惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六
脉证十二条 方五首
寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。
【沈】惊从外入，悸是内发。悸者心神恍惚，跳动不能自主
之貌也。【徐】前奔豚章，既言有惊怖，有火邪，皆从惊发得之。此又另揭惊悸言之，非详其病所从得，乃谓病有惊狂不安者，有只心悸不宁者。惊乃邪袭于心，在实边，故其寸口脉动，动者有粒如豆也。悸乃神不能主，在虚边，故其寸口脉弱，弱脉来无力也。动而弱者，有邪袭之而心本原虚也，故惊悸并见。然而脉仍分属，动则惊气之发，弱则悸气所形。故曰，动即为惊，弱则为悸。
师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目瞀慧了，知衄今止。尺，赵、程、《金鉴》作夫，《巢源》作尺中自浮。“未”上有“必”字。《脉经》云：问曰：病衄连日不止，其脉何类？师曰：脉来轻轻在肌肉，尺中自溢。注：一云尺中浮。以下与本文同。
【尤】尺脉浮，知肾有游火，目睛晕黄，知肝有蓄热，衄病得此，则未欲止。盖血为阴类，为肾肝之火热所逼，而不守也。若晕黄去，目睛且慧了，知不独肝热除，肾热亦除矣，故其衄今当止。
又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。
【尤】血从阴经，并冲任而出者，则为吐。从阳经并督脉而出者，则为衄。故衄病皆在阳经，但春夏阳气浮，则属太阳，秋冬阳气伏，则属阳明为异耳。所以然者，就阴阳言，则阳主外，阴主内；就三阳言，则太阳为开，阳明为阖。少阳之脉，不入鼻额，故不主衄也。
衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视，不能眴，不得眠。
【尤】血与汗皆阴也。衄家复汗，则阴重伤矣。脉者血之府，额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上，而陷下不起也。脉紧急者，寸口之脉，血不荣，而失其柔，如木无液而枝乃劲也。直视不眴不眠者，阴气亡，则阳独胜也。《经》云：夺血者无汗，此之谓夫。详《伤寒论辑义·太阳中篇》。
病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄。浮弱，手按之绝者，下血。烦咳者，必吐血。《巢源》，“寒热”上无“无”字，赵、徐、沈、尤，并无血色之“血”字。
【程】《灵枢经》曰：血脱者，天然不泽。《上经》曰：男子面色薄者，主渴及亡血。今病人面无血色，脱血之象也。《上经》曰：男子脉虚沉弦，无寒热，时目瞑兼衄。今无寒热，而脉弦衄者，则与上证不殊，为劳证也。若脉浮弱，手按之绝者，有阳无阴也，故知下血烦咳者，病属上焦也，故知吐血。【尤】无寒热，病非外感也。衄因外感者，其脉必浮大，阳气重也。衄因内伤者，其脉当沉弦，阴气厉也。虽与前尺脉浮不同，其为阴之不靖则一也。若脉浮弱，按之绝者，血下过多，而阴脉不充也。烦咳者，血从上溢，而心肺焦燥也。此皆病成而后见之诊也。
夫吐血，咳逆下气，其脉数而有热，不得卧者死。《巢源》，“数”下有“浮大”二字。
【尤】脉数身热，阳独胜也。吐血咳逆上气不得卧，阴之燥也。以既燥之阴，而从独胜之阳，有不尽不已之势，故死。
夫酒客，咳者必致吐血，此因极饮过度所致也。
【徐】此言吐血，不必由于气不摄血，亦不必由于阴火炽盛。其有酒客而致咳，则肺伤已极，又为咳所击动，必致吐血，故曰极饮过度所致。则治之者，当以清酒热为主也。
《三因方》云：病者因饮食过度伤胃，或胃虚不能消化，致翻呕吐逆。物与气上冲蹙胃口，决裂所伤吐出，其色鲜红，心腹绞痛，白汗自流，名曰伤胃吐血。理中汤能止之者，以其功最理中脘，分利阴阳，安定血脉。《证治要诀》加葛根、川芎。或只煮干姜甘草汤，饮之亦妙。方见《养生必用》。
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革。妇人则半产漏下，男子则亡血。
【尤】此条已见虚劳病中。仲景复举之者，盖谓亡血之证，有从虚寒得之者耳。
亡血，不可发其表，汗出即寒而振。《太阴中篇》《脉经》，“血”下有“家”字。
【鉴】凡失血之后，血气未复，为亡血也，皆不可发汗。失血之初，固属阳热。亡血之后，热随血去。热虽消，而气逐血虚，阳亦微矣。若发其汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，而振振耸动也。发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发吐衄之汗也，故见不得眴，不得眠，亡阴之病也。发阳虚之汗，汗出则亡阳，即发亡血之汗也，故见寒栗而振，亡阳之病也。李彣曰：夺血者无汗，以汗与血，俱属心液，血亡液竭，无复余液作汗也。今又发表，则阴虚且更亡阳，表间卫气虚极，故寒栗而振。
病人胸满唇痿，舌青口燥，但欲嗽水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。此下，《脉经》有“当汗出不出内结亦为瘀血”十一字。
【鉴】表实无汗，胸满而喘者，风寒之胸满也。里实便涩，胸满烦热者，热壅之胸满也。面目浮肿，胸满喘不得卧者，停饮之胸满也。呼吸不快，胸满大息，而稍宽者，气滞之胸满也。今病人无寒热他病，惟胸满唇痿，舌青口燥，漱水不欲咽，乃瘀血之胸满也。唇舌，血华之处也。血病不荣，故痿瘁色变也。热在血分，故口燥，漱水不欲咽也。脉微大来迟，阴凝之诊，则当腹满。今腹不满，询之其人言我满，在胸不在腹也。与上如是之证推之，为有瘀血也。【沈】假令气分热盛，则腹胀满。今腹不满，而言我满者，乃外虽不满，内脏血壅气滞而胀，故言我满，知是瘀血矣。
案程云：唇痿未详所以，误。
病者如热状，烦满口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。阴伏之“伏”，《赵本》作“状”，非。
【鉴】此承上文，互详证脉，以明其治也。如热状，即所谓心烦胸满，口干燥渴之热证也，其人当得数大之阳脉。今反见沉伏之阴脉，是为热伏于阴，乃瘀血也。血瘀者当下之，宜桃核承气、抵当汤丸之类也。
火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。沈不载此条。
【程】此章当在第八篇中，简脱在此。【尤】此但举火邪二字，而不详其证。按《伤寒论》云，伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，起卧不安。又曰：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血，名为火邪。仲景此条，殆为惊悸下血备其证欤。桂枝汤，去芍药之酸，加蜀漆之辛，盖欲使火气与风邪，一时并散，而无少有留滞。所谓从外来者，驱而出之于外也。龙骨牡蛎，则收敛其浮越之神与气尔。
案《外台·奔豚气门》引《小品》云：师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病者，皆从惊发得之。火邪者，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。据此则程注为是。
桂枝救逆汤方
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两 牡蛎五两，熬 龙骨四两大枣十二枚 蜀漆三两，洗去腥
上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。为末，宋板《伤寒论》作七味，是。
心下悸者，半夏麻黄丸主之。《脉经》无此条。
【鉴】此方是治寒水心下悸者，与首条之脉弱悸病不合，必是错简。
半夏麻黄丸方 《肘后》无方名
半夏《肘后》云汤洗去滑，干 麻黄等分
上二味，末之，炼蜜和丸，小豆大，饮服三丸，日三服。
案服三丸甚少，《本草纲目》作三十丸，似是。然要之此方可疑。
吐血不止者，柏叶汤主之。
【徐】此重不止二字，是谓寒凉止血药，皆不应矣。吐血本由阳虚，不能导血归经，然血亡而阴亏，故以柏叶之最爱阴者，为君，艾叶走经为臣，而以干姜温胃为佐，马通导大便下为使。愚意无马通，童便亦得。按本草载此方，乃是柏叶一把，干姜三升，阿胶一挺，炙合煮，入马通一升，未知孰是，候参。
【程】中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。血者内溉脏腑，外行肌肤，周流一身，如源泉之混混，得热则迫血妄行，而作吐衄。即后泻心汤之证是也。得寒则不与气俱行，渗于胃中，而作吐，故有随渗随出而令不止。柏叶汤者，皆辛温之剂。《神农经》曰：柏叶主吐血，干姜止唾血，艾叶止吐血。马通者，白马屎也，凡屎必达洞肠乃出，故曰通。亦微温，止吐血。四味皆辛温行阳之品，使血归经，遵行隧道，而血自止。
柏叶汤方
《外台》引仲景《伤寒论》，《千金》无方名。
柏叶 干姜各三两，《千金》作二两，《外台》作青柏叶三两、干姜二两，切 艾三把，《千金》作一把
上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。案《外台》，作上三味，以水五升，煮取一升，去滓，别绞取新出马通汁一升相合，煮取一升，绵滤之，温分再服。马通，是马屎汁也。一方有阿胶无艾，《外台》为是。《证类本草》云：马屎名马通，止崩中，吐下血，金疮，止血。
《千金》治吐血内崩，上气面色如土方。即本方。注云，仲景柏叶汤，不用阿胶，《小品》不用柏叶，与《肘后》同。
又治上焦热膈伤，吐血衄血，或下血连日不止，欲死。
于本方，去柏叶，用竹茹、阿胶。
下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。远，原本作近，误。今据诸本校改。
【程】先便后血，以当便之时，血亦随便而下行。《内经》曰：结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。以阴气内结，不得外行，血无所禀，渗入肠间。故《上经》曰：小肠有寒者，其人下重便血。夫肠有夹层，其中脂膜联络，当其和平，则行气血，及其节养失宜，回血从夹层，渗入肠中，非从肠外而渗入肠中也。渗而即下，则色鲜，渗而留结，则色黯。《内经》曰：阴脉不和，则血留之，用黄土附子之气厚者，血得温即循经而行也。结阴之属，宜于温补者如此。【鉴】先便后血，此远血也，谓血在胃也。即古之所谓结阴，今之所谓便血也。先血后便，此近血也，谓血在肠也。即古之所谓肠为痔下血，今之所谓脏毒肠风下血也。赵良曰：肠胃，阳明经也，以下血言胃居大肠之上。若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。若聚大肠，去肛门近，故曰近血。【尤】黄土温燥入脾，合白术、附子，以复健行之气。阿胶、地黄、甘草，以益脱竭之血，而又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。
黄土汤方
【原注】亦主吐血、衄血，《外台》引仲景《伤寒论》。《千金》治卒吐血及衄血方
甘草 干地黄《千金》用干姜，注云仲景用地黄 白术 附子炮，《千金》无 阿胶《外台》有“炙”字 黄芩各三两 灶中黄土半斤，《千金》作伏龙肝半升，《外台》作釜灶下黄焦土半升绵裹
上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。《外台》作煮六味，取二升，去滓，内胶，令烊。
下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中
【程】此《内经》所谓食饮不节，起居不时，则阴受之。阴受之，则入五脏，为肠澼下血之属，故服当归，以和血脉，赤豆以清脏毒，与黄土汤不瘳也。《梅师方》云：热毒下血，或食热物发动，以赤小豆为末，水调服。则知此方治脏毒下血。黄土汤，治结阴下血，有霄壤之分也。
徐氏《医法指南》云：先血后便，近血也，大肠血也，感而即发，俗谓之肠风，赤小豆当归散主之。先便后血，远血也，胃血也，积久而发，俗谓之脏毒，黄土汤主之。
案《千金》：诸下血，先见血后见便，此为远血，宜服黄土汤。先见便后见血，此为近血，宜服赤小豆散。此远近二字互误。三焦虚实门，有远血、近血二方，主疗与本经同。而《千金翼》论，及《外台》引《崔氏》，亦误。《张氏医通》，却以《金匮》为传写之误，尤非也。《巢源》云：大便下血，鲜而腹痛，冷气在内，亦大便下，其色如小豆汁。出时疼，而不甚痛，前便后下血者，血来远。前下血后便者，血来近。此亦可以证耳。
《备预百要方》血痢方
赤小豆三升，炒令熟 当归三两
上二味，掺筛为散，服方寸匕，日三，薄粥温下。
《千金》伏龙肝汤，治下焦虚寒损，或先见血后便转，此为近血，或利不利方。
伏龙肝五合，末 干地黄五两 阿胶 牛膝 甘草 干姜 黄芩 地榆各三两 发灰二合
上九味㕮咀，以水九升，煮取三升，去滓。下胶煮消，下发灰，分为三服。张氏《衍义》云：可见治血，但取归经，不必究其先后远近耳。
又续断止血汤，治下焦虚寒损。或先便转后见血。此为远血，或利或不利，好因劳冷即发。
续断 当归 桂心 蒲黄 阿胶各一两 甘草二两 干姜 干地黄各四两上八味㕮咀，以水九升，煮取三升半，去滓，下胶取烊，下蒲黄，分三服。张氏《衍义》云：验其血色，晦淡则当用《金匮》法，鲜紫当用《千金》法，方为合辙。
《医林方》：阿胶丸，治便血，先便而后血，谓之湿毒。
阿胶一钱 黄连三钱 白茯苓二钱 白芍药四钱
上为细末，水和为丸，如桐子大，每服五十丸，加至一百丸，温水送下，日进四五服。
又芍药柏皮丸，治先血而后便，为之脏毒。
白芍药 黄柏 当归以上各等分
上为细末，滴水为丸，如桐子大，每服五七十丸，煎甘草汤送下。案湿毒、脏毒，即远血、近血也，故附载以备考。
心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。《千金·心脏门》，不足作不定。
【尤】心气不足者，心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛，血为热迫，而妄行不止矣。大黄、黄连、黄芩，泻其心之热，而血自宁。寇氏云：若心气独不足，则当不吐衄也。此乃邪热因不足而客之，故令吐衄。以苦泄其热，以苦补其心，盖一举而两得之。案出《本草衍义》。此说亦通。《济众方》，用大黄、生地汁，治衄血，其下热凉血，亦泻心汤类耳。案《金鉴》，改“不足”二字作“有余”二字，非。
泻心汤方【原注】亦治霍乱。案程、沈、尤、《金鉴》删去四字，是
大黄二两 黄连 黄芩各一两
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
【程】心主血，心气不足，而邪热乘之，则迫血妄行，故有吐衄之患。夫炎上作苦，故《内经》曰：苦先入心。三黄之苦，以泄心之邪热。
《千金》巴郡太守奏三黄圆，治男子五劳七伤，消渴不生肌肉，妇人带下，手足寒热者方。
春三月黄芩四两 大黄三两 黄连四两
夏三月黄芩六两 大黄一两 黄连七两
秋三月黄芩六两 大黄二两 黄连三两
冬三月黄芩三两 大黄五两 黄连二两
上三味，随时加减，和捣以蜜为丸，如大豆。饮服五丸，日三。不知，稍加至七丸，取下而已。
又三黄散，治黄疸，身体面目尽黄。《外台》《集验》大黄散同。
本方三味，各四两，治下筛，先食服方寸匕，日三。
《和剂局方》三黄圆，治丈夫、妇人，三焦积热。上焦有热攻冲，眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生痈疖疮痍，及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热。
本方三味，各十两。上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服三十丸，用熟水吞下。如脏腑壅实，加服数丸。
《本事方》三黄散，治衄血无时。
本方三味，细末，每服二钱，新汲水调下，蜜水亦得。
《直指方》川芎三黄散，治实热衄血。
于本方，加川芎，各等分，为末，每服二钱，食后井水调服。
《拔萃方》犀角地黄汤，治热甚血积胸中。
于本方，加犀角、地黄。
《神效名方》黄连散，治黄疸，大小便秘涩壅热。
于本方，用黄连三两，加甘草一两。
上为细末，每服二钱。食后，温水调下，一日三服。