妇人产后病脉证治第二十一
论一首 证六条 方八首
问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也。师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故大便难。案痉，沈、尤、《金匮》作痉，为是，详痉病中。
【尤】痉，筋病也。血虚汗出，筋脉失养，风入而益其劲也。郁冒，神病也。亡阴血虚，阳气遂厥而寒，复郁之，则头眩而目瞀也。大便难者，液病也。胃藏津液，而渗灌诸阳。亡津液胃燥，则大肠失其润，而便难也。三者不同，其为亡血伤津则一，故皆为产后所有之病。【程】产后血晕者，为郁冒，又名血厥。
产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。【原注】方见呕吐中。
【尤】郁冒虽有客邪，而其本则为里虚，故其脉微弱也。呕不能食，大便反坚，但头汗出，津气上行，而不下逮之象。所以然者，亡阴血虚，孤阳上厥，而津气从之也。厥者必冒，冒家欲解，必大汗出者。阴阳乍离，故厥而冒，及阴阳复通，汗乃大出而解也。产妇新虚，不宜多汗，而此反善汗出者，血去阴虚，阳受邪气而独盛，汗出则邪去，阳弱而后与阴相和，所谓损阳而就阴是也。小柴胡主之者，以邪气不可不散，而正虚不可不顾，惟此法为能解散客邪，而和利阴阳耳。【鉴】大便坚，呕不能食，用小柴胡汤，必其人舌有苔，身无汗，形气不衰者，始可。故病得解，自能食也。若有汗，当减柴胡，无热当减黄芩，呕则当倍姜半，虚则当倍人参，又在临证之变通也。
案《巢源》云：运闷之状，心烦，气欲绝是也。亦有去血过多，亦有下血极少，不令运闷。若去血过多，血虚气极如此而运闷者，但烦闷而已。若下血过少，而气逆者，则血随气上掩于心，亦令运闷。则烦闷而心满急，二者为异。亦当候其产妇，血下多少，则知其产后应运与不运也。然烦闷不止，则毙人。巢氏所论如此，知产后血晕，自有两端。其去血过多而晕者，属气脱。其证眼闭口开，手撒手冷，六脉微细或浮是也；下血极少而晕者，属血逆，其证胸腹胀痛，气粗，两手握拳，牙关紧闭是也。此二者证治霄壤，服药一差，生死立判，宜审辨焉。而本条所论，别是一证。《活人书·妊娠伤寒门》载此条于三物黄芩汤之后，则知是专治妇人草蓐伤风，呕而不能食者。若以小柴胡汤为产后郁冒之的方，则误人殆多矣。
病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。见疟病中。《脉经》作此为胃热气实，程、《金鉴》、《脉经》，并接前条为一条。
【沈】此即大便坚呕不能食，用小柴胡汤，而病解能食也。病解者，谓郁冒已解。能食者，乃余邪隐伏胃中，风热炽盛而消谷，但食入于胃，助起余邪复盛，所以七八日，而更发热，故为胃实。是当荡涤胃邪为主，故用大承气，峻攻胃中坚垒，俾无形邪相随有形之滞，一扫尽出则病如失。仲景本意，发明产后气血虽虚，然有实证，即当治实，不可顾虑其虚，反致病剧也。
产后腹中㽲痛，当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝，虚劳不足。方见寒疝中。
【程】产后血虚有寒，则腹中急痛。《内经》曰：味厚者为阴，当归、羊肉味厚者也，用以补产后之阴，佐生姜以散腹中之寒，则疗痛自止。夫辛能散寒，补能去弱，三味辛温补剂也，故并主虚劳寒疝。【魏】妊娠之疗病，胞阻于血寒也。产后腹中疗痛者，里虚而血寒也。一阻一虚，而治法异矣。【尤】当归、生姜温血散寒。孙思邈云：羊肉止痛，利产妇。
《千金》当归汤，治妇人寒疝，虚劳不足。若产后腹中绞痛。
即本方加芍药。注云：《子母秘录》有甘草。
《丹溪心要》云：当产寒月，脐下胀满，手不可犯，寒入产门故也。服仲景羊肉汤，二服愈。
《严氏济生》：当归羊肉汤，治产后发热自汗，肢体痛，名曰蓐劳。
即本方，加人参、黄芪。
产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
【鉴】产后腹痛，不烦不满，里虚也。今腹痛烦满，不得卧，里实也。气结血凝而痛，故用枳实破气结，芍药调腹痛。枳实炒令黑者，盖因产妇气不实也。并主痈脓，亦因血为气凝，久而腐化者也。佐以麦粥，恐伤产妇之胃也。
【尤】产后腹痛，而至烦满不得卧，知血郁而成热，且下病而碍上也，与虚寒疗痛不同矣。枳实烧令黑，能入血行滞，同芍药为和血止痛之剂也。【魏】大麦粥，取其滑润宜血，且有益胃气也。
枳实芍药散
枳实烧令黑，勿大过 芍药等分
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈肿，以麦粥主之。
案朱震亨云：芍药产后禁用，程此辨其误，极是，今不繁引。又案此前排脓散中，去桔梗，不用鸡子黄，用麦粥，立方之意稍近，故并治痈肿乎。
师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。
【鉴】产妇腹痛，属气结血凝者，枳实芍药散以调之。假令服后不愈，此为热灼血干，著于脐下而痛，非枳实、芍药之所能治也，宜下瘀血主之。下瘀血汤，攻热下瘀血也，并主经水不通，亦因热灼血干故也。
下瘀血汤方
大黄三两，赵本作二两 桃仁二十枚 䗪虫二十枚，熬，去足
上三味末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
【程】䗪虫，主下血闭，咸能软坚也。大黄，主下瘀血，苦能泄滞也。桃仁，亦下瘀血，滑以去著也。三味相合，以攻脐下干血。【魏】此类于抵当汤丸之用，亦主经水不利，无非通幽开积之治也。和酒为丸者，缓从下治也。【徐】既曰新血，又曰如豚肝，骤结之血也。
案徐氏《兰台轨范》云：“新”字当作“瘀”字，此说颇有理。
产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。见痉病中。《脉经》，“烦躁发热”四字作“四五日趺阳脉”六字，“食则谵语至夜即愈”八字作“谵语利之则愈”六字。
【程】太阳伤寒，热结膀胱，则蓄血，小腹坚痛。今产后非太阳证，而小腹亦坚痛者，此恶血未尽，热在里，结在膀胱也，宜下瘀血汤辈。若不大便，烦躁发热，则热不在膀胱，有热在胃，切其脉亦数实也。日晡时，阳明向王时也。当向王时，是以再倍发热烦躁，则胃中实矣。胃实则不能食，故食则谵语，转增其实也，宜大承气汤下之。此条前后简错，热在里八字，当在恶露不尽之下，未有大承气汤，而下膀胱血结也。至夜即愈四字，衍文，《脉经》无。《金鉴》同，但以至夜即愈，不为衍文，以再倍二字为衍。【鉴】李彣曰：此一节具两证在内，一是太阳蓄血证，一是阳明里实证。因古人文法错综，故难辨也。无太阳证，谓无表证也。少腹坚痛者，以肝脏血，少腹为肝经部分，故血必结于此，则坚痛亦在此。此恶露不尽，是为热在里，结在膀胱，此太阳蓄血证也，宜下去瘀血。若不大便，烦躁，脉实，谵语者，阳明里实也，再倍发热者，热在里，蒸蒸发于外也。阳明旺于申酉戌，日晡是阳明向旺时，故烦躁不能食。病在阳而不在阴，故至夜则愈。此阳明腑病也，宜大承气汤以下胃实。
案尤云：盖谓不独血结于下，而亦热聚于中也。若但治其血，而遗其胃，则血虽去而热不除，即血亦未必能去。而大承气汤中，大黄枳实，均为血药。仲景取之者，盖将一举而两得之，此解不可从，李注似允当。
产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。【原注】即桂枝汤，方见下利中。《脉经》作妇人产得风，心下闷作心下坚，徐、沈作产后中风续续。
【徐】此段言产后中风，淹延不愈，而表里杂见者，仍当去其风也。谓中风之轻者，数十日不解，似乎不可责表。然头疼恶寒汗出，时有热，皆表证也。心下闷，干呕，太阳之邪欲内入，而内不受也。今阳旦证仍在，阳旦汤何不可与，而因循以致误也。
案阳旦汤，徐、沈、尤、《金鉴》为桂枝汤加黄芩，而魏则
据《伤寒论》证象阳旦条，为桂枝加附子，并误，唯程依原注为是。
《张氏医通》云：举此与上文承气汤，为表里之例。
产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。喘而，《千金》作喘气。头痛，《圣济》作头目昏痛。
【尤】此产后表有邪，而里适虚之证。若攻其表，则气浮易脱，若补其里，则表多不服。竹叶汤，用竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外之风热，人参、附子固里之脱，甘草、姜枣，以调阴阳之气，而使其平，乃表里兼济之法。凡风热外淫，而里气不固者，宜于此取则焉。【沈】产后最易变为柔痉，故发热头痛，虽属太阳表证，恐隐痉病之机，所以方后云，头项强，加大附子一枚。
案《金鉴》云：产后中风之下，当有“病痉者”之三字，始与方合。若无此三字，则人参、附子，施之于中风发热可乎。而又以竹叶命名者，何所谓也。且方内有“头项强，用大附子”之文，本篇有证无方，则可知必有脱简，此注恐非。是方盖防发痉之渐，若至直发痉，则难奏效也。
竹叶汤方
竹叶一把，《千金》作一握 葛根三两 防风案《千金》用二两 桔梗 桂枝 人参 甘草各一两 附子一枚，炮。《活人书》不用 大枣十五枚 生姜五两
上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。头项强，用大附子一枚，破之如豆大，前药扬去沫。呕者，加半夏半升，洗。《千金》“分”上有“去滓”二字，无“一枚”以下十二字。“前”，赵本作“煎”。徐注“豆大”下云，该是“入”字，案据徐则豆下句。
【程】产后血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。今证中未至背反张，而发热，面赤头痛，亦风痉之渐，故用竹叶主风痉，防风治内痉，葛根治刚痉，桂枝治柔痉，生姜散风邪，桔梗除风，辛以散之之剂也。邪之所凑，其气必虚，佐人参以固卫，附子以温经，甘草以和诸药，大枣以助十二经，同诸风剂，则发中有补，为产后中风之大剂也。颈项强急，痉病也，加附子以散寒。呕者，风拥气逆也，加半夏以散逆。
《张氏医通》云：此桂枝汤，去芍药，加竹叶、葛防、桔梗、人参。因方后所加附子向来混入方内，案《医通》载本方，去附子，盖本于《活人书》。
又云，附子恐是方后所加，治颈项强者，以邪在太阳禁固其筋脉，不得屈伸，故用附子，温经散寒。扬去沫者，不使辛热上浮之气，助其虚阳上逆也。若邪在胸而呕，加半夏治之。上言破之如豆，人前药，旧本作如豆大，今如徐忠可驳正。
妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。乳，《脉经》作产。
【程】 胃者，水谷气血之海，产后则血气虚，而胃气逆，故烦乱呕逆。【尤】 妇人乳中虚，烦乱呕逆者，乳子之时，气虚火胜，内乱而上逆也。
案乳中，盖在草蓐之谓，故《脉经》作产中。而沈云：乳者，乳子之妇也。魏云：乳即血也，初产血虚。沈云：“乳”下，当有“闭”字，谓乳闭而不通也。《金鉴》云：此条文义证药未详。张璐云：乳中虚，言乳哺而乳汁去多，并误。
竹皮大丸方
《活人》云：治虚烦。载之于丈夫诸方中
生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分
上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者，倍白薇。烦喘者，加柏实一分。《活人书》，柏实作枳实。
【程】竹茹甘寒，以除呕哕。石膏辛寒，以除烦逆。白薇咸寒，以治狂邪妖气。夫寒则泥膈，佐桂枝以宣导；寒则伤胃，佐甘草以和中。有热倍白薇，白薇咸寒，能除热也；烦喘，加柏实，柏实辛平，能治喘也。用枣肉为丸者，统和诸药，以安中益气也。
武氏《济阴纲目》云：中虚不可用石膏，烦乳不可用桂枝。此方以甘草七分，配众药六分，又以枣肉为丸，仍以一丸饮下，可想其立方之微，用药之难，审虚实之不易也。仍饮服者，尤虑夫虚虚之祸耳。用是方者亦当深省。
产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。《脉经》，作热痢重下，新产虚极。《千金》“利虚”间有“兼”字。
【尤】伤寒热利下重者，白头翁汤主之，寒以胜热，苦以燥湿也。此亦热利下重，而当产后虚极则加阿胶救阴。甘草补中生阳，且以缓连柏之苦也。
案《金鉴》云：此条文义证药不合，不释。盖以其虚极而用苦寒之品也。
白头翁加甘草阿胶汤方《千金》名白头翁汤
白头翁 甘草 阿胶各二两 秦皮 黄连案《千金》各二两柏皮各三两
上六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。
《张氏医通》云：伤寒厥阴证，热利下重者，用白头翁汤，苦寒治热，以坚肠胃。此产后气血两虚，故加阿胶、甘草，然下利血滞也。古人云：血行则利自止。此方岂独治产后哉。
附方
《千金》三物黄芩汤，治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛但烦者，此汤主之。《千金》，类者作烦热。
黄芩一两 苦参二两 干地黄四两，《千金》，二两上有“各”字
上三味，以水六升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。《千金》“六升”下有“去滓”二字。
【徐】在草蓐，是未离产所也。自发露得风，是揭盖衣被，稍有不慎而暂感也。产后阴虚，四肢在亡血之后，阳气独盛，又得微风，则苦烦热。然表多则上入而头痛，当以上焦为重，故主小柴胡和解。若从下受之，而湿热结于下，则必生虫，头不痛，故以黄芩消热为君，苦参去风杀虫为臣，而以地黄补其元阴为佐。曰多吐下虫，谓虫得苦参，必不安，其上出下出，未可知也。
案《别录》云：苦参除伏热。本方所用，盖不在杀虫，当考《千金·伤寒杂治门》。
《千金》内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气。或苦少腹中急摩痛，引腰背，不能食饮，产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。《千金》“刺”作“疠”，“中急”作“拘急”，无“摩”字，“宜”作“方”。
当归四两 桂枝三两 芍药六两，《千金》作五两 生姜三两，《千金》作六两 甘草五两 大枣十二枚，《千金》作十八枚
上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚加饴糖六两，汤成内之于火上，暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味。汤成内阿胶，若无当归，以芎䓖代之。若无生姜，以干姜代之。案内衄，《千金》作内竭，非也。《千金翼》与本条同。《巢源》云：吐血有三种，一曰内衄，出血如鼻衄，但不从鼻孔出，或去数升，乃至斛，是也。“若无生姜”以下，《千金》无。
【沈】产后体虽无病，血海必虚，若中气充实，气血虽虚，易能恢复。或后天不能生血，充于血海，则见虚羸不足，但血海虚，而经络之虚，是不待言。因气血不利而瘀，则腹中刺痛不止。冲任督带内虚，则少腹中急摩痛，引腰背。脾胃气虚，则吸吸少气，不能食饮，故用桂枝汤，调和营卫。加当归欲补血之功居多，若大虚加胶饴，峻补脾胃，而生气血。若去血过多，崩伤内衄，乃血海真阴大亏，故加地黄、阿胶以培之。方后云：无生姜，以干姜代之，乃温补之中，兼引血药入血分生血，其义更妙。
《张氏医通》云：按此即黄芪建中之变法，彼用黄芪，以助外卫之阳，此用当归以调内营之血，两不移易之定法也。
《千金》芍药汤，治产后苦少腹痛方。
即小建中汤，用胶饴八两。