大黄牡丹汤方

大黄牡丹汤方

大黄四两 牡丹一两 桃仁五十枚

瓜子半升 芒硝三合

上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。

方解

此方用大黄荡涤湿热，以拔痈毒培养之基；用芒硝溶解坚积，以消痈脓结聚之势；更以牡丹皮清血中伏火，以

桃仁破血中蓄瘀，最妙是配合独富生发之气的瓜仁，直达痈毒的核心，排除败浊，恢复生机，自然恶血外泻，痈毒内消了。如脓已初成，服后当有所下，如脓犹未成，亦当有恶血泻出而就愈，真是痈肿实证的良方。

按语 大黄牡丹汤是脓未成的主方，除个别外，多数注家的意见是一致的，但是方后又说“有脓当下，如无脓，当下血”，那又似乎有脓无脓皆可服此方了。究竟怎样才是？编者认为本方后既说明“如无脓，当下血”，明明与本节条文“脓未成，可下之，当有血”句是互相照应的，则本汤所主治的是痈肿未成脓者，显而易见。可知所谓与大承气及桃仁承气或抵当丸等，亦只臆测之言，殊欠根据。大抵痈脓未成与已成比较易辨，惟未成将成之际，就不容易仓卒作出明确的鉴别，所以仲师老老实实说：服此汤后，万一痈已有脓则当有所下，下些什么？先不作肯定，因为当证脉正在将变未变之时，须经过静观默察，待服药后，真相逐渐明显，诊断方才确定，于此稍作犹豫，亦临床上所常有，不足为仲师讳。总之，痈肿新证、实证，无论脓未成或将成，或已成而未溃的，都可用此方速下恶血，仍可望化险为夷；如痈肿久证、虚证，脓成内溃的，就要用薏苡附子败酱散，扶正清毒为治，这才是仲师的原意。至于高学山所云①[注：“可下不可下，非谓下文之大黄牡丹汤，当指大承气及桃核承气或抵当丸而言”。（见《<注金匮要略>疮痈肠痈浸淫病脉证治第十八》）]，就实在不敢附和了。

第五节

【原文】问曰：寸口脉浮微而濇，法当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。

【释文】门人问：在寸口部位的脉象，诊得轻按即见的浮象，应指无力的微弱，而兼往来艰濇的濇，濇为血少，浮微为阳虚；各象并见于寸口是心阴肺气贫乏之极，故可以断定此属亡血所致（包括吐、衄、下血、崩漏等都是）。若不是亡血，就是汗出，因汗为心液，血与汗同源，汗液排泄太多，阴血更虚，阳气外浮，亦会见此脉象。假设没有出汗的现象，又无吐衄失血的证候，而见这种脉象，是什么道理呢？仲师答道：这样就要检查患者身体，若果有损破了的创伤，是被刀斧所伤，伤口曾经大量流血，这都是属于亡血的范围，故亦必出现同样的脉象。

【按语】此节“法当亡血，若汗出”，显是指同样脉象的两个症状，而不是指亡血而复汗出。大家知道夺血者无汗，就应该知道“若汗出”句不属于亡血之后的兼证了。既然如此，则“设不汗者云何”句，应是承上起下之辞，即是说设不因吐衄亡血，又不因表虚过汗而见这样的脉象的，究是什么原因？所以不在“设不汗者”之前重提亡血，只是省文罢了。很明显，不能以证例作证因，将“设不汗者”句说成是金疮亡血后的见症，更可不费辞而辨。

又此节放在痈肿之后、金疮之前，虽是后文的开端，实是前文的补缺，也是承上起下，有枢纽性的文字，将两个方面的共同点作明提暗示的阐发。因第一节的脉浮数为痈肿，第三节的脉数为痛脓，第四节的迟紧为脓未成，洪数为脓已成，都系尚未溃破时的脉象。至于溃破以后，脓血流失，血脉贫弱，究竟会出现何种脉象？前文未曾说过，故在此讨论金疮之先，提出亡血的脉象，来上联下贯，且说明不论何因而致亡血，都应有此脉象，可知溃疡亦属亡血，脉象当然不能例外，通过这样的明提暗示，便将几个不同证候联系在一个共同脉象（寸口脉浮微而濇）。

第六节

【原文】病金疮，王不留行散主之。

【释文】患金刃所伤，积瘀成疮的，应用王不留行散来作主治。

【按语】此节是承上节“被刀斧所伤”而出其方治的。可能有人怀疑上节金疮的脉是浮微而濇，何以会用这通络破瘀的王不留行散，岂不犯虚之戒？不知金疮由于血液暴亡，属卒病，是实虚；与疮痛迁延内溃及一般长期失血自汗属久病渐虚的，两者机转有所不同，处理就应有所区别。所以金疮的脉象虽然骤见浮微而濇，只是实虚的一时现象，倘不迅速去积瘀、逐脓腐，则新血无从流通生化，而伤口不能愈合而渗泄不止，气血消耗日甚，那就更不易处理了。因此运用去瘀生新的方法是有其必要的，是绝无疑义的，但是亦有体质素虚，或破伤时去血太多而不能放手使用此方的，又要结合四诊，分析细致，调剂攻补，也是不可忽视的。

又“金疮”，凡因金属（如刀斧等利器）使身体肌肤受到损伤的，统统唤做“金创”；凡因金刃所伤，伤口不愈合，积脓肿起，或甚至化脓溃烂的，都唤做“金疮”。因此，这里的“疮”字，作本来字义解，岂不更直接，更使人一目了然。何必一定要说是“创”字的代辞，平添转折。