少阳之呕，与谵语不并见”，对于少阳病机，确有所阐发，此为一方面。其次，本节中心是讨

论吐法者，揆其意以少阳呕证固不可吐，若是阳明热实在上则可吐，不知胸中实之吐证，由有形痰食之邪停聚心胸，与阳明病关乎燥热致实，大多聚于肠胃者，不但病位不同，而且病邪之性质，亦根本有别，不能混为一谈。至于呕证非一，有因中焦胃寒饮逆，有因胃热气逆，有由表证未解，引起胃气不和而呕，种种不同，是又不独少阳有呕证，当综合脉证而细参之。

按呕渴虽六经俱有之症，而少阳阳明之病机在呕渴中分。渴则转属阳明，呕则仍在少阳。如伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之，因三焦之不通，病未离少阳也。服柴胡汤已，渴者，属阳明也，此两阳之并合病，已过少阳也。夫少阳始病，便见口苦、咽干、目眩，先已津液告竭矣，故少阳之病，最易转属于阳明。所以发汗即胃实而谵语，故小柴胡中已具或渴之症，方中用参、芩、甘、枣，皆生津液之品，以预防其渴。服之反渴，是相火燔盛，津液不足以和胃，即转属阳明之机也。

笺按呕、渴虽是六经为病，皆能致之，但从病情上细审，凡证必有其重心所在，故呕则大抵在少阳，胸胁气逆，上焦不通也；渴则多属于阳明，胃家热盛，津液不润也。六经分证，最是显著鉴别处。故大论谓“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”（宋本204条），及“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”（宋本97条）。但少阳阳明二者，证候虽有区别，经气又相关联，少阳木火上灼，最宜耗津动液，所谓口苦、咽干、目眩，实有火热伤津之嫌，故柯谓少阳病最易转属为阳明，其小柴胡证下有或渴证，及少阳病误汗，能致胃实而谵语，皆可证明此说而无误。

少阳妄下后有二变:实则心下满而硬痛,为结胸,用大陷胸汤下之;虚则但满而不痛为痞,用半夏泻心汤和之。此二证皆从呕变,因不用柴胡,令上焦不通,津液不下耳。

笺本节所据为宋本一百二十九条,但妄下成结胸与痞,不独少阳病如此,在太阳表病实较多见。又结胸与痞,亦多有不因下而成者。则所云二证皆从呕变,因不用柴胡所致,只可备一说,未必为定论。

本论云:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具者。言往来寒热,是柴胡主症,此外兼见胸胁满硬,心烦喜呕,及或为诸症中凡有一者,即是半表半里。故曰呕而发热者,小柴胡主之,因柴胡为枢机之剂,风寒不全在表,未全入里者,皆可用,故症不必悉具,而方有加减法也。然柴胡有疑似证,不可不审,如胁下满痛,本渴而饮水呕者,柴胡不中与也;又但欲呕,胸中痛、微溏者,此非柴胡证,如此详明,所云但见一症便是者,又当为细辨矣。

笺风寒伤人,在太阳则中风汗出脉缓,伤寒无汗脉紧。阳明则中风能食,中寒不能食。少阳则无论风寒,一涉半表半里,现有少阳主症,即可应用小柴胡汤。以见风寒为外因,不过原因之一种,证候之形成,大抵取决于本身经气之变化。故病人少阳之幅,不问证候是否全具,治法即当施以和解,是活法中定法;然少阳病有或然证,而方剂亦小有增损,是定法中活法。至于柴胡主症,柯主寒热往来为说,实则胸胁满、喜呕等,皆属主症之一,小柴胡应用颇广,似不可竟凭往来寒热一症而定去取。又仲景文法，既有正面，又有反面；既有以上可用即用，不必徘徊瞻顾之症，又有类似少阳，不可施用之症。故或关胃寒欲逆本渴而饮水呕，或由胃热气逆而但欲呕，虽呕而不属少阳，即非柴胡证。