典籍正文

伤寒经注

太阳汗后第四

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太阳以得汗而解,然有在表未尽之邪,有在里未去之邪,有虚而当补者,有过而宜救者,仲景之法传矣。编太阳汗后。

中风,发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。

此为太阳微表未解,邪热自入其腑者立治法也。发热不解,有表也。烦渴欲饮,有里也。若表解,里热则能消水。今表未解而欲饮水,故水入而上逆也。以四苓之甘淡,利入腑之邪热;以桂之辛甘,散表而化气。膀胱者,津液之府,气化则能出矣。此太阳两解表里法也。表邪未解,则桂有时宜用枝。

五苓散方

猪苓 茯苓 白术各十八铢 泽泻一两六铢半 桂半两

上五味为末,以白饮和服方寸匕,日三服。多服暖水,汗出愈。

五者均以苓名,为其通灵能利水也。用术制水,使下行也。不用汤而用散,欲五者之淡渗踞上而达水源也。多饮暖水,亦稀粥之意。

古以二十四铢为一两,一两分(平声)为四分(去声),六铢为一分(去声),计二钱五分(平声),则所谓十八铢者,盖三分(去声)之重,古之七钱半也。然以古今量度及秬黍①[注:黑黍,古时选其中形作为量度标准。]考之,以一千二百黍之重,实于黄钟之俞,得古之半两,今之三钱也。合两禽为合(音阁),得古之一两,今之六钱也。十铢为一千黍之重,今之二钱半也。一铢为百黍之重,今之二分半也。或又谓古今量度,惟汉最小,汉之一两,惟有今之三钱半强。故《千金》《本草》以古三两为今一两,古三升为今一升。然世有古今,时有冬春,地有南北,人有强弱,大约古用一两,今用一钱足矣。宜活法通变,不必胶柱而鼓瑟,则为善法仲景者矣。

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

上言欲饮而不能饮者用五苓,此言欲饮而善消者用五苓也。发汗后,致大汗出而胃干、烦躁,是解肌不如法也。津液内干,势必求救于水,故少少与之以和胃燥,多则恐水逆而不消也,此一治法也。若脉浮则有表证未解,故身作微热,又小便不利,饮水多而善消,是太阳经之邪自入其腑也,故与五苓以两解表里。若表证已解,大热而渴,又是白虎证矣。

发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

言热渴当用五苓也。浮为表未解,数为热入腑。

伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

曰伤寒,则无汗可知。汗出,则烦热解矣。乃汗出而渴,则邪自入其腑也,故与五苓以解里热。若汗出而不渴,则里不受邪也,但与桂枝、生姜以解在表之余邪,茯苓以引其外溢之津,总以汗后不更行桂枝汤也。此汗后和解法也。

茯苓甘草汤方

茯苓二两 桂枝二两 生姜三两 甘草一两

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止。

所以止用五苓导水,随溉热汤以取汗也。经文之禁明矣。成氏曰:发汗亡阳,则胃中虚冷①[注:语出成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法》。]

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。

太阳有经病,有腑病。膀胱者,太阳之府。故以小便之利不利辨表里之多寡也。云太阳病,则有表未除也。小便利,则邪未入腑。多与之水,则表邪与之争,故心下悸。其小便少者,则热入其腑,故苦里急。

发汗后,饮水多,必喘,以水灌之亦喘。

上言烦热,消渴,有少少与水及多饮暖水之法。此言内无大热者,多与之水,亦足致喘,以示戒也。喘者,肺气上逆之名。肺主皮毛,发汗后,则腠理开而肺虚,故饮冷形寒皆足伤肺,而致喘逆,所以不宜与水也。

上经七条,论热入太阳之腑利水诸法。

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头

眩,身𥆧动,振振欲擗地①[注:身体振颤,站立不稳而欲仆倒在地的样子。擗,仆倒之意。]者,真武汤主之。

此为误服大青龙汤及误服麻黄汤者立救法也。太阳病当汗,乃汗出不解,以汗出太骤,邪不去也。而复有眩悸、振动之候,则是强逼其汗,真阳随汗液欲亡之象也。头眩者,阳虚于上也。筋脉𥆧动者,阳虚于经也。欲擗地者,身振摇不宁,似无可置身,思欲擗地而处也。故主以真武,使之坐镇北方,而不令肾中之真水随汗外竭也。真武者,北方司水之神,所以镇龙蛇而不使为妖者也。用附子,回阳气也;用芍药,收阴液也;用白术,所以渗水,使不外溢也;用茯苓,所以利水,使不上涌也;而复用干姜者,为其有未解之邪,故以辛温通阳气于周身也。

喻氏曰:阴证似阳者,欲坐井中,避热就冷也;汗多亡阳者,欲坐土中,避虚就实也。试观婴孩出汗过多,神虚畏怯,振振不宁,尽面猥②[注:据文义,“猥”似作“偎”,义胜。]入母怀,岂非振振欲擗地之一验耶。从来皆作惊风误治,总由未透伤寒之大关耳。

真武汤方

茯苓 芍药 生姜各三两 白术二两 附子一枚,炮,去皮,破八片

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

此为多汗亡阳,更兼外风者立救法也。大发其汗,致阳气不卫,而汗漏不止,遂有如水淋漓之状也。恶风者,腠理大开,为风所袭,故恶之也。小便难者,津液外泄,而不下渗,兼以卫气外脱,而膀胱之气化不行也。四肢微急,难以屈伸者,筋脉无津液荣养,兼以风入而增其劲也。此阳气与阴液两亡,复加外风袭入,与前真武证微细有别,故用桂枝加附子,以固表驱风,而复阳敛汗也。

前真武汤是救亡阳之失,急于回阳。此桂枝加附子汤,是救漏风之失,急于温经,即桂枝汤本方加附子三枚。

上经二条,论发汗后救亡阳漏风法。

发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

此汗后养荣法也。发汗后,身反疼痛,寒邪未尽而津液虚少,不可以荣筋骨也。脉沉迟者,荣血不足也。于桂枝汤加生姜以去邪,白芍以益荣,人参以生津液之不足。曰新加者,明非桂枝旧法也。

发汗后,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

此汗后补卫兼养荣法也。发汗病解,则不恶寒;表实者,亦不恶寒。今发汗,病不解,且反恶寒,荣卫俱虚也。汗后则荣虚,恶寒则卫虚,以附子之辛温补卫,芍药之酸益荣,甘草之甘调荣卫而和正气。

芍药甘草附子汤方

芍药三两 甘草三两 附子一枚

上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分

温服。

发汗过多,其人叉手自冒心①[注:双手交叉,按揉心胸部位的样子。冒,此为按揉、覆盖之意。],心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中,胸中阳气衰微,故叉手自冒心,心悸欲得按。与桂枝甘草,固表缓中而调不足之气。

桂枝甘草汤方

桂枝四两 甘草二两

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

未持脉时,病人叉手自冒心。师因试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。

此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,精气不上通,宜急回其阳,与少阳传经邪盛之耳聋差别矣。

病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗令阳气微,膈气虚。脉乃数也,数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

此汗后脉数,吐食,当责脾胃之阳虚也。阳受气于胸中,发汗外虚阳气,是以气微膈虚。邪热客于中,而脉数也。客热不能消谷,故吐者当责胃中之虚冷,若因其数而投之以清胃之药则左矣。

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

此言汗后降肾气法也。发汗后脐下悸者,心液虚而肾气将动也。肾气欲上奔,故脐下先悸;谓之豚者,以豚畜属水,指肾气也。与桂枝之辛甘固卫气,茯苓之甘淡降肾邪,甘草、大枣之甘扶土而抑肾,乃甘澜之水,则欲其恋于脐,间以降邪而使不急趋下耳。

汗为阴液,每随肾间之元阳以出入。故经皆谓汗多为亡阳。汗出多而心悸、欲掷地者,则以真武坐镇北方之阳。汗出多,脐悸欲作奔豚者,则以茯苓急降逆上之邪。《难经》曰:脐下肾间动气者,人之生命也①[注:语出《难经·六十一难》。]。发汗者当宜顾虑及此。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤 桂枝四两 甘草二两,炙 大枣十五枚

上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法,取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

上经六条,论汗后补阳和阳诸救治法。

发汗后,腹胀满者,厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。

吐后腹胀,与下后腹胀多为实胀,以邪气乘虚入里为实也。若发汗后,外已解而腹胀满,知非里实之证,由脾胃气虚,痰饮搏结,壅而为满也。以厚朴之苦温泄胀满,人参、甘草之甘平益脾胃,半夏、生姜之辛温散滞气,此汗后治腹中邪气法也。

厚朴生姜甘草半夏人参汤方

厚朴半斤,炙 生姜半斤 半夏洗,半升 甘草炙,二两

人参一两

上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干呕食臭①[注:即嗳气频且仍带有食物气味。噫,同嗳。],胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。

此为汗后未经误下,心中痞硬,水饮搏聚者立治法也。外邪虽解,然必胃气通和,始得脱然无恙。大汗出后,胃中空虚,痰饮搏结,故心中痞硬。中焦不能消谷,故干呕食臭。土弱不能制水饮,故胁下有水气旁溢,腹中雷鸣,而搏击有声,下利而清浊不分也。与生姜、半夏之辛散结气,黄芩、黄连之苦泻痞热,人参、甘草之甘益胃气,乃干姜之辛温则以温胃而治水也。

生姜泻心汤方

生姜四两 甘草 黄芩 人参各三两 半夏半斤,洗 干姜 黄连各一两 大枣十二枚

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,温服一升,日三服。

未经下而成痞硬,当有未尽之邪,故于泻心汤内君生姜以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。

太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

此为表解后,饮伏内结,干呕痞满者立治法也。下利呕逆,里受

邪矣。邪在里者,可下,然必表解乃可攻之。若其人饮在胸胁而不在胃,则所攻之法亦不用硝黄也。汗出荣荣而不恶寒,表已解也。有时头痛,心下痞硬,至于满引胁下,邪热内蓄,而有伏饮在于胸胁,里未和也。此不当与承气,当与十枣汤,以下热逐饮。辛以散之,芫花之辛以散饮;苦以泄之,甘遂、大戟之苦以泄水;甘者脾之味,大枣之甘益土而胜水,然亦以三物皆峻利,不得不存中气于攻击之中也。

喻氏曰:此证与结胸颇同。但结胸者,邪结于胸,其位高。此在心下及胁,其位卑。然必表解乃可攻之,亦与攻结胸之戒不殊也。药用十枣,赤与陷胸汤相仿,因伤寒下法,多为胃实而设。胃实者,邪热内烁,不得不用硝黄以荡涤之。今证在胸胁而不在胃,则荡涤之药无所用,故取蠲热逐饮于胸胁之间以为下法也。

十枣汤方

芫花 甘遂 大戟各五分 大枣十枚

上三味等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,赢人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利,糜粥自养。

上经三条,论发汗后痰饮结伏心腹满痛诸治法。

发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

此为服麻黄汤后,寒邪未去者立法,以治寒深入肺,发为喘热之病也。既发汗矣,则不宜复用桂枝以除汗。汗既出矣,而喘是寒邪未尽也。若身有大热,则是里证,当用白虎。今日无大热,则是热壅于肺,而为微热也。故以麻黄散邪,石膏除热,杏仁利肺,盖于青龙汤内略减麻黄,去姜、桂耳,亦发散除热之重剂也。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两 杏仁五十枚 甘草二两 石膏半斤,绵裹

上四味,以水七升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

上经一条,论汗后余热未解治法。

发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。方见阳明。

言汗后有下法,宜辨虚实而用也。汗后恶寒,则为荣卫俱虚,故有芍药、附子收阴固阳之法。汗后不恶寒而但热,则为津干胃实,故有调胃通津之法。然曰当,曰与,则似深有酌量,而不肯妄下以重虚其津也。

太阳病,若吐、若下、若发汗,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。

言汗、吐、下后和里法也。津少热入,故微和之。

上经二条,论伤寒汗后有辨虚实用攻下法。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

此为中风经邪入腑,热结膀胱者立法治也。太阳风邪不解,随经入腑,故热结膀胱。其人如狂者,瘀热内结,心不安宁,有似于狂也。若血自下,下则热随瘀解矣。然必外证已解,乃可直攻少腹急结之邪。方于调胃承气汤中加桃仁,欲其直达血所也;加桂枝以通血也。

脉,兼以解太阳随经之邪也。

喻氏曰:桃仁承气汤用桂枝解外,与大柴胡汤解外相似,益见太阳随经之热非桂枝不解耳。

桃仁承气汤方

桃仁五十枚,去皮尖 大黄四两 芒硝 桂枝 甘草炙,各二两

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先温服五合,日三服,当微利。

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。

此亦为中风热结膀胱者立治法也。脉微而沉,邪结于里也。表证仍在,而反不结胸,太阳随经之邪不结上焦而结下焦也。小便自利,血病而气不病也。此证之重于上条者,上条但曰少腹急结,其人如狂;此直曰少腹硬满,其人发狂也。蓄血而至于硬满,发狂,则热结血燥,桃仁不足以动其瘀,桂枝不足以发其邪,非水蛭、虻虫之毒咸苦寒者合桃仁、大黄为用,不足以直下其瘀热也。水蛭味咸苦寒,虻虫味苦微寒,苦走血,咸胜血也,又二者皆吸血之物,以食血者治血,因其性而为用也。方名抵当,谓病邪之毒与药味之毒适相当也。蛭,音质;虻,音盲。

喻氏曰:邪结于胸,则用陷胸以涤饮。邪结少腹,则用抵当以逐血。设非此一法,则所结之血既不附气而行,更有何药可破其营垒哉?所以一峻攻,斯血去而邪不留,并无藉桂枝分解之力耳。

抵当汤方

水蛭三十枚,熬 虻虫三十枚,熬,去翅足 桃仁二十粒,去皮尖 大黄三两,酒浸

上四味为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下,再服。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛①[注:证据确实。]也,抵当汤主之。

谛,音帝。

此以小便自利辨其为血证谛,为用抵当者立法也。见血,重证也;抵当,重药也。辨认不清,则有不当用而误用与夫当用而不敢用者矣,故为申明其义。身黄,脉沉结,少腹硬,三者皆下焦蓄血之证也。然尚与胃热发黄证相近,故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者,则为无形之气病,而属茵陈证。其少腹硬而小便自利者,则为有形之血病,而属抵当证无可疑也。世之不敢用抵当者,正由辨之未审耳。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。

此言伤寒蓄血用抵当者,宜变汤为丸也。伤寒,阴邪也,至于热而少腹满,则瘀热入里,正与中风同。故亦用抵当也,其变汤为丸者,则与结胸项强似柔痉,用陷胸丸同意。盖汤者,荡也;丸者,缓也。阳邪入下焦者,欲其荡涤之速;阴邪入下焦者,恐荡涤之而未易尽。故凡以和洽其气来,令之缓达下焦,且欲其连滓以服,而无不尽。之邪也。曰不可余药者,言舍抵当再无他法耳。

抵当丸方

水蛭二十枚,熬 虻虫二十五枚,去翅足,熬 桃仁二十粒,去皮尖 大黄三两,酒浸

上四味,杵,分为四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时当下血,若不下者更服。

上经四论,论热结少腹用桃仁抵当法。

伤寒,发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。

此言发黄治法大要也。黄者,湿土之色。发汗已,而身目为黄,以寒湿郁于里而未解也。寒湿在里,而色见于躯壳之表,故不用下法而用解散,以湿蒸为热,本由寒生也。设不知此,而妄行攻下,则湿邪乘虚,陷入阳明中土,身目之黄与水谷相蒸,多致沉痼不解矣。

伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。

此以解散治黄法也。寒湿不解,因而瘀热在里,故盦①[注:久而蕴郁]而为黄。以麻黄、杏仁、姜草之辛甘散其寒,以连翘之苦寒散其热,赤小豆之甘平、梓白皮之苦寒除热而利湿。煎以潦水,取泥湿之类同气相求也。半日则尽,急攻之使不留停也。

麻黄连翘赤小豆汤方

麻黄二两,去节 赤小豆一升 杏仁四十粒,去皮尖 连翘二两,连翘根也 甘草一两,炙 梓白皮一斤,生用 生姜二两,切 大枣十二枚

上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日则尽。

伤寒,身黄,发热者,栀子柏皮汤主之。柏同柏。

此言传解治黄法也。喻氏曰:热已发出于外,自与内瘀不同,正当随势务清解之。前涤热瘀,故用麻黄;此条发热,反不用麻黄者,盖寒湿之证难于得热,热则其势外出而不内入矣。所谓于寒湿中求之,不尽泥伤寒定法也。

栀子柏皮汤方

栀子一十五枚 甘草一两 黄柏二两

上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

此言驱湿除热法也。伤寒七八日,可下之时也;小便不利,腹微满,可下之证也;兼以黄色鲜明,则为三阳入里之邪无疑。故以茵陈除湿,栀子清热,用大黄以助其驱除。此证之可下者,然亦以除湿为主,而不专取于攻下也。唐氏曰:薰黄,阴黄也。栀子黄,阳黄也。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两 栀子十四枚,擘 大黄二两

上三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便出也。

上经四条,论湿热发黄治法。

发黄,为湿邪入胃之证,故旧本附于阳明经后。喻氏以寒湿为太阳表邪,故移置太阳经中。然阳明发黄,惟茵陈蒿汤主之耳,今从喻氏。