橘皮竹茹汤方
橘皮二斤 竹茹二升 大枣三十枚
甘草五两 人参一两 生姜半斤
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
【方解】 此方重用利气降逆、主治呃逆的橘皮，来领导各药；用生姜通神，人参补正气，共成祛邪复正之功；再用大枣和卫调荣，甘草培土泄木，合收健胃平肝之效；尤其妙在独选竹茹，大清包络，上以透膈热，下以泄胃热，旁以凉肝络之热，抽薪釜底，热消冲降，则胃虚自复，肝邪自平，哕逆自愈。用药真如庖丁解牛，无不中肯，确应深入钻研，发扬光大。
【按语】 本方橘皮用至二斤，在煎剂中未免太过重量，况本书稀少此例，恐有错误，似宜酌减，未可尽从。
第二十六节
【原文】 夫六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五藏气绝于内者，利不禁；下甚者，手足不仁。
释文
六腑为阳，其气行于外，尤赖胃中谷气的充实。胃气不和，断绝于外，则阳气不能温行于四肢，故手足寒冷；气不外达，势必奔迫而上逆，故上气喘促；气从上越，不能下行，足部的筋脉失去营养而拘挛，故脚缩而不得伸。五脏为阴，藏而不泻，尤赖脾的化精濡养，若健运失常，断绝于内，则不能约制，水液下趋，成为下利而不自禁制，下利太甚则津血外泄而受损耗，血液不能运行于四肢肌肤，故手足有麻木不仁的感觉，这几种症状，都是由于脏腑之气内外一时隔绝所发生。
按语
此节是由呕吐哕转到下利，承上起下的枢纽条文，因为这几个证候都与脾胃有关，故于此着重提出，教人在不同现象中掌握到主要的共同方向，实不单从下利立说。
又此节与五脏风寒积聚章第十八节有同样意义。有的注家对“气绝”两字的看法，过于拘泥，竟认为脏腑之气由衰弱而渐至灭绝，指为危笃证候，更将“不禁”、“下甚”等证，描述为倾肠倒肚，连三带五，肛门不收，宛如漏下，未免形容过甚。以证而论，手足寒或不仁，上气脚缩，下利不禁，不能就认为死证危候，必须结合脉、因、证互参，才能作出结论。难道临床所见，热结旁流的下利，有暴注证候，等于不禁下甚的，亦可概称为危重死证吗？在临床所见，有因呕吐下利过甚，脏腑之气，随着暴脱，正气外夺，一时未能回复，形成内外隔绝而发生的证候，亦属常有，也不能一概视为死证危候。故仲师特别提出，以与虚脱的证候作重点鉴别。请参看本章第四十七节释文和按语。
第二十七节
**【原文】**下利，脉沉弦者下重，脉大者为未止，脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。
**【释文】**下利，脉象见沉而兼弦的，沉主里，为正气下陷之象；弦为邪气劲急之应，合起来就是邪正相搏，交争于里，既不能上越，又不能外泄，更不能下夺，逼迫于直肠，因此酿成一般痢疾所具有的里急后重症状。假如脉象见大的，大主正虚，亦主邪盛，正虚邪盛就是病进，可以决定这时下利未停止；又假如脉象见微弱及数，微弱为里气缓和，数为阳气升泄，正气和邪气散，就是下利快将自然停止的现象。在这种缓和情况下，虽然有时发热，就不是属于邪盛，而是属于正复邪去，决不致死亡。
**【按语】**此节所讨论的下利，编者认为就是后世所说的下痢。首先说明下痢的主要原因是病邪陷于里，主要症状是下重（即里急后重），并及病邪进退轻重的各种脉象，以断预后好坏。同时提出注意下痢发热与脉候的关系，分析清楚，诊断明确，定轻重，判吉凶。不致一见发热，即引内经“肠澼身热者死”，便放手不治，真是下利重要的一节。
第二十八节
**【原文】**下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若
脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者，为顺也。
释文 下利而致四肢厥逆寒冷，且按脉没有搏动的，此由于利下过剧，气血大伤，四肢阳气回缩，寒气上厥，同时脉道血行停止所引起的危重现象。在这种情况下，医生用灸法来灸治，如果属一时阴阳相失的，灸后四肢就会渐渐回暖；纵使四肢一时不能回暖，只要脉搏徐徐恢复，从少阴肾脉上隐隐见有胃脉，证明脉有根本，有胃气，这是有生机的，是顺利的，不久四肢就会回暖而复苏。若已用灸法灸治，四肢不回暖，脉竟不复还，加上微微喘促的，这是阴竭阳亡，下绝上脱，为危险现象，可以决定是死候。又当其脉还的时候，诊得少阴肾脉负载着趺阳胃脉，换句话说，也就是趺阳胃脉依凭着少阴肾脉，所谓肾根有胃的，是顺证。
按语 本节结句“少阴负趺阳者，为顺也”，注家有两种见解：一者认为“负”字是“胜负”的“负”，其根据少阴属水，趺阳属土，必关胜于尺尽，水负于土，方是生机，是重在生克立论；一者认为“负”字是“负载”的“负”，其根据脉始于少阴，生于趺阳，必先尺脉有根，渐上至关，方为吉兆，是重在先后天立论。各有根据，各有理由，不过编者认为吾人注释必须针对本文立论的主要对象，如果对象不明确，就很难吻合无间，甚至是相反的解释了。本节究竟是论洞泻抑或是论下痢呢？假如是论虚寒洞泄，则土胜水负为顺之说尚可说得通。假如是论下痢，则下痢的主要病因为阳邪下陷干阴，甚而可能致到阴竭水枯，点滴之水何能再负？于此而得土胜水负之脉，只有象征其死亡，哪里有生机可说？编者对本节也认为是论下痢的（见下第三十四节按语）。因此同意“负”字作“负戴”之“负”的解释。不过注家释脉，未免拘于常，忽于变，致未能将“负”字形容尽致地表达出所谓“少阴负跌阳”相互间所产生的微妙现象（也是必然现象）。
其次，条文上明明一则说“无脉”，再则说“脉不还”，既然如此，又从何处得到少阴负跌阳的脉象来讨论顺逆呢？殊属费解。难怪有些注家将它另作一条，省却推敲，乐得清净。编者初时亦觉此句与上文词理不相联属，真有天外飞来，奇峰突出之感，及后再三研读，到“若脉不还”句，始憬然若有所得，以为在一般行文来讲，应该是“灸之不温，脉不还，反微喘者死”，何等干脆。而仲师竟于“脉不还”之上加一“若”字，是偶然加上吗？否，是有意思的。有了它才能够反映出上文另有那样一段“灸之温，脉还……”等应有的词义。同时使“少阴负跌阳者，为顺也”的结句也有了着落。赅括点讲，“若”字是反承上文的转词，也就是省文法；结句是照应脉还的补笔，也就是倒装法。此等方法运用在文章中，精简而灵动地表达内容，是汉文常有的，不是例外的。因此，编者认为须这样解释才能够对本节的经义和文理得到贯通明畅。
第二十九节
**【原文】**下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。
**【释文】**下利，有轻微的发热而作渴，脉象弱的，这是由于邪正两虚，下陷之邪无所附据，从外泄，从上越。外泄于表则发热，上越于胃则作渴，故可决定即将下利自止而告愈。
第三十节
**【原文】**下利，脉数，有微汗出，今自愈；设脉紧，为未解。
**【释文】**下利，脉见数象，有轻微的发热，未用发汗药而自然出汗的，由于正气升腾，蒸化湿热从里达表，都是外解里和的现象，即将自然好转向愈。设使脉象不是带微弱的数而竟见如转绳的紧，紧为邪盛，邪盛则病势在进行，是病未解除的象征。
**【按语】**此节紧脉与第二十七节脉大，形象虽有区别，而邪盛病进未止未解则一致。
第三十一节
**【原文】**下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必圊脓血，以有热故也。
**【释文】**下利，脉见数象而作渴的，是正复邪解，湿化热泄的现象，应该即将自然好转，设使竟不能好转，那就不是正复邪解，湿化热泄的现象，而是另有原因了。可能他的脉数不是柔弱的而是沉弦和大或紧或濡的了；他的作渴可能是烦渴。了。在这种情况下，显见这发热与作渴都是胃肠积热所致，里有积热，必腐化肠间气血，所以决其必定便脓血。所以说，这是因为有热的缘故。
【按语】 此即先泻后痢之证，如发觉得早，治疗适当，则邪未深入，即从轻处浅处解散，故可以化险为夷。否则稍为迁延，纵邪深入，腐化气血，便成下痢红白。凡某种恶候的酿成，都不尽是病邪侵入了人体就不可复制，不管怎样也必发展到严重阶段而后已，实则病情轻重浅深的变化与处理适当与否，有绝大关系。
又本章各节所论的下利，多数人都认为不是下痢就是洞泻，这是不够全面的。因为某些条文里也有不纯是洞泻，又不纯是下痢，而是先泻后痢的；或只有腹痛溏泄而无下利清谷，或虽有里急后重而无便脓血，为一般湿热泄泻之类，必须加以鉴别。试将本节及上面症脉较轻而愈期较速的第二十九和三十两节反复寻味一下，就知道其中不一定洞泻或不一定下痢，于此有注意的必要。不然，认为凡载在本章的，不是下痢，就是洞泻，那就忽略了介乎两者之间的证候了。
第三十二节
【原文】 下利，脉反弦，发热身汗者自愈。
【释文】 下利，脉象反见弦，时发热而遍身出汗的，是由于正气恢复升降之机，带动下陷之邪，不迫急于下，而解散于上。所谓阴阳和，雨泽降，故蒸蒸发热，沛然周身汗出，下利
自止而告愈。
【按语】此节“脉反弦”的“反”字，有释为弦不从沉见，是应沉反浮，故曰反，下利之邪有上浮外散之机，合之发热脉症相对，邪从汗解；有释为弦脉阴阳两属，与发热汗出并见，则弦亦属阳，与脉数发热汗出正同。两解都不差，可惜各得一面，若能融洽两说来作解释，就比较全面，故编者依此作出解释。或者说，何以见得蒸蒸发热，沛然汗出？此无他，所谓身汗可知就是遍身汗出之互辞，虽不致战汗而解，大汗淋漓，但从劲急的弦脉看来，未汗之时，邪正之不调和，可以想见；从不调和而至调和，其过程要否斗争，更不烦言而解，既经斗争而后出汗，则其不同微似自汗，更无疑义。以沛然汗出来形容它，似不算过分！有这沛然汗出，就需要蒸蒸发热，更属必然趋势，何足为奇？
第三十三节
【原文】下利气者，当利其小便。
【释文】下利而兼夹频频失气(放屁)的，由于湿热积结于小肠，不能分水于膀胱而并入大肠，与粪便混下，因成泻利；同时水道不利，气行受阻，亦转而并走大肠，所以随利下泄。遇此情况，应渗利他的小便，小便利，水走膀胱，气行故道，则下利失气都止了。
【按语】此节应与肠交一症，互相印证，其机理更明。
第三十四节
原文：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。
释文：下利，倘阳邪下陷于里，脉应沉，而今反诊得浮脉，倘正和邪缓，而见数脉，应微弱中带数，而今反诊得浮中带数，可知里热盛极而扬其焰于表。诊他的尺部中，其脉象又发现独自沉涩的，涩为阴虚血滞之应，与浮数脉联系起来，就是邪热内陷，热极则伤阴坏血，腐化成脓，迫而下泄，所以决定必便脓血。
按语：由第二十七节至本节，唐宗海认为其中七节皆论痢，编者认为亦不尽然。因为其中确有不纯是痢疾，而属一般湿热泄泻的（如第二十九节，第三十节），也有属先泻后痢的（如第三十一节）。唐氏又以为第二十八节是论虚寒洞泻，且与上第二十七节是一寒一热的提纲，则编者更未能同意。要知该节只说下利，未说清谷，岂得便指为洞泻？至于厥冷，亦非洞泄所专有的，当下痢严重之时，气血骤虚，阴阳相关，而致一时厥脱，谁敢说绝无此候？况热深厥深，亦为热症所常见，热痢岂独无厥？所以编者认为此节实紧承第二十六节论下痢脉症的顺逆后，即提出痢疾的严重脉候，来作深一层的阐述，并与下第三十六节和第三十七节的虚寒下利而微厥和四肢厥冷的逆逆作一对照的鉴别，不然，下痢岂独无厥逆，而虚寒厥逆何以重复论及？这样恐不甚合理。
第三十五节
【原文】 下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
【释文】 下利清水和完谷不化的，这是由于脾胃虚寒，失了温化的机能，既不能分利水湿，又不能腐熟谷食所致。在这种情况下，纵然兼有表证（如身体疼痛之类）也不可用发汗剂来攻表，如果误用，就会汗出过多更伤胃的阳气，因而寒气上逆，阻塞于胸腹间，故发生虚胀逆满。
第三十六节
【原文】 下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
【释文】 下利，诊得重按始得，势来缓慢的沉而兼迟的脉象。沉主里，迟主寒，沉迟并见，可知里虚寒盛，阳气被迫而上浮外越。上浮故病者面颊略带赤色，外越又为表寒抑于体表，故身体轻微发热。阳气既上浮外越，中、下焦虚寒更甚，热力消失，致温行水湿，腐熟食物的机能衰退，因而泄泻清水完谷，是表里俱寒，阳气为寒所拒，不能下降，不能外泄，而缩处上焦，被迫不过，起而搏斗。当邪正相争，郁勃至极，势必引起头目昏冒，继而阳气郁冒达到极度的时候，一战而胜，正胜则邪却，寒邪遂从汗出而解散。解时邪虽去而正未复，一时阳气不能外充，病者会觉四肢微微厥冷。总的来说，所以致到这样的，是因为病者的面颊间发现戴阳（即面部赤色），是下焦素来虚弱的缘故。
按语 本节有“其面戴阳”句，有些人认为里寒极而格阳于外，故“面少赤”为逼微阳于上，“有微热”为浮真气于外，试问当此微阳上，真气浮，一蹶不振之境地，何能起邪正相争的郁冒作用和汗出而解的驱散机能？大抵过于重视阳虚里寒而竟忽视了外寒阳郁的一面，因此释语的分量就不能铢两适称，而病情的轻重竟变成等量齐观了。
第三十七节
原文 下利后，脉绝，手足厥冷，碎时脉还，手足温者生，脉不还者死。
释文 下利之后，脉搏忽然停止，四肢厥逆而冷，这是阴阳离脱的现象。但是在这种情况下，可能有两个方面：一属元气有根，不过阴阳一时相失所致，有希望在二十四小时内阴阳复交的时候，脉搏续出，手足回暖的，就可决其复生；一属元气无根，已是阴阳离决，纵然在二十四小时内阴阳复交的时候，脉搏也无法续出的，就可断定是死亡。
按语 此节须与上第二十八节相互对照，便可得到互相
发明。
第三十八节
**【原文】**下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
**【释文】**下利，腹部虚胀痞满，兼有周身肢体烦疼疫痛的，这是里有寒而体表有邪，在这种情况下，就要先行温散里寒，然后攻治他的表邪，温散里寒就宜用四逆汤，攻治表邪就宜用桂枝汤。
**【按语】**此节应与脏腑经络章第十四节和本章第三十节前后对照，更足以证明仲景对内因的重视。
**【方剂】**四逆汤方（见本章第十六节，方解同）
桂枝汤方
桂枝（去皮）三两 芍药三两 甘草（炙）三两
生姜三两 大枣十二枚
上五味㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已，须臾，啜稀粥一升，以助药力，温复令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水淋漓，若一服汗出病差，停后服。
**【方解】**本方主要用桂枝温行荣卫之气，辛散肌表之邪；# 第十七章 呕吐哕下利病脉证治
继用药药来护荣阴，敛浮越，并抑姜、桂之辛散；再用生姜来宣卫气，散风寒，兼疏甘、枣之壅滞；更利用白芍配甘草，和阴阳以定体痛，生姜配大枣固脾胃以防邪侵；更啜粥一升，温复一时来助药力，滋汗源，既竟全功，更能善后。
【按语】 此为仲师在临床上惯用善用的主要方剂，在伤寒、杂病中，忽用于通，忽用于补，忽宜于表，忽宜于里，可谓极尽加减变化，应用万千之能事。千余年来，百家继起，推陈出新，创举接踵，此方独能始终为医林重用，应用不替，盖其处方能尽方之妙用，用药能尽药之特性，尚属余事，而药与药之间更能掌握化合作用，收到微妙功效，尤为突出之处。药仅五味，用垂千秋，这岂是偶然的。
第三十九节
【原文】 下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
【释文】 下利，诊得病者寸、关、尺三部的脉都是应指平直，没有什么差别；再按他心部之下（胃部）又触手坚实。这样，脉象既全失柔和，胃部又独蕴有积热，显然热积盘踞于胃中，正气劲急于脉外所形成的严重现象。那就宜掌握时机，急用峻剂来泻下，以去邪存正，最宜使用大承气汤。
【按语】 本节症见心下坚，方用大承气，而竞说三部脉候皆与平常无异，实在难于索解，陈修园氏谓“其初未动气血，"不形于脉"①[注：见《金匮要略浅注》呕吐哕下利病脉证治第十七。]。胃为多气多血之腑，此症此汤，犹说未动气血不形于脉，岂能令人信服？因此，编者的见解，认为三部脉象应指平直劲急，无非形容弦滑混合而成的变态，也就是次于直上下行的类形，同是精气偏衰，悍气独横，纯刚不柔的现象。这样，其症状，其治疗，其脉象才可以得到一致的解释。
**【方剂】**大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第四十节
**【原文】**下利，脉迟而滑者实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
**【释文】**下利，脉象迟而兼滑，迟为荣行受阻，顿滞流畅之机；滑为卫行被窘，反起搏击之势。荣卫之所以变动至此，皆由胃中积热壅盛，精悍都受煎迫所致。很明显，这样下利是积热的实症，积热不除，下利必未曾停止，须防热极阴竭液枯而难处理，就要急急用泻剂来扫荡，最宜使用大承气汤。
**【按语】**本节脉迟而滑，并未曾指明见于何部，似甚难解，但本病原是下利，下利乃是脾胃病，则其病脉当见于关，稍为推勘，亦属易解，其他脉部不明的，也应都作如是观。至于有些注家释迟脉为血行受阻，受阻的原因责在宿食凝聚，从而做实滑脉为宿食，这样解释，编者觉得颇为勉强。当然，由于下利而用大承气汤，联想到宿食是难怪的，不过，宿# 第十七章 呕吐哕下利病脉证治
食的主脉，是浮而大反涩，尺中亦微涩，与本节脉迟而滑是迥不相牟的，即使宿食亦有滑脉，彼则兼见于数脉中，此则兼见于迟脉中，实有根本差异。差之毫厘，谬以千里，岂能随便附会！况宿食章的下利，系以停食为主要原因，而腹满乃为主要症状，本节的下利系以热邪积结为主要病因，而下重才是主要症状，两者主因主症不同。很显明，不能只见下利和兼见的滑脉，及俱用大承气汤，就放下主脉不论，症和因主次不分，即断为宿食。
或问：既然迟为活动怠慢之形，滑为往来流利之象，以两个对立的形象出现在一个脉部，应该怎样来理解这个矛盾？编者认为相对方面，亦有其一致方面，只在吾人肯不肯加以深入探索罢了。实则此节脉象亦不难理解，盖胃为水谷之海，水谷之精气，便是荣；水谷之悍气，便是卫。荣行脉中，卫行脉外。那么，二气与胃的关联和与脉的密切，已不烦言而解，而本症由于胃有积热，引起荣卫交窘，精悍失调，更不辨而明了。既然如此，则脉之所以迟，是精气为胃热所阻，不能鼓行脉中，呼吸不及四至，顿成迟慢之脉；脉之所以滑，是悍气为胃热所抑，不能周行脉外，邪正逼处一隅，突起滑疾之形。此是机理自然趋势，亦脉候常有现象，何足为怪！
【方剂】大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第四十一节
【原文】下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大
承气汤。
释文下利，脉搏不是迟而兼滑，反而单见滑象，这样则滑不属兼脉而属主脉了。滑主实、主热、主痰，又为流利之应，可知胃的痰积实热，既有活动之势，当必有所排泄，在此情况下，可因势利导，用泻下剂来帮助排除所积，就会痊愈，也适宜用大承气汤。
按语此节的滑脉不是在迟中兼见，而反独见，故用“反”字来突出它不受迟脉缚束的主脉，便可就本脉所主病因和病情作出独具的诊断。这样虽然也是用大承气汤，但是病因、病情实有异同之处，是教人分析脉象的主次方法，是脉学中的一个重要法则。
方剂大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第四十二节
原文下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
释文下利的症状已经消失了，但至病者从前发病的季节时候，病又复发的，这是因为当时的热毒不能尽量扫除的缘故，以致积留的热毒附着肠的隐曲处，潜滋默长，待到气候适宜它的活动，就乘机发作。既然是热毒遗留为患，除恶务尽，
审得脉症仍属实，体力仍堪扫荡的，就应当用泻剂来泻下它，仍宜于用大承气汤。
【按语】 这样的下利可能是休息痢，此证有实有虚，不过实中未必虚，而虚中必夹实。这里只是将此证的本质和治疗的大法作出原则启发，举例说明，不是说一遇休息痢，便用大承气汤。有些竟以此怀疑仲景论治不够全面，似乎还是未尽了解他的立论本旨。
【方剂】 大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第四十三节
【原文】 下利，谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
【释文】 下利而致阖目即讲乱话的，这是有燥屎所致，因为胃肠燥结把大便结成一粒一粒的坚硬燥粪，象羊屎一样。内有燥粪即有蒸热，热从胃络上蒸心包则心神不静，阖目则阴欲静而阳扰之，故阖目即讲乱话。证由燥火，非因实热，且津气已伤，如用大承气泻它，迅下过急，燥屎不行，徒逼水分下泻，更伤其津，更扬燥火，转成危候。因此只宜采用攻坚稍缓的小承气汤来作主治。
【按语】 于数用大承气汤后更提出一用小承气汤的下利证来作鉴别，以示燥火与积热的治法，而与此数条承气法互相比较，更从虚寒洞泄、下痢红白互相对照，就可以领会到仲景运用辨证论治的深入细致。
【方剂】