四十九、痞歌

痛为结胸否为痞，关脉皆沉本同类。关上若浮宜泻心，发渴烦躁五苓对。桔梗枳实汤最佳，先与服之使行气。下利雷鸣心下硬，甘草泻心汤可治。

（注）心下满而不痛，此名痞也。伤寒本无痞，应身冷，医反下之，遂成痞，枳实理中丸最良（茯苓、人参、枳实、白术、甘草、干姜，渴者，加栝楼根；下利者，加牡蛎）。仲景治痞气，诸汤中有生姜泻心汤、半夏泻心汤，此二方平和，宜常用之。仲景云：满而不痛者，为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之，此汤药味，盖本理中人参黄芩汤方也。审知是痞，先用桔梗枳壳汤尤妙（桔梗、枳壳），缘桔梗、枳壳行气下膈，先用之无不验也。结胸与痞，关脉须皆沉。若关脉浮者，大黄黄连黄芩泻心汤主之。关浮则结热，三黄以泻肝。若复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。病人心下痞，与泻心汤痞不解，发渴口躁烦，小便不利者，五苓散主之。汗出表解，而胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。下利日数十行，完谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，此以医下之也。若复下之，其痞益甚，甘草泻心汤主之。盖此非结热以胃中虚，客气上逆，故使硬也。下利而心下痞，服生姜泻心汤、甘草泻心汤。利不止者，当治其下焦，赤石脂禹余粮汤主之（赤石脂、禹余粮）。盖生姜泻心，甘草泻心，皆治中焦，此利在下焦，若只治中焦，则利益甚耳。服赤石脂禹余粮汤，利复不止，当利其小便，五苓散主之。凡痞服泻心汤不愈，然后可用陷胸丸（大黄、芒硝、杏仁、苦葶苈子、炒甘遂末，白蜜调煮）下之，不可用大陷胸汤（太猛，故用陷胸丸）。大抵结胸与痞，皆应下，然表未解者不可攻也。仲景云：当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞大黄黄连泻心汤。外证未解，心下妨闷者，非痞也，谓之支结，柴胡桂枝汤主之（柴胡、桂枝、黄芩、人参、芍药、半夏、甘草、生姜[1][注：生姜：原作“生硬”。据文义，此处为方剂的药物组成，据《方剂大辞典》改为生姜。]、大枣）。胸胁满，微结，小柴胡汤加干姜牡蛎汤主之。若太阳证未除，而数下之，遂协热而利，利不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之（桂枝、甘草、干姜、人参、白术）。十枣汤、大柴胡汤，皆治心下痞，十枣汤尤难用。是表证罢，不恶寒，身凉，其人蒸蒸汗出，发作有时，头疼，心下痞硬满，引胁下疼，干呕短气者，乃可行十枣汤。表未解者，慎不可用也。大柴胡汤，治伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，非大柴胡汤不可也。若发汗吐下后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤证。其人或咳逆气虚者，先服四逆汤；胃寒者，先服理中丸（干姜、甘草、人参、白术），次服旋覆代赭汤为良。旋覆代赭汤，是解后心下痞硬证。此节述朱翼中之学说也。