大柴胡汤

大柴胡汤

表里双解剂-解表攻里剂

14770

• 标题

  十四五教材

  内容

  大柴胡汤用大黄，

  枳实芩夏白芍将，

  煎加姜枣表兼里，

  妙法内攻并外攘。

   

• 标题

  长沙方歌括

  内容

  八柴四枳五生姜。

  芩芍三两二大黄。

  半夏半升十二枣。

  少阳实证下之良。

• 标题

  汤头歌诀

  内容

   大柴胡汤用大黄，

  枳实芩夏白芍将。

  煎加姜枣表兼里，

  妙法内攻并外攘。

  柴胡芒硝义亦尔，

  仍有桂枝大黄汤。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  秦皇只要半壶枣酱（黄芩 大黄 枳实 芍药 半夏 柴胡 大枣 生姜）

• 少阳阳明合病

• 名称

  伤寒论类方汇参

  作者

  左季云

  朝代

  民国

• 名称

  冉雪峰八法效方

  作者

  冉雪峰

  朝代

  现代

• 名称

  伤寒论·少阳病篇

  作者

  张仲景

  朝代

  东汉

• 名称

  金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治

  作者

  张仲景

  朝代

  东汉

• 名称

  医宗金鉴·删补名医方论

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  伤寒明理方论

  作者

  成无己

  朝代

  金朝

• 名称

  成方便读

  作者

  张秉成

  朝代

  清朝

• 名称

  普济本事方

  作者

  许叔微

  朝代

  宋朝

• 名称

  成方切用

  作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

• 名称

  伤寒附翼

• 名称

  景岳全书

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  黄煌经方使用手册

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  伤寒贯珠集

• 名称

  伤寒溯源集

• 名称

  血证论

  作者

  唐宗海

  朝代

  清朝

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  少阳阳明合病

  内容

  往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下急痛，大便不解或胁热下利，舌苔黄，脉弦数有力。

• 差异

  • 差异

    主治少阳与阳明合病而以少阳证为主者，故法取小柴胡汤之义以和解少阳之邪重，法取小承气汤之义以泻下阳明之邪轻。

    名称

    大柴胡汤

  • 差异

    治太阳与阳明合病而以阳明证为重者，故重用厚朴，配伍枳实以行气除满，大黄泻热通便，取厚朴三物汤之义以攻下阳明热结；轻用桂枝，佐以生姜、大枣、甘草以解肌散寒，调和营卫，共成发表攻里之剂。

    名称

    厚朴七物汤

  共同点

  均为和解攻里之方。

  标题

  大柴胡汤与厚朴七物汤

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• 差异

  • 差异

    治少阳阳明合病。但大柴胡汤症见呕不止，故加量生姜以增强止呕之力，且生姜协柴胡尚有散邪之功。大柴胡汤中减去小柴胡汤之人参、甘草，乃因少阳之邪渐次传里，阳明实热已结，且见“呕不止”，故不用人参、甘草，以减甘壅致满之弊；加大黄、枳实，意在泻热除结以轻下阳明之实，伍芍药旨在加强缓急止痛之功。

    名称

    大柴胡汤

  • 差异

    专治少阳病。

    名称

    小柴胡汤

  共同点

  均有柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣，具和解少阳之功。

  标题

  大柴胡汤与小柴胡汤

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• 作者

  左季云

  朝代

  民国

  书名

  伤寒论类方汇参

  原文论述

  一、用量
  （一）仲景
  柴胡半斤　黄芩三两　半夏半升，洗　芍药三两　枳实四枚，炙　生姜五两，切　　大枣十二枚，擘　大黄二两
  此即小柴胡去人参、甘草加枳实、芍药、大黄，乃少阳阳明合治之方也。
  （二）洄溪
  柴胡八分　白芍钱半，炒　黄芩钱半　枳实钱半　半夏钱半，制　生姜五片
  徐洄溪曰：热结胸中，少阳不解，故心下急，郁郁微烦，而呕不止者，为大柴胡证。因往来寒热，故倍生姜佐柴胡以解表。结热在里，故去参、甘之补益，加枳、芍以舒急也。后人因“下之”二字妄加大黄，要知条中并无大便硬，更有下利证，则不得妄用大黄以伤胃气也。
  二、定义
  此少阳表里未解，热结在里。为制攻里解表之温清合法方也。
  三、病状
  （一）太阳病经过十余日，反二三下之，一误再误。后四五日柴胡证仍在者，如寒热呕逆之类。先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，犹有里证。为未解也，与大柴胡下之则愈。前虽已下，非下法也，以大柴胡汤两解之。
  经过与坏病同，不知何逆而二三下之，适所以致逆，故曰反也。下而又下，阳明虽未伤，而少阳亦未除，故曰柴胡证仍在也。呕不止，郁郁微烦，乃邪扰三阳，必中有燥屎，非下除之不可，故以大柴胡汤兼治之。
  （二）伤寒十余日，热结在里，此大黄之对症。复往来寒热，此柴胡之对症。与大柴胡汤。此攻里结热以解表邪也。
  （三）伤寒发热，汗出不解，当用柴胡。心下痞硬，呕吐而下利者，邪内陷，故用枳实、半夏、大黄。此汤主之。
  四、脉象
  （一）伤寒后，后者过经之后诸症见轻而未痊愈也。脉沉者，内实也，沉为在里。下解之，宜大柴胡汤。
  按：《伤寒论》中，言宜某汤者，此临证审决也。
  （二）弦数。
  五、药解
  大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心，苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君。黄芩味苦寒。王冰曰：大热之气，寒以除之，推除邪热，必以寒为助。故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》云：酸苦涌泄为阴，泄实折热，必以酸苦。故以枳实芍药为佐。半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温。辛者，散也，散逆气者，必以辛。甘者，缓也。缓正气者必以甘。故半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。用汤者审而行之，则十全之功可得矣（成无己）。
  六、煮服法
  上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。
  七、本汤辨正
  许叔微曰：大柴胡汤，一方无大黄，一方有大黄，此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈，若无大黄将何以下心下之急乎？就此而论，应从许叔微为近是。
  八、本汤与《金匮》对举合勘之点
  （一）《伤寒》原文
  如上述。
  （二）《金匮》原文
  按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。此方药味分两皆同，惟条列病证异耳。
  九、本汤舌辨
  （一）舌现白苔，中夹变黄者
  此阳明里证夹温舌也。邪热上熏，土色上溢，故令白苔中夹两条黄色。若脉长，烦躁恶热，转矢气者，宜大柴胡汤。或调胃承气汤。
  别证见此舌，是病在脾胃而诸经无病。宜用生大黄、枳壳、厚朴等药治之。
  （二）久病舌微黄者
  舌微黄不甚燥，此表邪失汗，初传于里，用大柴胡汤。
  （三）舌苔白中满干黑芒刺者
  此乃少阳不解，热郁阳明腑也。其证不恶寒反恶热。脉实者，有宿食。大柴胡汤加芒硝急下之，然多危证。
  附：白苔黑刺舌刮之净否辨
  刮之黑刺即净，光润不干，口渴而消水不多，身灼热，欲剥衣滚地，在杂病为真寒假热之里证。法宜甘温除大热加减，甘温救补汤治之愈。若刮之不净，干燥粗涩，乃十二经皆热极，不独伤寒传阳明里证始有此舌，故用大柴胡汤加芒硝下之为适宜。
  （四）舌尖苔黄，中根红，脉浮恶寒者
  黄尖舌者，此邪热初传胃腑也。如脉浮恶寒者，系表邪未解也。故用大柴胡汤两解之。
  （五）黄尖白根舌者
  此伤寒少阳胆经传阳明腑病也。若阳明病多者，宜大柴胡汤。
  （六）中间一路舌质润，苔黑燥，两边白者
  此因素有蓄血，正气内虚，邪气外实，两边独白者，故宜大柴胡汤。
  十、本汤升降同剂之妙用
  按：柴胡、大黄之药，升降同用，正是仲景处方之妙。柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈。
  十一、本证呕不止应急下与阳明证呕多不可下辨
  阳明证呕在上，而邪亦在膈之上，未入腑，故不可下。本证呕不止，心下急，乃邪在膈之下，已属胃，乃可下也。可下不可下，最不容误。
  十二、本汤与小柴胡汤主攻主和之异点
  大小柴胡汤俱是两解表里之剂，而有主攻主和之殊。所以大柴胡主降气，小柴胡主调气，调气无定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可进退。降气有定局，故大柴胡无加减法。此其异点也。
  十三、本证与调胃承气、生姜泻心、桂枝人参三证之区别
  汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气汤证。汗出解后，心下痞硬下利者，是生姜泻心证。本证心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证，然彼在妄下而不呕，此则未经下而呕。夫呕而发热，小柴胡汤主之矣。然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由异也，故去参甘之甘温益气，而加枳实之酸苦涌泄耳。此四证之区别也。
  十四、本汤加石膏、花粉治噤口痢
  唐容川曰：噤口痢者，胃为邪热浊气所攻，踞其清和之气，尽化而为浊滞，下注于大肠则为痢。停聚胃中，则拒而不纳，用大柴胡汤加石膏、花粉、人参，则攻逆生津，开胃进食，面面俱到。治噤口痢者，从无此论。吾今悟出切实之理，为斯人大声疾呼：予谓此能化生胃津，得进食之本。
  十五、本汤兼治
  （一）表有寒热胁痛诸证。
  （二）小儿挟热泻利。
  
• 作者

  冉雪峰

  朝代

  现代

  书名

  冉雪峰八法效方

  原文论述

  柴胡半斤 半夏半斤 黄芩三两
  枳实四枚 芍药三两 生姜五两
  大枣十二枚
  上七味，以水一斗二升，煮取六升，再煎三升，温服一升，日三服。一本有大黄三两，若不加大黄，恐不为大柴胡也。
  按此方出《伤寒论》“太阳篇”，主治伤寒十余日，柴胡证仍在，呕不止，心下急，心中痞硬，郁郁微烦，内实，热结在里，往来寒热，为未欲解等证。
  查此方药之量数均重，所谓大其制，故名大柴胡。芍药中多液质，功能通便，故仲景谓病人旧微溏，设当行大黄、芍药者，则减之。本方大黄芍药并用，通便之力更大。原方本无大黄，而旧注云：“设无大黄，恐不为大柴胡。”不知柴胡中空，象三焦膜网，《本经》明言通心腹胃肠结气，推陈致新，非通大便而何？况又益之以多液之芍药，攻破之枳实，以促助其滑利散结之作用，大便安得不通？是用大黄方为大柴胡，诚为中人以下知识。但里证已急，而表已渐解，本方加大黄则可；若谓本方本有大黄，或必用大黄，则牵制本方外枢之力，其如柴胡证仍在，为未欲解何！此中分际，学者所当深思体会。
  小柴胡用参草，扶正托邪外枢；此方用芍药、枳实，破滞散结内枢。一主三焦表层，一主三焦里层；一补一攻，一内一外，即一大一小之区分。有须加大黄者，有无须加大黄者，所以大黄可加，大黄不必定加，正不必拘泥于以大黄分方之大小。
  
• 作者

  张仲景

  朝代

  东汉

  书名

  伤寒论·少阳病篇

  原文论述

  伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之

• 作者

  张仲景

  朝代

  东汉

  书名

  金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治

  原文论述

  按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴·删补名医方论

  原文论述

  卷8：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。” 

• 作者

  王子接

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  柴胡八两 黄芩三两 半夏半升 生姜五两，切 大枣十二枚，擘芍药三两 枳实四枚，炙大黄二两，去皮，酒洗
  
  上七味●，以水一斗二升，煮取六升，去淬再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。是言古方有二，仲景采其有大黄者而申明之，此是明言二焦并治，乃得称大。
  
  大柴胡汤，下也。前章言少阳证不可下，而此复出下法者，以热邪从少阳而来，结于阳明，而少阳未罢，不得不借柴胡汤以下阳明无形之热。故于本方去人参、甘草实脾之药，倍加生姜，佐柴胡解表，加赤芍破里结，则枳实、大黄下之不碍表邪矣。柴胡治中，大黄导下，二焦并治，故称大。
• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  大柴胡汤（《伤寒论》）
  [组成] 柴胡40g 黄芩15g 半夏10g 生姜15g 芍药15g 大枣12g 枳实10g 大黄10g
  [用法] 水煎，分3次，温服。
  [主治] 胆经实热，寒热往来，胁肋胀痛，呕不止，心下痞硬；或心下急痛；或协热下利；或烦躁如狂、发狂，兼见舌红、苔黄，脉弦数有力。
  [证析] 寒热往来，胸胁胀痛，或心下急痛，呕吐不止，是本方主证，按脏腑辨证定位，病在少阳胆经；舌红苔黄，脉弦有力，按八纲辨证定性，属于胆经实热。多因伤寒之邪传入少阳胆经，气郁化热，正邪纷争，遂呈往来寒热；气结不通，血运障碍，水津失调，胆胰之液壅滞，遂呈胁肋胀痛，心下痞硬或急痛；胆气犯胃则呕，乘脾则泻。其基本病理是：邪入胆经→气郁、血滞、津凝、液阻、经隧挛急→胆经实热。
  [病机] 胆经实热。
  [治法] 清热利胆法。
  [方义] 邪踞少阳胆经，导致气、血、津液壅滞，气郁化热，不通而痛之证，通过清、疏、通、利使壅滞得以宣通，疼痛自然缓解。此方用柴胡疏达少阳气机，祛邪外出，配伍枳实行气、破滞、消痞，疏通气机作用为之增强。黄芩清肝胆之热，大黄泻肝胆之火，并藉大黄利胆通腑之功以开邪热下行之路；肝胆同居，胆腑有病，影响肝脏疏泄而致血行不畅，胆汁壅阻，大黄活血行瘀、利胆通腑之功可使血行流畅、胆流无阻、肠道通调。白芍、大枣有柔肝缓急之功，经隧挛急而致疼痛、呕吐、下利，得此可收柔肝缓急功效。佐半夏辛温燥湿，生姜宣散水邪，其意又在通调津液，恢复脾胃纳运升降功能，达到调理脾胃目的。综观全方，一切药物皆着眼于通，使不通者通，殆为本方宗旨。
  此方治疗胆胃实热所致呕吐，疗效较佳，方剂结构亦允称完善。胆道疾病容易引起胆气犯胃，胃气上逆而呕。此方用柴胡疏肝胆之郁，黄芩清肝胆之热，枳实降泄胆胃，芍药、大枣柔肝缓急，缓其急迫之势，通过疏肝、清肝、柔肝，使肝胆功能正常而不犯胃，虽不止呕而呕亦可止。呕吐是胃气上逆的表现，此方用半夏、生姜降逆止呕，正为胃气不降、浊阴上逆机理而设。本方不仅考虑到了胃气上逆、胆气犯胃等机理，更考虑到了肠道腑气是否通调。胃肠以通降下行为顺，若肠道被阻，腑气不通，影响胃气正常下行，上逆作呕，就应泻下通腑，使其胃气下行。此方配伍大黄泻下通腑，体现了上病治下法则，亦即“欲求南薰，先开北牖”之意。此方兼顾到了胃气上逆、胆气犯胃、腑气不通三个方面，所以是治胆胃实热呕吐有效之方。
  用此方治疗热泻亦颇合法度。此证是因肝胆有热，疏泄太过，影响脾胃升降失调。通过柴胡、枳实、黄芩疏肝清热，白芍、大枣柔肝缓急，使肝胆疏泄正常，脾胃升降恢复，其利自然可止。下利而用大黄泻下荡热，即通因通用之意。
  小柴胡汤与大柴胡汤二方是治少阳病变方。因其各有侧重，故从征象到病机、治法、配伍，都有差异。
  1. 二方治证有所侧重。小柴胡汤所治证候侧重于半表半里之手少阳三焦经，所有见证都是少阳三焦气郁津凝进而影响筋膜的病理反映。由于三焦是联系五脏之道，征象可以涉及五脏而不限于胆经。大柴胡汤所治证候侧重于足少阳胆经，而以疼痛为其主证。产生疼
  痛之机则与气机郁结、血流不畅、津液凝滞、胆胰受阻有关，反映了不通则痛的病理特征。
  2. 二方在病机、治法方面存在差异。小柴胡汤证病机属于邪在少阳，大柴胡汤证病机属于胆经实热；小柴胡汤体现和解少阳法，大柴胡汤体现清热利胆法。
  3. 小柴胡汤用柴胡、黄芩、半夏、生姜疏解表邪，清泄里热，疏畅气机，通调津液以祛其邪；人参、甘草、大枣补益元气以扶其正，体现了表里同治、寒温共用、补泻同施、升降并调等配伍形式，结构特殊，为和解少阳法之代表方。大柴胡汤用黄芩、大黄行血利胆，白芍、大枣柔肝缓急，反映了清、疏、通、降四法及一切着眼于通的配伍特点，为清热利胆法的代表方。只有掌握二方异同，才能运用随心，准确无误。
  [应用]
  1. 《伤寒论》用此方共三条：其一是“……呕不止，心下急，郁郁微烦者，与大柴胡汤下之则愈。”此条是以呕不止，心下急为主证。所谓心下急，是指剑突下急痛而言。颇似急性胆囊炎或胰腺炎征象。此方有清疏通降之功，用之最为合适。其二是“伤寒十日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”热结在里，可能出现两种情况：一指热结少阳胆腑，而呈胁下或心下急痛；一指热结阳明肠道，而呈大便秘结。因有往来寒热少阳半表半里征象。故用此方外解少阳，内泻结热。其三是“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”心下痞硬是大柴胡汤的用方依据。若但见呕吐、下利，心下痞而不硬，则纯属中焦升降失调，当用泻心汤类，非大柴胡汤所宜。
  2. 《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”按之心下满痛，颇似急性胰腺炎或胆囊炎征象。
  3. 本方加青黛、山栀、牡丹皮、芒硝等清肝通腑之品，治肝火上攻而呈狂证，有效。《类聚方广义》谓本方“治狂证，胸胁苦满，心下痞塞，膻中动甚者，加铁粉，奇效。”
  4. 《证治汇补》用此方“治地道不通之呃逆。”地道不通是指大便秘结。呃逆而兼便秘，显系实热，此方有泻热通腑之功；呃逆是筋膜痉挛之象，方中白芍、大枣有柔肝缓急作用，投此颇宜。
  5. 总结古今应用本方经验，凡肝火上攻之头痛、猝中风、耳鸣、耳聋、目生云翳或赤眼疼痛、发狂、惊悸、胁肋痞硬而痛及胆胃不和而呈呕吐不止、心下急痛、胁热下利等证，兼见口苦、舌红、苔黄、脉弦数，即可应用本方。
  6. 临床报道：①加减大柴胡汤治疗急性胰腺炎85例。患者病程2小时至6天。本方含柴胡、黄芩、大黄(后下)各15g，白芍12g，半夏、枳实、生姜各10g，老年及儿童酌减。兼发热者加金银花、蒲公英、栀子；便秘者加玄明粉(冲)；呕吐者加代赭石、竹茹；腹胀者加川朴、莱菔子；黄疸者加茵陈、胆草；吐蛔者加槟榔、使君子、苦楝根皮；夹瘀血者加郁金、丹参、桃仁；腹痛剧烈者加延胡索、木香、川楝子。结果：痊愈78例，好转6例，死亡1例(湖南中医杂志，1987年第1期)。②应用大柴胡汤加减(柴胡、黄芩、大黄、枳壳、木香、郁金、半夏、白芍、甘草)辨证治疗急性胆囊炎、胆石证、胆道蛔虫证合并胆道感染、急性胰腺炎、急性阻塞性化脓性毛细胆管炎等胆胰系统病200例，治疗后183例有效，有效率91.5％(辽宁医药，1977年第3期)。
  病案1：1976年秋，带学生到我老家宜宾县、高场区“开门办学”。一年约四旬魏姓农民到医院就诊，随手将一纸包放在案上，拆开一看，全是小铜碎片。问其来历，他说此是在开会前才咬碎的铜钱。再问为何要咬铜钱？患者才说他腹中绞痛已有数年，每隔数日或十天半
  月即腹中痛如刀绞，必须咬碎铜钱其痛才可立止，别无他病。时学生在侧提问应该如何辨证？余谓此证看似无证可辨，其实有理可寻，应从每次绞痛都要咬碎铜钱其痛立止这一特征求之。此证痛前一切正常而痛后又一切正常，提示此证既非感受外邪，亦非器质性病变，而是功能性疾病，用力咬碎铜钱其痛立止，当是经脉挛急使然。治疗此证，法当柔肝缓急，根据肝木克土病机施治。视其舌红苔黄，病性偏热，遂书大柴胡汤加甘草付之。1978年暑期返乡度假，路经高场，患者服上方后已年余未发。
  病案2：1975年余与金匮教研究室邓明仲先生应邀到四川农学院讲课，兽医系主任王天益先生说有一藏族学员不服水土，呕吐不止，自开学到今已逾两个月，邀邓明仲先生与余诊之。观其体质壮实，余无他病。邓明仲先生请我提出治疗方案，余谓此证是肝木克土，胃部痉挛，以致呕吐不止，宜用大柴胡汤。邓氏建议再加芦根，遂书此方加甘草、芦根付之。当晚10时服药，次日早餐即不吐矣！两个月之疾，一剂而愈，若谓中医不能治病，诬也。
  [化裁]
  1. 加减大柴胡汤(验方) 柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，枳壳10g，木香10g，川楝子10g，延胡索10g，大黄10g。用法：大黄后下，水煎服。治气滞型胆囊炎。右胁胀痛，嗳气则舒，胸闷纳呆，反复发作，无明显发热和黄疸，苔薄、脉弦。体现清胆行气法则。
  2. 清胆行气汤(天津南开医院方) 柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，木香10g，郁金10g，大黄(后下)10g，枳壳10g，香附10g，白芍15g。水煎服。治气滞型胆囊炎。胁肋胀痛或绞痛，或窜痛，性急易怒，口苦、咽干、头晕、头痛，不思饮食，舌尖微红，舌苔薄白或微黄，脉弦。体现清胆行气法则。
  3. 加味大柴胡汤(验方) 柴胡15g，黄芩12g，半夏12g，生姜12g，白芍30g，大枣10g，枳实10g，大黄(后下)10～15g，桃仁12g，赤芍12g。水煎服。治胆经实热、气滞血瘀的经水适来，热入血室，腰胁及少腹满痛。体现疏肝活血，清热利胆法则。是偏血瘀的加减法。
  4. 茵陈柴胡汤(验方) 茵陈30g，柴胡12g，山栀12g，黄芩10g，大黄(后下)10g，芒硝(冲)10g，枳壳6g，青皮6g，陈皮6g，木香10g。水煎服。治湿热型胆囊炎、胆石证。右胁绞痛，口苦纳呆，高热畏寒，大便秘结，小便短赤，或伴有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑数。体现清热利胆，疏肝理气法则。
  5. 清胆利湿汤(天津南开医院方) 柴胡10～15g，黄芩、半夏、木香、郁金、大黄(后下)、车前仁、木通、栀子各10g，茵陈15g。水煎服。治湿热型胆囊炎及胆石证。胁肋胀痛，口苦咽干，头晕，不思饮食，寒热往来，或有目黄、身黄，其黄如橘子色，小便黄浊，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。体现清热利湿法则。以上是湿偏胜的加减法。若身目俱黄，茵陈可加至30g。
  6. 柴胡陷胸汤(验方) 柴胡12g，半夏10g，黄芩10g，广木香10g，郁金10g，枳实10g，黄连6g，熟大黄10g，玄明粉(冲服)10g，白芍30g。水煎服。治急性胆囊炎，或慢性胆囊炎急性发作。右上腹痛拒按，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦有力。体现清热利胆法则。
  7. 清胆泻火汤(天津南开医院方) 柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，木香15g，郁金15g，大黄(后下)15g，芒硝(冲)15g，栀子10g，胆草10g，茵陈30g。热重者加板蓝根、金银花、连翘；便秘者重用大黄、芒硝，加厚朴；疼重者加川楝子、延胡索；呕吐者加竹茹；食欲不振者加藿香、佩兰、山楂；瘀血者加桃仁、当归、赤芍。水煎服。治实火型胆囊炎。胁肋持续胀痛，口苦、咽干、头晕，不思饮食，寒热往来，或目黄、身黄如橘子色，小便黄浊，大便秘结，腹胀而满，舌红或绛，苔黄燥，或有芒刺，脉弦滑数。体现清胆泻火法则。
  [歌括] 大柴胡汤用大黄，黄芩半夏与生姜，
  枳芍大枣共八味，清热利胆是良方。
• 作者

  成无己

  朝代

  金朝

  书名

  伤寒明理方论

  原文论述

  大柴胡汤方
  虚者补之，实者泻之，此言所共知。至如峻缓轻重之剂，则又临时消息焉。大满大实，坚有燥屎，非 ①剂则不能泄。大小承气汤峻，所以泄坚满者也。如不至大坚满邪热甚，而须攻下者，又非承气汤之可投，必也轻缓之剂攻之，大柴胡汤缓，用以逐邪热也。《经 ②》曰：伤寒发热七八日，虽脉浮数者，可下之，宜大柴胡汤。又 ③曰：太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，可大柴胡下之则愈。是知大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒。伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心，苦先人心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君。黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以取之。推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒。《内经 ④》曰：酸苦涌泄为阴。泄实折热，必以酸苦，④ 此句出自《素问·至真要大论》。
  故以枳实、芍药为佐。半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温。辛者散也，散逆气者，必以辛；甘者缓也，缓正气者，必以甘，故半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。用汤者，审而行之，则十全之功可得矣。
  柴胡君，半斤 黄芩臣，三两 枳实佐，四枚，炙 芍药佐，三两 生姜使，五两，切 半夏使，半升，洗 大枣使，十二枚，擘
  上件七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两；若不加，恐不名大柴胡汤。
• 作者

  张秉成

  朝代

  清朝

  书名

  成方便读

  原文论述

  大柴胡汤表里行，少阳邪热结阳明；生军枳芍黄芩夏，姜枣和营卫亦平。
  大柴胡汤 柴胡八两 半夏半升 芍药三两 生姜五两 大枣十二枚擘 枳实四枚 大黄二两酒浸 黄芩三两
  治少阳伤寒，结热在里，复往来寒热者，以此两解之。汪讱庵曰：此少阳、阳明药也。表证未除，故用柴胡以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药安脾敛阴，黄芩退热解渴，半夏和胃止呕，姜辛散而枣甘缓，以调营卫而行津液。此表里皆①治，下剂之缓者也。
• 作者

  许叔微

  朝代

  宋朝

  书名

  普济本事方

  原文论述

  柴胡二两，去苗洗 黄芩去皮 芍药各三两 半夏六钱二字，汤浸七次 枳实二枚，去穰，麸炒 大黄半两，《伊尹汤液论》大柴胡同姜枣共八味，今监本无，脱之也上粗末，抄五大¹钱，水一盏半，生姜五片，肥枣一个，擘破，煎至八分，去滓温服，以利为度，未利再服。
  尝记有人病伤寒，心烦喜呕，往来寒热。医以小柴胡与之，不除。予曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。三服而病除。大黄荡涤蕴热，伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡。大黄须是酒洗生用为有力。昔后周姚僧垣，名医也。帝因发热，欲服大黄药。僧垣曰：大黄乃是快药，至尊年高，不可轻用。帝不从，服之遂致²不起。及元帝有疾，诸医皆谓至尊至贵不可轻服，宜用平药。僧垣曰：脉洪而实，必有宿食，不用大黄，必无差理。元帝从之，果下宿食乃愈。合用与不合用，必心下明了³谛当，然后可。又记有人患伤寒，身热目痛鼻干，不得卧，大便不通，尺寸脉俱大已数日。一夕汗出，予谓速以大柴胡下之。医骇曰：阳明自汗，津液已漏，法当行蜜兑，何苦须用大黄药。予谓曰：子只知抱稳，若用大柴胡，此仲景不传之妙，公安能知之？予力争，竟用大柴胡，二服而愈。仲景论阳明之病，多汗者急下之，人多谓已是自汗，若更下之，岂不表里俱虚？又如论少阴证云：少阴
  病一二日，口干燥者，急下之。人多谓病发于阴，得之日浅，但见干燥，若更下之，岂不阴气愈盛？举斯二者，则其他疑惑处，不可胜数。此仲景之书，世人罕读也，予以为不然。仲景称急下之者，亦犹急当救表，急当救里。凡称急者，有三处。谓才觉汗多，未至津液干燥，便速下之，则为径捷，免致用蜜兑也。若胸中识得了了，方可无疑。若未能了了，误用之，反不若蜜兑为稳也。
  又记一乡人伤寒身热，大便不通，烦渴郁冒。医者用巴豆药下之。虽得溏利，病宛然如旧。予视之，阳明热结在里，非大柴胡、承气等不可。巴豆只去积，安能荡涤邪热蕴毒邪？急进大柴胡等三服，得汗而解。尝谓仲景百一十三方，为圆者有五：理中、陷胸、抵当、乌梅、麻仁。是以理中、陷胸、抵当皆大如弹子，煮化而服，与汤散无异。至于麻仁治脾约¹，乌梅治湿，皆用小圆以达下部。其他逐邪毒，攻坚癖，导瘀血，润燥屎之类，皆凭汤剂，未闻用巴豆小圆药以下邪气也。既下而病不除，不免重以大黄、朴硝下之，安能无损也哉？
• 作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

  书名

  成方切用

  原文论述

  治伤寒发热，汗出不解，阳邪入里，热结在里。(里非三阴之里，乃胃腑也，此为少阳阳明。三阴亦有转入阳明者，如太阴有桂枝加大黄汤，少阴有三大承气，厥阴一小承气，皆兼阳明证也。) 心下痞硬，呕而下利，(张兼善曰：里虚者，虽便难而勿攻；里热者，虽吐利而可下。心烦喜呕，里热已甚，结于胃中，故下之则愈。又曰：伤寒下之早，因作痞者，里虚协热而利也。因表里不解，故用桂枝人参汤，解表和里。若伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，此为实，故以大柴胡下之。) 或往来寒热，烦渴谵妄，腹满便秘，表证未除，里证又急，脉洪，(邪在阳明。) 或沉实弦数者。(沉实为邪在里，弦数为邪在少阳。)
  柴胡八两 半夏半升 黄芩 芍药三两 生姜五两
  大枣十二枚（擘） 枳实四枚 大黄二两（酒浸）
  表证未除，故用柴胡以解表；里证又急，故用大黄、枳实以攻里；芍药安脾敛阴；（能泻肝火，使木不克土。）黄芩退热解渴；半夏和胃止呕；姜辛散而枣甘缓，以调营卫而行津液。此表里交治，下剂之缓者也。（陶节庵曰：伤寒邪热传里，须看热气浅深用药。三焦俱伤，则痞满燥实坚全见，宜大承气汤。邪在中焦，则有燥实坚三证，宜调胃承气汤，加甘草和中，去枳、朴者，恐伤上焦氤氲之气也。邪在上焦，则痞而实，宜小承气汤，去芒硝者，恐伤下焦真阴也。若表证未除，里证又急，不得不下者，则用大柴胡汤，通表里而缓治之。大承气最紧，小承气次之，调胃承气又次之，大柴胡又次之。盖恐硝性燥急，故不轻用。周扬俊曰：仲景于太阳入膀胱腑证，则有五苓散，少阳兼阳明腑证，则有大柴胡汤，皆表里两解之法也。）
• 书名

  伤寒附翼

  原文论述

  大柴胡汤：
  柴胡 黄芩 半夏 芍药 枳实 姜枣
  伤寒发热，汗出不解，十余日结热在里，心下痞硬，呕吐下利，复往来寒热；或妄下后，柴胡证仍在，与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者。此皆少阳半表里气分之症。此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也。其心下急烦痞硬，是病在胃口，而不在胃中，结热在里，不是结实在胃。因不属有形，故十余日复能往来寒热，若结实在胃，则蒸蒸而发热，不复知有寒矣。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；结热在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气。非大谬乎？妄作伤寒书者，总不知凭脉辨症以用药，专以并合仲景方为得意。如加甘草于大承气中，而名三一承气，加柴、芩、芍药于承气中，而名六一顺气，以为可以代三承气、大柴胡、大陷胸等汤。竟不审仲景方分大小，药分表里，设方命剂，当因病病机变迁轻重耳。岂圣贤之立方不精也，须尔辈更改乎？大小柴胡，俱是两解表里之剂。大柴胡主降气，小柴胡主调气。调气无定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可进退；降气有定局，故大柴胡无加减哉。后人每方俱有加减，岂知方者哉！
• 书名

  景岳全书

  原文论述

  表证未除，里证又急，汗下兼行用此。
  柴胡半斤 半夏半升 黄芩 芍药各三两 生姜五两，切 枳实四枚 大黄二两 大枣十二枚，擘
  上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。温服一升，日三服。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《金匮要略》
  【组成】柴胡半斤（24g） 黄芩三两（9g） 芍药三两（9g） 半夏洗，半升（9g） 枳实炙，四枚（9g） 大黄二两（6g） 大枣十二枚（4枚） 生姜五两（15g）
  【用法】上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。
  【功用】和解少阳，内泻热结。
  【主治】少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下急痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。
  【证治机理】本方所治少阳与阳明合病，乃因少阳之邪内传阳明，化热成实而致。少阳病未解，故见往来寒热、胸胁苦满；邪入阳明，化热成实，气机被阻，腑气不通，故见心下痞硬，或心下急痛、大便不解、苔黄；里热较甚，以致郁郁微烦；胆热犯胃，加之阳明热结，胃气上逆更甚，故由少阳证之“喜呕”进而成“呕不止”。若阳明积热下迫，大肠传导失司，又可见协热下利。邪踞少阳，阳明热结，正盛邪实，故脉弦数有力。此少阳与阳明合病，亦为表里同病。伤寒少阳证治当和解，禁用下法，但兼阳明腑实，则又当下。如《医方集解·表里之剂》所云：“少阳故不可下，然兼阳明腑证则当下。”故治当和解少阳为主，辅以内泻阳明热结。
  【方解】本方以和解少阳的小柴胡汤与轻下阳明热结的小承气汤合方加减而成。少阳之邪气未解，故取柴胡与黄芩相伍，和解清热，以解少阳之邪。柴胡善疏少阳之邪，黄芩清泄少阳郁
  热。里实已成，大黄配枳实，泻热通腑，行气破结，内泻阳明热结。芍药缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，合枳实能调和气血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，辛开散结；配伍大量生姜，既增止呕之功，又解半夏之毒。大枣和中益气，与生姜相配，调脾胃、和营卫，并调和诸药。诸药相伍，和下并用，主以和解少阳，辅以内泻热结，佐以缓急降逆，使少阳与阳明之邪得以分解。
  【运用】本方为治疗少阳阳明合病之代表方。以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数为辨证要点。
  【附方】厚朴七物汤（《金匮要略》）厚朴半斤（15g）甘草 大黄各三两（各9g）大枣擘，十枚（4枚）枳实五枚（9g）桂枝二两（6g）生姜五两（12g）上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。功用：解肌发表，行气通便。主治：外感表证未罢，里实已成。腹满发热，大便不通，脉浮而数。
  【鉴别】大柴胡汤与厚朴七物汤均为和解攻里之方。但大柴胡汤主治少阳与阳明合病而以少阳证为主者，故法取小柴胡汤之义以和解少阳之邪重，法取小承气汤之义以泻下阳明之邪轻。而厚朴七物汤则治太阳与阳明合病而以阳明证为重者，故重用厚朴，配伍枳实以行气除满，大黄泻热通便，取厚朴三物汤之义以攻下阳明热结；轻用桂枝，佐以生姜、大枣、甘草以解肌散寒，调和营卫，共成发表攻里之剂。
  大柴胡汤与小柴胡汤均有柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣，具和解少阳之功。小柴胡汤专治少阳病，大柴胡汤则治少阳阳明合病。但大柴胡汤症见呕不止，故加量生姜以增强止呕之力，且生姜协柴胡尚有散邪之功。大柴胡汤中减去小柴胡汤之人参、甘草，乃因少阳之邪渐次传里，阳明实热已结，且见“呕不止”，故不用人参、甘草，以减甘壅致满之弊；加大黄、枳实，意在泻热除结以轻下阳明之实，伍芍药旨在加强缓急止痛之功。
  【方论选录】柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。（吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》）
  【医案举例】羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之脉，脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能除也？仲景云伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡。二服而病除。（《许叔微医案集按·伤寒九十论医案》）
  【方歌】大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，
  煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。
• 书名

  黄煌经方使用手册

  原文论述

  古代治疗宿食病的专方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理。
  【经典配方】柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，枳实四枚，芍药三两，大黄二两，生姜五两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。(《伤寒论》《金匮要略》)
  【常用剂量】柴胡20g，黄芩10g，制半夏15g，枳壳30g，白芍20g，制大黄10g，干姜5g，红枣20g。
  【煎服法】以水1200ml，煮沸后调文火再煎煮30~40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。
  【经典方证】
  呕不止，心下急，郁郁微烦者。(103)
  伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者。(136)
  伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者。(165)
  按之心下满痛者。(十)
  【体质要求】体格壮实，以中老年较多。上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛、腹肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。易患高血压、高脂血症、肥胖、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、支气管哮喘等。
  【适用疾病】病毒性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、胆道蛔虫、炎性胆囊息肉、胆石症、高脂血症、脂肪肝、胆汁反流性胃炎、食道裂孔疝、胃窦炎、消化道溃疡穿孔、肠梗阻、肠道易激综合征、肺癌、支气管炎、支气管哮喘、高血压、中风、心律不齐、心动过速、肥胖症、糖尿病胃轻瘫、甲状腺腺瘤、甲亢、甲减、干燥综合征、乳腺癌术后调理、乳腺小叶增生、乳腺囊肿、溢乳、痛经、闭经、多囊卵巢、肾结石急性发作、偏头痛、三叉神经痛、肋间神经痛等。
  【加减法】烦躁、心下痞者，合三黄泻心汤；脸红、小腹压痛、小腿皮肤干燥、舌暗等瘀血证候者，合桂枝茯苓丸；焦虑、腹满胀气者，合栀子厚朴汤；咽喉异物感者，合半夏厚朴汤；急躁易怒、口干口苦、心悸、失眠，或伴有急性感染者，合黄连解毒汤；哮喘痰稠难咯者，合排脓散；胸痛、痰黄、便秘者，合小陷胸汤。
  【药理研究】有利胆、排石、保肝、抗炎、解痉、通便、解热、镇静、镇痛、镇吐、降脂、降压等作用。
  【注意事项】体质虚弱、消瘦、贫血者慎用。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  那和解的，和解少阳第二个方是大柴胡，小柴胡的性质既是常用方，同时又是一种和解少阳的代表方，比较标准的和法的代表方。大柴胡不同，它是个典型的常用方，涉及到的可以临床用的病种很多。从主治证候来看，它是一个阳明腑实证和邪聚少阳证，也就是具体讲承气证和小柴胡证的结合。那我们根据这个证又要来看看它的归类，我们现在放在和解少阳里，那阳明腑实和和解少阳，相对而言少阳证偏表一些，半表半里。过去把这个方，像四版教材、六版教材到现在都放在和解少阳，五版表里双解，把它放表里双解。但过去表里双解那一章呢我总有点，每次讲起这一章心里总有点别扭。因为概念上的表里双解表是指的太阳表证，太阳，里呢，那阳明了，那就表里同病它才是表里同治。你从和法定义，表里同治之谓和，表里同治。你这是半表半里和里两个证的结合，并不典型那个表证。那包括原来那个治疗外邪入里化热造成协热下利，这个葛根芩连汤证认为是表里双解，表里双解剂。但目前来讲，葛根芩连汤很重要是里热为主，应该说里热为主，表里之间的比例，那里热占绝对的主要的地位。那就像《医方集解》上面，那藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有专一的一个侧重的病位，侧重是在哪里？当然有些方你通过调整剂量来侧重于表侧重于里，都可以。但是它原方比较典型，或者在现代运用上应该说是侧重于哪个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤你也不能说它是表里双解。那这类方太多了，柴葛解肌汤从太阳一直到少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？所以像大柴胡，葛根芩连汤放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化了。表里双解应该是表里基本无侧重啊，像小柴胡，典型的它半表和半里啊，并重，有这种特点，所以这是和法它没有一个单一主要矛盾方面，起支配地位的。
  那所以单从主治来讲，它是两个证的结合，两小加起来等于一个大，这样把握它。小柴胡汤证加小承气汤证，因为热实互结并不重。那从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证。到这里开始有变化，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕。这里呕不止是由于它又加上阳明腑实，有一定程度的热实互结。所以它的胃气上逆要比小柴胡证要重，它就呕不止。从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。在小柴胡证里边，心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以他可以心烦喜呕，有心烦。这个郁郁微烦，郁郁是一种持续的，这种心烦要比小柴胡证心烦重，持续。古人用的文字特点。那你说用的微烦，郁郁微郁，微是一个语气停顿词，持续的那种烦。郁郁微烦，并不是不太烦，并不是比小柴胡证心烦轻，是这个古人用字那个特点，这是一种语气停顿词。郁郁微烦，他心下、胸胁，包括胃脘不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了，有这种热实互结，有阳明证，有这个。大便不解，那就是说热实互结在内。协热下利，那是又是一种情况，那是热邪有热实互结，热邪逼迫津液下泄，有协热利。所以舌正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。
  所以从大柴胡证来讲，简单的说是既有小柴胡证这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠。当然还不是像大承气那样的重证，但有这个呢造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重。所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里，里热较重，有的叫少阳阳明合病了。好，我们证候分析就分析到这里，先休息一下。
  现在开始上课。刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析，这里这个表基本是一个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳了。有的属于像往来寒热、胸胁胀满、呕不止、持续心烦，这个是以少阳证结合了有里热实证以后，里热加重、实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化。心下满痛、便秘是胃肠方面热实互结的表现；苔黄、脉弦数，基本上是偏重于里热。
  所以它是少阳证加上阳明腑实轻证，应该说是一种少阳初入阳明，少阳证还在这种阶段。那作为治法来讲，和解少阳。既然少阳还有往来寒热，就要采取和解少阳，内泻热结这个方法，那就用小承气汤、小柴胡汤结合了。
  那这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来是和解少阳的，但是有热实互结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤，那作为热实互结轻证，在这里不用厚朴，里热在这里用枳实、大黄相配，这个轻下的基础上，泻下更加和缓一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛，因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的，后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这个方既有柴胡、黄芩能够和解少阳，同时半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止。全方偏凉，治疗里热为主的。所以既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上又胃肠有腑实，这是一个复方了。
  从具体方义分析来讲，大黄、枳实是作为内泻热结的基本结构，那这个结构还是体现一种轻下。柴胡、黄芩是和解少阳基本结构；生姜、半夏是和胃降逆的一种基本结构；芍药有益阴缓急，热邪要伤阴、伤津，而且热实互结本身这个证就有腹痛，所以可益阴缓急止痛；姜枣配合，调和脾胃、调和气血。实际上这个方也反映了很多个后世常用的基本结构，所以我们说经方里仲景给后世确实提供了很多好的基础方、常用方了，从配伍结构上作了很大贡献。
  在临床运用上。证治要点，那是在少阳阳明合病各提取出一部分代表性的。当然这个和我们现代临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括是像胆道疾患，用得比较多了；急腹症，用得比较多了。都是偏重于里热，热实为主了。等下这个方一些特点，我（讲）运用的（时候）我们还要讨论。
  它常用于治疗胆道疾患。胆道疾患的一个特点，特别胆道多热证，容易化热、容易上炎、容易犯胃。但是肝胆疾患，气郁（气机阻滞）是常见的，同胆道疾患，胆阻，包括那些结石啊这一类了，以及胆汁的郁滞不畅，特别湿热熏蒸、泛滥，黄疸这类，都和胆阻、胆道不利有关，从病理特点这几方面多见。
  所以经常用清利胆热，疏肝理气，利胆方面，以至胆道疾患要清、疏、通、利这类基本治法。这个方在清、疏、通这些方面是常用的，所以用(于)胆道疾患用得较多。
  这里一些不是重点了，是一些提供参考了。临床的一些胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。这个方在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里边像大黄这些，能够"六腑以通为用"，降；同时它能够利胆退黄也是很擅长的，治疗黄疸常用的。像柴胡也有疏肝利胆作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类，芍药在这个方里，经常起到不容忽视的作用，在缓急止痛上，用到一定量它可以起很好的作用。那这方面的报道很多，我们临床用的病例也很多，有些个量就不同，都不一样，有的时候疗效很快。如果用好了，就不亚于西医药的疗效了。我们带研究生实习，当时正好那个时候带我们（的是）现在教研室的主任贾老师一起在看的时候，那有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，那一来西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开那个大柴胡汤，当时跟他，能不能住院观察更好。他住院他怕做手术，怕用其他治疗了，他想吃中药了，他不愿意在医院，当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药就大柴胡汤回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，老师，我还吃药吗？因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子，我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了，那倒没有什么了，缓解速度非常快，关键在（于）芍药的用量。
  比如芍药用量问题，还有一个体会了。我们学校一个学生处的，现在退下来，原来学生处处长，一个女老师。八十年代的时候，胆囊炎急性发作，三天在家里没上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，给她开了，吃了（药）还是痛，开了我就把那方看了一下，基本就是个大柴胡汤。那大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后呢，我说这样好了，你这个药不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那个方里芍药把它加到二两，然后当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克，还是原来那个方，又加了麦芽、郁金，然后芍药不到60克，相差那个，叫她家里人捡了一个方在里边熬，那第二付药吃了，缓解疼痛非常快，然后八十年代到两年多前又一次发作，这么久都比较平稳，这次发作她又来，又来我们还是大柴胡汤那个构思，那吃了还比较快就稳定，缓解了，所以现在没有当处长，还在工作，所以她自己都知道，她不是搞中医的了，都知道这个大柴胡汤应该（用）。所以它对于胆道的一类疾患应该说是疗效确凿。
  而且这个方在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开它那个少阳证，或者什么？就胆胃不和，"六腑以通为用"，像这个方体现很好。因为它泻下力量并不大，它是芍药同用，比较好控制，有些胃肠道的消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病证，它都会要分泌产生很多病理产物。那这个方用比较慢性的排出病理产物的方法，缓解症状、减少痛苦、延长寿命相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，那实在没办法，痛得很厉害，这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。因为在当时八十年代，我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的（是），下次预约都预约到教研室来看，那有人出差，其他老师就接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重。所以有些也跟年轻老师借了一些经验了，所以实际上体内有很多病变产生病理产物，这个方排出病理产物很好。
  你比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，（他女婿）是我们四川航空公司飞行员，因为她女儿教育局的，所以就请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，八十年代了，小的一个在（那读小学），所以要请（我）帮她看一下病，不好不去，就去看了，一个六十岁的，年龄偏大了，胰腺癌住在省医院做手术。手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。关上，当时一般情况就比较差，像这种情况了，所以省医院说她那只有回家养，顶多一到二个月就不行了。因为主要症状疼痛非常剧烈，多的时候一天注射吗啡，按医院规定量四次了，她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么样用中医的方法呢？慢慢，先第一步止痛，把这个非顶下来，后来就是发现她排出乱七八糟的黑粘液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点，芍药能止痛。当然有时候针对具体情况调配一些理气的了，理气除湿，结果后来逐渐减，半年，那省院说两个月，她半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西，所以我对这个排出病理产物中医这个优势，"六腑以通为用"，体会挺深。大概到了，那是第二年过春节，将近一年了，那时候我们不在成都时候呢，陈老师带年轻人，每周都要去看一次，也就是教研室集体看的，后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右，而且一年零三个月一个人可以坐在那里看电视，吃软的，软饮食，稀饭、肉末这些，能够接收一些了，后来还是因为食复，吃东西，要过年了成都人喜欢吃那种鸭子，还有蚕豆一类做的东西了，她觉得比较好了，活动等都是比较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以当时时间来讲，减少痛苦、延长寿命，这一点能够达得到。这里我们最长的诊断回盲部肿瘤的到现在，将近三十岁的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了，家里人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助手的时候，初起一快看的，到现在看了二十几年，这个病人本身已经五十了，就完全吃中药，现在维持，一直在上班，生活得还很好，那是完全以中药治疗，大柴胡（汤）是主要的方，当然不光这一个了，主要的方，你要说转移不转移啊，初起即一个回盲部肿瘤，后来紧接着诊断三次，其他肿瘤就四次了，你要说医院不是医生乱说，那这些都是，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说他诊断肺出血了，转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了，但毕竟他曾经出过诊断书了。所以大柴胡汤这个效果很好，这方面排出病理产物很好的，这是别看有时候大便出来乱七八糟，这是好现象。
  还有，这个方具有缓急止痛，或者缓急减除痉挛，很好。有一次跟一个，也是意外碰到了，这种病从来没见过，一个农民来看病，他就别的什么病没有，就是呃逆，而这个呃逆呢，哎，他什么时候发作？别的人碰到他，在他哪怕手上的肌肉按一下，他就嗝一下。一开始，一看脉，一按，他就在响，所以我就觉得奇怪，看到这个时候，他又响，刚好看到年轻老师，就说这个怎么回事？他们发现了，后来发现身上按一下，也是一个呃逆。这从来没见过，他说他老毛病了，到处医不好就这个特点，一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这人怕痒嘛，一个呃逆，不是，以至躯干部位按，他也是这个，手上这里按也有，那这个就带有一点什么？其他的没什么毛病，无证可辨了，就是个呃逆，他又不是这种引起那个肺胃之气冲逆，又没有别的偏寒、偏热、偏虚，或者什么样。后来再想，他这个（是）痉挛了，治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤那个角度去考虑了，后来想到大柴胡汤，大黄用得少，就3克，吃了肚子有一点拉，不重，但吃了以后，因为那次整个一个多月时间了，基本上可以缓解，就是说开始按啊，有时候响，有时候不响，后来慢慢响的时间很少了，这种都是很奇怪，说不清楚了，但是说明这里芍药量提高以后，缓急止痛、缓解痉挛，这个效果是很好的。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  大柴胡汤
  下面我们开始上课，今天我们学习大柴胡汤。首先想到我们上一次学了一个什么方？叫小柴胡汤。小柴胡汤是不是就是小？大柴胡汤是不是就是大？我们看看小柴胡汤有没有柴胡、黄芩？大黄有没有？枳实有没有？半夏有没有？芍药呢？生姜？大枣？看看哪个药味多？大柴胡汤药味多。小柴胡汤呢？药味少。大柴胡汤就是小柴胡汤去了几味药？去了一个人参、甘草，加了大黄、枳实、芍药，这说明大柴胡汤与小柴胡汤相比，大柴胡汤还真有点大。煎煮的方法，我们回想一下，小柴胡汤煎煮的时间在通常情况下，需要四十五到五十分钟。大柴胡汤呢？大柴胡汤和小柴胡汤煎煮的方法是一样的。我们通过学习要认识到，大柴胡汤的功用，它是不是比小柴胡汤的功用多呢？应该是多一点。小柴胡汤主要作用在少阳胆，而大柴胡汤根据它用的大黄、枳实，其中它的主要作用就是泻。病变的部位呢？是阳明。它主要就是清少阳，泻阳明。大柴胡汤它的作用呢？药理作用基本上和谁差不多呢？和小柴胡汤药理作用差不多。小柴胡汤煎煮关系到药理作用，那大柴胡汤呢？同样关系到药理的作用。同时还要知道，大柴胡汤比小柴胡汤多了泻阳明。从今天来看，它就是保护胃黏膜、抑制胃酸、解除痉挛。
  我们学习大柴胡汤，这个方中医的证，就是少阳阳明合病。小柴胡汤所主治的病证就是少阳胆热气郁证，它的主要病证表现是什么？就是往来寒热，胸胁苦满，默默，不欲饮食，心烦，喜呕，口苦，咽干，目眩。我们在认识的时候，少阳包括两个方面，一个方面是手少阳三焦，另外一个方面是足少阳胆。
  现在同学们思考一个问题，三焦这个是一个空的还是一个实体？是空的。三焦是有形有名而无实体。为何说有名？就是有三焦上中下之名；有形，有没有这个形态？还真有上焦这个形态，中焦这个形态。下焦，有没有实体？想一个问题，说上焦，上焦里边是什么东西？是心肺。心是手少阴心，肺呢，手太阴肺，是不是少阳呢？不是的。我们怎样理解三焦呢？就相当于我们这个教室，这个教室有没有名字呢？有没有形态呢？有。它里边有没有实体呢？假如说我们看一下有黑板吧？这个黑板叫不叫教室？不叫。凳子叫不叫教室？凳子叫凳子，黑板叫黑板，相当于上焦，心叫心，肺叫肺，就不叫少阳。三焦是一个有名有形而无实体。如果辨上焦的病证，上焦的病证是辨谁呢？辨心，辨肺，与少阳关系密切不密切呢？不密切了，这样我们就知道辨少阳病，不是主要辨少阳三焦，而是辨什么？少阳胆。胆主气机，主疏泄条达，在某种程度上，和谁的功用差不多呢？和谁是一家人呢？有一个成语，叫什么？肝胆相照，相互连接，就是说肝有病了，会影响到胆，胆有病了影响到肝，它们之间的关系是肝胆相照，相互为用，各自虽然有各自的功用，但是它们之间有着密切的关系。少阳胆的病证，主要就是张仲景在《伤寒论》中第96条的论述和第263条的论述，上一次我们学习了，不再重复了。
  今天我们要学习的是阳明，说到阳明，有几个阳明呢？少阳是两个，一个是真的，一个是虚的。哪个是虚的？三焦是虚的，胆是真的。阳明有两个，一个是阳明胃，一个是阳明大肠。邪热侵犯到阳明胃，会出现两种情况，一种情况是邪热侵犯到阳明胃，扰乱胃气，胃气上逆，它的主要症状表现是什么？呕吐吧？张仲景是怎样说呢？“呕不止，心下急，郁郁微烦。”小柴胡汤治疗有心烦吧？根据大柴胡汤的用药，大柴胡汤主治的热重还是小柴胡汤主治的热重？应该是大柴胡汤吧！大柴胡汤主治的热重，应该是心烦明显还是应该心烦轻呢？热比较重，应该是心烦重啊轻呢？应该是重。张仲景在《伤寒论》中103条“郁郁微烦”，说的是什么意思？我们在学习小柴胡汤的时候，
  我们就划了两个东西，有这个印象吧？小柴胡汤的病变主要在哪？是胆热。胃有没有热？它的本身是没有的，但是胆热是可以影响到它的。现在我们学习胃有没有热？应该有热。胃有热本身会不会呕吐？会吧？现在胆有热扰乱胃气，是不是呕吐就比原来要重一些呢？这就是张仲景所说的“呕不止”。这“心下急”包括什么？胃中不舒服，也可能痛，也可能是胀，也可能是说不清楚。有没有有些人胃中不舒服，说痛不痛，说胀不胀，就是不舒服呢？有吧？在这种情况下，我们再想一个问题，假如说是小柴胡汤主治的呕吐，呕吐之后，胃中热消除了没有？消除了吧？消除之后胃中舒服不舒服？舒服了。大柴胡汤，胆有热，胃有热，呕吐之后，相对而言，胃中舒服了没有？舒服了吧？热减轻了。现在再思考一个问题，胃本身有热，它能不能把热这个病机给吐出去呢？不能吧？这里所说的“郁郁微烦”，指的当然包括心烦，其中另外一个主要方面就是指病人呕吐之后胃中舒服，仍然还有不舒服的感觉，比吐之前要舒服一些。张仲景怎样说？“呕不止，心下急，郁郁微烦”，应该指的是在哪？应该主要是在胃，指的是呕吐之后，胃中舒服但是没有接近正常。为何没有接近正常，主要是病变的证机本身就在胃。
  我们在临床中，遇到一些急性胃炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎，这样的病人，我们问他，呕吐之后胃中舒服？他说舒服像正常人一样，我们马上想到小柴胡汤了；他说呕吐之后舒服好多好多了，还是有点不舒服。在这种情况下，我们想到什么方了？大柴胡汤了。这就是大柴胡汤和小柴胡汤都可以治疗呕吐，它们在呕吐之后表现得不一样。对于我们在临床中，选方用药有一定的帮助。邪热侵犯到阳明胃，胃气上逆，出现了呕吐了。中医认为邪热侵犯到阳明胃，与胃气相结，阻塞不通，会出现什么？心下满、胀、疼痛，就是心下满痛，也不吐，张仲景说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”这是我们学习大柴胡汤所主治的病证是阳明胃热证。
  阳明胃热有两种可能性，一种胃气上逆，一种是什么？邪热相结。如果邪热侵犯到阳明大肠，也会出现两种情况，一种情况邪热侵犯到大肠，邪热与肠中的糟粕相结，大便不通。另一种情况，邪热侵犯到大肠，邪热下迫下注，引起的病证是什么？是下利。这个下利在通常情况下是热结旁流，泻下的是水。邪热侵犯到大肠，会不会出现热结旁流呢？相当于今天所说的肠梗阻。我们在前面学习哪一个方，就可以治疗肠梗阻呢？大承气汤、大黄附子汤都是可以治的。大承气汤治的是什么？热结重证；大黄附子汤呢？是寒结。辨证的要点呢？一个是想喝水，一个是不想喝水。我们再仔细地观察舌质、舌苔。我们学习大柴胡汤，也可以治疗肠梗阻，治疗的肠梗阻病证的表现与我们在前面学习的不完全一样，有相同的、不相同的。我们在前面学习大承气汤的时候，突出呕吐了没有？没有。学习大黄附子汤的时候，突出呕吐了没有？也没有。张仲景在论述大柴胡汤的时候，说了这样一句话：呕吐而下利者，大柴胡汤主之。这样我们就知道，这个人是热结旁流，同是邪热上扰，出现了呕吐。呕吐的特点是什么？呕后胃中舒服，但是没有接近于正常。我们要选什么？大柴胡汤。同样是西医所说的一个病，从我们中医辨证，既可能是热结选用大承气汤，又可能是寒结选用大黄附子汤，还有可能是少阳阳明选用大柴胡汤。这样一说，当我们一个中医大夫难不难？有点难。世上无难事，只要肯学习。因为我们在座的同学们，都是知难而进，不怕困难，勇于学习，最后是什么？胜利是属于我们的。我们学习虽然难，但是有没有辨证要点？有。我们抓住了辨证要点，一切问题就是不难。我们还要认识到一个问题，假如说病在阳明胃，有没有这种可能性？既痛又呕吐，这说明邪热侵犯到胃，既扰乱胃气，又与胃气相结，大柴胡汤可
  以治疗吧？假如说邪热侵犯到大肠，会不会出现这种情况，既大便干结又下利？大便四五天就不通，这种可能性比较小。热结旁流，虽然大便不通，但是还通，通的是什么？是水。我们平时所说的不大便，是不是解大便的时候，解点水呢？如果是大便干结，它是不会和下利同时出现的，下利热结旁流是一种什么特殊的症状表现？
  下面我们学习方的配伍，首先我们要考虑到一个问题，病有什么？病有少阳，应该是清少阳，疏达气机。柴胡、黄芩它主要就是清少阳的。大黄、枳实它主要就是清泻阳明的。清泻阳明，凡是大便不通，常常都有什么？气机的壅滞。邪热侵犯的不是大肠，而是阳明胃。阳明胃会不会出现气机不通呢？阳明的生理特性是什么呢？阳明胃以通以降为常。不通、不降都有什么样的病变证机？都有气机不通。所以治疗阳明，不管是阳明胃还是阳明大肠，我们都要兼顾到什么？气机畅通。
  再发现一个问题，柴胡、黄芩、大黄、枳实，这四味药都是什么药？寒凉的药。寒凉的药肯定能起到一个共同的作用，是什么？就是清。清肯定能清热，清热的同时，会不会出现寒凝？在这种情况下，要用点什么药？半夏、生姜这两味药是温性药吧？温可以制约寒凉太过。半夏、生姜这两味药，一方面可以制约柴胡、黄芩、大黄、枳实的寒凉之性，另外一个方面半夏、生姜有个什么特点？有降逆这个特点；当然生姜还有一个辛散的特点，一个降，一个辛，起到调理气机，既可以调理肠胃的气机，还可以调理少阳胆的气机。
  再一个方面，张仲景在治病的时候，在很多很多方中用半夏常常选用姜，为何用半夏又选用姜？因为半夏本身有点什么？有小毒。生姜呢？正好就是解半夏毒。这样我们就知道，半夏和生姜配合在一起，既能增强疗效又能降低药物的不良反应，还有制约方药的弊端。芍药所起到的作用，主要就是泻肝缓急。我们一开始就说肝胆相照，说是泻肝，泻胆它泻不泻呢？也泻。为何要泻呢？思考一个问题，少阳有病了，阳明有病了，都是有病了，这两个人谁善于欺负别人？是阳明善于欺负少阳，还是少阳善于欺负阳明呢？少阳属于木，阳明属于胃属于土，就是说都是有病了，木得土才能生存，它（木）总是想欺负它（土）。张仲景在《伤寒论》中256条中说：“阳明少阳合病，……其脉不负者，为顺也；负者，失也，互相克贼，名为负也。”说这样的话就是说少阳阳明有病了，少阳很容易欺负阳明，应该适当地泻肝胆。再一个方面，病人有疼痛，芍药有什么作用呢？缓急止痛。大枣起的是什么作用？清热寒凉药在某种程度上有没有可能伤人的胃气？比如说，一个人胃中不舒服，叫他吃点开水啥感觉？叫他吃点雪糕啥感觉？是不是会出现寒凉伤胃呢？即便是有热，我们在治疗的时候，也要考虑到固护胃气。大枣就是固护胃气，防止寒凉的药伤胃气。大柴胡汤，我们常常治疗哪些病效果比较理想？有这样一个病叫胆结石，吃中药见效快还是见效慢呢？比较慢吧？我在门诊上班，见到好多好多胆结石做过手术之后，这样的病人常常跟我说，做完手术之后，痛照样痛，又出现胀、闷，吃饭不是恶心就是拉肚。做了手术，症状多了是少了？又多了。这样的病人，要占到多少？占到手术之后的最起码百分之五十以上，说不定百分之七十、八十。西医把这样的病称为什么？胆囊术后倾倒综合征，就是功能紊乱了，倾倒综合征，非常非常难治。根据我在临床中治病的体会，我认为遇到结石这样的病人，虽然我们中医治病见效比较慢，只要我们合理地选用大柴胡汤，可以说有相当一部分病人，他的病证表现像大柴胡汤主治的病证表现，我们合理应用，坚持吃一段时间，常常能达到预期治疗目的。要加一点什么药？加一点鸡内金，加点石苇，效果还是相当不错的。
  说到这里，还要说明一个问题，胆结石在做手术之前，用大柴胡汤能达到治疗目的。如果手术之后，出现的满闷痛胀，恶心呕吐，有的人是大便干结，有相当一部分人是大便溏泻，术后这样的症状能不能用大柴胡汤？也是可以的，用了同样能取得好的治疗效果。这就是我们学习是（的）大柴胡汤。
• 书名

  伤寒贯珠集

  原文论述

  太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
  太阳病，过经十余日，而有柴胡证，乃邪气去太阳之阳明，而复之少阳也。少阳不可下，而反二三下之，于法为逆。若后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。所谓柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡是也。若服汤已，呕不止，心下急，郁郁微烦者，邪气郁滞于里，欲出不出，欲结不结，为未解也。与大柴胡以下里热则愈，亦先表后里之意也。
  此条自太阳篇移人。
  大柴胡汤方
  柴胡八两 半夏八两 黄芩三两 生姜五两 枳实四枚
  芍药三两 大枣十二枚，擘 大黄二两，酒浸
  上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
  按：大柴胡有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而人里，乃表里并治之剂。而此云大柴胡下之者，谓病兼表里，故先与小柴胡解之，而后以大柴胡下之耳。盖分言之，则大小柴胡，各有表里；合言之，则小柴胡主表，而大柴胡主里。古人之言，当以意逆，往往如此。
• 书名

  伤寒溯源集

  原文论述

  太阳病，过经十余日，反二三下之。后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也。与大柴胡汤下之则愈。[二三]
  邪入太阳，循经而行，六日而经尽。六日以后，第七日为一经，至十余日而太阳之邪不解，谓之过经不解，即太阳总证中所谓再作经也。以太阳之邪，久而未解，当仍以汗解为是，而反二三下之，后四五日而柴胡证仍在者，则知虽屡经误下，而外邪犹未全入于里，尚在少阳半表半里之间，故先与小柴胡汤。服汤后而呕不止，则少阳半表半里之邪，犹未解也。心下急，则邪已入阳明之里，胃邪实而胀满矣，热邪在里故郁烦也。表里俱未解，邪不独在少阳一经，小柴胡不中与也，当以表里两解之大柴胡汤下之，则愈矣。
  大柴胡汤方
  柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半斤 枳实四枚 大黄二两 生姜五两，切 大枣十二枚，擘
  上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
  大柴胡汤者，以小柴胡为主治而增减以大其用也。盖小柴胡为少阳一经之专剂者，以不出不纳之胆腑，以气为用之三焦，邪人其经，不过虚无偏胜，邪正不和之气耳。故以柴胡黄芩生姜半夏以解散其邪，人参甘草以补其正，大枣之甘缓以和其性，所谓和解之剂也。至邪既内人，已归阳明之里，乃有形之实邪，则当以承气汤攻下之矣。此以少阳未罢，阳明里实，若但用和解之小柴胡，不惟不足以解散少阳半表之客邪，而人参甘草，反足以助阳明胃家之实热，故于小柴胡中，去人参甘草之补，增人小承气之半，以泄胃中之实热也。用芍药者，以参甘既去，故用之以扶土敛阴，兼平少阳木气之邪，李时珍谓芍药能于土中泻木者是也。两方合用，则二阳并治，表里兼施，故为两解之剂云。
  太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。[二四]
  此辨症似少阳而实非柴胡症也。言邪在太阳，过一候而至十余日，已过经矣，而有心下温温欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦之证。若先此未有诸症之时，已自极其吐下之者，则知胃气为误吐误下所伤，致温温欲吐而大便反溏，邪气乘虚人里，故胸中痛而腹微满。热邪在里，所以郁郁微烦，乃邪气内陷，胃实之症也。胃实则当用攻下之法，以胃气既为吐下所虚，不宜峻下，唯当和其胃气而已，故与调胃承气汤，阳明篇所谓胃和则愈也。若不尔者，谓先此时未曾极吐下也。若未因吐下而见此诸症者，此非由邪陷所致，盖胸为太阳之分，邪在胸膈，故温温欲吐而胸中痛也。大便反溏，热邪未结于里也。腹满郁烦，邪将入里而烦满也。若此者，邪气犹在太阳，为将次人里之征，若以承气汤下之，必致邪热陷入而为结胸矣，故曰不可与也。但前所谓欲呕胸中痛微溏者，虽有似乎少阳之心烦喜呕，胸胁苦满腹中痛之证，然此非柴胡症也，更何以知其为先此时极吐下乎？以欲呕乃胃气受伤之见证，故知极吐下也。
  太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。[二五]
  十日以去，言十日已过也。伤寒之脉浮紧，浮则邪气在表，紧则寒邪固闭。至十日已去而脉见浮细，浮则按之无力，细则邪解正虚也。同一浮脉，浮紧则为寒邪在表，以浮而紧也，紧则有力，故为邪气实，浮细则为邪退正虚者，以浮而细也，细则弱小，故为正气虚。仲景所谓浮为在表，浮则为虚之别也。且嗜卧则正虚而倦怠，邪退而安静矣，故为外已解也。设或胸满胁痛者，是太阳虽罢，而邪已转入少阳矣，故与小柴胡汤以和解半表半里之邪。若其脉但浮而不细，又无胸满胁痛之少阳见证，则是寒邪独在太阳之表，故当以麻黄汤发汗也。
  【辨误】成氏谓脉浮细而嗜卧，表已罢也。病虽已，和解之，并不言设胸满胁痛者，与小柴胡汤之义，岂太阳病虽已，无故而又以治少阳之小柴胡汤和之？是毫不知太少之传变，病情之进退，方法之各殊而混解之，其何以阐发仲景立法之旨乎？方氏云：脉浮细而嗜卧，大邪已退，胸满胁痛，则少阳未除。试问十日已去，脉未浮细之前，少阳证安在，而曰未除邪？又云：脉但浮则邪但在表，故与麻黄汤。不知仲景之意，云脉若不细而但浮，为邪气但在太阳，故与麻黄汤，非已传少阳而又还表也。未达其旨而解之，其为注也，不亦难乎？
• 作者

  唐宗海

  朝代

  清朝

  书名

  血证论

  原文论述

  柴胡三钱 半夏三钱 白芍三钱 黄芩三钱 枳壳二钱 大黄钱半 生姜三钱 大枣三枚
  黄芩一味清表里之火，姜、枣、柴胡使邪从表解，半夏、白芍、枳壳、大黄使邪从里解。乃表里两解之剂，而用里药较多。后之双解散、通圣散，皆从此套出。借治血症，或加表药，或加血药，可以随宜致用。
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
  【按】下利之下字，当是不字，若是下字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？
  【注】伤寒发热汗出不解，表尚未已也；心中痞硬大便不利，里病又急矣。呕吐，少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞硬之里也。
  【按】太阳病发热汗出不解，心下痞硬，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。彼则脉微弱，此则脉必有力也。
  太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
  【注】太阳病传过三阳之经十余日，医不随经施治，反二三下之，未致变逆，后四五日，惟见少阳寒热往来之柴胡证仍在者，宜先与小柴胡汤解表和里。如或不愈，其呕不止，心下满急，郁郁微烦，此为少阳表里均未解也，与大柴胡汤下之，攻里和表，自可愈也。
  【集注】方有执曰：过经与坏病同，不知何逆，而二三下之，适所以致逆，故曰反也。下而又下，阳明虽未伤，而少阳亦未除，故曰柴胡证仍在也。呕不止，郁郁微烦，乃邪扰二阳，故曰未解也。
  程知曰：此言过经误下，有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪，因屡下而深入，若表证未罢，必先用小柴胡和其半表，而后可兼攻其里也。
  程应旄曰：此条与阳明经呕多，虽有阳明证不可下之条，细细酌量，阳明证呕在上，而邪亦在膈之上，未人腑，故不可下；此条呕不止，心下急，乃邪在膈之下，已属胃，乃可下也。可下不可下，此等处最不容误也。
  林澜曰：呕不止，则半表里证犹在，然心下急，郁郁微烦，必中有燥屎也，非下除之不可，故以大柴胡兼而行之。
  大柴胡汤方
  柴胡半斤 黄芩三两 半夏洗，半升 芍药三两 枳实炙，四枚 大黄二两 生姜切，五两 大枣擘，十二枚
  上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
  【按】许叔微曰：大柴胡汤一方无大黄，一方有大黄。此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎？应从叔和为是。
  【方解】柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。