评伤寒阳症阴症脉辨第四
丹源子曰：所谓阳症者，热症也，实症也。所谓阴症者，寒症也，虚症也。假如烦躁，胸腹满，谵语，阳症也，而阴亦有之。假如厥冷下利，阴症①[注：原作“证”。下“症”字同。]也，而阳亦有之。故相似而难辨②[注：原作“辩”，据文义改。下同。]也，辨之则惟以脉。如浮而紧数，浮而洪滑，皆实也，从阳；浮而迟涩，浮而濡散，皆虚也，从阴。沉而滑数，沉而实大，皆实也，从阳；沉而细弱，沉而迟涩，皆虚也，从阴。阳症而虚，内有伏阴也；阴症而实，内有伏阳也。所以寸口弱而无力，切忌发吐；尺脉弱而无力，切忌汗下。谓有伏阴故也。
张仲景曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷人阴中，则发热也。
恶寒发热，本是阳症，而仲景此节，则所以表伏阴耳。
陶节庵曰：寸口阳脉中，或见沉细无力者，为阳中伏阴。尺部阴脉中，或见沉数者，为阴中伏阳。寸口数大有力为重阳，尺部沉细无力为重阴，寸口细微如丝为脱阳，尺部细微无力为脱阴。
论曰：伤寒之难，难于辨阴阳耳。今之医亦未常不力辨耳，而竟有终疑而不能辨。或有能辨之，而卒莫救于病者，何也？盖但从其病之已极，证之显见求之，而莫知其初也。所以节庵首为说伏阴、伏阳二症。盖谓初时明是阳证，而中有伏阴，误用寒药，必至重阴，重阴不已，乃见脱阳。初时明是阴症，而外有伏阳，过用热药，必至重阳，重阳不已，乃见脱阴。至于脱，而命休矣，虽能辨之，何益哉？然二者之病，伏阴一症，尤为难识。故节庵又曰：伤寒阴症难看。自然阴症，人皆可晓。及至反常，则不能矣，必须凭脉下药，至为切当。不问浮沉大小，但指下无力，按至筋骨全无者，必有伏阴，不可与凉剂，急与五积散一服，通解表里之寒，随手而愈。又曰：脉虽洪大，按之无力，重按全无，凡此皆伏阴症也。谆谆致意，至再至三，诚有为也。今人不知，皆谓节庵此语为阴极者说。夫阴已极，则四逆汤犹惧其缓，奈何取五积散耶？或者又谓，是阴则必非阳，是阳则必非阴，尤非也。夫太阳之经，阳也，而乃为寒水，则其本阴也；少阴之经，阴也，而乃为君火，则其本阳也。所以明属阳症而内虚，则寒匿于中，明是阴症而外闭，则阳郁于表。节庵此节，诚发前人所未发，不可不深详也。
伏阴之病，多是劳力内虚得之，其脉亦不必但见于寸口。王海藏曰：伤寒两手脉浮沉不一，有沉、涩、弱、弦、微五种阴脉之状，浮之损小，沉之亦损小，按之全无力，皆阴脉也。宜先缓而后急，缓用黄芪汤，急用四逆汤，或真武汤。大便秘结者，理中丸。然理中丸，不如丹溪用肉苁蓉与服，而以葱、椒煎浓汤，浴下体之为妙。若下利，正须理中耳。
按：李良佐治伏阴伤寒，得之房劳过者，六脉浮数，按之无力，与大建中汤四服。外阳收，脉反沉小，始见阴候，与已寒丸，三日进六七百丸，脉复生，又用大建中汤接之，汗作而解。
伏阳之病，即少阴病，脉沉反发热是也。又，娄全善所治李乡人，道中得疾，六脉沉伏不见，深按至骨，则若有力，头疼，身温烦躁，指末皆冷，胸满恶心，谓之阴中伏阳。若用热药，则为阴所隔，不能导引真阳，反生客热；用冷药，则所伏真火，愈见消烁。与破阴丹二百粒，冷盐汤下，顿时，狂热躁扰，乃换阳之兆也。须臾略定，得汗愈。
按：此本是阴症，惟有阳，故可治如此。
《全生集》①[注：即《伤寒全生集》。四卷。不着撰者，朱映壁订正。成书于明正统十年（1445）。旧称明代陶华撰。据日本丹波元胤《医籍考》，此书乃托名陶氏所撰。]载伏阳一症，因过服寒凉，忽得冷厥，胸背出紫斑②[注：通“班”。《韩非子·外储说左下》：“班白者多以徒行。”]，六脉沉伏，此火内郁而不得发也。与人参三白汤加附子一服，以先彻③[注：撤除；撤销。]其外寒，须臾发热狂言。斑红，再与解毒汤而愈。
李东垣常治误服白虎而变者，面黑如墨，小便不禁，脉皆沉细，初症俱不复见，以为病隐经络间。若投热药，他病必起，只用温药，升阳行经。阳道得行，本症见矣，此则善治伏阳者也。
按：此二症，虽与节庵所论伏阳不同，聊备之以广所见。
《活人书》曰：大便秘，小便赤，手足温，脉洪数者，必谵语也，宜调胃承气汤。大小便利，手足冷，脉微细者，必郑声也，当服温药，白通汤。海藏用黄芪加干姜汤。
实则谵语，虚则郑声。郑声谓语不正而音轻乱也。阳症实，故其言数更端而常高厉；阴症虚，故其言虽乱而语末常轻微莫辨也。
娄全善治伤寒，脉极沉细，外热内寒，肩背胸胁斑出十数点，语言狂乱，此非热也。阳为阴逼，上入于肺，传之皮毛，故斑出。神不守舍，故错语如狂，非谵语也。肌表虽热，以手按之，须臾冷透如冰，与姜附等药数日，尽二十余两，得汗愈。后再发，脉又沉迟，四日不更衣，与理中丸，三日内尽半斤愈。盖失神之狂，即阴虚也。
朱丹溪常治一人，五月伤寒，谵语，大热，肢体不能举，喜饮冷，诊其脉大而数，用黄芪、茯苓浓煎膏，冷水调，四服得睡安。
按：此虽阳虚也。可知热者不皆实，虚者不皆寒也。凡伤寒狂乱脉虚数者，用参、芪、归、术、甘草、茯神，一服定，再服安。夫狂妄谵语，属实热者多，人皆易晓，故今独详其虚者。
许学士曰：蓄血在上则喜忘，在下则喜狂。成无己曰：
何以知其有蓄血，以其脉浮数故也，此言其先也。浮则热客于气，数则热客于血。下后浮去而数不解，血热合并，迫血下行。若下不止，必圊①[注：厕所。此处作动词，指排便。]脓血。若不大便，必蓄在下焦为瘀血，抵当汤主之。故知蓄血如狂者，其脉沉数也。
按：此与妇人热入血室，夜则如见鬼同意，亦阳狂也。
阳毒发斑者，汗出不彻，表虚里实，热毒乘虚出于皮肤也。如锦纹而多，常出于面。阴毒发斑者，无根之火逼聚胸中，上熏于肺，外传皮毛也。如蚊如蚤所咬之形而稀少不出于面，其脉随各经而见也。又曰：阳斑先红后赤，阴斑先红而渐黄。阳，化斑汤；阴，理中汤。
成无己曰：色如熏黄，一身尽痛发热者，为湿痹。若脉沉缓，小便不利者，甘草附子汤、五苓散。若脉大头痈鼻塞者，纳药鼻中即愈矣。身虽疼，腹中无病，病在清道中。
身黄如橘子皮，小便不利，茵陈蒿汤。身黄，小便利，身不疼，栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤。
阴黄者，伤冷中寒，脉弱气虚变为阴黄，理中汤加茵陈服之。王海藏曰：太阳、太阴司天，若下之太过，往往变成阴黄。一则寒水太过，水来犯土，一则土气不及，水来侵之，先茵陈茯苓汤加当归、桂枝，次茵陈橘皮汤加干姜、白术、半夏，次茵陈附子汤，次茵陈四逆汤。赵宗颜因下太过生黄，次第用药，至茵陈附子汤大效。
成无己曰：伤寒发黄是病已极，有不治者多矣，非止寸口近掌无脉、鼻气出冷，为不治之症。又若形体如烟熏、直视摇头者，为心绝；环口黎黑、柔汗发黄，为脾绝，皆不治之症也。
按：斑与黄，皆阳症也。其阴斑、阴黄，二十之一耳。然阳斑亦有二，细而密如锦纹者轻，犀角地黄汤加升麻、葛根，或消斑青黛饮。其大而疏如豌豆者重，三黄石膏汤、三黄泻心汤。阳黄亦有三，二便俱不利者，茵陈大黄汤。但小便不利者，茵陈五苓散。小便利者，栀子柏皮汤。又有小便自利，而小腹急痛者，为畜血，桃仁承气汤。斑、黄二者皆不可汗，而斑非大实满，更不可下。皆从大热不解而得者也，若身无大热但烦躁，而见斑于胸背之间，即是阴斑，理中汤加桂心，而再加玄参、连翘、甘草以清浮游之火可也。若身无大热，但沉重，而见黄，即是阴黄，理中汤加茵陈、茯苓。然病至此，生气亦微矣，此皆初有伏阴，辨之未早，故至此也。
张仲景曰：太阳病桂枝症，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，宜葛根芩连汤。阳明、少阳合病，必下利，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。此燥粪内结，而汤饮旁流也。
病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾。下利日十余行，其脉反迟，寸口脉微滑，此可吐之，吐之则利止。
自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆汤。若渴则属阳，前条是矣。
下利腹胀满，身体疼痛，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
少阴病，下利脉微，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤。服汤后，脉暴出者死，微续者生。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。泄利下重，先煮薤白，后以散三方寸匕内汤中，再煮服，此阳症也。又曰：少阴病下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之，此阴症也。
按：此二症最为难辨。《活人书》曰：寒毒入胃者，脐下必寒，大便必清，或青或白；挟热利者，脐下必热，大便多垢腻，或赤黄也。然予思二症，均为腹痛下利四逆。而前一症，曰小便不利下重，则知后阴症之清谷，必滑泄也。后一证，曰脉微，则知前阳症之脉，必洪数也。
张仲景曰：脉浮而数、能食、不大便者，此为实，名曰阳结也；脉沉而迟、不能食、身体重、大便硬，名曰阴结也。《全生集》曰：阳热内蓄，则土燥而便秘，以苦寒泄之；阴寒内攻，则冰凝而便亦闭，不可逐，以辛热温之，冰解而水自通也。王海藏已寒丸、四逆汤。
按：阳症内实，脉数实不必皆浮。阴症内结，脉沉微，或反见疾，诊者但须于鼓不鼓辨之。前仲景之言，其大要耳鼓从所见二卷可参考。
伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉沉紧细者，此为阳微结，必有表复有里也。假令纯阴结，不得复有外症，此为半在里半在表也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
《活人书》曰：冷厥者，初得病日，便四肢逆冷，脉沉微而不数，手足挛卧，外症惺惺而静。脉虽沉实，按之迟而弱者，知其为冷厥也，四逆汤、理中汤。
热厥者，初病身热头痛，至四五日，热气深，方能发厥。厥至半日身复温，其脉虽伏，按之而滑者，为里热。其人或畏热，外症多昏惯者，知其为热厥也。白虎汤、承气汤，虚者四逆散。
刘河间曰：大凡阳实，则脉当实数而身热烦渴。热甚则为阳厥，至极则身冷脉微而似阴症，以至脉绝而死。故阳病而见阴脉者死，谓其脉近乎绝也。或病本热势太甚，或按法治之不已，或失寒药调治，或因失下，或误服热药，或误熨烙熏灸，以使热极而为阳厥者，以承气汤寒药下之。热退而气得宣通，则厥愈矣。又有阳厥而尚不下，以至身冷脉微而似阴症，反误以热药投之，病势转甚，身冷脉微而欲绝，唯心胸微热，昏冒不知人事，不能言。主病者，或欲以暖药急救其阳，恐阳气绝而死也。答曰：此因热极失下，反又温补而致之。若又以热药助其阳气，则阴气暴绝，阳气亦竭而死，阳气何由生也？或又曰：何不急下之？答曰：此阳胜伐阴，阴欲先绝，则阳亦将竭也。于此时而下之，则阴阳俱绝而立死。但及于期，缓而救之，则当以寒药养阴退阳，但不令转泻。若得阴气渐生，则可救也。宜用凉膈散一服，则阴气渐生。何以知之？盖候其心胸温暖渐多，而脉渐生尔。终日三服，其脉生至沉数而实，身表复暖，而惟厥逆，与水善饮，有时应人之间，谵妄而舌强难言，方以调胃承气汤下之。
娄全善治虚人厥逆恶热，厥而乍温，但脉细弱，医疑为阴，用温药反剧。改用四逆散加参、术，脉出洪大而愈。
王海藏曰：伤寒尺寸脉俱长，自汗大作，身表如冰石，脉传至于里，细而小。及疟疾但寒不热，其人动作如故，此阳明传入少阴，戊合癸、夫传妇也。白虎加桂枝汤主之。然脉虽细小，当以迟疾别之，此症脉疾而非迟，故用此法。
按：此宜加人参。
丹源子常治一妇，因举家病疫，昼夜服劳，既而自病，头痛发热，大渴。医用汤药汗之，汗后身寒如冰冷刺骨，引衣覆之，则汗出如洗，少露体则寒又刺骨矣。头痛不解，而更烦躁。予诊之六脉濡弱，盖劳极之脉也。为索人参，而贫不能获，用当归补血汤二剂少减，更用黄芪建中汤，谷进，后补而安。
王海藏曰：少阴咳逆者，此失下也。阴消将尽，阳逆上行，使阴不内也。饮水过多，心下痞而渴，呃逆者，五苓散主之，别无恶候是也。恶候生，兼以舌拳①[注：通“蜷”。屈曲，卷曲。《颜氏家训·勉学》：“手不得拳，膝不得屈。”]，语言不正，而昏冒咽痛者，少阴也，速下之，宜大承气汤。吸入肾与肝，阳逆上行，阴入不内，故为阳极，脉微将尽者，不宜下，宜服泻心汤，养阴退阳而已。如不用泻心汤，凉膈散去硝黄、清肺散亦可。若脉左浮右沉实，非表也，里极则反出于表也。所谓浮为表者，浮之实大，沉之损小，是为表也。浮之实大，沉之亦实大，即非表也。邪入已深矣，内热当沉反浮，阳极复之表也。
阴症者，内已伏阴，阴气太甚，肾水擅权，肝气不生，胃火已病，丁火又消，所以游行相火，为寒邪迫而萃集于胸中，亦欲尽也。故令人发呃、发热、大渴引饮，欲去盖覆，病人独觉热，他人按执之，身体、肌肉、骨髓、血脉俱寒，此即无根之火也，故用丁、附、姜、萸之类温胃，其火自下。
论曰：此不独为呃忒之辨，盖亦厥逆之明训、阴阳之大法也。然呃忒一证，丹溪言是阴虚火动之病，以为胃土伤损，木气侮之，阴为火所乘，故直冲清道而上也。其论与此不同意，丹溪所论乃痢疾杂病之呃忒，而海藏所言者为伤寒之呃忒欤？
按：节庵《六书》伤寒呃忒条，诚有当下失下，热气入于胸肺之说，然但用小承气汤微利之。若便软者，泻心汤，而无急下之说，其阴症则小青龙汤去麻黄加附子。以余所观，呃忒一证，大都在汗吐下后者居多。夫病发在汗吐下之后，非虚而何？气自下上，虽为火象，然上不能出喉，则是阴火，而非阳火明矣。阴火其可泻乎？此丹溪用参术汤下大补丸之旨也。然仲景云：水得寒气，冷必相搏，其人即噎噎音①[注：音一：前文“噎噎”，原作“餲餲”，“餲”同“噎”。噎，音“椰”，吴区方言音“一”。]，即呃也。呃虽为火，苟无客寒以搏乱之，亦何至冲斥若是乎？此古人用丁香柿蒂之旨也。由此言之，痰饮隔阻之呃，阴寒固闭之呃，乃杂病所无。而虚火之冲与寒热之搏，当伤寒所共耳。
又曰：伤寒未下呃忒，宜从阳，承气之属。下后呃忒，即宜从阴，姜附之属。厥逆亦然。
《活人书》曰：阳气独盛，阴气暴绝，即为阳毒，必狂走妄言，面赤咽痛，身斑斑如锦纹，或下利黄赤，脉洪实或滑促，当以酸苦之药投之，令阴气复而大汗解矣。若热极发厥，阳症似阴者，当以脉别之。
阴气独盛，阳气暴绝，则为阴毒。其症四肢逆冷，脐腹筑痛，身如被杖，脉沉实，病或吐或利，当急救脐下，服以辛热之药，令阳气复而大汗解矣。若阴极反躁，阴症似阳者，亦当以脉别之。
又曰：阳毒，升麻汤，治伤寒一二日，便成阳毒，或吐下后变成阳毒，烦闷躁乱，脉浮大数。五日可治，七日不可治。
阴毒，甘草汤，治伤寒一二日，遂成阴毒，或服药后变成阴毒，腹中绞痛，毒气攻心，咽喉不利，心下坚硬，其脉沉细而疾。五日可治，七日不可治。
《本事方》曰：阴毒本因肾气虚冷，外又感寒，内外皆阴，阳气不守，身体倦怠，或多烦渴，精神恍惚，如有所失。初时不甚觉重，或可起行，六脉俱沉细而疾，尺部短小，寸口或无也。若六脉浮大，或取之于沉，大而不甚疾者，非阴症也。若服凉药，渴转甚、躁转急者，急服还阳退阴之药即安，不宜发汗。
论曰：从来论阴脉，只言虚迟，今乃言沉疾，又曰不甚疾者，非阴何也？盖阴而无毒，则但虚迟而微；阴而有毒存焉，则自见疾耳。然虽疾，而其虚微之象自在，可按而知也。所谓阴毒者，谓寒邪入里，凝泣血气，血得寒凝结而为毒，正如阳毒邪热之结在肠胃也。所以服金液丹、破阴丹，多有下如豚肝，如死血者，正此谓也。虽然，凡阴之可治者，正以犹有阳存耳，故曰阴病见阳脉者生。彼微迟之脉，阳虽见掩，而内或得安；细疾之脉，亦阳见迫刺而不得自安之象也。使阴毒入，而阳已绝，则脉亦自绝耳。无所见疾，亦何所施其药力乎？
又曰：伤寒阴阳之辨，不止此数症也。而仅列此数条者，以此数条尤相似而难辨也。其中或只言症，而不及脉者，盖脉难辨，而症易辨也。夫论阳脉者，必曰洪数，不知其至极也，脉反伏匿焉，此干上九之亢悔也。论阴脉者，必曰虚微，不知其至极也，脉反躁疾焉，此坤上六之战疑也。然不惟其极也，人虚者，脉亦虚，虽属阳症，而虚象存焉，前太阳症中详言之矣。故曰脉难辨也，只求症而不知脉，谓之盲。只泥脉而不合症者，犹之不知脉而已矣。